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The neurodynamics structural differentiation test: myofascial or neural responses?/La differenziazione strutturale in neurodinamica: risposte fasciali o risposte neurali?

INTRODUZIONE

In ambito neurodinamico il termine "differenziazione strutturale" fa riferimento ad un insieme di manovre e procedure nate per indagare il ruolo patogenetico delle strutture nervose all'interno di quadri clinici neuromuscoloscheletrici.

La differenziazione, consiste nel variare la tensione del nervo in esame muovendo un segmento corporeo distante dalla zona sintomatica al fine di escludere il coinvolgimento locale di strutture non nervose. Qualsiasi cambiamento dei sintomi durante la manovra di differenziazione, puo indicare un contributo neurale alla genesi ed al mantenimento del quadro clinico (1).

Per chi si occupa di terapia manuale, il discriminare la fonte dei sintomi dovrebbe essere uno dei primi obiettivi di una valutazione clinica; purtroppo, come accade per molti tests applicati su vari distretti, anche la manovra di differenziazione strutturale sembra presentare alcuni limiti intrinseci (2,3). Benjamin S. Boyd et al. (4) sostengono che le manovre di differenziazione possono essere eseguite all'inizio e alla fine del test neurodinamico (nella fattispecie dell'Upper Limb Neurodynamic Test 1) (ULNT1) e i criteri di positivita di tali manovre sono definiti come i cambiamenti sia del Range of Motion (ROM) che delle risposte sensoriali. Se la riproduzione dei sintomi familiari al paziente (dolore, disestesia, parestesia) e criterio ormai riconosciuto per attestare la positivita ai test, i cambiamenti in tali risposte durante le manovre di differenziazione sono oggetto di discussione: alcuni li identificano come determinanti la positivita dei tests neurodinamici (1, 8), altri invece non li ritengono tali.

Di Fabio (10) mette in dubbio la capacita dei tests neurodinamici di individuare problemi al nervo. Basa la sua critica, da un lato sul fatto che non siano state eseguite in-vivo misure dirette sulla mobilita del tessuto nervoso, dall'altro sull'impossibilita, a suo avviso, di identificare la fonte dei sintomi (criticando pertanto il razionale delle manovre di sensibilizzazione) a causa della tensione che, durante i tests neurodinamici, si crea in molteplici strutture. Secondo l'autore non ci sono evidenze che i tests siano indicatori sensibili e specifici di disturbi causati da alterazioni patomeccaniche del sistema nervoso. Altri autori come Gajdosik et al. (11) sottolineano che strutture come il connettivo sottocutaneo, la pelle, i vasi e la fascia potrebbero influenzare le risposte dei test neurodinamici (come la riduzione del ROM) rendendo i tests stessi poco specifici per il tessuto nervoso.

Gajdosik et al. e Barker and Briggs (12) hanno supposto che la continuita del sistema fasciale possa essere alla base dei cambiamenti nel ROM e nella percezione del dolore durante i tests neurodinamici. Vleeming et al. (13) hanno infatti riscontrato un link fasciale continuo, grazie alla fascia toraco-lombare, tra gluteo, legamento sacrotuberoso e bicipite femorale. Lo strato posteriore della fascia toraco-lombare ha ancoraggio sullo splenio del capo e del collo (12). Barker and Briggs (12) sostengono che tale ancoraggio puo spiegare i riscontri positivi in termini di dolore e limitazione del ROM durante l'esecuzione di alcune manovre di differenziazione che prevedono la flessione cervicale (es: durante lo slump test). Lo scopo di questo lavoro e fare una revisione della letteratura per indagare le capacita discriminative delle manovre di differenziazione proposte in neurodinamica, ovvero indagare se il cambiamento dei sintomi prodotto da tali manovre, sia determinato da un reale cambiamento della tensione neurale, oppure, se le risposte ottenute siano da imputare all'interdipendenza regionale mediata da strutture fasciali e connettivali in genere o ad altro.

MATERIALI E METODI

La ricerca e stata effettuata da un singolo operatore, mediante una revisione della letteratura, attraverso le banche dati MEDLINE, PEDro, EMBASE, SCOPUS.

Sono stati ricercati articoli usando le seguenti parole chiave:

Medline

* (upper limb neurodynamic test) OR (ULNT) OR (lower limb neurodynamic test) OR (LLNT) OR (tensioner) OR (neurodynamic) OR ("nerve mobilization") OR ("nerve movement") OR ("nerve sliding") OR ("nerve tensioner") OR ("nerve strain") OR ("nerve neurodynamic") OR ("nerve excursion") OR ("nerve tension") OR ("physical stress") OR ("nerve stress") AND (nerve) OR (peripheral nerves) OR ("peripheral nerves"[MeSH Terms]) OR (perineurium) OR ("peripheral nervous system")

* Operatori booleani AND e OR

PEDro

* Neurodynamic

* "nerve mobilization"

* "peripheral nervous system"

* "nerve tension"

Embase

* (("upper limb neurodynamic test") OR (ULNT) OR ("lower limb neurodynamic test") OR (LLNT) OR (tensioner' OR (neurodynamic) OR ("nerve mobilization") OR ("nerve movement") OR ("nerve sliding") OR ("nerve tensioner") OR ("nerve strain") OR ("nerve neurodynamic") OR ("nerve excursion") OR ("nerve tension") OR ("physical stress"/exp OR "physical stress") OR ("nerve stress")) AND (("nerve"/exp OR nerve) OR ("peripheral nerves"/exp OR "peripheral nerves") OR (perineurium) OR ("peripheral nervous system"/exp OR "peripheral nervous system"))

* Operatori booleani AND e OR

Scopus

* ((((TITLE-ABS-KEY (neurodynamic" OR (TITLE-ABS-KEY-AUTH(ulnt)) OR (TITLE-ABS KEY-AUTH("upper limb tension test")) OR (TITLE-ABS-KEY-AUTH(neurodynamics)) OR (TITLE-ABS-KEY-AUTH("nerve movement")) OR (TITLE-ABS-KEY-AUTH("neural dynamics")) OR (TITLE-ABS-KEY-AUTH("neurodynamic test")) OR (TITLE-ABS-KEY-AUTH("nerve biomechanics")))) OR (((TITLE-ABS-KEY-AUTH("nerve sliding")) OR (TITLE-ABS-KEY-AUTH("nerve tension")) OR (TITLE-ABS-KEY-AUTH("neural provocation test")) OR (TITLE-ABS-KEYAUTH("nerve tension")) OR (TITLE-ABS-KEY AUTH("neurodynamic response")) OR (TITLEABS-KEY-AUTH ("structure differentiation")) OR (TITLE-ABS-KEY-AUTH("nerve strain"))))) AND (((TITLE-ABS-KEY-AUTH ("nerve")) OR (TITLEABS-KEY-AUTH ("peripheral nerves")) OR (TITLEABS-KEY-AUTH ("peripheral nervous system")) OR (TITLE-ABS-KEY-AUTH ("perineurium"))))

* Operatori booleani AND e OR Sono stati esclusi gli articoli non in lingua inglese, quelli senza abstract e i ripetuti nelle 4 banche dati.

RISULTATI

La ricerca inizialmente ha prodotto 1398 articoli di cui 218 ottenuti mediante Medline, 17 da PEDro, 417 da Embase e 746 da Scopus. Attraverso la lettura del titolo e dell'abstract sono stati esclusi 1318 articoli, in quanto non pertinenti con l'obiettivo del lavoro.

E stata fatta una seconda e piu approfondita selezione degli 80 articoli rimasti, attraverso lettura del full-text. A seguito di questa si e proceduto all'inclusione di tutti i lavori che prendessero in considerazione le caratteristiche della "differenziazione strutturale in neurodinamica". In tabella II vengono elencati i principali motivi dell'esclusione di 70 articoli.

Nella flow-chart (fig. 1) sono riportati, in modo schematico, i procedimenti metodologici effettuati che hanno portato alla selezione dei 10 articoli.

Sono stati inoltre visionati i "related articles" degli inclusi. Dalla lettura dei full-text dei related articles sono stati inclusi 2 ulteriori articoli.

[FIGURA 1 OMITIR]

Il totale quindi dei 12 articoli che andranno a costruire la bibliografia principale della revisione e riassunto in Tabella III.

Carroll M et al. (14) nel loro studio hanno cercato di quantificare, in soggetti sani, la misura dell'escursione del nervo tibiale durante il movimento delle articolazioni adiacenti. La misurazione e stata effettuata con piede posizionato in carico su pedana. Le immagini sono acquisite grazie ad un trasduttore di ultrasuoni per registrare il movimento del nervo; quest'ultimo e stato individuato grazie alla richiesta di movimento attivo di flessione d'anca del paziente. Una volta individuato, sono state eseguite due sessioni di 3 misurazioni di 3 frames per secondo ciascuna durante il movimento attivo da 20[grados] di plantaflessione (Session 1) a 10[grados] di dorsiflessione (Session 2). Lo studio dimostra un'escursione del nervo di 3,03 mm in Session 1 e di 2,99 mm in Session 2. Gli autori sottolineano come la posizione di anca e caviglia possa aver influenzato il grado di escursione del nervo. Inoltre affermano che non e stato studiato l'impatto della posizione del piede (pronato o supinato' nel grado di escursione del nervo e che l'acquisizione grazie ad ultrasuoni sia una fonte di potenziali artefatti a causa del posizionamento della sonda, del reperimento esatto del repere e della sua operatore-dipendenza.

Weng-Hang Lai et al. (15) hanno indagato il femoral slump test e le risposte normali al test; si sono soffermati, tra l'altro, nell'analizzare la correlazione tra misura di estensione di anca e flessibilita dei flessori d'anca, degli estensori di ginocchio e la flessibilita in generale. Sono stati inclusi 32 soggetti sani; due operatori hanno eseguito i test. Dopo che i soggetti hanno effettuato warm up con 10 minuti di cyclette e con esercizi di stretching, e stata misurata la flessibilita dei flessori d'anca attraverso Thomas's test ed Ely's test (rectus femoris', il ROM del ginocchio e la flessibilita generale attraverso Beighton Scale ed infine e stato eseguito in piu riprese il femoral slump test. L'angolo di estensione d'anca e stato misurato con goniometro universale, l'intensita del dolore/discomfort misurata con visual analog scale (VAS). Gli autori suggeriscono che i risultati dello studio mostrano come la misura dell'angolo di estensione d'anca rappresenta il livello di tensione del nervo femorale e varia al variare delle posizioni del tronco e del rachide cervicale: l'aggiunta dell'estensione del rachide cervicale determina l'incremento dell'angolo di estensione d'anca e la riduzione del dolore/ discomfort. Nello studio, per minimizzare l'influenza dei tessuti circostanti, gli autori hanno creato un'imbracatura per il tronco del soggetto per prevenire movimenti indesiderati di tronco e coscia. Pertanto, quando hanno eseguito la manovra di differenziazione strutturale (estensione del rachide cervicale) il tronco, la pelvi, l'anca e il ginocchio sono rimaste pressoche immobili riducendo al minimo l'influenza quindi dei tessuti molli adiacenti nella diminuzione del dolore/discomfort. Per dimostrare ulteriormente che la misura dell'angolo di estensione non e stata influenzata dalla flessibilta dei tessuti molli adiacenti durante il test, hanno registrato le misure di flessibilita dei flessori di ginocchio, degli estensori d'anca e la flessibilita generale e non hanno trovato nessuna correlazione tra questi indici e le misure dell'angolo di estensione d'anca. Con il setting di studio gli autori hanno minimizzato gli effetti dei tessuti circostanti sugli outcome primari (VAS e angolo di estensione d'anca), e hanno potuto dedurre che i cambiamenti registrati siano da imputare proprio al tessuto nervoso, anche se riconoscono che conclusioni definitive in tal ambito non possano essere tratte, visto l'ampio dibattito esistente in letteratura. Loahkamp M et al. (16) nel loro studio si prefiggono lo scopo, tra gli altri, di indagare le differenze nelle risposte alla manovra di differenziazione strutturale (StD) nell'ULNT1 e ULNT2 in soggetti sani. Sono stati inclusi 20 soggetti per valutare l'affidabilita della misura dell'angolo di estensione di gomito durante ULNT1 e dell'angolo di abduzione di spalla durante ULNT2 (studio B), e 90 soggetti per lo studio principale (studio A). Per lo studio B sono stati eseguiti i due tests 3 volte, con pausa di 30 secondi. Per lo studio A, i tests sono stati ripetuti 2 volte. Gli autori hanno misurato gli angoli con goniometro (kinestesiometro Lafayette Instruments) grazie a marcatori posizionati su prominenze ossee. Ai soggetti e stato chiesto di indicare dove e quando, durante l'esecuzione del test, sentivano discomfort (veniva registrato l'angolo), per poi registrare tali sensazioni in una body chart. Quando sono stati eseguiti i tests con manovra di StD, per prima cosa la testa dei partecipanti e stata posta in massima lateroflessione controlaterale all'arto esaminato, senza causare discomfort, e successivamente sono stati eseguiti i test ULNT1 e ULNT2A.

I risultati mostrano come la StD determini una riduzione significativa del ROM in entrambi i tests. Tale riduzione viene giustificata in quanto, secondo gli autori, tale manovra determinerebbe un preallungamento del sistema nervoso (SN), riducendo cosi la disponibilita al movimento del nervo. Lo studio inoltre sottolinea come le sensazioni registrate durante ULNT2A, siano piu intense e di natura verosimilmente neurogenica: questo potrebbe indicare che durante l'ULNT2A, le risposte sensoriali siano prodotte da cambiamenti della lunghezza della radice nervosa, mentre durante l'ULNT1 le risposte siano piu legate ad altre strutture come quelle muscolari. L'aggiunta della StD agli ULNTs determina un cambiamento nella localizzazione delle risposte sensoriali: un aumento nel braccio ed una diminuzione distalmente al gomito. Gli autori ritengono che tale risposta puo essere causata sia da un aumento della forza tensile del nervo sia da un cambiamento nell'attivita del trapezio, legato al suo allungamento. Le caratteristiche maggiormente riscontrate tra le risposte sensoriali registrate durante i tests, sono il dolore e la tensione. Gli autori sottolineano che tali caratteristiche non cambino con l'aggiunta della StD e non siano imputabili esclusivamente al sistema nervoso. Nel loro interessante studio del 2009 Boyd BS et al. (17) si prefiggono 10 scopo di indagare gli effetti della dorsiflessione di caviglia come manovra di sensibilizzazione nella meccanosensibilita delle strutture nervose posteriori dell'arto inferiore, in soggetti sani. Sono stati reclutati 20 soggetti sani sottoposti ad un totale di 4 straight leg raise (SLR) ognuno. Ogni soggetto e stato posizionato ed imbracato (cavigliera APU PRAFO, tutore semirigido che permetteva flessione plantare a 30[grados] e flessione neutra 0[grados]), ed e stata eseguita una flessione d'anca senza permettere rotazioni, abduzione o adduzione al femore. E stato posizionato un elettrogoniometro a livello sia dell'articolazione del ginocchio che dell'articolazione dell'anca e i sensori dell'elettromiografia (EMG) di superficie in 8 muscoli dell'arto inferiore (biceps femori, gluteus maximus, madial gastrocnemi, rectus femoris, semitendinosus, soleus, tibialis anterior e vastus medialis). L'elevazione seguiva un ritmo di 5[grados] al secondo. Al soggetto e stato richiesto di indicare l'insorgenza del dolore (P1) e specificare il momento in cui il dolore diventa cosi intenso da non poter tollerare nessun movimento ulteriore (P2) [posizione mantenuta 5 secondi]. I risultati dello studio supportano 11 valore della dorsiflessione di caviglia come manovra di sensibilizzazione per SLR. La qualita e la localizzazione dei sintomi sono alterate con una piu ampia risposta muscolare: l'aumento dei sintomi in P1 durante SLR in flessione neutra (DF-SLR) rispetto ad SLR in flessione plantare (PF-SLR), e statisticamente significativo, pur non essendo clinicamente significativo. L'ampiezza della flessione di anca diminuisce in DF-SLR sia in P1 sia in P2. Gli autori hanno ipotizzato pertanto, che PF-SLRT non pretensioni ne il nervo sciatico, ne il nervo tibiale, ne il nervo plantare visto l'aumento del ROM di anca, mentre DF-SLR determina un aumento del carico delle strutture posteriori. La progressione da P1 a P2, attiva un'attivita EMG in piu muscoli rispetto a P1; oltretutto l'intensita dei sintomi aumenta da P1 a P2, anche se non si osserva una correlazione tra l'intensita dei sintomi e l'aumento dell'attivita muscolare.

L'aumento dell'attivazione muscolare, e stata correlata dagli autori ad un meccanismo riflesso protettivo dei muscoli locali per bloccare l'aumento dello stress e dell'allungamento nelle strutture nervose. Tale attivazione riflessa e precoce, se la gamba e in dorsiflessione neutra di caviglia. L'aggiunta della dorsiflessione determina inoltre un cambiamento nella tipologia di sintomi percepita, creando un aumento di sintomi quali tensione e bruciore localizzati maggiormente nella parte distale della gamba. Alshami AM et al. (18) in uno studio su cadavere, hanno misurato l'allungamento del nervo tibiale e plantare durante i movimenti di escursione di caviglia e piede, e valutato se ed in che modo, questo sia influenzato dalla posizione delle articolazioni adiacenti.

Hanno misurato inoltre, i cambiamenti in lunghezza della fascia plantare durante i movimenti della caviglia. I cadaveri utilizzati sono stati 10, con due tempi di dissezione separati: uno per esporre il nervo tibiale al malleolo mediale e la fascia plantare nella pianta del piede, e l'altro, grazie ad una sezione della fascia plantare e del flexor digitorum brevis, per esporre il nervo plantare mediale (MPN) e il nervo plantare laterale (LPN). L'allungamento e stato misurato con trasduttore, associando a varie posizioni delle articolazioni adiacenti la dorsiflessione di caviglia (0[grados]anca -flessione ginocchio, 0[grados]anca-estensione ginocchio, flessione anca flessione ginocchio, flessione anca-estensione ginocchio) e l'estensione delle dita (0[grados]anca-estensione ginocchio flessione palntare caviglia, 0[grados] anca-estensione ginocchio -dorsi flessione caviglia). Con un elettrogoniometro hanno misurato il ROM di caviglia, interfalangea (IF) e metacarpo falangea (MF) del primo dito. I risultati dello studio, dimostrano che l'aumento dell'allungamento del nervo al piede e alla caviglia, associato al movimento della caviglia e delle dita, e fortemente influenzato dalla posizione delle articolazioni adiacenti. Durante DF, l'allungamento del nervo tibiale nel tunnel tarsale e minimo quando la posizione di anca e ginocchio non pretensiona lo sciatico; quando i tessuti adiacenti al nervo vengono allungati, sia all'anca che al ginocchio la tensione nel nervo tibiale alla caviglia aumenta significativamente. L'allungamento e inoltre aumentato quando il sistema nervoso periferico (SNP) e pretensionato sia all'anca che al ginocchio. Stesso comportamento avviene per il MPN che per il LPN: gli autori sottolineano come tale riscontro, dimostri l'effetto cumulativo che hanno le articolazioni vicine nell'allungamento del SN. Lo studio dimostra inoltre, come l'allungamento della fascia plantare, aumenti con la DF di caviglia ma non sia influenzato dalla posizione di anca e ginocchio.

Coppieters MW et al. (19), hanno utilizzato una metodica d'indagine che si avvale del dolore indotto sperimentalmente, per valutare la Specificita dell'ULNT1 in assenza di sindrome del tunnel carpale (CTS). Sono stati reclutati 20 soggetti sani. E stata iniettata una soluzione salina ipertonica tale da riprodurre il dolore tipico del CTS. L'iniezione e stata eseguita nei muscoli dell'eminenza tenar ed ha prodotto un dolore localizzato nell'eminenza tenar stessa, al palmo della mano, raramente al pollice e alle dita. La quantita del dolore, e stata monitorata ogni 30 secondi somministrando una VAS. Gli autori hanno eseguito 8 tests (combinazione di movimenti di polso, gomito, spalla e rachide cervicale) divisi in 2 sequenze di 4 manovre che progressivamente hanno aumentato o diminuito il carico nel nervo mediano. Il dolore indotto non e cambiato nelle differenti posizioni di collo e braccio.

Cosi come non e cambiata l'ampiezza dell'area dolorosa. Gli autori sottolineano che l'aver utilizzato un dolore di tipo sperimentale, permette di conoscere l'esatta natura dei sintomi percepiti dai soggetti in esame. Lo studio mostra chiaramente che tali sintomi di natura muscolare, non siano stati modificati dal test neurodinamico. Lo studio sembrerebbe quindi mostrare evidenze contro l'opinione che il dolore di origine non nervosa, in questo caso muscolare, si modifichi durante i tests neurodinamici.

Lo studio di Coppieters MW et al. (7) e stato eseguito su 25 soggetti sani divisi in due gruppi: 15 nel primo esperimento, e 10 nel secondo. E stata iniettata una soluzione salina ipertonica tale da riprodurre, sia per localizzazione che per qualita, un dolore muscolare acuto.

Il primo gruppo e stato iniettato nel tibiale anteriore (con dolore riferito nella parte anterolaterale della tibia e nel dorso del piede, dermatomero L5-S1); il secondo gruppo e stato iniettato nella porzione dorsomediale della gamba distale distalmente al ventre muscolare del gastrocnemio (con dolore riferito al polpaccio). Il primo gruppo e stato testato mediante SLR (eseguito con step progressivi di aggiunta di componenti di movimento all'anca), il secondo gruppo mediante SLUMP test (eseguito con step progressivi di aggiunta di componenti). Sono state eseguite 3 serie per ciascun test, la prima delle quali prima dell'iniezione. Ai partecipanti e stato richiesto di descrivere il dolore (intensita e localizzazione) dopo l'iniezione.

Ai soggetti del primo esperimento e stato chiesto di comparare il dolore della posizione finale con quello presente all'inizio del test, mentre ai partecipanti al secondo esperimento e stato richiesto di comparare il dolore tra i singoli step del test. Il primo esperimento dimostra che l'SLR non determina aumento del dolore indotto. Inoltre, manovre di sensibilizzazione quali rotazione interna o adduzione d'anca non aumentano la percezione del dolore. I risultati del secondo esperimento portano a considerazioni simili: l'aggiunta di estensione di ginocchio, flessione toraco-lombare e flessione cervicale non aumentano la percezione del dolore muscolare nel soleo.

Questi risultati, sostengono l'ipotesi che i differenti step dello SLUMP e dell'SLR, non hanno impatto nella percezione del dolore legato a sensibilizzazione periferica dei nocicettori muscolari (quindi dolore di origine non neurale). Gli autori hanno piuttosto osservato un progressivo decremento nella percezione del dolore, spiegabile grazie alla naturale dispersione della soluzione salina. Gli autori sottolineano inoltre, che lo studio non nasce con lo scopo di dimostrare che tutti i sintomi elicitati dai tests neurodinamici siano di origine neurale, ma il fatto che le manovre di sensibilizzazione non alterino la percezione del dolore muscolare indotto, contribuisce alla conferma dell'alta specificita dei tests. Julius et al. (20) hanno indagato gli effetti della slumped position (nelle sue componenti di anteposizione della testa, protrazione spalle e flessione del tronco) sullo scivolamento longitudinale del nervo mediano in soggetti asintomatici. Il movimento del nervo mediano e stato misurato grazie ad ultrasuoni (US). E stato selezionato un campione di 14 soggetti sani. Ad 8 e stato chiesto di eseguire attivamente una anteposizione della testa (flessione del rachide cervicale inferiore, estensione rachide cervicale superiore), ad 8 la flessione del busto con arto superiore posizionato a 90[grados] di flessione 20[grados] di abduzione, estensione di gomito, 45[grados] supinazione avambraccio, 0[grados] polso, mano, dita. In 13 soggetti e stata eseguita una protrazione di spalla, misurandola con un potenziometro posizionato sull'acromion. 11 dei soggetti sono stati posizionati supini con 90[grados] di abduzione di spalla, avambraccio supinato, 0[grados] polso, mano e dita. La testa e stata sistemata su un supporto mobile, con centro di rotazione su C7. In ciascun soggetto la testa e stata mossa passivamente in side bending controlaterale al lato da testare (CNSF) sia con scapolo toracica in posizione neutra che con scapolotoracica in protrazione. Le misurazioni sono state eseguite grazie ad un sistema di videoripresa, mentre l'allungamento del nervo calcolato grazie alle immagini US. Il movimento di protrazione ha determinato un allungamento del mediano nell'avambraccio dello 0.7% che e ben al di sotto dal limite per determinare un cambiamento nelle funzioni del nervo. Gli autori hanno notato che la protrazione e l'allungamento del nervo non siano proporzionali. Infatti, almeno inizialmente si nota un certo ritardo nella tensione del nervo in risposta al movimento di protrazione.

La protrazione sommata a CNSF invece, determina una riduzione del movimento del nervo di circa il 60%; il dato e in accordo con chi sostiene che la protrazione determini una sorta d'impingment neurovascolare alla spalla, responsabile a volte proprio di dolore nella spalla. Pertanto gli autori concludono che tali posizioni possono alterare la dinamica del nervo.

Coppieters et al. nel loro studio del 2001 (21), hanno studiato l'impatto delle differenti componenti degli ULNT1 (o NTPT1), sul ROM di gomito e polso e le risposte sensoriali elicitate dal test stesso. Hanno reclutato 35 soggetti sani, ai quali, in posizione supina sono stati somministrati 5 varianti di ULNT in due sessioni differenti. Sono stati utilizzati due elettrogoniometri per misurare l'estensione di polso e gomito. Eseguite 3 ripetizioni da un primo operatore e una ulteriore da un secondo; il test cessava quando il soggetto accusava discomfort (massima tolleranza al test). Sono state registrate le misure degli angoli sia al polso che al gomito. Gli autori hanno osservato una diminuzione sensibile del ROM dopo l'aggiunta dell'estensione del polso ma soprattutto aggiungendo la flessione controlaterale del collo (CLLF) alla posizione di ULNT1: se le componenti vengono sommate la diminuzione del ROM diventa ancora piu evidente. Tale effetto cumulativo, indica che differenti componenti che singolarmente limitano il ROM, hanno un effetto simultaneo aggiuntivo anche se queste componenti sono situate alle due estremita dell'arto superiore.

Partendo dal presupposto che durante gli ULNTs si stressano molteplici strutture anche non neurali, e che variando alcune componenti molte di queste strutture sia mono che biarticolari possono essere escluse, i risultati di questo studio suggeriscono che una struttura continua sia responsabile almeno in parte della progressiva diminuzione del ROM. Gli autori inoltre affermano che, visto che non ci sono studi che ancora hanno indagato il fatto che il piano profondo della fascia muscolare cervicale sia collegata con l'arto superiore, e visto che e improbabile che vasi sanguigni, pelle e sistema linfatico siano i responsabili di tale restrizione, e plausibile che la limitazione nel ROM sia dovuta almeno in parte al tensionamento del SN.

L'aggiunta delle quattro componenti, determina un aumento delle risposte sensitive: l'aggiunta di CLLF ha generato risposte sensoriali nell'area prossimale del quadrante superiore. Pertanto, l'incidenza relativamente alta di parestesie, suggerisce come almeno in parte tali risposte siano neurogeniche. In uno studio su cadavere del 2000 Kleinrensink et al. (6) studiarono gli effetti delle differenti posizioni del braccio nella distribuzione delle forze tensili nel nervo mediano, nel nervo radiale, nel nervo ulnare e nel plesso brachiale, per indagare la validita degli ULNTs. Sono stati selezionati 3 cadaveri (6 arti). Le misure sono state effettuate nella corda mediale, laterale e posteriore del plesso brachiale e 2 cm distalmente, nella parte prossimale del nervo mediano, del nervo radiale e del nervo ulnare. Un trasduttore di forza ha registrato le forse tensili, prima nel plesso poi nel nervo, eseguendo sia ULNTs che ULNTs+ (ULNT piu rotazione del collo controlaterale). I risultati dimostrano che ULNT e ULNT+ per il nervo mediano generano piu tensione nel rispettivo nervo (test sensibile). Lo stesso si puo dire per la capacita che ULNT e ULNT+ per il nervo mediano hanno di generare tensioni nel nervo ulnare e nel nervo radiale (test specifico). L'ULNT (non c'e differenza significativa tra le tensioni generate nei vari nervi) e l'ULNT+ (piu tensione nel nervo ulnare che nel nervo mediano, ma meno rispetto a quella generata al nervo radiale) per il nervo ulnare non e specifico, cosi come non lo e l'ULNT (genera meno tensioni nel nervo radiale che non nel nervo mediano) e l'ULNT+ (la tensione creata nel nervo radiale non e significativamente maggiore rispetto a quella nel nervo mediano) per il nervo radiale. Nell'eseguire ULNT e ULNT+ per il nervo mediano si e riscontrata maggior forza tensile trasmessa alla corda mediale e a quella posteriore. Per quanto concerne ULNT per il nervo ulnare le forze si trasmettono alla cordamediale; mentre quando si esegue ULNT+ la tensione nella corda posteriore e laterale aumenta del 50%.

Quando invece si esegue ULNT per il nervo radiale a dispetto di quello che gli autori si aspettavano (trasmissione di forze alla corda posteriore) le tensioni maggiori si sono osservate nella corda mediale. Tali risultati dimostrano come il plesso brachiale gioca un ruolo importante nella distribuzione delle forze tensili.

Lo studio non esclude la possibilita che la trasmissione di forze sia di natura diversa rispetto a quella intradurale specialmente quando viene inserita la lateroflessione e la rotazione del collo. Lo studio di Lewis et al. (22) si pone come obiettivo quello di indagare lo sviluppo delle tensioni nel nervo mediano durante l'ULNT1 e durante alcune manovre di sensibilizzazione. Lo studio e stato effettuato su 5 cadaveri. Il nervo mediano e stato esposto all'ascella dove e stato posizionato un trasduttore. I risultati dello studio dimostrano come un trend di aumento di tensione sia presente in tutte le componenti di ULNT1, anche se l'analisi statistica dimostra come ci sia un contributo iniquo allo sviluppo della tensione. La depressione di spalla non ha un effetto significativo nella tensione del nervo mediano, cosi come la rotazione esterna di spalla. Gli autori affermano inoltre che l'aggiunta di manovra sul controlaterale (CULNT) non ha effetto significativo sulla tensione del nervo mediano in esame.

Se ci fossero alterazioni nei sintomi dovute al cambio di tensione nel SN cio non capiterebbe a livello del nervo periferico distalmente all'ascella. Gli autori sottolineano che comunque il tessuto nervoso prossimale o distale all'area di esame non e stato esaminato e quindi esso stesso potrebbe essere una causa dei potenziali sintomi. Ipotizzano inoltre come, essendo coinvolta la rotazione esterna di spalla nell'ULNT, l'esecuzione del CULNT possa generare una tensione nel romboide e nel trapezio, tensione che puo determinare movimenti a livello del rachide cervicale. I risultati dello studio, confermano comunque che la flessione cervicale controlaterale aumenta la tensione nel mediano.

Lew et al. nel loro studio del 1997 (23), hanno cercato di dimostrare se e come il cambiamento nelle componenti cervicali dello SLUMP altera la tensione negli hamstring.

Sono stati selezionati 22 soggetti, seduti con supporto lombare e ancoraggio toracico e stabilizzatore per gli hamstring. Il posizionamento e stato eseguito in modo tale da impedire il movimento di tronco, pelvi ed arto inferiore di ciascun soggetto. Durante il test sono state eseguite delle misurazioni con EMG di superficie, dei trasduttori di movimento su tuberosita tibiale, spina iliaca antero superiore (SIAS), punto superiore cresta iliaca, spina iliaca postero superiore (SIPS) e misuratore per l'allungamento del tendine del bicipite.

Il soggetto e stato posizionato in flessione di tronco, estensione di ginocchio e flessione del capo; sono state registrate la tensione, la VAS, e l'EMG. Dopo l'estensione del ginocchio venivano di nuovo registrati i dati, richiesto al soggetto di passeggiare per 5 minuti e di nuovo rieseguito il test, sia con flessione che con estensione del capo.

I risultati mostrano che, sebbene si sia registrato un movimento (0,1 mm statisticamente significativo), esso non sembra giustificare il 39% di alterazione nella sensazione del dolore percepito.

I risultati dello studio suggeriscono che il cambio del dolore nella coscia posteriore con la flessione cervicale non e dovuto ai movimenti dei tendini degli hamstring, ma ad un cambio nella tensione di strutture in collegamento con il rachide cervicale, come la fascia profonda, i vasi la pelle o le strutture neurali.

L'attivita registrata con EMG degli hamstring e stata bassa. II dolore registrato grazie alla VAS aumenta in tutti i soggetti con la flessione del capo.

DISCUSSIONE

In base ai risultati emersi dalla nostra revisione e plausibile ipotizzare che le risposte ottenute dalla manovra di sensibilizzazione possano essere di origine neurale.

Tale considerazione e emersa soprattutto valutando gli studi che hanno utilizzato esperimenti con dolore indotto (7,19). Tuttavia, si ha la sensazione che l'argomento non sia stato ancora del tutto esaurito e il dibattito nella comunita scientifica potrebbe fornire contributi importanti.

Proprio partendo dall'affermazione di Shacklock (1) che qualsiasi cambiamento dei sintomi durante la manovra di differenziazione puo indicare una genesi neurale, interessante e sottolineare i due studi di Coppieters et al. sul dolore indotto. L'introduzione di dolore sperimentale indotto con infiltrazione provocativa nei muscoli dell'eminenza tenar (19) e nei muscoli della zona laterale della gamba e nel dorso del piede (7), e uno stratagemma operativo utile in quanto permette di conoscere la natura del dolore percepito. Il fatto che i tests neurodinamici eseguiti, non modifichino in nessun modo il dolore muscolare, e indice della loro non influenza su quel tipo di dolore. Gli autori tendono a sottolineare proprio che tale risultato non sia dirimente la questione neurale/non neurale ma pone delle basi rispetto alla specificita dei test. Vanti et al. (24) smentiscono in parte lo studio di Coppieters et al. (7) e concludono che l'ULNT1 non sia utile nel management diagnostico del paziente con CTS in quanto i valori di potenza del test sembrano essere inadeguati se paragonati all'attuale gold standard (EMG).

Tale considerazione unita al fatto che l'aver indotto il dolore elimina il criterio di positivita "dolore tipico lamentato dal paziente", conferma e giustifica le titubanze di Coppieteres et al. (7) rispetto all'interpretazione dei dati del loro studio.

Gli studi su cadavere si dimostrano altrettanto interessanti in quanto riescono a misurare, direttamente in situ, l'escursione del nervo in risposta ai tests eseguiti. Anche in questo caso pero non abbiamo una risposta univoca. Alshami AM et al. (18) e Lewis et al. (22) mostrano un trend di aumento della tensione sviluppata nel tessuto nervoso in risposta alle manovre di sensibilizzazione mentre Kleinrensink et al. (6) non solo minano la capacita discriminativa dei vari ULNTs nel produrre tensione in determinate corde del plesso brachiale, ma affermano che l'aggiunta di rotazione del collo all'ULNT non determina differenze sensibili nella tensione prodotta. Particolarmente interessante risulta essere lo studio di Alshami AM et al. (18) che ha misurato la tensione di un tessuto non neurale (fascia plantare) che non cambiava al variare della posizione di articolazioni lontane.

Tale dato supporta l'ipotesi neurale alla base della manovra di differenziazione.

Se analizziamo i dati emersi dagli studi in vivo, risalta subito agli occhi il fatto che analizzino vari outcomes: dolore, attivita EMG, alterazione del ROM (15,16,17,21,23).

Le restrizioni nel ROM dopo aggiunta di manovra di differenziazione ai tests neurodinamici sono una costante riscontrata nei vari studi. Weng-Hang Lai et al. (15), nell'esecuzione del Femoral Slump, ne ricavano un indice di tensione neurale mentre Coppieters et al. (21) osservano che se si sommano piu componenti di differenziazione/sensibilizzazione si determina una ulteriore riduzione del ROM.

Ancor piu interessanti, proprio per supportare la tesi della risposta neurale alla base della differenziazione strutturale, sono le riflessioni di Loahkamp e Boyds (16, 17).

Tali autori hanno infatti constatato che, dopo la manovra di differenziazione strutturale, a fianco della diminuzione del ROM vi sia un cambiamento della tipologia delle risposte sensoriali registrate. Grazie alle manovre aggiuntive ai test neurali si sono ottenuti sintomi quali tensione, bruciore (17) e bruciore e formicolio (16), piu facilmente attribuibili a strutture neurali piuttosto che muscolari.

Durante l'esecuzione di alcuni studi, si e cercato proprio di minimizzare l'apporto delle risposte muscolari con stratagemmi operativi.

Weng-Hang Lai et al. (15) per esempio, studiando le risposte al femoral slump test, hanno utilizzato come outcome la misura della flessibilita muscolare.

Gli autori hanno dimostrato l'assenza di correlazione tra la flessibilita dei tessuti molli e le misure dell'angolo di estensione d'anca, supposto come stima dell'allungamento del nervo. Lew et al. (23) hanno invece registrato l'attivita EMG nei mm. estensori di ginocchio durante lo SLUMP: la loro attivita e risultata minima, tanto da poter concludere che essa probabilmente non poteva essere la responsabile del cambio della tipologia di sensazione dolorosa. Boyd BS et al. (17) invece pur registrando un aumento dell'attivita EMG durante l'esecuzione dei tests, non hanno notato correlazione tra l'intensita dei sintomi registrati e l'aumento dell'attivita muscolare. Spiegano pertanto tale attivita, come un meccanismo riflesso protettivo dei muscoli locali per bloccare l'aumento dello stress sulle strutture nervose.

Benjiamin S. Boyd (4) nel suo studio dimostra come la manovra di differenziazione determini risposte sensoriali e articolari anche nei soggetti sani: pertanto ammonisce dall'utilizzare la restrizione al movimento ai tests neurodinamici come indicatore di patologie neurali.

Una citazione a parte la meritano a nostro avviso gli studi che hanno utilizzato l'US per la misurazione dell'escursione nervosa (14,20,25).

Tutti dimostrano un cambiamento di tensione delle strutture nervose studiate, dopo aver eseguito movimenti in distretti lontani e non adiacenti con la porzione di nervo misurata. E interessante sottolineare le potenzialita di tale modalita di indagine, che garantisce delle misurazioni non invasive, in tempo reale, dello sliding del nervo (14).

Tali misurazioni, sono state rese possibili dallo sviluppo di specifici mezzi di analisi computerizzata frame-by-frame. Gli studi effettuati in precedenza (25,27) hanno dimostrato una buona affidabilita inter-intra operatore, anche se l'autore non si sottrae dal riconoscere che la metodica ha in se dei bias, vista la necessita di esatto reperaggio e la sua dipendenza dalle abilita dell'operatore che la esegue.

Nella loro clinical commentary review, Nee et al. (5), anche se limitatamente all'arto superiore, sono in accordo con i dati emersi dalla nostra revisione.

Affermano infatti che quando l'arto e in posizione finale di ULNT, gli effetti del movimento di polso e del sidebending cervicale si trasmettono lungo l'intero nervo: pertanto e supportata la tesi "neurale" alla base della differenziazione strutturale.

Sempre Nee et al. (5) affermano che, anche se alcuni autori come Stecco et al. 2007 (28) e Smith et al. 1989 (29) ritengono plausibile un trasferimento di tensione grazie ai network fasciali, non hanno riscontrato studi che misurino se realmente lo stress prodotto dalle manovre di differenziazione sia trasmesso proprio grazie alla fascia.

Per quanto gli studi inclusi nella revisione si siano concentrati maggiormente nei tests neurodinamici che riguardano l'arto superiore (ULNT's), non abbiamo riscontrato differenze significative, dal punto di vista dei risultati, tra gli studi che hanno analizzato il comportamento del SNP e della manovra di differenziazione strutturale nel quadrante superiore, rispetto a quelli che l'hanno fatto nel quadrante inferiore.

CONLUSIONI

La neurodinamica si configura come uno strumento sempre piu utilizzato nell'ambito della terapia manuale, sia per l'aspetto valutativo/diagnostico che per i suoi risvolti terapeutici.

La letteratura ad oggi pero non ci da risposte certe circa l'abilita dei test neurodinamici di valutare il tessuto nervoso in maniera specifica.

I dati emersi dall'analisi della letteratura lasciano comunque ipotizzare che le risposte registrate coinvolgano almeno parzialmente il sistema nervoso.

Tale incertezza e legata alla qualita metodologica degli studi presi in esame, agli strumenti di ricerca utilizzati (soprattutto in-vivo' e alle risposte registrate durante la manovra di differenziazione strutturale in soggetti sani. Sono auspicabili pertanto studi e ricerche future per esaminare piu approfonditamente sia il comportamento del sistema nervoso periferico che quello delle strutture miofasciali.

Relativamente alla manovra di differenziazione strutturale, il nostro lavoro mostra la necessita di ricerche, da un lato per un oggettivazione in-vivo del movimento neurale e dall'altro per ottenere misure di outcome cliniche in soggetti in cui sia possibile la "riproducibilita del sintomo familiare".

LIMITI

Il presente lavoro nasce come revisione non sistematica della letteratura. Questa scelta metodologica porta con se il limite di non valutare la validita interna degli studi esaminati e non evidenziarne gli eventuali bias.

Inoltre, poiche la maggior parte degli studi includeva soggetti sani, non e stato possibile avanzare considerazioni sulla "riproducibilita del sintomo familiare" che costituisce il principale criterio di positivita nei test clinici dei disturbi muscoloscheletrici.

Infine, la mancanza di un Gold Standard per la diagnosi di dolore neuropatico periferico, impedisce di estrapolare valori di accuratezza per le manovre di differenziazione strutturale.

Invitiamo pertanto ad essere cauti nel trasferire le nostre conclusioni in ambito clinico.

BIBLIOGRAFIA

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(13.) Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL, Hammudoghlu D, Stoeckart R, Snijders CJ, Mens JM. The function of the long dorsal sacroiliac ligament: its implication for understanding low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 1996 Mar 1;21 (5):556-62.

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(27.) Ellis R, Hing W, Dilley A, McNair P. Reliability of measu ring sciatic and tibial nerve movement with diagnostic ultrasound during a neural mobilisation technique. Ultrasound Med Biol. 2008 Aug; 34 (8):1209-16. Epub 2008 Mar 14.

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Diego Ristori *, Marco Minacci **, Marco Testa ***

* FT, OMT, Assistente Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici Dipartimento di Neuroscienze Universita degli studi di Genova-Campus Savona

** FT, OMT, Docente Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici Dipartimento di Neuroscienze Universita degli studi di Genova-Campus Savona

*** FT-Ricercatore, Coordinatore Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici Dipartimento di Neuroscienze Universita degli studi di Genova-Campus Savona
Tabella I: Prima selezione

Prima
selezione   Criteri di inclusione  Criteri di esclusione       TOT

            Inclusi tramite la     Esclusi gli articoli
            lettura del titolo     che, dopo lettura del
            e dell'abstract gli    titolo o dell'abstract,
            articoli che           avevano scarsa o poca
            prendevano in          attinenza con lo studio.
            considerazione la      Esclusi gli articoli che
            manovra di             non presentavano
            differenziazione       abstract, e quelli non
            strutturale. Sono      in lingua inglese
            stati accettati
            anche gli articoli
            di dubbia pertinenza

Risultati   20                     1318                        1398

Tabella II: motivi di esclusione dopo lettura del full text

                                                                    N
Indagata validita di tecniche di misurazione spostamento nervo,     7
senza prendere in considerazione manovra differenziazione

Indagata la validita del test/trattamento neurodinamico senza       31
prendere in considerazione manovra differenziazione

Indagate caratteristiche                                            26
(patodinamiche/patomeccaniche, topografiche) del nervo senza
prendere in considerazione manovra differenziazione

Variabili operative dei test neurodinamici, senza prendere          2
in considerazione manovra differenziazione

Indagati aspetti biopsicosoaciali della manovra neurodinamica       1

Chirurgia                                                           3

Totale                                                              70

Tabella III: Articoli inclusi

STUDIO, DISEGNO   OBIETTIVI                  METODI

Carroll M         Valutare affidabilita      16 soggetti sani
et al 2012[14]    intraoperatore della       (10M e 6W). Session1:
Studio            misura dello               plantaflessione
sperimentale      scivolamento               20[degrees] Session 2:
                  longitudinale del nervo    dorsiflessione
                  tibiale                    0[degrees]3 ripetizioni
                                             Misurazione escursione
                                             con US

Weng-Hang Lai     Descrivere HEA in          32 soggetti sani
et al. 2012[15]   posizioni diverse di       (16M e 16 W). Due
Studio            rachide cervicale e        esaminatori. Tests per
sperimentale      tronco, la quantita di     problemi articolari,
                  dolore, la correlazione    test speciali. Warmup
                  tra flessibilita ed        con 10 min di cyclette e
                  angolo di estensione       stretching. Misurate
                  d'anca durante il          flessibilita generali,
                  femoral slump test.        dei flessori anca ed
                                             estensori ginocchio, ed
                                             infine femoral slump
                                             test

Loahkamp M        Valutare significativita   20 soggetti sani
et al. 2011       delle differenze tra       (10M e 10W).
[16] Studio       sesso, arto dominante e    3 misurazioni con
sperimentale      STD dopo ULNT1 e ULNT      goniometro
                  2A. Studiare risposte      (kinestesiometro
                  sensoriali a ULNT1 e       Lafayette Instruments)
                  ULNT2A                     con 30s di riposo per
                                             affidabilita.
                                             90 soggetti sani
                                             (50M e 40W). Eseguiti
                                             ULNT1 e ULNT2A con o
                                             senza STD in entrambi
                                             gli aa. Registrate
                                             quantita e tipo di
                                             sensazione in body chart

Boyd BS et al.    Verificare se la           20 soggetti sani.
2009[17] Studio   posizione della caviglia   Eseguito SLR:
trasversale       influenza i tests          30[degrees]
                  neurodinamici              plantaflessione
                                             (standard test)
                                             e a 0[degrees] (manovra
                                             di sensibilizzazione).
                                             EMG di superficie e
                                             elettrogoniometro.
                                             Elevazione dell'arto a
                                             ritmo di
                                             5[degrees]secondo,
                                             ripetuto per 4 test

Alshami AM et     Verificare se la           10 cadaveri imbalsamati
al. 2008 [18]     posizione di               (8M e 2W) Misurato
Studio            articolazioni adiacenti    l'allungamento con
sperimentale      cambino l'allungamento     trasduttori durante
                  del TN e MPN e LPN         dorsiflessione caviglia
                  durante i movimenti        ed estensione delle
                  di caviglia e piede.       dita.

Coppieters MW     Valutare Sp dell'ULNT      20 soggetti sani
et al. 2006       utilizzando modello        (17M e 3W) Iniettata
[19] Studio       sperimentale di dolore     soluzione salina
sperimentale                                 ipertonica nella mano.
                                             8 tensionamenti nervo
                                             misurando dolore

Coppieters MW     Indagare validita delle    Effettuati due studi.
et al. 2005 [7]   manovre di                 15 soggetti sani
Studio Pilota     sensibilizzazione nella    (13M e 2W) [SLR]
                  ricerca del dolore         10 soggetti sani
                  neurale Vs il dolore di    (9M e 1W) [SLUMP]
                  origine non neurale in     Iniettata soluzione
                  SLUMP e SLR                salina. Eseguiti SLR e
                                             SLUMP, misurata VAS

Julius A et al.   Verificare se le singole   14 soggetti sani
2004 [20]         componenti dello SLUMP     (5M e 9W). Con US
Studio            causano allungamento       misurato movimento del
sperimentale      del nervo mediano e se     nervo nelle singole
                  la protrazione di spalla   componenti di SLUMP e
                  determini restrizione al   gli effetti della
                  movimento del nervo        protrazione in risposta
                                             a CNSF

Coppieters MW     Verificare l'Impatto       35 soggetti sani (35M).
et al. 2001       delle differenti           Eseguite 5 varianti di
[21] Studio       componenti dell'ULNT1      test neurodinamici.
sperimentale      nel ROM di gomito e        Misurato ROM e dolore
                  polso e le differenti
                  risposte sensoriali
                  elicitate

Kleinrensink      Indagare la validita dei   6 arti di 3 corpi
GJ et al. 2000    test di neurotensione      imbalsamati (2W e 1M).
[6] Studio        usati nella diagnosi       Misurazioni sulle corde
sperimentale      delle patologie delle      del plesso in ULNTS,
                  radici e nelle lesioni     ULNT+
                  di plesso dell'arto
                  superiore

Lewis J et al.    Misurare tensione nel      5 cadaveri (2W e 3M)
1998 [22]         nervo mediano durante      Effettuate
Studio            l'ULNT1 e dopo manovre     13 misurazioni
randomizzato      di sensibilizzazione
singolo cieco

Lew PC et al.     Valutare se il             22 soggetti sani.
1997 [23]         cambiamento delle          Eseguito SLUMP e
Studio            componenti cervicali       misurata EMG e
sperimentale      nella SLUMP position       allungamento bicipite
                  altera la tensione negli   femorale.
                  hamstring

STUDIO, DISEGNO   RISULTATI

Carroll M         ICC=0.93, 95% CI: 0.70-0.96 Session
et al 2012[14]    1: 3.03 mm(1.07), SEM 0,38 mm, SRD 0.84 mm, SRD%
Studio            27% Session 2: 0,22 mm (0,86), SEM 0,22 mm,
sperimentale      SRD 0,68 mm, SRD% 27%

Weng-Hang Lai     HEA: D-TSNF= -15.8 [+ or -]6.9[degrees],
et al. 2012[15]   ND-TSNF= -11.9[degrees][+ or -]7.1[degrees],
Studio            P < 0.001; D-TSNE= -14.0[degrees][+ or -]
sperimentale      6.4[degrees], ND-TSNE= -9.8[degrees]
                  [+ or -]6.8[degrees], P < 0.001 ;
                  D-TNNF= -11.9[degrees][+ or -]8.6[degrees],
                  ND-TNNF= -6.8[degrees][+ or -]6.8[degrees],
                  P= 0.005; D-TNNE= -10.1[degrees][+ or -]
                  8.3[degrees], ND-TNNE= -4.7[degrees][+ or -]
                  7.1[degrees] P=0.005, n=16. Diminuzione del dolore:
                  TNNE (71 % soggetti e 69% trials), TSNE
                  (84% soggetti e 84% trials); Diminuzione VAS Pain
                  score TNNE, TSNE (P< 0.001, n=32). Flessibilita tra
                  hip flexors e rectus femoris sono simili per I due
                  arti (P> 0.005, n=16). Hip extension angle VS
                  general flexibility (r= -0.07 to -0.117, P > 0.05,
                  n=32), VS the flexibility of hip flexors
                  (r= -0.066 to -0.167, P > 0.05, n=32) VS rectus
                  femoris (r= -0.115 to -0.175, P > 0.05, n=32)

Loahkamp M        ULNT1 and ULNT1 with STD (143.0[degrees][+ or -]
et al. 2011       9.9[degrees]; 136.6[degrees][+ or -]11.0[degrees];
[16] Studio       p < 0.01) and for ULNT2A and ULNT2A with STD
sperimentale      (72.0[degrees][+ or -]21.7[degrees]; 62.2[degrees]
                  [+ or -]17.9[degrees]; p < 0.01). Sensazione di
                  tirare (58-63%), dolore (20-27%) formicolio
                  (8-11%). Aggiungendo STD sia ad ULNT1 e ULNT2A
                  aumenta la frequenza delle risposte dolorose mentre
                  diminuisce quella della sensazione di tirare.

Boyd BS et al.    Aumento intensita sia in PF-SLR che DF-SLR a P1 e
2009[17] Studio   a P2 (P<0.001). Aumento dei sintomi da P1 a P2 sia
trasversale       in PF che in DF-SLR (P<0.001). Intensita a P1 u piu
                  alta 0.7[+ or -]0.9 punti durante DF-SLR versus
                  PF-SLR (P<0.002). No correlazione tra intensita di
                  sintomi e attivita muscolare tranne che in
                  posizione iniziale. Sintomo piu frequente u la
                  sensazione di tirare sia in PF-SLR (75% P1 e P2)
                  che in DF-SLR (70% P1 e 65% P2)

Alshami AM et     TN: aumento tensione con dorsiflessione di caviglia
al. 2008 [18]     (P= 0.002) con picchi quando il NS u pretensionato
Studio            ([Hip.sub.flex] - [Knee.sub.flex] P= 0.011,
sperimentale      [Hip.sub.neutral] - [Knee.sub.ext] P= 0.005,
                  [Hip.sub.flex] - [Knee.ext] P[less than or equal
                  to] 0.006). MPNe LPN:  aumento di tensione con
                  estensione dita MpN  (P=0.001) LPN (P=0.028), e con
                  dorsiflessione caviglia MPN (P=0.016) LPN (P=0.002)

Coppieters MW     Variazioni di intensita e localizzazione del
et al. 2006       dolore non sono significative (intensita dolore:
[19] Studio       [F.sub.7,133]=1.37, P=0.22, localizzazione
sperimentale      del dolore  [F.sub.7,133]=0.98, P=0.45)

Coppieters MW     SLR=no significativita per dolore o localizzazione
et al. 2005 [7]   del dolore ([F.sub.5,84][less than or equal to]
Studio Pilota     1.86, P[greater than or equal to]0.11). SLUMP:
                  (VAS: [F.sub.4,36] [greater than or equal to]2.52;
                  P[less than or equal to]0.04, size: [F.sub.4,36]
                  [greater than or equal to]3.71; P[less than or
                  equal to]0.01). La post-hoc analysis dimostra
                  assenza di significativita tra i due gruppi dopo
                  iniezione di dolore.

Julius A et al.   Forward head position: Escursione del mediano
2004 [20]         nell'avambraccio 0.1 mm (SEM 0.02). Flessione del
Studio            tronco: 0.1 mm (SEM 0.1) Protrazione di spalla:
sperimentale      mediano muove prossimalmente (avambraccio 3.5 mm
                  [SEM 0.3], braccio 5.9 [SEM 0.6]). Scapolotoracica
                  neutra + 35[degrees] CNSF aumenta movimento del
                  nervo mediano nel braccio 2.3 mm (SEM 0.2) e
                  avambraccio 1.5 mm (SEM 0.2). Protrazione + CNSF
                  riduzione del 60% del movimento del nervo (P <0.05)

Coppieters MW     4 combinazioni statisticamente significative per
et al. 2001       ROM al gomito [ULNT1.sub.WE+CNSF] (143.9[+ or -]
[21] Studio       16.1[degrees]), [ULNT1.CNSF] (154.7[+ or -]
sperimentale      13.2[degrees]), [ULNT1.sub.WE] (169.0[+ or -]
                  13.9[degrees]) ULNT1NEUTRAL (179.5[+ or -]
                  8.8[degrees]). Post-hoc analysis mostra
                  significativita nel WE tra le posizioni di tensione
                  neurale e quelle di non tensione. Il dolore,
                  la sensazione di tirare e le parestesie sono
                  le sensazioni piu frequenti.

Kleinrensink      Solo ULTT e ULTT+ per il mediano sembrano essere
GJ et al. 2000    test validi. Tutti e tre gli ULNT causano maggior
[6] Studio        tensione nella corda mediale. L'ULNT+ per il
sperimentale      mediano genera maggior tensione nella corda
                  mediale. ULNT+ per ulnare causa tensione simile su
                  corda mediale e posteriore

Lewis J et al.    Aumento della tensione del mediano: EE + GHER
1998 [22]         (t=6.0833, N=5, P<0.01), WE + EE (t=2.963, N= 5,
Studio            P<0.05), ULNT1 + CNSF (t = 4.8164, N = 5, P< 0.01).
randomizzato      Manovre di sensibilizzazione: ULNT1 controlaterale
singolo cieco     o SLR controlaterale + SLR omolaterale non
                  significativa, aggiunta di SLR ipsilaterale
                  (t = 2.89, N = 5; P < 0.05).

Lew PC et al.     20 soggetti registrano aumento dolore in flessione
1997 [23]         cervicale (39% di differenza tra massima flessione
Studio            e massima estensione [df 21, F=41.12, P<0.001).
sperimentale      Non differenza significativa EMG tra flessione ed
                  estensione cervicale

Legenda:

M=maschi; W=Femmine; US=ultrasuono; ICC=Interclass coefficient
correlation; SEM=standard error of measurement; SRD=smallest real
difference; HEA=hip extension angle; TSNE=trunk slump neck
extended; TSNF=trunk slump neck flexed; TNNE=trunk neutral neck
extended; TNNF=trunk neutral neck flexed; ULNT=Upper limb
neurodynamic test; STD=structural differentiation; D=dominant limb;
ND=non- dominant limb; PF-SLR=30[degrees] plantarflexion;
DF-SLR=ankle in neutral position; P1=comparsa del sintomo;
P2=intensita massima del sintomo tollerato dal paziente tanto da
impedirgli ulteriore movimento; Sp=specificita; TN =tibial nerve;
MPN=medial plantar nerve; LPN=lateral plantar nerve; NS: nervous
system; Flex=flexion; Ext=extension; CNSF=contralateral neck side
flexion; WE=wirst extension; ULNT+=Upper limb neurodynamic test con
rotazione controlaterale e inclinazione latreale del rachide
cervicale; EE=elbow extension; GHER=gleno humeral external
rotation.
COPYRIGHT 2013 Associazione Italiana Fisioterapisti
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Title Annotation:ARTICOLO ORIGINALE
Author:Ristori, Diego; Minacci, Marco; Testa, Marco
Publication:Scienza Riabilitativa
Article Type:Report
Date:Jan 1, 2013
Words:8877
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