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The influence of eye movement and the vestibular-ocular reflex in reading and writing/A influencia da oculomotricidade e do reflexo-vestibulo-ocular na leitura e escrita.

* INTRODUCAO

A leitura e a escrita sao atividades complexas compostas por multiplos processos interdependentes que envolvem habilidades motoras e cognitivas, exigindo do sujeito a acao adequada no ato de escrever e capacidade de decodificacao das palavras durante a leitura [1-3]. As habilidades de percepcao viso-motoras sao necessarias nessa tarefa, coordenando informacoes visuais com a programacao motora do sujeito [4].

Estudos mostram a grande influencia de fatores biologicos, neuropsicologicos, psicossociais, pedagogicos, psicomotores, entre outros, no processo para aquisicao de leitura e escrita [3,5].

Atualmente, trabalhos referem a importancia da movimentacao do globo ocular para aprendizagem da leitura e escrita (6-10), nao se baseando apenas nas triagens visuais das escolas brasileiras que objetivam identificar a acuidade visual do aluno (11-13). A leitura e escrita exigem comportamentos visomotores, caracterizados por movimentos oculares alternados de sacadicos, rastreios e fixacoes (9).

Os movimentos sacadicos sao responsaveis pela movimentacao rapida do globo ocular de um ponto ao outro, enquanto o rastreio se caracteriza pelo acompanhamento ocular de objetos que passam lentamente e a fixacao e a permanencia do olhar em um ponto especifico (7,14).

Para a obtencao de uma visao precisa e necessario estabilizacao da imagem na retina, com ou sem a movimentacao cefalica. Durante a movimentacao de cabeca, existe a integracao do sistema vestibular com os musculos extra--oculares, resultando em um movimento compensatorio dos olhos de igual velocidade e na direcao oposta ao do movimento cefalico, fenomeno denominado de reflexo vestibulo-ocular (RVO) (14-17). Nas alteracoes do sistema oculomotor, a velocidade dos olhos em direcao oposta ao da cabeca nao atinge a mesma velocidade da movimentacao da cabeca, decorrente do "deficit" do RVO (14,18,19), resultando em borramento das imagens visualizadas (20).

Assim, para acompanhar visualmente a professora na sala de aula, realizar atividades de concentracao assim como a propria acao da leitura e escrita, e fundamental a integridade das funcoes oculomotoras e das interligacoes vestibulares (14,21).

O Brasil enfrenta grandes problemas com a alfabetizacao, denunciados pelo alto indice de analfabetismo. Segundo dados do IBGE do ano de 2008, foram indicados quase 15 milhoes de jovens com mais de 15 anos que nao sabem ler, nem escrever, sequer, um bilhete (22). Portanto, as estatisticas governamentais no Brasil apontam que a dificuldade da leitura e escrita persiste como um problema educacional ainda nao superado (23).

A importancia de saber ler e escrever e utilizar essas habilidades nas mais diversas situacoes do dia a dia e uma realidade inquestionavel e frente a problematica dessa dificuldade, o presente estudo objetivou verificar se a oculomotricidade e o funcionamento do RVO interferem no desenvolvimento da leitura e escrita.

* METODOS

O estudo realizado foi do tipo descritivo e experimental, aprovado pelo Comite de Etica em Pesquisa do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto--Universidade de Sao Paulo sob o Protocolo no. 6726/2007. Todos os sujeitos do trabalho (alunos e seus respectivos responsaveis) participaram voluntariamente apos devida orientacao e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

A amostra constituiu-se por 18 sujeitos de ambos os generos, sendo que 11 apresentavam DLE e sete nao apresentavam tal dificuldade (grupo controle). Os sujeitos frequentavam o 5 ano do ensino fundamental, periodo vespertino, na Escola Estadual Professora Glete de Alcantara, na cidade de Ribeirao Preto/SP. A inclusao dos sujeitos com DLE foi feita mediante a informacao da professora da disciplina de portugues da equipe escolar. Os criterios de exclusao foram audiometria tonal liminar fora dos padroes de normalidade (limiares abaixo de 25 dB), alteracao de orelha media confirmada na impedanciometria e AVE rebaixada (abaixo de 0,8 minutos de arco na tabela optometrica de Snellen).

A DLE foi confirmada apos anamnese com os pais e avaliacao da comunicacao escrita de cada sujeito. Os sujeitos participantes do trabalho foram submetidos as avaliacoes da acuidade visual estatica (AVE), acuidade visual dinamica (AVD), linguagem escrita, auditiva (audiometria tonal e impedanciometria) e oculomotricidade.

A avaliacao da AVE foi realizada com a tabela optometrica de Snellen. O sujeito permanecia sentado a uma distancia de tres metros da tabela optometrica e o mesmo deveria informar a direcao de cada letra "E" que estava presente na tabela. As letras "E" diminuiam gradativamente de tamanho, sendo registrado o limiar da AVE do sujeito. O teste foi realizado com um olho vedado por um tampao, registrava-se esse limiar e posteriormente vedava-se o olho oposto para obtencao do limiar de cada olho.

A AVD foi realizada com o mesmo material e tecnica da AVE, mas na busca de encontrar os limiares visuais, o sujeito era orientado a movimentar a cabeca no plano horizontal com os dois olhos abertos no ritmo das batidas de palmas realizadas pela avaliadora. Inicialmente, as batidas eram de baixa frequencias, sendo aumentada gradativamente, totalizando tres frequencias e em cada uma delas era registrado o limiar visual.

A avaliacao da linguagem escrita baseou-se na escrita do proprio nome e de palavras, copia de palavras, interpretacao de texto e leitura. Os resultados foram descritos no protocolo e analisados de acordo com o esperado na idade do sujeito.

O sistema auditivo foi avaliado por intermedio da audiometria tonal com o objetivo de registrar os limiares auditivos e pela impedanciometria para verificacao da integridade da orelha media.

A oculomotricidade foi avaliada com o equipamento poligrafo da marca Alvar, sendo colocado tres eletrodos na face do sujeito alem do fio terra, um de cada lado dos olhos, um na fonte e o fio terra acima do eletrodo da fonte. As provas de oculomotricidade realizadas foram calibracao, nistagmo espontaneo e semi--espontaneo, sacadico e rastreio pendular. Em todas as provas o sujeito foi orientado a fixar o olhar nas luzes que apareceriam na cruz de malta em sua frente sem realizar movimentacao da cabeca.

Na calibracao era necessario que o sujeito desviasse o olhar em 10 graus para visualizar de um ponto ao outro, de modo que cada grau de desvio do olhar correspondia a uma inscricao de dois cm de altura pela agulha do poligrafo, sendo registrado em papel milimetrado. A calibracao foi feita com a cruz de malta no plano horizontal e vertical e a velocidade do papel de registro foi de 10 mm/s.

Na prova do nistagmo espontaneo com olhos abertos o sujeito foi orientado a fixar o olhar nas luzes que apareceriam em sua frente e posteriormente deveria permanecer por 20 segundos com os olhos fechados para observacao de presenca de nistagmo espontaneo com os olhos abertos e fechados. Ao avaliar o nistagmo semi-espontaneo no plano horizontal, as mesmas orientacoes foram efetuadas, porem o olhar deveria desviar 30 graus para direita, esquerda, para cima e para baixo para que ocorresse o acompanhamento das luzes com o olhar.

No movimento sacadico, o sujeito deveria acompanhar com o olhar o dedo da avaliadora que era levantado esporadicamente em pontos aleatorios no plano horizontal e na prova do rastreio pendular, o sujeito deveria acompanhar com o olhar o movimento de um pendulo a sua frente.

A resposta grafica da movimentacao ocular durante as provas oculomotoras era registrada em papel milimetrado presente no equipamento.

Os dados foram analisados estatisticamente no Programa GraphPad Prism, na versao 6.0 para obtencao dos resultados. Em funcao da natureza das variaveis estudadas, foi aplicado o teste nao parametrico de Mann-Whitney. O limite de confianca adotado foi de 95% e o nivel de significancia (p) fixado em 0,05 ou 5%.

* RESULTADOS

A populacao estudada foi constituida por 18 sujeitos de ambos os generos, sendo nove do genero masculino e nove feminino, mostrando--se um grupo homogeneo. A faixa etaria variou de nove a 14 anos de idade, apresentando uma media de 11,1 anos de idade.

A avaliacao da linguagem escrita comprovou que os sujeitos indicados pela professora de portugues da escola (11 sujeitos) realmente apresentavam dificuldade de leitura e escrita, mostrando "deficit" na escrita do proprio nome e de palavras, copia de palavras, interpretacao de texto e na leitura.

Na realizacao da AVE, todos os sujeitos apresentaram os limiares visuais acima de 0.8 minutos de arco e na avaliacao auditiva todos os limiares foram encontrados acima de 25 dB nivel de audicao, sendo considerado dentro dos padroes de normalidade, com curva timpanometrica do tipo A e reflexos estapedianos ipsi e contra laterais presentes indicativo de integridade na orelha media.

Quanto a AVD, os resultados mostraram que 100% do grupo controle apresentaram os limiares visuais identicos ao da AVE em todas as frequencias de batidas de palmas ou no maximo uma linha rebaixada na escala de Snellen se comparado ao limiar da AVE, sendo um achado informativo de normalidade da AVD. No grupo com DLE verificou-se uma porcentagem de alteracao estatisticamente significante (p<0,05) na AVD (tabela 1), com rebaixamento do limiar visual mais de duas linhas da escala de Snellen abaixo do limiar na AVE.

Das provas oculomotoras realizadas, pode-se verificar uma calibracao regular e ausencia de nistagmos espontaneo com olhos abertos e semi-espontaneo na horizontal em 100% da populacao, indicando normalidade das mesmas.

Quanto ao sacadico, a tabela 2 mostrou diferenca estatistica (p<0,05) entre os resultados do grupo controle e o DLE. No grupo DLE, os resultados registraram dificuldade de acompanhamento visual com a cabeca fixa, com irregularidade na movimentacao do globo ocular registrada nos tracados.

A prova do rastreio nao apresentou significancia estatistica (p<0,05) entre os grupos analisados. O trabalho considerou como normal o rastreio denominado de tipo I que apresenta morfologia regular e os tipo II, III e IV foram considerados alterados, podendo ser visualizado irregularidades no tracado.

* DISCUSSAO

As alteracoes no desenvolvimento da linguagem e aprendizagem apresentam causas variadas e nao somente relacionadas com fatores neurologicos e por isso, a importancia de uma investigacao adequada em busca de diagnostico preciso para que se possa realizar um tratamento eficiente (24).

As criancas com disturbios de aprendizagem apresentam "deficit" nas provas oculomotoras quando comparadas com criancas sem queixas (7), concordando com os resultados desse estudo que mostrou alto indice de alteracao nas provas de sacadico e rastreio que sao movimentos oculares necessarios para realizacao de uma leitura.

O teste da calibracao tem a finalidade de avaliar a eficiencia do controle do sistema nervoso central sobre a movimentacao ocular, assim como a pesquisa do nistagmo espontaneo e semi--espontaneo (25). Os achados desse trabalho mostraram normalidade dessas provas no grupo controle e DLE, descartando comprometimentos centrais que podem ser levantados com os resultados dessas provas oculomotoras.

O sacadico e o mais rapido movimento ocular, de facil avaliacao na rotina clinica, sendo realizado para buscar um determinado alvo no espaco. O registro de anormalidades sacadicas e importante para auxiliar no diagnostico de diversas patologias relacionas ao sistema nervoso central que envolvem areas oculomotoras (26).

A via sacadica envolve regioes do cortex cerebral, cerebelo e tronco cerebral e poucas desordens que alteram o sistema nervoso central deixam de ser detectadas no registro do movimento sacadico dos olhos (27). A alteracao unanime do movimento sacadico no grupo DLE mostrou a dificuldade desses sujeitos em acompanhar um alvo no espaco, podendo apresentar dificuldade durante a leitura e escrita, pois sao habilidades que exigem movimentacao ocular em busca das letras no papel (7,14).

Apesar da clareza da relacao do movimento sacadico na leitura e escrita, a literatura mostra falta de trabalhos relacionando o movimento oculomotor sacadico durante a leitura (6), o que interferiu no confronto dos resultados desse estudo com pesquisas semelhantes.

O rastreio assim como o sacadico sao provas oculomotoras que exigem atencao (28,29), algo geralmente deficitario em criancas com dificuldade de leitura e escrita (30), sendo observado essa falta de atencao nos sujeitos participantes do presente trabalho.

Na prova do rastreio, o trabalho nao apresentou diferenca estatistica (p<0,005) entre os grupos estudados, concordando com os resultados do trabalho de Ventura et al., 2009 (10) que relata a importancia da atencao nessa prova oculomotora, mas nao encontraram significancia dos resultados entre os grupos com e sem dificuldade de aprendizagem.

Alteracoes no sacadico e o rastreio interferem respectivamente na minimizacao do erro retiniano e reducao do deslizamento da imagem na retina durante a movimentacao ocular (26). Esses erros decorrentes do baixo funcionamento do sacadico ou rastreio interferem no ato da leitura e escrita (9), corroborando com os achados do presente trabalho que observou alteracoes tanto no rastreio quanto no sacadico no grupo DLE, mostrando diferenca estatistica (p<0,05) nas respostas do sacadico entre o grupo controle e DLE.

A dificuldade da leitura pode estar diretamente relacionada ao processamento da informacao visual, atencao viso-espacial, habilidades da integracao viso-motora (4) e controle da movimentacao ocular durante o ato da leitura (6,8-10,31). Considerando os fatores descritos e frente aos resultados desse trabalho, a alteracao oculomotora no grupo DLE pode ter sido fator determinante para o mal rendimento escolar.

Assim como a movimentacao do globo ocular, a integridade das vias visuais e pre--requisito para o desenvolvimento da leitura e escrita (7,31). O funcionamento das vias visuais foi avaliado pela AVE, mostrando que toda a populacao desse trabalho nao apresentou alteracoes na acuidade visual sem movimentacao da cabeca, nao sendo a AVE, um problema para o aprendizado das habilidades de leitura e escrita nos grupos analisados.

O movimento constante de cabeca dos alunos na sala de aula nao devem prejudicar a estabilizacao das imagens na retina, ou seja, o RVO deve permanecer funcionante. Estudos mostram que a nao estabilizacao da imagem na rotina leva ao borramento visual e consequentemente os sujeitos perdem o equilibrio postural e a qualidade de vida, pois enxergam o mundo sempre em movimento (32-34). No ato de ler e escrever e necessario integridade do RVO e com isso os sujeitos podem movimentar-se e visualizar objetos concomitantemente sem dificuldades (21). No presente estudo, a prova da AVD foi avaliadora do RVO assim como em outros trabalhos (35-37). O elevado indice percentual dos sujeitos que apresentaram alteracoes do RVO no grupo DLE sugere ligacao direta desse reflexo com o aprendizado da leitura e escrita.

Alteracao oculomotora e do RVO sao considerados problemas otoneurologicos (14) e estudo revela que os movimentos sacadicos e rastreios encontram-se irregulares na populacao com queixas otoneurologicas se comparado com a populacao sem queixa (38). O grupo DLE apresentou "deficit" do RVO seguido de alteracoes oculomotoras, mostrando-se um grupo com comprometimento otoneurologico.

Tendo em vista a importancia da aprendizagem escolar para a reducao do numero de evasao dos alunos e insercao dos mesmos no mercado de trabalho, e explicita a necessidade de mais investigacoes cientificas para confirmar os dados obtidos neste estudo, melhorando a fundamentacao da relacao entre a oculomotricidade e RVO na leitura e escrita.

A confirmacao da influencia da oculomotricidade e do RVO na aprendizagem e desenvolvimento da leitura e escrita sera de suma importancia no ambito educacional, pois medidas de avaliacao para auxiliar no diagnostico poderao estar presentes nas escolas sob a responsabilidade de profissional especializado e o tratamento adequado levara ao desenvolvimento do processo leitura--escrita.

* CONCLUSAO

Dentre as causas da dificuldade da realizacao da leitura e escrita, o estudo revelou que a oculomotricidade e o reflexo vestibulo-ocular tambem podem estar interferindo na dificuldade do desenvolvimento da leitura e escrita, sendo necessario a presenca de profissional habilitado para realizacao das provas oculomotoras e avaliadoras de reflexo vestibulo-ocular no ambito escolar.

* AGRADECIMENTO

Fundacao de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistencia do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto--Universidade de Sao Paulo (FAEPA), pela bolsa concedida para o desenvolvimento do estudo.

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http://dx.doi.org/10.1590/1982-0216201419013

Recebido em: 04/11/2013

Aceito em: 19/03/2014

Endereco para correspondencia:

Renata Sales

Rua Jose de Alencar, 1913--Vila Tamandare

Ribeirao Preto--SP--Brasil

CEP: 14085-560

E-mail: fono.otn@hotmail.com

Renata Sales (1), Jose Fernando Colafemina (1)

(1) Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto--USP, Sao Paulo, SP, Brasil.

Fonte de Auxilio: Fundacao de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistencia do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto--Universidade de Sao Paulo (FAEPA)

Conflito de interesses: inexistente
Tabela 1--Comparacao dos resultados da Acuidade Visual Dinamica
entre os grupos

Grupos     Numero de       Resultados            Resultados
           sujeitos    normais de AVD (1)   alterados de AVD (1)

Controle      07           07 (100%)               0 (0%)
DLE (2)       11           05 (45,5%)            06 (54,5%)

Total         18               12                    06

(1) AVD: acuidade visual dinamica

(2) DLE: dificuldade de leitura e escrita

Teste nao parametrico Mann-Whitney (p=0,0345)

Tabela 2--Comparacao dos resultados de sacadico entre os grupos

Grupos     Numero de   Resultados normais   Resultados alterados
           sujeitos       de sacadico           de sacadico

Controle   07 (39%)        05 (71,5%)              0 (0%)
DLE (1)    11 (61%)        02 (28,5%)            11 (100%)

Total         18               07                    11

(1) DLE: dificuldade de leitura e escrita

Teste nao parametrico Mann-Whitney (p=0,0025)

Tabela 3--Comparacao dos resultados de rastreio entre os grupos

Grupos     Numero de   Resultados normais   Resultados alterados
           sujeitos       de rastreio           de rastreio

Controle   07 (39%)         02 (27%)              05 (73%)
DLE (1)    11 (61%)        03 (45,5%)            08 (54,5%)

Total         18               05                    13

(1) DLE: dificuldade de leitura e escrita

Teste nao parametrico Mann-Whitney (p>0.9999)
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Author:Sales, Renata; Colafemina, Jose Fernando
Publication:Revista CEFAC: Atualizacao Cientifica em Fonoaudiologia e Educacao
Date:Nov 1, 2014
Words:3737
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