Printer Friendly

The need for additional equipment after ESWL in ureteroscopic lithotripsy / ESWL sonrasi yapilan ureteroskopik litotripside ek ekipman gereksinimi.

Son uc dekatda ureteroskopi (URS) ve disaridan sok dalga tedavisi (ESWL) cihazlarinin gelisimiyle ureter ve bobrek tasi tedavisinde yeni bir cigir acilmistir. Avr pa ve Amerika rehberlerinde yer alan bir tedavi secenegi olarak ESWL, son yillarda dusuk morbidite ve yuksek basari oranlari ile uriner sistem taslarinin tedavisinde yaygin olarak kullanilmaktadir. ESWL icin kullanilan cihazlardaki teknolojik gelisime ragmen, halen hem taslarin tamami bu yontemle kirilmadigi icin hem de sistemin taslardan tamamen temizlenebilmesi icin ek cihaz ve girisimlere ihtiyac duyulabilmektedir. Daha kucuk capli ve daha genis calisma kanalli endoskopik aletlerin gelistirilmesi, tas kirma yontemlerinde ilerlemeler ve gelismis yardim ci ekipmanlar sayesinde hem alt uriner sistemin primer taslarinin tedavisinde hem de ESWL ile kirilamayan veya kirilsa da taslardan tamamen arindirilamayan ureter taslarinin tedavisinde URS seckin bir tedavi alternatifi olmustur. (1)

Avrupa Uroloji Dernegi'nin (AUD) 2009 kilavuzuna gore 10 mm'den kucuk taslardaki URS'nin tassizlik oranlari; alt ureter taslari icin %96-98, orta ureter taslari icin %81-96 ve ust ureter taslari icin %73-85 olarak bildirilmistir. Ayni klavuzda ESWL'deki tassizlik oranlari ise sirasiyla %80-91, %65-95 ve %85-93'tur. (2) URS'de tasin lokalizasyonu yukari ciktikca tassizlik oraninda azalma gorulmektedir. Bunun tersine ESWL'de tasin lokalizasyonu yukari ciktikca basari orani artmaktadir.(3-5)

Her iki yontemden birinin birincil tedavide basarisiz oldugu durumlarda digeri alternatif veya tamamlayici tedavi olarak basariyla kullanilabilmektedir. Ayrica ESWL sonrasi tas yolu gelisimi gibi nedenlerle de URS ihtiyaci dogabilmektedir. Calismamizda ESWL tedavisi basarisiz olmus hastalarda URS sonuclarimizi irdeledik ve gecirilmis ESWL oykusunun URS esnasinda alet kullanimi, operasyon suresi ve basari uzerine olan etkisini degerlendirmeyi amacladik.

Gerec ve yontem

Calismada Ocak 2008-Nisan 2011 arasinda iki merkezde ureter tasi tanisi ile ureteroskopik litotripsi uygulanan 155 hasta retrospektif olarak degerlendirildi. Hastalar ESWL oykusune gore iki gruba ayrildi. ESWL oykusu olan 39 hasta Grup 1, ESWL oykusu olmayan 116 hasta Grup 2 olarak tanimlandi. Tum hastalarda tas hastaligi tanisi; anamnez, tam idrar tetkiki, ultrasonografi, direkt uriner sistem grafisi ve gerekli durumlarda bilgisayarli tomografi (BT) ve/veya intravenoz urogram ile konuldu. Tum hastalarin ameliyat oncesi idrar kulturu sonucu steril idi.

URS islemi 8.5-11 F semirijid Wolf ureterorenoskopla ve pnomotik litotriptor kullanilarak gerceklestirildi. Ureteral darligin ureteroskopla gecilemedigi durumlarda balon dilatasyon uygulandi. Tum hastalara islem oncesi tek doz sefazolin sodyum 1 gr. intravenoz olarak uygulandi. Hastalarin %87.2'sinde islem spinal anestezi altinda gerceklestirildi. Lumbal 3. vertebranin transvers prosesinin superiorundaki taslarda genel anestezi uygulandi. Gecirilmis ureteral cerrahi oykusu olanlar calisma disi birakildi. Ameliyat oncesi tetkiklerinde ve URS sirasinda tasin proksimalinde dilatasyon izlenen hastalarda migrasyonu onlemek amaciyla Stone Cone[R] (Nitinol Retrieval Coil, Boston Scientific, Natick, MA, ABD) kullanildi. Fragmantasyon sonrasi tasin olusturdugu odem, ureteral darlik ve organik ureteral patoloji nedeniyle tasin spontan dususunde zorluk yasanacagi dusunulen vakalarda basket kateter kullanilarak taslar tamamen disari alindi. Litotripsi islemi esnasinda ureteral perforasyon, darlik ve laserasyon gelisen vakalarda ureteral stent ve/veya double J stent kullanildi. Komplikasyon gelismeyen hastalar ameliyat sonrasi 1. gun taburcu edildi. Ureter kateteri ameliyat sonrasi ilk gun alindi. Ameliyat sirasinda double J stent takilan olgularda ameliyat sonrasi 21. gun double J stent alindi.

Ameliyat sonrasi degerlendirmede tam idrar tetkiki, ultrasonografi, direkt uriner sistem grafisi ve gerektiginde kontrastsiz helikal BT kullanildi. Tassizlik oranlari ameliyat sonrasi 1. ayda yapilan kontrollerle belirlendi. Istatistiksel anlamlilik siniri p<0.05 olarak kabul edildi.

Bulgular

Kliniklerimizde ureter tasi nedeniyle URS uygulanmis yas ortalamasi 43.22[+ or -]16.12 yil (dagilim 1-80 yil) olan 155 hastanin 78'i (%50.32) kadin, 77'si (%49.68) erkek idi. ESWL oykusu bulunan 39 hastanin (Grup 1) yas ortalamasi 47.20[+ or -]14.18 yil (dagilim 25-71 yil) idi. Ameliyat oncesi degerlendirmede 31 (%79.48) hastada 1 adet, 5 (%12.82) hastada 2 adet, 3 (%7.69) hastada 3 adet tas oldugu saptandi. Grup 1'de 2 (%5.12) hastada hidronefroz yokken, 13 (%33.33) hastada grade 1, 16 (%41.02) hastada grade 2, 7 (%17.94) hastada grade 3, 1 (%2.56) hastada grade 4 hidronefroz mevcuttu. Girisim sirasinda 10 (%25.64) hastada tasin kacmamasi icin proksimal ureterde 5 (%50), orta ureterde 5 (%50) hastada Stone Cone[R] kullanildi, 7 (%17.94) hastada balon dilatasyonu gerekti. Alti (%15.38) hastada islem basarisizlikla sonuclandi. Ortalama operasyon suresi 31 dakika idi.

Grup 2'de ameliyat oncesi degerlendirmede 100 (%86.20) hastada 1 adet, 13 (%11.20) hastada 2 adet, 3 (%2.58) hastada 3 adet tas oldugu gozlendi. Hidronefroz 13 (%11.20) hastada yokken, 23 (%19.82) hastada grade 1, 57 (%49.13) hastada grade 2, 20 (%17.24) hastada grade 3 ve 3 (%2.58) hastada grade 4 hidronefroz mevcuttu. Dokuz (%7.75) hastada tas migrasyonunu onlemek icin Stone Cone[R] kullanildi. Dort (%3.44) hastada islem basarisizlikla sonuclandi. Ortalama operasyon suresi 22 dakika idi. Hastalarin demografik ozellikleri Tablo 1'de gosterilmektedir.
Tablo 1. Hastalarin demograflk ozellikleri [ort.[+ or -]SS
(dagilim) ya dan(%)]

 Tum hastalar Grup 1 (n=39) Grup 2 p
 (n=155) (n=116) degeri

Yas (yil) 43.22[+ or 47.20[+ or 41.88[+ 0.22
 -]16.12(l-80) -]14.18(25-71) or
 -]16.56
 (1-80)

Tas boyutu 8.71[+ or 7.64[+ or 9.07[+ or 0.12
(mm) -]3.38 (1-20) -]2.20(4-13) -]3.63
 (1-20)

Proksimal 22 (%14.2) 4(%10.2) 18 0.20
ureterde tas (%15.5)

Orta ureterde 29 (%18.7) 10 (%25.6) 19 0.56
tas (%16.3)

Distal 104(%67.1) 25 (%64.1) 79 0.22
ureterde tas (%68.1)

Balon 18 (%11.6) 7 (%17.9) 11 0.15
dilatasyon (%9.5)
gereksinimi

Double J 31 (%20.0) 10 (%25.6) 21 0.31
stent (%18.1)
gereksinimi

Ureter 5 (%3.2) 2 (%5.1) 3 (%2.6) 0.44
kateteri
gereksinimi

Reoperasyon 27 (%17.4) 9 (%23.7) 18 0.94
 (%15.5)


Grup 1'de gecirilmis ESWL ile double J stent ve/veya ureter stenti takilmasi, reoperasyon oranlari, balon dilatasyon gereksinimi, rest varligi Grup 2 ile benzerken; Grup 1'de basarisizlik ve tas cikartilmasi icin ek alet kullanimi Grup 2'den anlamli olarak fazla bulundu (p<0.01). Gecirilmis ESWL oykusu olanlarda ek alet gereksinimi %56 oraninda artmakta idi (p=0.003). Tas lokalizasyonuna gore alet kullanimi irdelendiginde proksimal ureter taslarinda %50 vakada ek alet gereksinimi oldugu tespit edildi. Yas arttikca double J stent gereksinimi anlamli olarak artmakta idi (p<0.01). Gecirilmis ESWL oykusu olanlarda basarisizlik anlamli olarak daha fazla bulundu (p<0.01). Tas boyutu arttikca hidronefroz derecesi ve reziduel tas kirintisi olasiligi istatistiksel anlamli olarak artmakta idi. Ameliyat oncesi tespit edilen tas adedi ile basari arasinda korelasyon yoktu.

Tartisma

Tas tedavisinde amac minimal invazif yaklasimlarla tastan tamamen arinmadir. Bu bazen tek tedavi modelitesiyle basarilirken bazen de ilave islemler gerekebilmektedir. Kalinti tas parcalari ve kirintilari nedeniyle siklikla ikincil islemler gerekmekle birlikte girisimlerin basarisinin primer girisimlerden farkli olup olmadigi tartismalidir. Literaturde bu basariyi irdeleyen az sayida calisma mevcuttur.

ESWL tedavisi ile elde edilen basari orani; tasin lokalizasyonu, boyutu, kimyasal yapisi, tasin ureteral mukozaya yapisma derecesi, tasin distalinde darlik ve/veya ureteral patoloji varligi ve hastaya bagli faktorlerden etkilenmektedir. (4), (6-8) ESWL ureter taslarinda yuksek basari orani ile kullanilmakla beraber erken donemde %50 hastada tastan temizlenme sorunu yasandigi ve bu hastalarda alternatif tedavi gereksinimi olabildigi de bilinmektedir. (5) Uzun donemde ESWL'nin mukozaya adezyonu arttirici etkisinin oldugu da bilinmektedir. (9) ESWL sonrasi reoperasyon gereksiniminin %5-60 oldugu goz onune alindiginda ESWL basarisizliginda en akilci tedavi alternatifinin suphesiz ureteroskopik litotripsi oldugu anlasilabilir. (10-14) Ureteroskopik teknolojide alet caplarinin kuculmesi, calisma kanallarinin genislemesi, aksesuar enstrumanlardaki gelismeler, litotriptorler arasina lazer gibi oldukca minimal invazif ve etkili cozumlerin katilmasi ureteroskopik litotripsiyi ureter tasi tedavisinde vazgecilmez bir alternatif haline getirmistir. (15-19)

ESWL basarisizliginda pnomotik litotoriptor kullanilarak uygulanan ureteroskopik litotripsinin %95.6'lik basari oranina sahip oldugu ve bu grup hastalarda operasyon suresinin ESWL oykusu olmayanlardan anlamli olarak daha uzun oldugu yakin zamanli calismalarla gosterilmistir. (20) ESWL basarisizligi sonrasi bobrek taslarinda retrograd intrarenal cerrahi uygulamasinin yuksek basari ve ESWL'den daha iyi tassizlik oranlarina sahip oldugu da bilinmektedir. (21), (22) Calismamizda ESWL sonrasi URS yapilan hastalarda basari orani ESWL oykusu olmayanlardan anlamli derecede dusuk bulundu. ESWL oykusunun artmis reoperasyon, double J stent ve/veya ureteral stent gereksinimi ile iliskili olmadigi ancak ek alet kullanimini %56 oraninda arttirdigi tespit edildi.

Orta ve proksimal ureter taslarinda, tas migrasyonunu onlemek, tas kirintilarinin cikartilmasini saglamak ve/veya tasa ulasmak icin ek alet kullanimi, basari oranini arttiran bir gelismedir. Ek ekipman kullanimi her ne kadar basariyi arttirsa da maliyeti de arttiran bir faktor olarak karsimiza cikar. ESWL sonrasi alet kullaniminin arttigi goreceli olarak bilinse de literaturde bu konuyu irdeleyen calisma yoktur.

ESWL tedavisi sonrasi planlanan URS ile tam tassizligin saglanmasi hedeflenmektedir. Bu goreceli olarak aksesuar alet kullanimini arttiran bir etken olabilir. Calismamizda kullandigimiz ureteroskopun capi azaltildiginda ozellikle balon dilatasyon gereksiniminin de azalacagi dusunulebilir. Ancak bizim calismamizda uretere giris esnasinda hicbir hastada dilatasyon gerekmedi. Calisma grubunda ureteral dilatasyon gereksinimi tasiyan hastalar, tasin hemen distalinde ureteroskopun ilerlemesine izin vermeyen rolatif ureteral darlik izlenen vakalardi. Fleksible teknolojinin bulundugu kliniklerde tasin migrasyonunu onlemek ve/veya cikartilmasini saglamak amaciyla kullanilan aksesuar alet ihtiyaci, ureteroskopi kadar olmasa da ayni amaca yonelik daha pahali alet kullanimini gerektirebilir. Yine fleksible teknoloji sonrasi ureteral giris kilifi kullanimi ve bircok farkli neden dolayisiyla gecici ureteral stent ve/ veya double J uygulamasi gereksinimi de dogabilmektedir. Ozellikle proksimal ureter tasi nedeniyle ureteroskopik litotripsi planlanan hastalarda tasin proksimalinde hidroureteronefrozun bulunmasi ek alet kullanimini arttiran bir faktor olarak tespit edildi. Calismamizin bir diger konusu olan operasyon suresinin uzamasi ise literaturde yapilan onceki calismalar ile ortusen bir durumdur. Grup 1'de reoperasyon oraninin yuksek olmasi bu grupta daha fazla oranda double J stent kullanimina baglidir. Calismamizda Grup 2'de sadece bir hastanin 1 yasinda olmasi nedeniyle her iki grup arasinda yas ortalamalari bakimindan istatistiksel anlamli fark izlenmedi. Pediatrik hasta grubunu irdeleyen bir calismada ESWL'nin cocuk hastalarda da yuksek basari orani ile kullanilabilecegi ve bu hastalarin takibinde tas yolu veya diger nedenlerle hicbir hastada ek girisim gerekmedigi tespit edildi. (23) Kendi hasta grubumuzda Grup 2'de yer alan bir yasindaki hastamizda da ek girisim gereksinimi olmadi.

Sonuc olarak, ESWL ve URS ureter tasi tedavisinde kullanilan temel tedavi yontemleridir. Son yillarda ozellikle ureteroskopik cerrahideki ilerlemeler beraberinde ek alet kullanimini da arttirmaktadir. ESWL basarisizligi sonrasi URS yuksek basari oraniyla tercih edilen ana tedavi yontemidir ve gecirilmis ESWL oykusu olanlarda tastan temizlenmek adina ek alet kullanim gereksinimi %56 oraninda artmaktadir.

Cikar catismasi

Yazarlar herhangi bir cikar catismasi bildirmemislerdir.

doi: 10.5152/tud.2011.059

Submitted: 13.08.2011

Accepted: 22.09.2011

Correspondence:

Bayram Guner Clinic of Urology, Mus State Hospital, 49000 Mus, Turkey

Phone: +90 532 582 90 16

E-mail: gunerbayram@yahoo.com

[c]Copyright 2011 by Turkish Association of Urology

Available online at www.turkishjournalofurology.com

Kaynaklar

(1.) Keeley FX, Pillai M, Smith G, Chrisofos M, Tolley DA. Electrokinetic lithotripsy: safety, efficacy and limitations of a new form of ballistic lithotripsy. BJU Int 1999;84:261-3. [CrossRef]

(2.) Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, et al. 2007 Guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol 2007;52:1610-31. [CrossRef]

(3.) Strohmaier WL, Schubert G, Rosenkranz T, Weigl A. Comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and ureteroscopy in the treatment of ureteral calculi: a prospective study. Eur Urol 1999;36:376-9. [CrossRef]

(4.) Kupeli B, Alkibay T, Sinik Z, Karaoglan U, Bozkirli I. What is the optimal treatment for lower ureteral stones larger than 1 cm? Int J Urol 2000;7:167-71. [CrossRef]

(5.) Bierkens AF, Hendrikx AJ, De La Rosette JJ, Stultiens GN, Beerlage HP, Arends AJ, et al. Treatment of mid- and lower ureteric calculi: extracorporeal shock-wave lithotripsy vs laser ureteroscopy. A comparison of cost, morbidity and effectiveness. Br J Urol 1998;81:31-5. [CrossRef]

(6.) Margalith I, Shapiro A. Anxiety and patient participation in clinical decision-making: the case of patients with ureteral calculi. Soc Sci Med 1997;45:419-27. [CrossRef]

(7.) Hendrikx AJ, Strijbos WE, de Knijff DW, Kums JJ, Doesburg WH, Lemmens WA. Treatment for extended-mid and distal ureteral stones: SWL or ureteroscopy? Results of a multicenter study. J Endourol 1999;13:727-33. [CrossRef]

(8.) Biri H, Kupeli B, Isen K, Sinik Z, Karaoglan U, Bozkirli I. Treatment of lower ureteral stones:extracorporeal shockwave lithotripsy or intracorporeal lithotripsy? J Endourol 1999;13:77-81. [CrossRef]

(9.) Yamaguchi K, Minei S, Yamazaki T, Kaya H, Okada K. Characterization of ureteral lesions assosiated with impacted stones. Int J Urol 1999;6:281-5. [CrossRef]

(10.) Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE, et al. Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary report on the management of ureteral calculi. The American Urological Association. J Urol 1921;158:1915-21. [CrossRef]

(11.) Ehreth JT, Drach GW, Arnett ML, Barnett RB, Govan D, Lingeman J, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy: multicenter study of kidney and upper ureters versus middle and lower ureters treatments. J Urol 1994;152:1379-85.

(12.) Singh I, Gupta NP, Hemal AK, Dogra PN, Ansari MS, Seth A, et al. Impact of power index, hydroureteronephrosis, stone size, and composition on the efficacy of in situ boosted ESWL for primary proximal ureteral calculi. Urology 2001;58:16-22. [CrossRef]

(13.) Coz F, Orvieto M, Bustos M, Lyng R, Stein C, Hinrichs A, et al. Extracorporeal shockwave lithotripsy of 2000 urinary calculi with the modulith SL-20: success and failure according to size and location of stones. J Endourol 2000;14:239-46. [CrossRef]

(14.) Liong ML, Clayman RV, Gittes RF, Lingeman JE, Huffman JL, Lyon ES. Treatment options for proximal ureteral urolithiasis: review and recommendations. J Urol 1989;141:504-9.

(15.) Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML, Patterson DE, Segura JW. Ureteroscopy: current practice and long-term complications. J Urol 1997;157:28-32. [CrossRef]

(16.) Denstedt J, Clayman RV. Electrohydraulic lithotripsy of renal and ureteral calculi. J Urol 1990;143:13-7.

(17.) Denstedt JD, Eberwein PM, Singh RR. The Swiss lithoclast: a device for intracorporeal lithotripsy. J Urol 1992;148:1088-90.

(18.) Matsuoka K, Iida S, Nakanami M, Koga H, Shimada A, Mihara T, et al. Holmium: Yttrium - Aluminum - Garnet laser for endoscopic lithotripsy. Urology 1995;45:947-52. [CrossRef]

(19.) Scarpa RM, De Lisa A, Porru D, Usai E. Holmium: YAG laser ureterolithotripsy. Eur Urol 1999;35:233-8. [CrossRef]

(20.) Tugcu V, Gurbuz G, Aras B, Gurkan L, Otunctemur A, Tasci AI. Primary ureteroscopy for distal-ureteral stones compared with ureteroscopy after failed extracorporeal lithotripsy. J Endo Urol 2006;20:1025-9. [CrossRef]

(21.) Stav K, Cooper A, Zisman A, Leibovici D, Lindner A, Siegel YI. Retrograde intrarenal lithotripsy outcome after failure of shock wave lithotripsy. J Urol 2003;170:2198-201. [CrossRef]

(22.) Jung H, Norby B, Osther PJ. Retrograde intrarenal stone surgery for extracorporeal shock-wave lithotripsy-resistant kidney stones. Scand J Urol Nephrol 2006;40:380-4. [CrossRef]

(23.) Soygur T, Arikan N, Kilic O, Suer E. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children: evaluation of the results considering the need for auxiliary procedures. J Pediatr Urol 2006;2:459-63. [CrossRef]

Bayram Guner, (1) Turhan Caskurlu, (2) Ayhan Karakose, (1) Lutfi Canat, (2) Gokhan Atis, (2) Cenk Gurbuz (2)

(1) Clinic of Urology, Mus State Hospital, Mus

(2) Department of 2nd Urology, Ministry of Health, Education and Research Hospital of Goztepe, Istanbul
COPYRIGHT 2011 AVES
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2011 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Original Article
Author:Guner, Bayram; Caskurlu, Turhan; Karakose, Ayhan; Canat, Lutfi; Atis, Gokhan; Gurbuz, Cenk
Publication:Turkish Journal of Urology
Date:Dec 1, 2011
Words:2460
Previous Article:Is it mandatory to use a guidewire and to collect the stone fragments in lower ureteral calculi? / Ureter alt uc taslarinda emniyet teli kullanmak ve...
Next Article:Is percutaneous nephrolithotripsy still a reasonable treatment option for large upper ureteric stones? / Perkutan nefrolitotripsi buyuk capli ust...

Terms of use | Copyright © 2017 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters