Printer Friendly

The presence of upper extremity problems and the effect on quality of life in breast cancer patients who undergone breast surgery and axillary dissection/ Meme cerrahisi ve aksiller diseksiyon uygulanan meme kanserli hastalarda ust ekstremite problemlerinin sikligi ve yasam kalitesine etkisi.

Summary

Aim: The purpose of this study was to determine the prevalence of upper extremity problems in patients who had undergone breast cancer surgery, to compare the risk factors associated with these problems and to investigate their effects on quality of life.

Materials and Methods: One hundred thirty-two patients who had undergone either modified radical mastectomy or breast conserving surgery (lumpectomy) were enrolled to the study. Lymphedema, shoulder pain and restriction of shoulder motion were considered as upper extremity problems. Type of surgery, body mass index (BMI), radiotherapy, chemotherapy, disease stage and dominant hand involvement were recorded. The World Health Organisation (WHO) Quality of Life-BREF-Turkish Version (WHOQOL-BREF-TR) was used for the assessment of quality of life.

Results: Shoulder pain was the most common symptom (45.5%), followed by lymphedema (34.8%) and shoulder motion restriction (22%). No significant relation was found between lymphedema and age, type of surgery, restriction of shoulder motion, pain and dominant hand involvement. Increased BMI, treatment with chemotherapy or radiotherapy, advanced-disease stage and lymph node involvement were associated with lymphedema (p< 0.05). It was seen that doing regular exercise had positive effect on lymphedema, pain and shoulder motion restriction reduction (p<0.05). Lymphedema, pain and shoulder motion restriction were related with physical and psychological subgroups of WHOQOL-BREF TR, whereas shoulder motion restriction was also associated with the environmental subgroup (p<0.05). When lymphedema, pain and shoulder motion restriction was searched for to determine which one was more effective on quality of life shoulder pain had negative effect in the physical and psychological subgroups; motion restriction had negative effect in the physical subgroup, whereas lymphedema did not affect the quality of life subgroups. Exercise also had positive contribution to environmental and psychological subgroups of quality of life (p<0.05).

Conclusion: Arm problems are frequently encountered following breast surgery and affect the daily living of patients by decreasing their quality of life. The major aim in these patients must be taking preventive precautions and preserving the quality of life by minimizing complications with regular follow-up.

Key Words: Breast cancer, lymphedema, pain, shoulder restriction, quality of life

Ozet

Amac: Bu calismanin amaci meme kanseri nedeniyle cerrahi uygulanan hastalarda ust ekstremite problemlerinin gorulme sikliginin saptanmasi, bu problemlerle iliskili risk faktorlerinin karsilastirilmasi ve yasam kalitesi uzerine etkilerini arastirmaktir.

Gerec ve Yontem: Modifiye radikal mastektomi veya meme koruyucu cerrahi (lumpektomi) uygulanan 132 hasta calismaya dahil edildi. Ust ekstremite problemleri olarak lenfodem, omuz agrisi, omuz hareket kisitliligi degerlendirildi. Ayrica operasyon sekli, vucut kitle indeksi (VKI), kemoterapi (KT), radyoterapi (RT), hastalik evresi, lenf nodu tutulumu, yas, dominant elin tutulumu kaydedildi. Yasam kalitesi olcegi olarak Dunya Saglik Orgutu Yasam Kalitesi Olcegi Turkce kisa formu (WHOQOL-BREF TR) kullanildi.

Bulgular: Hastalarda en sik gorulen semptom olan omuzda agriyi (%45,5), lenfodem (%34,8) ve omuzda hareket kisitliligi (%22) takip etmekteydi. Yas, operasyon sekli, omuzda hareket kisitliligi, agri varligi ve dominant elin tutulumu ile lenfodem arasinda anlamli iliski saptanmazken, artmis VKI, KT-RT tedavisi almis olma, ileri hastalik evresi, lenf nodu tutulumu varligi lenfodem olan grupta daha yuksekti (p<0,05). Duzenli egzersiz yapmanin lenfodem, agri ve hareket kisitliligini azaltma yonunde etkili bir faktor oldugu goruldu (p<0,05). Lenfodem, agri ve omuz hareket kisitliliginin WHOQOL-BREF TR'nin bedensel, ruhsal alt alanlari uzerine, omuz hareket kisitliliginin ayrica cevre alt alani uzerine de etkili oldugu gosterildi (p<0,05). Lenfodem, agri ve omuz hareket kisitliliginin hangisinin yasam kalitesi uzerine daha etkili olduguna baktigimizda omuz agrisinin bedensel ve ruhsal alana, kisitliligin bedensel alan uzerine en etkili oldugu, lenfodemin ise yasam kalitesi alt alanlarinda etkisinin olmadigi gosterildi. Ayrica egzersizin yasam kalitesinin ruhsal ve cevre alani uzerine olumlu katkisi bulundu (p<0,05).

Sonuc: Meme cerrahisi sonrasi kol problemleri sik gorulmekte olup, hastalarin gunluk yasamlarini etkileyip hayat kalitelerini dusurmektedir. Bu hastalarda koruyucu onlemlerin alinmasi ve duzenli takip ile komplikasyonlarin en aza indirilerek hastalarin yasam kalitesinin korunmasi temel hedef olmalidir.

Anahtar Kelimeler: Meme kanseri, lenfodem, agri, omuzda kisitlilik, yasam kalitesi

Giris

Meme kanseri dunyada kadinlar arasinda en sik gorulen kanser turu olup Amerika'da kadin cinsiyet icin tum olumlerin yaklasik %15'ini olusturmaktadir. Cerrahi, kemoterapi (KT), radyoterapi (RT) ve hormonal tedaviyi iceren meme kanseri tedavisi hastanin sonuclarini duzeltse de bircok komplikasyonla iliskilidir (1). Meme kanserine yonelik bolgesel tedavi lenfodem, omuzda agri ve hareket kisitliligi ile sonuclanabilmektedir. Tanidan bes yila kadar olan takiplerde %38 hastada kol problemleri mevcut olup (2), hastalarin gunluk yasamlari onemli derecede etkilenmekte ve bu hastalarda yasam kalitesi daha dusuk bulunmaktadir (3).

Meme kanseri tedavisi sonrasi lenfodem insidansi uygulanan tedaviye, lenfodem tanimlama kriterlerine ve takip suresine gore degismekle birlikte bes yillik izlemde lenfodem insidansi %42 oraninda bulunurken (4), uc yillik izlemde %15 ile %54 arasinda degismektedir (5,6). Omuz agrisi %38,5 ile %76,1 arasinda degisen oranlarda olup, genellikle hastalarin en sik yakinmasidir (7-9). Cerrahiden sonra bir yila kadar meme kanserli hastalarin %16-43'unde omuz fonksiyon bozuklugu oldugu belirtilmistir (10).

Meme kanseri tedavisine sekonder gelisen kol problemleri, hastalarda daha cok fonksiyonel bozukluk, psikolojik morbidite ve bozulmus hayat kalitesine neden olmaktadir (7,9,11 -14). Agri, uyusukluk ve omuzda kisitlilik birbirinden bagimsiz olarak olusabilecegi gibi, birbiriyle iliskili veya lenfodemin sonucu olarak da ortaya cikabilmektedir (15).

Modern tedavi secenekleri sayesinde meme kanserli hastalarda sag kalim suresi artmakla birlikte, saglikla iliskili hayat kalitesi daha onemli bir konu haline gelmektedir (7,9,16).

Yapilan literatur taramasinda, ust ekstremiteye ait semptomatolojiler olan lenfodem, omuzda agri ve omuzda hareket kisitliliginin yasam kalitesi uzerine etkisini farkli olceklerle arastiran calismalar olmakla birlikte (3,7,9,14) WHOQOL-BREF TR ile yasam kalitesi uzerine etkisini arastiran calismaya rastlanmamistir.

Bu calismada amaclarimiz: (1) Meme cerrahisi ve aksiller diseksiyon uygulanan hastalarda lenfodem, omuz agrisi ve omuzda hareket kisitliligi gorulme sikliginin saptanmasi, (2) Lenfodem, omuzda agri ve kisitliligi olan ve olmayan hastalarin demografik ve klinik ozellikleri ve tedavi sekillerinin karsilastirilmasi, (3) Bu hastalarda demografik, klinik ve tedavi parametrelerinin WHOQOLBREF TR ile yasam kalitesi uzerine etkisini arastirmaktir.

Gerec ve Yontem

Bu calisma iki merkezli olarak Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon poliklinigine basvuran hastalarla yapilmistir. Calismaya; meme kanseri nedeniyle cerrahi (modifiye radikal mastektomi veya meme koruyucu cerrahilumpektomi) ve aksiller diseksiyon uygulanmis, cerrahi sonrasi en az uc ay gecmis, hastalik evresi 1-3 arasinda olan hastalar calismaya dahil edildi. Calismadan dislanma kriterleri; bilateral mastektomi, lokal rekurrens, uzak metastaz ve kognitif durum bozuklugu olarak belirlendi.

Butun hastalarda boy (cm), kilo (kg), yas (yil), hastalik evresi (1,2,3), operasyon sekli (1-Modifiye radikal mastektomi-MRM, 2-Meme koruyucu cerrahi-MKC), operasyon sonrasi gecen sure (ay), tutulan taraf (sag-sol), dominant el (sag-sol), dominant elin tutulan taraf olmasi, lenf nodu tutulumu (1-var, 2-yok), uygulanan tedavi (1-KT, 2-RT), operasyon sonrasi etkilenen ekstremiteye yonelik egzersiz tedavisi (1-var, 2-yok) sorgulandi.

Hastalarin ust ekstremite problemleri (1-yok, 2-lenfodem, 3-omuz agrisi, 4-omuz eklem kisitliligi) belirlendi.

Lenfodem varligi icin kemik cikintilara gore cevresel olcum (cm) yapildi. Lateral epikondilin 15 cm proksimali, 10 cm distali, el bilegi ve metakarpofalangeal eklemden cevresel olcum yapilarak kontralateral ekstremite ile 2 cm'den fazla fark olmasi lenfodem pozitifligi olarak degerlendirildi (17).

Omuz agrisi sorgulanan hastalarda agri olup olmadigi sorgulandiktan sonra agri oldugunu belirten grupta agri degerlendirmesi 10 cm'lik gorsel agri degerlendirme skalasi (CAS) ile istirahat agrisi olculerek yapildi.

Omuz eklem hareket acikliklari her iki ekstremitede fleksiyon ve abduksiyon planlarinda gonyometre ile derece cinsinden olculdu. Kontralateral ekstremite ile 25 derece ve uzeri fark olan hastalarimiz omuz kisitliligi pozitif olarak kaydedildi.

Hastalarin yasam kaliteleri Dunya Saglik Orgutu Yasam Kalitesi Olcegi Turkce kisa formu (WHOQOL-BREF TR) kullanilarak degerlendirildi. Bu olcek 26 soru ve 4 alani kapsamaktadir. Bu 4 alan bedensel (7 madde), ruhsal (6 madde), sosyal (3 madde), cevre (8 madde) alanlarini icermektedir. Bedensel alanda, gundelik isleri yurutebilme, ilaclara ve tedaviye bagimlilik, hareketlilik, agri, uyku ve dinlenme, calisabilme gucu ile ilgili sorular yer almaktadir. Ruhsal alan, olumlu ve olumsuz duygular, benlik saygisi, dis gorunus, kisisel inanclar, dikkatini toplama; sosyal alani ise diger kisilerle iliskiler, sosyal destek ve cinsel yasam ile ilgili sorulardan olusmaktadir. Cevre alaninda ev ortami, fiziksel guvenlik ve emniyet, maddi kaynaklar, saglik hizmetleri, ulasilabilirlik, bos zamanlari degerlendirme firsatlari, fiziksel cevre ve ulasim ile ilgili sorular bulunmaktadir. Alan puanlari 420 arasinda ve 0100 arasinda ayri ayri hesaplanabilmektedir. Alan puanlari yukseldikce yasam kalitesinin yukseldigi gosterilmektedir. Olcege ait bir toplam puan hesaplanmamaktadir. Bu calismada 4-20 arasi puanlar kullanilmistir. Turkce formunun gecerlik ve guvenilirligi Eser ve ark. tarafindan yapilmistir (18,19).

Istatistiksel degerlendirme "SPSS 17.0 for Windows software paket programi" kullanilarak yapildi. Istatistiksel analizlerde kategorik veriler icin Ki-kare testi, sayisal verilerin gruplar arasinda karsilastirilmasinda bagimsiz gruplarda t test kullanildi. Tekli analizlerde anlamli bulunan degiskenlerden olusturulan bir model ile coklu analiz uygulandi. Bu amacla lojistik regresyon analizi kullanildi. Coklu analizde yasam kalitesinin alt alanlari (bedensel, ruhsal, sosyal, cevre) dikotom haline donusturuldu ve bu donusturmede kesme noktasi olarak ortanca deger esas alindi. Kesme noktalarimiz bedensel alan icin 14, ruhsal alan icin 14, sosyal alan icin 1 3, cevre alani icin 15 olarak saptandi. Benzer sekilde VKI dikotom haline donusturuldu ve bu donusturmede ise 25 kg/[m.sup.2]-(asiri kilolu) esas alindi. Istatistiksel anlamlilik duzeyi p<0,05 olarak kabul edildi.

Bulgular

Calismaya meme cerrahisi ve aksiller diseksiyon uygulanan 132 hasta alindi. Hastalarin yas ortalamasi 53,6 [+ or -] 10,9 yil, vucut kitle indeksi (VKI) 29,9 [+ or -] 5,3 kg/[m.sup.2] idi. Cerrahi sonrasi gecen sure 31,8 [+ or -] 38,8 (3-148) ay idi. Hastalarda en sik gorulen semptom olan omuzda agriyi (%45,5), lenfodem (%34,8) ve omuzda hareket kisitliligi (%22) takip etmekteydi. Hastalarin demografik, klinik ve tedavi ozellikleri Tablo 1'de verilmistir.

Hastalarin %34,8'inde lenfodem mevcuttu. Lenfodem ile iliskili demografik ve klinik faktorler incelendiginde yas, operasyon sekli, omuzda hareket kisitliligi, agri varligi ve dominant elin tutulumu ile arasinda anlamli iliski saptanmazken, artmis VKI, KT-RT tedavisi almis olma, ileri hastalik evresi, lenf nodu tutulumu varligi lenfodem olan grupta daha yuksekti (p<0,05). Operasyon sonrasi egzersiz yapanlarin %79,5'inde lenfodem gozlenmezken, %20,5'inde lenfodem mevcuttu ve fark istatistiksel olarak anlamliydi (p<0,05). Lenfodem olan ve olmayan hastalarin demografik ve klinik sekillerinin karsilastirilmasi Tablo 2'de verilmistir.

Hastalarin %45,5'inde omuz agrisi, %22'sinde omuzda hareket kisitliligi mevcuttu. Ayni demografik, klinik ve tedavi parametreleri ile omuzda agri ve hareket kisitliligi arasindaki iliskiyi karsilastirdigimizda her iki semptom ile sadece egzersiz yapanlar arasinda istatistiksel iliski saptanirken diger parametrelerle anlamli iliski saptanmadi. Her iki semptom da sadece duzenli egzersiz yapanlarda anlamli olarak daha az saptandi. Egzersiz yapanlarin %63'unde omuzda agri bulunmazken, %37'sinde agri vardi, yine egzersiz yapanlarin %89'unda omuzda kisitlilik bulunmazken, %11'inde kisitlilik mevcuttu (p<0,05).

Tum hastalarin WHOQOL-BREF TR bedensel, ruhsal, sosyal ve cevre alanlari degerleri Tablo 1'de gosterilmistir. Bedensel alan ile operasyon tipi, lenfodem varligi, omuzda agri ve kisitlilik varligi arasinda anlamli iliski goruldu. Omuzda agri, kisitlilik ve tutulan tarafta lenfodemin olmadigi, operasyon tipinin MKC oldugu hastalarda bedensel alan degerinin anlamli olarak yuksek oldugu saptandi (p<0,05). Ruhsal alan ile operasyon tipi, omuzda kisitlilik, agri, lenfodem varligi ve egzersiz arasinda anlamli iliski goruldu. Operasyon tipinin MKC oldugu, lenfodem, omuzda agri ve kisitlilik olmayan hastalarda ruhsal alan degeri anlamli olarak yuksekti (p<0,05). Sosyal alan ile egzersiz arasinda anlamli iliski varken, cevre alani ile KT, omuzda hareket kisitliligi ve egzersiz arasinda anlamli iliski goruldu. Egzersiz uygulayan hastalarda ruhsal, sosyal ve cevre alan degerleri anlamli olarak yuksekti (p<0,05). KT almayan, omuzda hareket kisitliligi olmayan hastalarin cevre alan degerlerinin anlamli olarak yuksek oldugu saptandi (p<0,05). VKI yuksek olan hastalarin bedensel ve cevre alan degerleri daha dusuktu (p<0,05). Hastalarin klinik, demografik ve tedavi ozelliklerine gore yasam kalitesi alt alanlarinin ortalama degerleri ve karsilastirmalari Tablo 3'te gosterilmistir.

Bagimsiz gruplarda t test ile anlamli buldugumuz degiskenlerden (VKI, KT, egzersiz, lenfodem, omuzda agri ve kisitlilik) olusan bir model hazirlandi ve bu modele enter metoduyla lojistik regresyon analizi uygulandi. Yasam kalitesi olcegi alt alanlari ile karsilastirma yapildiginda bedensel alanin omuzda agridan (Odds Ratio (OR):5,18, %95 Guven araligi (GA):2,27-11,78) ve kisitliliktan (OR:3,93, %95 GA:1,24-12,39); ruhsal alanin omuzda agridan (OR:3,07, %95 GA:1,39-6,78) ve egzersiz yapma aliskanligindan (OR:0,41, %95 GA:0,18-0,97); cevre alaninin ise egzersiz yapma aliskanligindan (OR:0,29, %95 GA:0,11-0,75) etkilendigi saptandi (Tablo 4).

Tartisma

Meme kanserinde tedavi tekniklerinin ilerlemesiyle birlikte sag kalim oranlari dramatik bir sekilde artmakta ve ABD'de 2,2 milyonun uzerinde meme kanserli hasta bulunmaktadir (20). Giderek artan meme kanserli kadin sayisi ile birlikte tedavi yan etkilerinin morbiditesini saptamak ve azaltmak yuksek oncelige sahip olup son yillarda arastirmalarin odagi haline gelmistir (21).

Calismamizin sonuclarina gore; meme cerrahisi ve aksiller diseksiyon uygulanan hastalarda kol morbiditesi semptomlarindan agri en sik gorulen semptomdur. Lenfodemli hastalarin daha yuksek VKI ve hastalik evresi oldugu, daha fazla RT, KT alma orani mevcuttur. Duzenli egzersiz yapma agri, hareket kisitliligi ve lenfodemin tumunun uzerine etkili bir faktordur. Lenfodem, agri ve hareket kisitliligi olan hastalarin yasam kalitesinin pek cok alaninda daha dusuk skorlara sahip oldugu belirlenmis olup, en olumsuz etkileyen faktorlerin omuz agrisi ve hareket kisitliligi oldugu ve egzersiz yapmamanin da olumsuz etkileri oldugu belirlenmistir.

Meme kanseri cerrahisinde uygulanan aksiller lenf nodu diseksiyonu, agri, lenfodem, azalmis omuz eklem hareket acikligi ile iliskilidir (3,9,11,13,15,22-24). Bu nedenle sentinel lenf nodu biyopsi tekniginin erken evre meme kanserinde yaygin kullanimiyla morbidite oranlarini dusurmek amaclanmaktadir.

Calismamizda hastalarimizin tumunde aksiller lenf nodu diseksiyonu uygulanmis olup, bunlarda ust ekstremite morbiditesi olarak en sik %45,5 oranla omuz agrisi saptanmistir. Diger calismalarda da omuz agrisi en sik yakinma olup %38,5-73 arasinda degisen oranlarda bulunmustur (79,11,25). Oranlarin yuksek cikma nedeni bizim calismamizda da oldugu gibi degerlendirme parametresi olarak CAS kullanilmasi ve GAS>0'in alinmasi olabilir. Cunku literaturdeki agri ortalama skorlari da 1,7-2,5 (7,9) arasinda saptanmis olup calismamizdaki 1,8 GAS ortalamasi gibi dusuk degerlere sahiptir.

Omuz agrisi siddeti ile hastanin yasi, cikarilan lenf nodu sayisi, KT alimi arasinda iliski saptanirken (25), operasyon tipi, hastalik evresi ve RT uygulanimi arasinda iliski saptanmamistir (25-27). Calismamizda da omuz agrisi ile hastalik evresi, RT, KT, yas, operasyon tipi arasinda iliski saptanmadi. Bazi calismalarda yasin omuz agrisi ile iliskisiz oldugu da bildirilmistir (26,27).

Agri ve omuzda hareket kisitliligi birbiriyle ve lenfodem varligi ile iliskili olabilecegi gibi bagimsiz olarak da karsimiza cikabilmektedir (15). Armer ve ark.'nin (28) calismasinda agri ve eklem hassasiyeti lenfodem varligindan bagimsiz ortaya cikan en sik semptomlar olarak belirtilmistir. Hasta grubumuzda da bu 3 semptomun birbiriyle iliskisi saptanmamistir.

Koldaki sisligin degerlendirilmesinde farkli teknikler ve esik degerler kullanildigi icin (cevresel olcum, volumetrik olcum metodu, subjektif sislik hissi gibi) lenfodem orani %10-45,6 gibi genis bir aralikta karsimiza cikmaktadir (7,9-11,1 3,15,22,23). Biz calismamizda cevresel olcumle degerlendirme yaptigimizda lenfodem prevalansini %34,8 oraninda saptadik.

Cerrahi ile hasarlanan ana aksiller lenf damarlarinin yerini alan sefalik lenf damarlarinin postradyoterapi fibrozis nedeniyle hasarlanmasi kolun yetersiz lenfatik drenajiyla sonuclanmaktadir. Bu nedenle RT, lenfodem gelisiminde bagimsiz bir faktor olarak bulunurken, lenf nodu tutulumu olan hastalarda RT uygulanmasi nedeniyle tek basina lenf nodu pozitifligini bagimsiz faktor olarak degerlendirmek guctur (29). Lenfodemin RT ve lenf nodu tutulumuyla olan yakin iliskisini hasta grubumuzda degerlendirdigimizde bu 2 faktorun diger pek cok calismada oldugu gibi lenfodem varligi ile iliskili oldugunu saptadik (29,30). Lenfodem ile iliskili diger faktorler yapilan calismalarda yuksek VKI ([greater than or equal to] 25 kg/[m.sup.2]), KT alma ve hastalik evresi olarak siralanabilir ki hasta grubumuzda da lenfodem ile yakin iliskileri bulunmustur (29,30). Hastalik evresi arttikca uygulanan tedavi sekillerinin de artmasiyla lenfodem gelisiminin arttigini varsaymaktayiz. VKI ve lenfodem arasindaki iliskinin ardindaki patofizyolojik mekanizma acik degildir. Yag birikmesi zaten hasarli olan lenfatik sisteme fazladan yuk vererek ya da lenfatik drenaji bozarak lenfodemi arttirabilmektedir (29). Operasyon tipi ve dominant kol tutulumu irdelendiginde ise calisma grubumuzda lenfodem ile iliskileri saptanmamistir, van der Veen ve ark. (29) yaptigi calismada, lenfodem dominant kol tutulumu ile iliskili iken operasyon tipi ve hastalik evresi ile iliskili bulunmamistir. Dominant elin gunluk aktivitelerde siklikla kullanimi ve kolun asiri zorlanmasi kapiller filtrasyonu arttirarak kolda odemi tetikleyebilecegini bildirmislerdir. Swenson ve ark. (30) ise operasyon tipinin (mastektomi) lenfodem uzerine etkili oldugunu bildirmistir. Tum bu verilere ters olarak Beaulac ve ark. (16) lenfodem olan ve olmayan hastalar arasinda yas, hastalik evresi, operasyon tipi (mastektomilumpektomi), RT, KT acisindan fark bulmadiklarini bildirmislerdir.

Calismamizda omuz eklem hareket kisitliligi %22 oranla en az karsilasilan yakinma olarak saptanmistir. Bu oran literaturde %14-33,8 olarak belirtilmistir (7,9-11,13,22). Kontralateral taraf ile karsilastirildiginda eklem hareket acikliginda 10-25 derecelik azalmanin hastalarin gunluk yasamlarini etkilemedigi gosterilmistir (14,31). Bu nedenle kontralateral ekstremite ile 25 derece ve uzeri fark olan hastalarimiz omuz kisitliligi pozitif olarak kaydedilmistir (14). Omuz hareket kisitliligi, uygulanan cerrahinin genisligi, sinir hasari ve RT uygulamasi nedeniyle meydana gelebilmektedir. Meme koruyucu cerrahi uygulanan hastalara gore mastektomi uygulanan hastalarda eklem hareket acikliginda daha fazla olan azalma cerrahi genisligin disfonksiyona katkisina ornektir. Bu muhtemelen omuz stabilitesi ve mobilitesi icin onemli kaslarin mastektomi sirasinda eksizyonundan kaynaklanmaktadir. Pektoral, uzun torasik ve torakodorsal sinirlerin hasari sirasiyla pektoral kaslarin atrofisi, kanat skapula ve latissimus dorsi kasinin atrofisine neden olabilmektedir. RT sonrasi hareket kisitliligi, subkutan fibrozis nedeniyle derin kaslara olan fiksasyon sonucunda olusabilmektedir (32). Rietman ve ark. (9) RT ve KT'nin, Kuehn ve ark. (1 3) ise KT'nin omuz eklem hareket acikligi uzerine olumsuz etkileri oldugunu belirtmislerdir. Beaulac ve ark. (16) ise azalmis eklem hareket acikligina lenfodemin neden oldugunu one surmustur. Bizim calismamizda lenfodem, omuz agrisi ve diger faktorlerle omuz hareket kisitliligi arasinda iliski saptanmamistir.

Meme kanserinde egzersiz adjuvan tedavi sirasinda destekleyici bir yaklasim olarak degerlendirilmektedir. Egzersiz fiziksel uyumu arttirarak gunluk yasam aktivitelerini yerine getirme kapasitesini arttirmaktadir (33). Sagen ve ark. (34) aksiller lenf diseksiyonlu hastalarin hicbir kisitlamaya gitmeksizin ve lenfodem gelisme korkusu yasamaksizin gunluk yasantisinda kollarini kullanmaya devam etmelerini onermislerdir. Calismamizda egzersiz yapan yani opere taraf eklem hareket acikligi egzersizlerini duzenli uygulayan hastalarda egzersizin her uc semptom uzerine olumlu yonde etkilerinin oldugu gorulmustur. Egzersizin omuz tam hareket acikligini saglamak, omuz disfonksiyonuyla iliskili morbiditeyi ve lenfodem gelisimini azaltmak icin baslanmasi onerilmektedir (35).

Ust ekstremite morbiditesinin yasam kalitesi uzerine olumsuz etkisi bircok calismada gosterilmistir. Kwan ve ark.'nin (3) yaptigi calismada agri, lenfodem ve omuz hareket kisitliligi olan ust ekstremite morbiditeli hastalarda EORTC QLQ C-30 yasam kalitesinin fiziksel, sosyal ve agri semptom alt skorlarinda asemptomatik hastalara gore belirgin bozukluk bulunmustur.

Beaulac ve ark. (16) yasam kalitesi olarak FACT-B olcegini kullandiklarinda, operasyon tipi, hastalik evresi, KT, yas, operasyon sonrasi gecen sure ile total FACT-B skor arasinda anlamli iliski bulmadiklarini bildirmislerdir. Lenfodem, omuz hareket kisitliligi, yuksek VKI ([greater than or equal to] 25 kg/[m.sup.2])'nin total FACT-B skor, memede iyi olma hali, fonksiyonel iyi olma hali, fiziksel iyi olma hali uzerine olumsuz etkisi bulunurken, sosyal iyi olma hali uzerine etkisi bulunmamistir. Lenfodemin ayrica emosyonel iyi olma hali uzerine de olumsuz etkisi gorulmustur. Yasam kalitesi icin en onemli faktorun arastirilmasi amaciyla yapilan analizde lenfodemin yasam kalitesi uzerine olumsuz etkisi bulunan en onemli faktor oldugu bildirilmistir. Tam tersine Kaya ve ark. (7) FACT-B+4 versiyonu ile yaptiklari calismalarinda lenfodemin yasam kalitesi olceginin tum alt gruplarinda olumsuz etkisinin olmadigini saptamislardir. Fiziksel iyi olma hali, emosyonel iyi olma hali, fonksiyonel iyi olma hali, meme kanser subskalasi ve kol subskalasi alt gruplarina sahip olan FACT-B+4 yasam kalitesi olceginde, kol morbiditesine neden olan omuz hareket kisitliliginin ([greater than or equal to] 20[degrees]) emosyonel ve fonksiyonel iyi olma hali alt gruplarini daha cok etkiledigi, omuz hareket agrisinin ise kol subskalasini daha cok etkiledigi gosterilmistir.

Benzer sekilde Nesvold ve ark. (14) omuzda kisitlilik ([greater than or equal to] 25[degrees]), lenfodem ([greater than or equal to] 2 cm), omuz-kol problemlerinin kendi bildirimini iceren 3 problemden ikisini ve/veya ucunu iceren grubu kol-omuz problemli grup olarak kabul etmis ve bu grubun problemi olmayan gruba gore SF-36'nin tum alt gruplarinda anlamli olarak daha kotu sonuclar gosterdigini belirtmislerdir. SF-36'nin alt gruplarinda lenfodem ve omuzda hareket kisitliligi goz onune alinip hangisinin daha fazla olumsuz etkiye sebep olduguna bakildiginda, fiziksel ve mental alt gruplarinin hepsinin anlamli derecede azalmis omuz abduksiyon hareket acikligi ile iliskili oldugu saptanirken, lenfodemin yasam kalitesi alt parametreleri uzerine anlamli iliskisi gosterilememistir.

Rietman ve ark. (9) RAND-36'yi kullandiklari yasam kalitesi degerlendirmesinde omuz agrisinin (GAS>0), yasam kalitesinin 6 alt grubunu (sosyal fonksiyon, mental saglik, vitabilite, agri, saglik algisi, saglik degisikligi) etkileyen en onemli faktor oldugunu, buna karsilik lenfodemin (volumetrik olcum) 2 (fiziksel fonksiyon, fiziksel rol kisitlanmasi), kisitliligin ([greater than or equal to] 20[degrees]) 1 (fiziksel fonksiyon) alt grubu etkiledigini gostermislerdir. Meme kanseri cerrahisi sonrasi agri, kanserin rekurrensi veya progresyonu olarak algilandigi icin hastalarin hem fiziksel hem de mental sagligini etkileyerek hayat kalitesinin bozulmasina neden oldugu bildirilmektedir (8).

Bizim calismamizda opere meme kanserli hastalar WHOQOL-BREF TR ile degerlendirilmis ve lenfodem, agri ve omuz hareket kisitliliginin bedensel, ruhsal alt alanlarin tumu ile iliskili oldugu, omuz hareket kisitliliginin ayrica cevre alt alani uzerinde etkili oldugu gosterilmistir. Kol morbiditesini temsil eden bu 3 semptomatolojinin hangisinin yasam kalitesi uzerine daha etkili olduguna baktigimiz lojistik regresyon analizinde omuz agrisinin bedensel ve ruhsal alana, kisitliligin bedensel alan uzerine en etkili oldugu, lenfodemin ise yasam kalitesi alt alanlarinda etkisinin olmadigi gosterilmistir. Ayrica egzersizin ruhsal alan ve cevre alani uzerine olumlu katkisi bulunmustur. WHOQOL-BREF TR sosyal alt alaninda omuz agrisi, hareket kisitliligi ve lenfodemin herhangi bir etkisinin olmadigi gozlenmistir. Oysa sosyal alan sorularindan olan cinsel fonksiyonun; meme kanseri tedavisine sekonder olarak gelisen seks hormonu eksikligi ve vucut imajindaki bozukluk sonucu, libidoda azalma, lubrikasyonda azalma/disparoni, anorgazmi nedeniyle bozulmasi beklenmektedir (36). Hastalarimizin cinsel yasamdan memnuniyet sorgulamasinda dusukluk olsa da yuksek sosyal destek almalari nedeni ile sosyal alan alt grubunda beklenen bozuklugun saptanmadigi kanaatindeyiz.

Calismamiz kesitsel bir calisma oldugundan hasta grubumuzun meme cerrahisi sonrasi gecen surelerinin farkliliklar gostermesi kisitliligi olarak dusunulmustur. Mevcut ve yeni hastalarin takipleri ile sorunlarin ortaya cikma sureclerinin ve seyirlerinin belirlenmesinin gerektigi inancindayiz.

Meme cerrahisi oncesi veya hemen sonrasi olasi ust ekstremite problemlerinin hastaya anlatilmasi, koruyucu onlemlerin alinmasi ve duzenli takip ile komplikasyonlarin en aza indirilerek hastalarin yasam kalitesinin korunmasi tum rehabilitasyon alanlarinda oldugu gibi bu hastalarin yaklasiminda da temel hedef olmalidir.

DOI: 10.4274/tftr.62134

Cikar Catismasi:

Yazarlar herhangi bir cikar catismasi bildirmemislerdir.

Kaynaklar

(1.) Morrell RM, Halyard MY, Schild SE, Ali MS, Gunderson LL, Pockaj BA. Breast cancer-related lymphedema. Mayo Clin Proc 2005;80:1480-4.

(2.) Engel J, Kerr J, Schlesinger-Raab A, Sauer H, Holzel D. Axilla surgery severely affects quality of life: results of a 5-year prospective study in breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat 2003;79:47-57.

(3.) Kwan W, Jackson J, Weir LM, Dingee C, McGregor G, Olivotto IA. Chronic arm morbidity after curative breast cancer treatment: prevalence and impact on quality of life. J Clin Oncol 2002;15;20:4242-8.

(4.) Norman SA, Localio AR, Potashnik SL, Simoes Torpey HA, Kalian MJ, Weber AL, et al. Lymphedema in breast cancer survivors: incidence, degree, time course, treatment, and symptoms. J Clin Oncol 2009;20;27:390-7.

(5.) Herd-Smith A, Russo A, Muraca MG, Del Turco MR, Cardona G. Prognostic factors for lymphedema after primary treatment of breast carcinoma. Cancer 2001;92:1783-7.

(6.) Paskett ED, Naughton MJ, McCoy TP, Case LD, Abbott JM. The epidemiology of arm and hand swelling in premenopausal breast cancer survivors. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007;16:775-82.

(7.) Kaya T, Karatepe AG, Gunaydn R, Yetis H, Uslu A. Disability and health-related quality of life after breast cancer surgery: relation to impairments. South Med J 2010;103:37-41.

(8.) Caffo O, Amichetti M, Ferro A, Lucenti A, Valduga E Galligioni E. Pain and quality of life after surgery for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2003;80:39-48.

(9.) Rietman JS, Dijkstra PU, Debreczeni R, Geertzen JH, Robinson DP, De Vries J. Impairments, disabilities and health related quality of life after treatment for breast cancer: a follow-up study 2.7 years after surgery. Disabil Rehabil 2004;21;26:78-84.

(10.) Keramopoulos A, Tsionou C, Minaretzis D, Michalas S, Aravantinos D. Arm morbidity following treatment of breast cancer with total axillary dissection: a multivariated approach. Oncology 1993;50:445-9.

(11.) Maunsell E, Brisson J, Deschenes L. Arm problems and psychological distress after surgery for breast cancer. Can J Surg 1993,36:315-20.

(12.) Velanovich V, Szymanski W. Quality of life of breast cancer patients with lymphedema. Am J Surg 1999;177:184-7.

(13.) Kuehn X Klauss W, Darsow M, Regele S, Flock F, Maiterth C, et al. Long-term morbidity following axillary dissection in breast cancer patients-clinical assessment, significance for life quality and the impact of demographic, oncologic and therapeutic factors. Breast Cancer Res Treat 2000;64:275-86.

(14.) Nesvold IL, Fossa SD, Holm I, Naume B, Dahi AA. Arm/shoulder problems in breast cancer survivors are associated with reduced health and poorer physical quality of life. Acta Oncol 2010;49:347-53.

(15.) McCredie MR, Dite CS, Porter L, Maskiell J, Giles GG, Phillips KA, et al. Prevalence of self-reported arm morbidity following treatment for breast cancer in the Australian Breast Cancer Family Study. Breast 2001;10:515-22.

(16.) Beaulac SM, McNair LA, Scott TE, LaMorte WW, Kavanah MT. Lymphedema and quality of life in survivors of early-stage breast cancer. Arch Surg 2002;137:1253-7.

(17.) Delialioglu SU, Aras MD, Yigit Z. Lenfodem ve tedavisi. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006;2:49-58.

(18.) Eser E, Fidaner H, Fidaner C, Eser SY, Elbi H, Goker E. WHOQOL-100 ve WHOQOL-BREF'in psikometrik ozellikleri. 3P Dergisi 1999;7:23-40.

(19.) Eser SY, Fidaner H, Fidaner C, Elbi H, Eser E, Goker E. Yasam kalitesinin olculmesi, WHOQOL-100 ve WHOQOL-BREF. 3P Dergisi 1999;7(2):5-13.

(20.) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Cancer survivorship-United States, 1971-2001. MMVVR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:526-9.

(21.) Lee TS, Kilbreath SL, Refshauge KM, Herbert RD, Beith JM. Prognosis of the upper limb following surgery and radiation for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2008;110:19-37.

(22.) Ivens D, Hoe AL, Podd TJ, Hamilton CR, Taylor I, Royle GT. Assessment of morbidity from complete axillary dissection. Br J Cancer 1992;66:136-8.

(23.) Kissin MW, Querci della Rovere G, Easton D, Westbury G. Risk of lymphoedema following the treatment of breast cancer. Br J Surg 1986;73:580-4.

(24.) Lin PP, Allison DC, Wainstock J, Miller KD, Dooley WC, Friedman N, et al. Impact of axillary lymph node dissection on the therapy of breast cancer patients. 1 Clin Oncol 1993;11:1536-44.

(25.) Hack TF, Cohen L, Katz J, Robson LS, Goss R Physical and psychological morbidity after axillary lymph node dissection for breast cancer. J Clin Oncol 1999;17:143-9.

(26.) Tasmuth T, von Smitten K, Kalso E. Pain and other symptoms during the first year after radical and conservative surgery for breast cancer. Br J Cancer 1996;74:2024-31.

(27.) Sugden EM, Rezvani M, Harrison JM, Hughes LK. Shoulder movement after the treatment of early stage breast cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1998;10:173-81.

(28.) Armer J, Fu MR. Age differences in post-breast cancer lymphedema signs and symptoms. Cancer Nurs 2005;28:200-7.

(29.) van der Veen R De Voogdt N, Lievens R Duguet W, Lamote J, Sacre R. Lymphedema development following breast cancer surgery with full axillary resection. Lymphology 2004;37:206-8.

(30.) Swenson KK, Nissen MJ, Leach JW, Post-White J. Case-control study to evaluate predictors of lymphedema after breast cancer surgery. Oncol Nurs Forum 2009;36:185-93.

(31.) Tengrup I, Tennvall-Nittby L, Christiansson I, Laurin M. Arm morbidity after breast-conserving therapy for breast cancer. Acta Oncol 2000;39:393-7.

(32.) Gomide LB, Matheus JP, Candido dos Reis FJ. Morbidity after breast cancer treatment and physiotherapeutic performance. Int J Clin Pract 2007;61:972-82.

(33.) Basaran S, Kozanoglu E. Meme kanseri ile iliskili lenfodem ve konservatif tedavisi. Turk Fiz Tip Rehab Derg 2009;55:29-34.

(34.) Sagen A, Karesen R, Risberg MA. Physical activity for the affected limb and arm lymphedema after breast cancer surgery. A prospective, randomized controlled trial with two years follow-up. Acta Oncol 2009;48:1102-10.

(35.) Todd J, Topping A. A survey of written information on the use of post-operative exercises after breast cancer surgery. Physiotherapy 2005;91:87-93.

(36.) Bredart A, Dolbeault S, Savignoni A, Besancenet C, This P, Giami A, et al. Prevalence and associated factors of sexual problems after early-stage breast cancer treatment: results of a French exploratory survey. Psychooncology 2011;20:841-50.

Nilgun SIMSIR ATALAY, Selin TAFLAN SELCUK *, Ozlem ERCIDOGAN, Nuray AKKAYA, Ayse SARSAN, Arzu YAREN **, Fusun SAHIN

Pamukkale Universitesi Tip Fakultesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dali, Denizli, Turkiye

* Ankara Onkoloji Egitim ve Arastirma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klinigi, Ankara, Turkiye

** Pamukkale Universitesi Tip Fakultesi, Medikal Onkoloji Anabilim Dali, Denizli, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Nilgun Simsir Atalay, Pamukkale Universitesi Tip Fakultesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dali, Denizli, Turkiye

Tel: +90 258 444 07 28 E-posta: drnilgunatalay@gmail.com

Gelis Tarihi/Received: Temmuz/July 2010 Kabul Tarihi/Accepted: Kasim/November 2010
Tablo 1. Hastalarin klinik ve tedavi ozellikleri.

Operasyon sekli, n (%)
  MRM+AD                         118 (89,4)
  MKC+AD                         14 (10,6)

Evre, n (%)
  1                              16 (12,1)
  2                              64 (48,5)
  3                              52 (39,4)

Tutulan taraf, n (%)
  sag/sol                   60 (45,5)/72 (54,5)

Dominant elin
  tutulumu, n (%)                59 (44,7)

Adjuvan tedavi, n (%)
  KT                             109 (82,6)
  RT                             80 (60,6)

Lenf nodu tutulumu, n (%)        86 (65,2)

Lenfodem, n (%)                  46 (34,8)

Omuzda agri, n (%)               60 (45,5)

Omuzda kisitlilik, n (%)         29 (22,0)

Egzersiz yapanlar, n (%)         73 (55,3)

Yasam kalitesi

WHOQOL-BREF TR (ort+SS)
  Bedensel alan             13,74 [+ or -] 3,18
  Ruhsal alan               13,56 [+ or -] 2,49
  Sosyal alan               13,33 [+ or -] 3,10
  Cevre alani               14,51 [+ or -] 2,22

MRM: Modifiye radikal mastektomi
MKC: Meme koruyucu cerrahi
AD: Aksiller diseksiyon
KT: Kemoterapi
RT: Radyoterapi

Tablo 2. Lenfodem olan ve lenfodem olmayan hastalarin demografik,
klinik ve tedavi sekillerinin karsilastirilmasi.

                                         Lenfodem (-)

Yas (yil) Ort [+ or -] SS            53,10 [+ or -] 10,31

VKI (kg/[m.sup.2]) Ort [+ or -] SS   29,19 [+ or -] 5,53

KT (%)                                       76,7

RT (%)                                       51,2

Evre, (%)
  1                                          16,3
  2                                          51,2
  3                                          32,6

Operasyon sekli, %
  MRM+AD                                     64,4
  MKC+AD                                     71,4

Dominant elin tutulumu, %                    66,1

Omuzda agri, %                               58,3

Omuzda kisitlilik, %                         62,1

Lenf nodu tutulumu, %                        57,0

Egzersiz yapanlar, %                         79,5

                                         Lenfodem (+)          P

Yas (yil) Ort [+ or -] SS            54,65 [+ or -] 12,23   p>0,05

VKI (kg/[m.sup.2]) Ort [+ or -] SS   31,36 [+ or -] 4,58    p<0,05

KT (%)                                       93,5           p<0,05

RT (%)                                       84,8           p<0,001

Evre, (%)
  1                                          4,3
  2                                          43,5           p<0,05
  3                                          52,2

Operasyon sekli, %
  MRM+AD                                     35,6           p>0,05
  MKC+AD                                     28,6

Dominant elin tutulumu, %                    33,9           p>0,05

Omuzda agri, %                               41,7           p>0,05

Omuzda kisitlilik, %                         37,9           p>0,05

Lenf nodu tutulumu, %                        80,4           p<0,05

Egzersiz yapanlar, %                         20,5           p<0,001

VKI: Vucut kitle indeksi
KT: Kemoterapi
RT: Radyoterapi
MRM: Modifiye radikal mastektomi
MKC: Meme koruyucu cerrahi
AD: Aksiller diseksiyon

Tablo 3. Hastalarin klinik, demografik ve tedavi ozelliklerine gore
yasam kalitesi alt alanlarinin ortalama degerleri ve
karsilastirmalari.

                     Bedensel alan                Ruhsal alan

                  ort [+ or -] SS      P      ort [+ or -] SS      P

Operasyon tipi
  MKC+AD        15,64 [+ or -] 1,98  0,018  14,85 [+ or -] 1,40  0,040
  MRM+AD        13,52 [+ or -] 3,23         13,40 [+ or -] 2,55

KT
  var           13,64 [+ or -] 3,11  0,434  13,44 [+ or -] 2,54  0,268
  yok           14,21 [+ or -] 3,55         14,08 [+ or -] 2,25

RT
  var           13,80 [+ or -] 2,98  0,762  13,61 [+ or -] 2,40  0,749
  yok           13,63 [+ or -] 3,53         13,46 [+ or -] 2,67

Lenf nodu tut.
  var           13,73 [+ or -] 3,24  0,961  13,55 [+ or -] 2,48  0,988
  yok           13,76 [+ or -] 3,10         13,56 [+ or -] 2,55

Lenfodem
  var           12,91 [+ or -] 3,18  0,028  12,73 [+ or -] 2,48  0,005
  yok           14,18 [+ or -] 3,11         14,00 [+ or -] 2,40

Agri
  var           12,23 [+ or -] 2,86  0,000  12,81 [+ or -] 2,45  0,002
  yok           15,00 [+ or -] 2,90         14,18 [+ or -] 2.38

Kisitlilik
  var           12,27 [+ or -] 3,29  0,005  12,37 [+ or -] 2,66  0,004
  yok           14,15 [+ or -] 3,04         13,89 [+ or -] 2,35

Egzersiz
  var           14,12 [+ or -] 3,38  0,127  14,15 [+ or -] 2,58  0,002
  yok           13,27 [+ or -] 2,88         12,83 [+ or -] 2,19

                       Sosyal alan                 Cevre alani

                  ort [+ or -] SS      P      ort [+ or -] SS      P

Operasyon tipi
  MKC+AD        14,00 [+ or -] 1,61  0,398  15,14 [+ or -] 1,65  0,265
  MRM+AD        13,25 [+ or -] 3,23         14,44 [+ or -] 2,27

KT
  var           13,15 [+ or -] 3,18  0,154  14,31 [+ or -] 2,23  0,022
  yok           14,17 [+ or -] 2,56         15,47 [+ or -] 1,92

RT
  var           13,30 [+ or -] 3,06  0,878  14,25 [+ or -] 2,24  0,078
  yok           13,38 [+ or -] 3,20         14,95 [+ or -] 2,13

Lenf nodu tut.
  var               13,3913,21       0,755  14,31 [+ or -] 2,22  0,156
  yok           13,21 [+ or -] 2,91         14,89 [+ or -] 2,19

Lenfodem
  var           13,04 [+ or -] 3,43  0,435  14,21 [+ or -] 2,30  0,262
  yok           13,48 [+ or -] 2,92         14,67 [+ or -] 2,17

Agri
  var           13,16 [+ or -] 3,02  0,575  14,38 [+ or -] 2,17  0,536
  yok           13,47 [+ or -] 3,18         14,62 [+ or -] 2,26

Kisitlilik
  var           12,68 [+ or -] 2,84  0,208  13,41 [+ or -] 2,29  0,002
  yok           13,51 [+ or -] 3,16         14,82 [+ or -] 2,11

Egzersiz
  var           13,89 [+ or -] 2,87  0,021  15,05 [+ or -] 2,16  0,002
  yok           12,64 [+ or -] 3,25         13,84 [+ or -] 2,12

MRM: Modifiye radikal mastektomi
MKC: Meme koruyucu cerrahi
AD: Aksiller diseksiyon
KT: Kemoterapi
RT: Radyoterapi

Tablo 4. Hastalarda lojistik regresyon analiziyle etkenlerin yasam
kalitesi alt alanlarini dusurme yonundeki etkileri.

                Degiskenler        B        S.E.    Anlamlilik

Bedensel alan   Kisitlilik   var   1,370    0,585   0,019
                             yok
                Agri         var   1,645    0,419   0,000
                             yok

Ruhsal alan     Agri         var   1,123    0,404   0,005
                             yok
                Egzersiz     var   -0,871   0,430   0,043
                             yok

Cevre alani     Egzersiz     var   -1,211   0,472   0,010
                             yok

                Degiskenler        OR     %95GA OR

Bedensel alan   Kisitlilik   var   3,93   1,24-12,39
                             yok   1
                Agri         var   5,18   2,27-11,78
                             yok   1

Ruhsal alan     Agri         var   3,07   1,39-6,78
                             yok   1
                Egzersiz     var   0,41   0,18-0,97
                             yok   1

Cevre alani     Egzersiz     var   0,29   0,11-0,75
                             yok   1

OR: Odds Ratio, SE:Standard Error, B:Regresyon katsayisi
COPYRIGHT 2011 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2011 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

 
Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Original Article/Orijinal Makale
Author:Atalay, Nilgun Simsir; Selcuk, Selin Taflan; Ercidogan, Ozlem; Akkaya, Nuray; Sarsan, Ayse; Yaren, A
Publication:Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Dec 1, 2011
Words:5688
Previous Article:Changes in rehabilitation framework.
Next Article:Relationship between the severity of compression and clinical symptoms, physical, functional and quality of life findings in patients with carpal...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters