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The implications of cochlear implant for development of language skills: a literature review/ As implicacoes do implante coclear para desenvolvimento das habilidades de linguagem: uma revisao da literatura.

* INTRODUCAO

A deficiencia auditiva encontra-se entre as condicoes incapacitantes mais comuns das ultimas decadas e atinge cerca de 5,3% da populacao mundial [1]. Deste contingente, 8,9% correspondem a criancas menores de 10 anos [1], com uma incidencia de deficiencia auditiva congenita de 1,5 a 5,95 a cada 1000 nascimentos [1,2]. Essas estatisticas internacionais aproximaram-se proporcionalmente aos dados do censo brasileiro de 2010, ou seja, aproximadamente 5,10% da populacao tem alguma perda auditiva e 10,3% destes eram criancas ou jovens ate 19 anos, com quadros congenitos e/ou adquiridos nos primeiros anos de vida [2,3].

Considerando os impactos no desenvolvimento da linguagem e implicacoes para a qualidade de vida do individuo, esse estudo destacara a deficiencia auditiva do tipo neurosensorial, severa-profunda, bilateral e pre-lingual [4,5]. A deficiencia auditiva pode ser definida como neurossensorial, se forem identificados danos no nervo auditivo ou nas celulas ciliares da coclea (presente na orelha interna). Em relacao aos limiares auditivos, e considerada severa a profunda se o individuo apenas ouvir sons superiores a 70 dB (entre 71 a 90 dB, severa e; acima de 91 dB, profunda). Quanto a lateralidade, designa-se por bilateral quando ambos os ouvidos estao afetados. A expressao pre-lingual, por sua vez, denota que a deficiencia auditiva ocorreu anteriormente a aquisicao da linguagem [4,5]. Esse diagnostico se constitui em um componente importante para a tomada de decisoes de reabilitacao, com vistas a direcionar as condutas clinicas e a indicacao de dispositivos eletronicos para surdez, tais como o implante coclear [4-6].

O implante coclear e um equipamento biomedico cirurgicamente implantado na coclea que desempenha a funcao das celulas ciliares do Orgao de Corti, estimulando eletricamente as fibras remanescentes do nervo auditivo [4,7]. Essa estimulacao por sua vez, produz uma sensacao auditiva ao individuo, que permite a deteccao de sons, especialmente os sons da fala [4,6,8].

De modo geral, os implantes cocleares funcionam a partir do mesmo principio, ou seja, a transformacao de estimulos auditivos em estimulos eletricos [6,8] e tem configurado como um dos importantes recursos que foram desenvolvidos para a reabilitacao auditiva nas ultimas decadas [8]. Dado o potencial tecnologico que oferece, esse dispositivo tem sido recomendado principalmente para condicoes de deficiencia auditiva severa/profunda neurossensorial bilateral (que nao obtiveram ganhos com aparelhos auditivos convencionais), mas os estudos tem evidenciado os beneficios tambem em outras patologias auditivas (como o Desordem do Espectro da Neuropatia Auditiva)e casos de deficiencias multiplas [5,6].

Um dos principais, se nao o principal alvo da reabilitacao auditiva pelo implante coclear, e o desenvolvimento da linguagem (ou seja, a capacidade de abstrair e simbolizar os signos linguisticos de forma significativa e contextualizada, permitindo a interacao e comunicacao entre pessoas de mesma comunidade linguistica [7]) na modalidade oral, especialmente quando se trata de criancas com deficiencia auditiva pre-lingual [7-10]. Perseguindo esse interesse, pesquisadores tem obtido achados importantes sobre quais as variaveis e processos relacionadas ao desenvolvimento da linguagem dessas criancas [10], as condicoes que poderiam aprimorar as habilidades auditivas [5] e possiveis relacoes que essas estabelecem com o desenvolvimento de habilidades expressivas, como a producao da fala [6,11].

Os estudos tem demonstrado que o desenvolvimento da linguagem de usuarios de implante coclear especialmente em criancas com deficiencia auditiva pre-lingual--pode estar relacionado a alguns fatores especificos [7]. A idade da implantacao, o tempo de uso do implante coclear, as habilidades auditivas previas, a reabilitacao auditiva e o ambiente educacional tem sido apontados como componentes que interferem nos processos de linguagem desse publico [6,10-12].

A questao e que a audicao assume um papel importante no desenvolvimento da linguagem oral, na medida em que direciona e favorece as habilidades consideradas mais complexas, tais como a producao e a recombinacao dos fonemas, que e uma das bases da linguagem [13]. Considerando que um programa de reabilitacao pelo implante coclear estabelece enquanto metas as habilidades auditivas e em linguagem [4,13], o objetivo deste estudo foi expor uma revisao da literatura sobre esse assunto.

Especificamente, esse estudo visou identificar e descrever o atual panorama das pesquisas produzidas sobre o implante coclear e linguagem, no periodo de 2003 a 2013. O percurso foi por meio da selecao de estudos publicados em periodicos indexados em bases de dados de impacto nacional e internacional, no ambito de algumas areas do conhecimento (as areas da Audiologia, Fala e Patologias da Linguagem, Reabilitacao, Educacao e Ciencias do Comportamento), com vistas a mapear quais os tipos e sob quais condicoes se tem dado as investigacoes, e, por conseguinte, qual o atual conhecimento sobre o uso do implante coclear e as relacoes que se estabelece com o desenvolvimento da linguagem (especialmente a fala).

* METODOS

Para a revisao da literatura nacional e internacional sobre a tematica, procedeu-se a busca de artigos na base de dados Web of Science[R], Scielo (Scientific Eletronic Library Online) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciencias da Saude), durante o periodo de 01 a 30 de junho de 2013. Foram selecionados estudos publicados ate a referida data e que atendessem os seguintes criterios de elegibilidade: (I) contemplassem artigos de pesquisa ou estudos de revisao (article ou review); (2) relacionassem as areas de pesquisa (research area) da Audiologia, Fala e Patologias da Linguagem, Reabilitacao, Educacao e Ciencias do Comportamento (respectivamente, em ingles, Audiology Speech Language Pathology, Rehabilitation, Education Educational Research e Behavioral Sciences) e; (3) que tivessem sido publicados entre 2003 a 2013. A selecao de publicacoes no periodo delimitado teve como intuito abranger o maior numero de estudos recentes sobre a tematica, os quais poderiam oferecer um panorama atual do campo de pesquisa e sinalizar algumas perspectivas futuras de investigacao.

Os unitermos ou palavras-chave aplicados nessa revisao foram "cochlear implant", "auditory recognition", "recognition", "speech", "speech production" e "language",os quais foram permutados em sintaxes/expressoes de tres a quatro termos para busca eletronica, ou seja: "cochlear implant [AND] auditory recognition [AND] speech [AND] language", "cochlear implant [AND] auditory recognition [AND] speech production", cochlear implant [AND] recognition [AND] speech [AND] language" e "cochlear implant [AND] recognition [AND] speech production". Essas multiplas combinacoes dos unitermos visaram oferecer o rastreamento do maior numero possivel de estudos que explorassem a tematica em questao.

Procedimento de analise dos resultados

Inicialmente, o levantamento considerou validos todos os estudos derivados da busca permutada dos unitermos e que atendessem aos criterios, independente se os registros encontrados fossem repetidos. Para cada estudo selecionado, foram coletadas informacoes adicionais como titulo (title), autores (author), ano (year published), periodico (source), volume (volume), numero (issue) e area de pesquisa (research area), as quais eram exibidas por meio de ferramentas de refinamento disponiveis nas bases de dados. Ja dados descritivos, como tipo de estudo, habilidade abordada, objetivos, participantes, procedimento e resultados, foram extraidos do artigo completo que estava disponivel.

No segundo momento, os resultados foram compilados e integraram uma unica base de dados. Os estudos indicados em mais de uma expressao de termos (ou seja, repetidos) foram contabilizados em apenas uma delas (sendo excluido nas demais), o que permitiu um levantamento real de quais e quantos destes articulavam-se a tematica. O procedimento de analise dos dados consistiu na categorizacao dos artigos por meio da investigacao das variaveis "ano" (yearpublished), "revista" (source), "area de pesquisa" (research area), "tipo de estudo", "habilidade abordada" e "fenomenos especificos".

A Figura 1 descreve esse processo de selecao dos estudos.

* REVISAO DA LITERATURA

O levantamento inicial dos estudos, ao ser compilado em um unico banco de dados, somou 179 registros de producoes cientificas relativas a tematica. Apos a exclusao dos estudos repetidos, observou a reducao de 48,04% dos registros, computando 86 artigos.

A producao cientifica sobre as relacoes entre implante coclear e as habilidades de linguagem foi encontrada majoritariamente em periodicos internacionais indexados a Web of Science[R], correspondendo a 95,35% dos registros. Esse achado pode explicado, dentre varias hipoteses, pelo tempo e consolidacao dessa frente de pesquisa no cenario internacional, principalmente em paises como Estados Unidos e Alemanha [5].

Os estudos nacionais compreenderam 4,65% dos registros (quatro estudos), sendo tres estudos indexados no Scielo e um na base LILACS. Uma das hipoteses sobre a producao cientifica brasileira detectada sobre esse tema pode se dever ao fato de estar pulverizada em diferentes frentes/ problemas de pesquisa--tais como os estudos sobre aspectos eletrofisiologicos [14] e psicologicos [15], publicados em revistas indexadas em outras bases e com descritores diferentes dos empregados nessa revisao--e que ha poucos estudos que versem especificamente as relacoes entre implante coclear, linguagem, reconhecimento auditivo e producao de fala. Outra hipotese a ser cogitada e a recenticidade dos grupos de pesquisa--quando comparados aos centros internacionais -, dado que foram criados em meados de 1990, em funcao das primeiras cirurgias de implante coclear no Brasil [16].

Os 86 artigos considerados validos foram submetidos a diferentes analises, pautadas na investigacao das variaveis ano (year published), periodico (source), area de pesquisa (research area), tipo de estudo, habilidade abordada e fenomeno especifico.

Analise por Ano de Publicacao

A Figura 2 apresenta o numero de artigos publicados em funcao do ano, durante o periodo compreendido entre 2003 a 2013. A curva de frequencia simples esta indicada em cinza e a de frequencia acumulada em preto.

Foi observado um crescente aumento dos artigos sobre as relacoes entre o implante coclear e linguagem, sendo evidenciada pela curva de frequencia acumulada em constante aceleracao positiva. No primeiro quinquenio observado (2003 a 2008), foi notado um gradativo aumento de publicacoes, com salto significativo em 2008 (14 artigos), totalizando 38 estudos. Ja no periodo entre 2009 e o primeiro semestre de 2013, constatou-se um ritmo de producao cientifica 26,31% maior, se comparado ao quinquenio anterior, sendo que esses estudos representaram 55,81% do total dos encontrados nesta revisao de literatura.

Estes resultados apontam um continuo aumento dos artigos que retrataram os beneficios do implante coclear sobre os processos em linguagem. O crescimento dessa producao cientifica pode ser explicado/especulado por alguns fatores politicos, tecnologicos, cientificos e educacionais.

No ambito politico, foi observada nas ultimas decadas uma gradativa ampliacao e consolidacao de politicas na area de saude auditiva, tanto em paises desenvolvidos (como Estados Unidos, Alemanha e Inglaterra) quanto emergentes (Brasil, China e India, por exemplo) [5]. Um efeito dessas politicas foi a intensificacao do diagnostico precoce da deficiencia auditiva severa-profunda (na triagem auditiva neonatal, por exemplo), a rapida insercao em programas de assistencia auditiva e o aumento da indicacao do implante coclear, mobilizando a comunidade cientifica a respaldar, com estudos, como esse dispositivo tem promovido o desenvolvimento da linguagem [5]; cabe destacar que ha consideravel variacao de recursos aplicados por cada pais para aquisicao do implante coclear, dado que esse dispositivo ainda exigir alto investimento financeiro [5].

Embora o Brasil tenha dado passos importantes na direcao destas politicas (como a implementacao da Politica Nacional de Saude Auditiva em 2004) e esteja contextualizado nessa conjuntura da internacionalizacao, nota-se ainda uma realidade que pouco corresponde ao cenario internacional [17]. Tal condicao pode ser explicada, ao menos em parte, pela distribuicao irregular dos servicos de saude auditiva na extensao territorial e pela insuficiencia de recursos financeiros, alem de outros complicadores socio-politicos na consolidacao de centros de referencia para este publico [17].

Dado o contexto internacional das politicas em saude auditiva, pode ser observado um maior investimento nessas pesquisas, as quais tem sido conduzidas por grupos vinculadas aos servicos de implante coclear, com fomento publico e/ou privado. De modo geral, esses grupos de pesquisa tem almejado respaldar a efetividade desta tecnologia (e o consequente subsidio pelo governo e/ou por planos de saude) e fornecer evidencias para modificacoes nas politicas vigentes, como se tem enfatizado a implementacao do implante coclear bilateral por grupos nos Estados Unidos, Alemanha, Inglaterra [6,9] e no Brasil, de forma mais recente [18].

O avanco e aprimoramento tecnologico nos equipamentos de implante coclear pode ser outro fator importante do crescimento das pesquisas [6,19,20]. De 2003 a 2013, as empresas tem produzido modelos de implantes cocleares com diferencas importantes nos componentes fisicos (como equipamentos a prova d'agua, por exemplo), nos softwares de programacao e nas estrategias de decodificacao (tais como CIS, SPEAK e ACE); essas alteracoes, por sua vez, podem implicar em distintos efeitos sobre a percepcao dos sons de fala e, por conseguinte, no desenvolvimento das habilidades auditivas e producao oral [5,20]. Um exemplo disso foi o investimento na producao de processadores com tecnologias cada vez mais sofisticadas e que permitissem um refinamento de alto nivel aos estimulos sonoros captados [20], os quais demandaram pesquisas sobre os possiveis efeitos destes na deteccao/ discriminacao auditiva e na relacao custo-beneficio entre os modelos [20].

Determinantes cientificos e educacionais podem ter corroborado tambem no atual panorama. No campo cientifico, podemos inferir que a criacao e consolidacao de grupos de pesquisa nos servicos de implante coclear (de carater multiprofissional e vinculados a universidades e centros de referencia) tem propiciado uma condicao favoravel para investigacao, o monitoramento e a intervencao em usuarios de implante coclear [16,20-22].

Ainda, a crescente demanda de escolares com implante coclear nas ultimas decadas pode ter sido outro fator. A insercao desse alunado no sistema educacional comum e os indicativos de dificuldades academicas e em linguagem (em alguns casos) [5,10] podem ter incentivado pesquisadores a investigar quais as relacoes entre o uso do implante coclear e o desenvolvimento de habilidades auditivas e de linguagem, bem como os desdobramentos para os processos de aquisicao da leitura e escrita [11,23,24].

Analise por Periodico

Os periodicos de impacto que estao indexados nas bases investigadas nesse trabalho (Web of Science[R], Scielo e LILACS) representam canais de divulgacao de reconhecida importancia cientifica e estao no dominio das diversas Ciencias. A Figura 3 ilustra a distribuicao dos estudos com base nos periodicos encontrados nesta revisao.

A divulgacao dos estudos sobre implante coclear e linguagem ficou concentrada em dois periodicos internacionais, quais sejam, o Ear and Hearing e International Journal of Audiology, os quais detem conjuntamente 38,37% do total da producao cientifica (33 artigos) encontrada neste estudo. Tradicionalmente, esses dois periodicos contemplam em seu escopo temas em Audiologia, audicao, deficiencia auditiva, tecnologias aplicadas e reabilitacao auditiva, o que pode justificar, em parte, a prevalencia (em termos quantitativos) dos estudos encontrados sobre implante coclear e linguagem.

Os periodicos Clinical Linguistics & Phonetics (6 artigos), Journal of Acoustical Society of America (8 artigos) e Journal of Speech Language and Hearing Research (6 artigos) detem, somados, 23,25% dos estudos publicados dessa revisao. Os demais 33 artigos (38,38%) estao distribuidos nos 15 periodicos restantes.

Um dado que chamou atencao remete ao fato de que, embora haja concentracao de estudos em jornais atrelados a Audiologia e areas correlatas (tais como o Ear and Hearing, International Journal of Audiology e Journal of Speech Language and Hearing Research), pode ser notado periodicos que estao sob escopo de diversas areas do conhecimento, como Engenharia e Fisica (Journal of the Acoustical Society of America), Linguistica (Clinical Linguistics & Phonetics), Educacao (Journal of Deaf Studies and Deaf Education) e Psicologia (Neuropsychologia). Esse resultado pode ser um indicativo de que os estudos relacionados ao implante coclear tem configurado um campo de pesquisa interdisciplinar, no qual cada Ciencia pode contribuir para a investigacao, o aprimoramento tecnologico, o planejamento e a intervencao com essa populacao.

Analise por area de pesquisa

Os estudos que versaram sobre o implante coclear e as relacoes estabelecidas com a linguagem integraram majoritariamente (85% do total) uma grande area de pesquisa, a Audiologia e as ciencias correlatas (Fala e Patologias da Linguagem). A Audiologia enquanto campo de pesquisa tem estudado "a audicao, o equilibrio e seus disturbios e processos relacionados, bem como os meios para prevenir, identificar, avaliar, diagnosticar e intervir na deficiencia auditiva e nos disturbios do equilibrio, em criancas, adultos e idosos" [17]. Dado esse objeto de estudo, justifica-se, em parte, a concentracao de estudos nesta area.

Contudo, dada a complexidade dos fenomenos que envolvem o implante coclear e a linguagem, conhecimentos advindos de outros dominios cientificos tem estabelecido interfaces com a Audiologia, tais como a Engenharia, a Fisica (especialmente a area de Acustica), a Genetica, a Otorrinolaringologia, as Ciencias da Reabilitacao, a Educacao e a Psicologia. Nessa perspectiva, os estudos relacionados ao implante coclear tem configurado um campo de pesquisa interdisciplinar, como pode ser verificado pelo amplo rol de periodicos de outras areas.

Foi observado que demais areas selecionadas nessa revisao (a Reabilitacao, Educacao e as Ciencias do Comportamento) apresentaram baixa producao nesses estudos (15% dos artigos encontrados), sendo distribuidos em tres das Ciencias do Comportamento, oito da area da Educacao e dois em Reabilitacao. Este panorama, devidamente ilustrado na Figura 4, indica uma escassez de estudos das areas de interface com a Audiologia e a necessidade de que haja maior investimento e envolvimento dessas para se investigar os processos de linguagem em implantados cocleares.

Analise por Tipo de Estudo

Os estudos podem ser classificados tambem com base nos objetivos e no delineamento metodologico, que sao componentes importantes da investigacao, pois estabelecem as condicoes sob as quais os resultados cientificos serao produzidos [25]. Embora nao seja consensual, essa categorizacao dos tipos de estudos permite identificar como se tem abordado cientificamente esse objeto/tematica, quais possiveis lacunas e que refinamentos metodologicos ainda sao necessarios [25].

A Figura 5 representa o numero de artigos selecionados de acordo com o tipo de estudo.

Por definicao, os estudos do tipo comparativo visam analisar--sob unico ou multiplo aspecto-as semelhancas e diferencas entre condicoes, problemas e populacoes [25]. Nessa revisao, houve prevalencia desse tipo de pesquisa (37,21%, o que equivale a 32 artigos), as quais tem comparado as habilidades em linguagem (receptiva e expressiva) entre grupos distintos, por meio do controle sistematico de variaveis (tais como audicao, o tempo de uso do implante coclear, idade, genero, processador de fala e escolaridade).

Com delineamentos distintos, tais estudos tem possibilitado estabelecer relacoes entre as habilidades linguisticas e algumas caracteristicas especificas, como por exemplo o desenvolvimento de habilidades auditivas e o tempo de uso do implante coclear. As comparacoes ora observadas foram entre grupos de: criancas com implante coclear e pares normo-ouvintes (13 artigos); adultos com implante coclear e pares normo-ouvintes (6 artigos); adultos implantados cocleares pos-linguais e adultos implantados cocleares pre-linguais (2 artigos); criancas com implante coclear e criancas com AASI (1 artigo); criancas com implante coclear e criancas com surdez e sem implante coclear (1 artigo); criancas com implante coclear com maior tempo de uso e com menor tempo de uso (3 artigos); criancas com implante coclear, criancas com AASI e pares normo-ouvintes (3 artigos); criancas com implante coclear, criancas surdas sem implante coclear e pares normo-ouvintes (1 artigo); criancas com implante coclear, pares normo-ouvintes e adultos normo-ouvintes (1 artigos); e adultos implantados cocleares em distintas condicoes de ambiente sonoro (1 artigo).

Os estudos explicativos sao definidos em funcao do objetivo de identificar fatores que influenciam determinado fenomeno (sem que haja, necessariamente, o controle de variaveis) [25] e representam, nessa revisao, o segundo tipo de estudo mais frequente (29,07%, 25 artigos). No escopo dessa tematica, essas pesquisas tem avaliado e mensurado habilidades na area da linguagem, a partir da medida de variaveis (como tempo de uso do implante coclear, idade, genero, processador de fala, escolaridade, entre outros) [26,27] e tem permitido estabelecer possiveis correlacoes, tais como a percepcao de fala em mandarim em usuarios de implante coclear com determinado processador de fala [28].

Foi observada que a comparacao das habilidades de linguagem entre grupos (geralmente usuarios de implante coclear e pares normo-ouvintes) ao longo de um determinado periodo (seis meses, em media) foi o alvo de 10 estudos dessa revisao (11,63%), os quais podem ser classificados como estudos longitudinais e comparativos [25]. Os demais tipos de estudos (teorico, revisao de literatura e apenas longitudinal [25]) somaram 22,09% do total dos estudos analisados (19 artigos).

Cabe destacar que nao foram encontradas pesquisas que descrevessem os efeitos de programas de treinamento/ensino de habilidades auditivas e expressivas, com ou sem delineamento experimental. Esse achado pode evidenciar uma carencia desses estudos nas areas delimitadas (a saber, Audiologia, Fala e Patologias da Linguagem, Reabilitacao, Educacao e Ciencias do Comportamento) e, por conseguinte, uma necessidade de investigacoes que contemplem questoes aplicadas quanto a reabilitacao auditiva e as estrategias para ensinar habilidades em linguagem.

Analise por habilidade abordada

As habilidades identificadas nessa revisao foram classificadas em habilidades auditivas, expressivas e, auditivas e expressivas. As habilidades auditivas sao definidas pelas relacoes estabelecidas com os estimulos auditivos e descritas pela Audiologia como deteccao, discriminacao, reconhecimento e compreensao [4,13]. As habilidades expressivas, por sua vez, sao caracterizadas pelas acoes comunicacionais nas quais individuos se expressam por meio da fala, da escrita e da leitura [7,29].

Dada a abrangencia dessa analise por habilidade, tambem foi incorporado ao estudo as habilidades visuais, tais como a atencao visual. Essas habilidades sao consideradas componentes importantes para a linguagem, uma vez que constituem pre-requisitos para aquisicoes de diversas habilidades linguisticas [29]. A Tabela 1 apresenta a distribuicao dos estudos de acordo com as categorias das habilidades.

Foi notada a maior frequencia de pesquisas que abordaram as habilidades auditivas, com total de 46 artigos. Esse achado pode sinalizar, em parte, um engajamento da comunidade cientifica em estudar os processos de desenvolvimento das habilidades auditivas via implante coclear [5,20]. Ainda, tal enfase pode estar endossada pelo acelerado aprimoramento das tecnologias deste dispositivo (especialmente dos processadores de fala) [20], o que permite fomentar pesquisas (encomendadas ou nao pelas empresas) sobre os efeitos desses refinamentos tecnologicos em determinadas habilidades auditivas.

Foram encontradas 13 pesquisas que destacaram apenas as habilidades expressivas. Embora esse numero de estudos seja pequeno, o interesse de investigar essas habilidades (especialmente em implantados cocleares pre-linguais), pode vir a constituir uma frente de pesquisa, dada as evidencias de que mesmo apos a aquisicao de habilidades auditivas, as habilidades expressivas nao acompanham o mesmo ritmo e incorrem em comprometimentos (tais como na inteligibilidade da fala) [22].

Um achado interessante remete a gama de pesquisas que sobrepos as habilidades auditivas e habilidades expressivas, a qual correspondeu a 30,23% (26 artigos). Pautados na premissa de que as funcoes da audicao e linguagem sao interdependentes e correlacionadas [2,29,30], esses estudos tem apurado em que medida as habilidades envolvidas no ouvir tem interferido nas habilidades expressivas, particularmente na producao da fala desse publico. Com efeito, tais achados podem produzir desdobramentos importantes para o processo de reabilitacao auditiva, na medida em que procuram identificar quais as condicoes que fazem com que os aspectos do ouvir e do falar se interrelacionam [5,13,31].

Apenas uma pesquisa focou as habilidades visuais [32]. Ao comparar grupos de criancas normo-ouvintes e usuarios de implante coclear em tarefas de atencao visual, o estudo apontou que implantados cocleares apresentaram melhoria da atencao visual apos dois anos de uso do dispositivo, com ganhos nos processos de leitura e escrita.

Analise por fenomenos especificos

Os estudos dessa revisao foram submetidos a uma categorizacao por fenomenos especificos, realizada por meio da leitura dos artigos na integra. Foram encontrados sete fenomenos de investigacao no escopo das pesquisas sobre implante coclear e linguagem: variaveis envolvidas na percepcao da fala (24 artigos), relacoes entre repertorios receptivos e expressivos (23 artigos), programas de pesquisas (3 artigos), producao oral (14 artigos), outros fenomenos(5 artigos), implante coclear bilateral (3 artigos) e habilidades auditivas em linguas tonais (14 estudos). A Figura 6 demonstra a distribuicao dos estudos pela referida categorizacao.

O fenomeno "variaveis envolvidas na percepcao da fala" abrangeu os estudos que avaliaram e mensuraram os efeitos de variaveis independentes --de carater tecnologico (como diferentes processadores de fala), audiologico (tempo de uso do implante coclear, tipo de treinamento auditivo), linguistico (como entonacao, tonicidade e ritmo na fala) e contextual (ambientes com silencio-ruido, com competicao de fontes sonoras)--sob a discriminacao e percepcao dos sons de fala para usuarios de implante coclear, pre e/ou pos-linguais [26,33]. Tal tematica correspondeu a 27,9% dos estudos e refinou o dado encontrado sobre a prevalencia de pesquisas em habilidades auditivas (vide Tabela 1), sinalizando que a percepcao de fala tem concentrado a producao das pesquisas na area. Considerando que perceber e comportar-se diferencialmente frente estimulos de fala constitui uma das habilidades auditivas basicas, investigacoes que verifiquem as variaveis que afetam a percepcao desse publico tornam-se fundamentais, com vistas a oferecer condicoes tecnologicas e de reabilitacao para que venham a adquiri-la.

O fenomeno especifico "relacoes entre habilidades auditivas e expressivas" envolveu investigacoes que tem se empenhado em identificar, evidenciar e prever os efeitos que as habilidades de ouvinte (como discriminacao, reconhecimento e compreensao auditivas) tem sobre o desenvolvimento da linguagem expressiva (especialmente a producao oral), especialmente para criancas implantadas cocleares pre-linguais. Perfazendo 26,74% do total, pesquisas como a de Dettman e colaboradores [34] - inclusas nessa categoria--podem sintetizar algumas das perguntas que tem direcionado esses estudos: quais as relacoes estabelecidas entre os repertorios de ouvinte e falante em implantados cocleares pre-linguais? As habilidades auditivas interferem de que forma na aquisicao de habilidades expressivas? E quais habilidades auditivas sao necessarias para o desenvolvimento da fala e da linguagem oral?

O fenomeno "Programa de pesquisas" foi composto por estudos que descreveram os programas cientificos desenvolvidos por alguns centros de referencia em implante coclear. Com 3,49% do total dessa revisao, esses estudos propuseram revisar e expor especificamente o programa de pesquisas, tais como o do Dallas's Center [21] e House Research Institute [8].

Outro fenomeno que contou com 3,49% foi a de "Implante Coclear Bilateral". As pesquisas que o compoem versaram sobre a audicao binaural via implante coclear, com interesse em investigar se esta condicao interfere na aquisicao de habilidades auditivas, no tempo de reabilitacao auditiva, no desempenho academico e na qualidade de vida [9,35].

Cabe destacar que os fenomenos especificos "relacoes entre habilidades auditivas e expressivas", "Programa de pesquisas" e "Implante Coclear Bilateral" abarcaram estudos recentes, contados a partir de 2011. Esse cenario permite especular certa tendencia de pesquisas com essas para os proximos anos. Outros fenomenos de interesse que tambem podem ter um aumento na producao cientifica remetem as "Habilidades auditivas em linguas tonais" e "Producao oral".

Os 14 estudos sobre "Habilidades auditivas em linguas tonais" tem investigado as variaveis que afetam as habilidades auditivas em implantados cocleares cuja lingua e tonal, tais como Mandarim e Cantones [36,37]. Tais pesquisas se justificam pelo fato de que nas linguas tonais, a variacao de tons da fala configura uma dimensao importante a ser percebida pelo ouvinte (diferentemente do que ocorre em linguas foneticas, como o ingles, o portugues e o espanhol) e pode transmitir diferentes significados lexicos das palavras [37]. Assim, os modelos de implante coclear que utilizam determinadas estrategias de processamento (CIS ou SPEAK) e captam diferentes faixas tonais podem ser insuficientes para favorecer uma precisao auditiva na percepcao tonal, gerando dificuldades quando implantados cocleares se comunicam com os membros da comunidade verbal [5,30].

O fenomeno "producao oral" deteve 16,28% dos estudos encontrados e contemplou o rol de pesquisas que avaliaram e/ou mensuraram as dimensoes da fala (tais como inteligibilidade, ritmo e prosodia), bem como os processos relacionados a aquisicao dessa habilidade por implantados cocleares. Estudos como os de Liker, Mildner e Sindija [38] fizeram parte dessa categoria.

O restante das pesquisas compos a categoria "Outros fenomenos". Fazem parte deste conjunto estudos que contemplam avaliacoes e mensuracoes sobre atencao, memoria e rastreamento visual deste publico, estabelecendo as devidas correlacoes com a linguagem, tais como o de Pisoni e Cleary [39] e Horn, Davis, Pisoni e Miyamoto [40].

* CONSIDERACOES FINAIS

Os estudos pioneiros com o implante coclear foram conduzidos por Djourno e Eyries em 1957, mas ganharam o devido espaco em meados de 90, quando a FDA (Food and Drug Administration) liberou-o para uso medico [6,16]. Embora a recenticidade cientifica dessa tecnologia, pode ser observado nos ultimos anos um panorama crescente de estudos que versaram sobre os efeitos desse dispositivo para as areas da linguagem, cognicao, qualidade de vida e politicas publicas [5].

No que tange as implicacoes do implante coclear para o desenvolvimento da linguagem, que era de interesse nessa revisao, foi notado um aumento do numero de artigos no periodo de 2003 a 2013, com projecoes otimistas para os proximos anos. Desse modo, tal cenario pode sugerir que as interfaces entre implante coclear e linguagem tem consolidado uma frente de pesquisa, sendo uma area promissora para insercao de pesquisadores. As politicas publicas em saude auditiva, o avanco tecnologico, a articulacao de grupos de pesquisas e as crescentes demandas educacionais sao influencias importantes que permitiram esse atual panorama e poderao facilitar um desenvolvimento cientifico desta tematica nas proximas decadas.

Como pode ser visto, a divulgacao cientifica dessa tematica tem sido feita principalmente por periodicos internacionais e os estudos nacionais representaram menos que 5% dessa producao. Esse resultado pode indicar, dentre outros aspectos, que esta ocorrendo uma consolidacao gradual dessa tematica de pesquisa no Brasil (em processo recente) [16] e que tendera a ocorrer como em diversos paises [8,21].

Outro dado importante foi que a Audiologia e as areas correlatas (Fala e Patologias da Linguagem) concentraram a maioria dos estudos, sendo que as demais ciencias (Reabilitacao, Educacao e Ciencias do Comportamento), somadas, detinham apenas 15% desse total. A restrita producao dessas areas que estabelecem interface com Audiologia pode servir como pista para que se amplie a participacao dessas nas pesquisas sobre implante coclear e linguagem, de modo a consolidar um espaco interdisciplinar.

Esses estudos tem sido enquadrados majoritariamente como comparativos e explicativos, nao sendo encontradas pesquisas que remetessem a intervencao e/ou ensino de habilidades linguisticas. Nesta direcao, estudos que priorizem aspectos de intervencao, reabilitacao e ensino--com delineamentos experimentais (ou nao) intra-sujeitos, intersujeitos e grupos--poderao favorecer um conhecimento util sobre os processos de aprendizagem desse publico e devem requerer contribuicoes de outras areas do conhecimento, como a Educacao, a Psicologia e as Ciencias do Comportamento.

As habilidades auditivas, principalmente a percepcao da fala com implantados cocleares de lingua tonal, tem tomado grande parte das pesquisas dessa revisao. Esse rol de estudo ainda requer continuidade, dada as especificidades da percepcao de tons de fala para esse publico.

Em paralelo, o crescimento dos estudos que integram as habilidades auditivas e expressivas pode perfazer uma frente de pesquisa interessante. Nesse escopo, algumas investigacoes de interface tem monitorado os efeitos de ensino de habilidades auditivas sobre a precisao da producao oral em tarefas de nomeacao de figuras de objetos e de acoes [31], que requerem uma sentenca com [sujeito]-[verbo]-[objeto].

Com bases nos achados dessa revisao da literatura, foi possivel identificar parte do panorama cientifico sobre a tematica do implante coclear e linguagem e vislumbrar perspectivas futuras. Algumas dessas projecoes remetem principalmente aos fenomenos de interesse, tais como implante coclear bilateral [9,10,19], inovacao cientifico-tecnologica para os implantes cocleares (como o avanco em processadores de fala e nas possibilidades de implante coclear totalmente implantavel) [5,10,19] e estrategias em reabilitacao auditiva pautadas em evidencias [10,19].

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http://dx.doi.org/ 10.1590/1982-021620151755315

Recebido em: 15/04/2015

Aceito em: 05/06/2015

Endereco para correspondencia:

Anderson Jonas das Neves

R. Christiano Pagani, 8-51,42F, Jardim Contorno Bauru--SP--Brasil

CEP: 17047-144

E-mail: filosofoajn@gmail.com

Anderson Jonas das Neves (1), Ana Claudia Moreira Almeida Verdu (2), Adriane de Lima Mortari Moret (3), Leandra Tabanez do Nascimento Silva (4)

(1) Universidade Federal de Sao Carlos, UFSCar, Sao Carlos, SP, Brasil.

(2) Universidade Estadual Paulista, UNESP, Bauru, SP, Brasil.

(3) Departamento de Fonoaudiologia e Programa de Pos-Graduacao em Fonoaudiologia, Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB), Universidade de Sao Paulo, USP, Bauru, SP, Brasil.

(4) Centro de Pesquisas Audiologicas do Hospital de Reabilitacao de Anomalias Craniofaciais, HRAC, Bauru, SP, Brasil.

Fonte de auxilio: Derivado da Dissertacao do primeiro autor, sob orientacao da segunda autora e co-orientacao da terceira e quarta autoras. Subsidiado pela FAPESP#2012/05696-0 e apoiado pelo INC&T--ECCE (CNPq#573972/2008-7 e FAPESP#2008/57705-8).

Conflito de interesses: inexistente

Caption: Figura 1--Fluxograma do numero de estudos encontrados e selecionados apos estrategia de busca e analise dos criterios de inclusao e exclusao

Caption: Figura 2--Numero de publicacoes cientificas relativas a tematica, por ano de publicacao, entre 2003 a 2013, registrado em curva de frequencia simples e frequencia acumulada

Caption: Figura 3--Numero de artigos cientificos por periodico, durante o periodo de 2003 a 2013

Caption: Figura 4--Numero de publicacoes cientificas relativas a tematica, por area de pesquisa, durante o periodo de 2003 a 2013

Caption: Figura 5--Numero de publicacoes cientificas relativas a tematica, durante o periodo de 2003 a 2013, definidas pelo tipo de estudo

Caption: Figura 6--Numero de publicacoes cientificas por fenomenos investigados nos estudos, no periodo de 2003 a 2013
Tabela 1--Distribuicao dos estudos por categorias de habilidades
abordadas

Habilidade Abordada    Porcentagem    Estudos
                       dos estudos

Habilidade Visual      1,16% (n=1)    Horn, Davis, Pisoni, Miyamoto
                                      (2005)

Habilidade auditiva   53,49% (n=46)   Bergeson, Pisoni, Davis (2003);
                                      Boothroyd (2010); Bouton,
                                      Serniclaes, Bertoncini, Cole
                                      (2012); Chen, Loizou (2011);
                                      Chung, Nelson, Teske (2012);
                                      Coez, Belin, Bizaguet, Ferrary,
                                      Zilbovicius, Samson (2010);
                                      Eisenberg, Johnson, Martinez,
                                      Cokely, Tobey, Quittner, Fink,
                                      Wang, Niparko (2006);Erb,
                                      Henry, Eisner, Obleser (2012);
                                      Francis, Yeagle, Bowditch,
                                      Niparko (2005); Fu, Hsu, Horng
                                      (2004); Giezen, Escudero, Baker
                                      (2010); Champoux, Lepore,
                                      Gagne, Theoret(2009); Angelo,
                                      Bevilacqua, Moret(2010); Souza,
                                      Brito, Bento, Gomez, Tsuji,
                                      Hausen-Pinna(2011); Sant'Anna,
                                      Eichner, Guedes (2008);
                                      Gifford, Olund, DeJong (2011);
                                      Grieco-Calub, Saffran, Litovsky
                                      (2009); Han, Liu, Zhou, Chen,
                                      Kong, Ying, Liu, Zheng, Xu
                                      (2009); Ji, Galvin, Xu, Fu
                                      (2013); Johnston, Durieux-
                                      Smith, Angus,  O'Connor,
                                      Fitzpatrick (2009); Johnstone,
                                      Yeager, Noss (2013);Kovacic,
                                      Balaban (2010); Krenmayr, Qi,
                                      Liu, Liu, Chen, Han, Schatzer,
                                      Zierhofer (2011); Lee, van
                                      Hasselt (2005);Litovsky,
                                      Goupell, Godar, Grieco-Calub,
                                      Jones, Garadat, Agrawal, Kan,
                                      Todd, Hess, Misurelli (2012);
                                      Liu, Liu, Wang, Liu, Kong,
                                      Zhang, Li, Yang, Han, Zhang
                                      (2013); Meister (2011);Mendel
                                      (2008); Milczynski, Chang,
                                      Wouters, van Wieringen
                                      (2012);Mildner, Sindija,
                                      Zrinski (2006); Morton,
                                      Torrione, Throckmorton, Collins
                                      (2008); Newman, Chatterjee
                                      (2013); Peng, Chatterjee, Lu,
                                      (2012); Pisoni, Cleary (2003);
                                      Santarelli, De Filippi,
                                      Genovese, Arslan (2008);
                                      Cullington, Zeng (2011);
                                      Shafiro, Sheft, Gygi, Ho
                                      (2012);Stohl, Throckmorton,
                                      Collins (2009);Tse, So
                                      (2012);Vongphoe, Zeng
                                      (2005);Wei, Cao, Jin, Chen,
                                      Zeng (2007);Wong, Vandali,
                                      Ciocca, Luk, Ip, Murray, Yu,
                                      Chung (2008);Xin, Fu (2004);
                                      Smith, Burnham (2012); Zhou,
                                      Zhang, Lee, Xu (2008); Kovacic,
                                      Balaban (2010); Hsiao (2008)

Habilidade            15,12% (n=13)   Dillon, Cleary, Pisoni, Carter
expressiva                            (2004); Todd,Edwards,
                                      Litovsky(2011);Jones,
                                      Gao,Svirsky (2003); Liker,
                                      Mildner, Sindija (2007);
                                      Titterington, Henry, Kramer,
                                      Toner, Stevenson (2006);
                                      Ronnberg, Rudner, Foo,
                                      Lunner(2008); Tye-Murray
                                      (2003); Zhou,
                                      Xu(2008);Nittrouer, Caldwell,
                                      Lowenstein, Tarr,
                                      Holloman(2012); Mildner,
                                      Liker(2008); Tobey, Thal,
                                      Niparko, Eisenberg, Quittner,
                                      Wang (2013); Strelnikov,
                                      Rouger, Lagleyre, Fraysse,
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Habilidade auditiva   30,23% (n=26)   Tobey, Britt, Geers, Loizou,
e expressiva                          Loy, Roland, Warner-Czys,
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                                      Sininger, Grimes,
                                      Christensen(2010); Wie,
                                      Falkenherg,
                                      Tvete,Tomblin(2007);Fairgray,
                                      Purdy, Smart(2010); Leigh,
                                      Dettman, Dowell,  Sarant(2011);
                                      Peng, Tomblin, Cheung, Lin,
                                      Wang (2004); Peng, Tomblin,
                                      Turner (2008); Desjardin,
                                      Ambrose, Martinez,
                                      Eisenberg(2009); Coelho,
                                      Bevilacqua, Oliveira,
                                      Behlau(2009); Ambrose, Fey,
                                      Eisenberg(2012); Harris,
                                      Kronenberger, Gao, Hoen,
                                      Miyamoto, Pisoni (2013); Holt,
                                      Svirsky(2008); Geers, Brenner
                                      (2003); Dettman, Pinder,
                                      Briggs, Dowell, Leigh (2007);
                                      Nicholas, Geers(2008); Wu,
                                      Chen, Chan, Lee, Hsu, Lin, Liu
                                      (2011); van Besouw, Grasmeder,
                                      Hamilton, Baumann(2011); Holt,
                                      Kirk (2005); Dillon, de Jong,
                                      Pisoni(2012); Coopens,
                                      Tellings, van der Veld,
                                      Schreuder, Verhoeven (2012);
                                      Schwartz, Steinman, Ying,
                                      Mystal, Houston (2013);
                                      Johnson, Goswami(2010)
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Author:das Neves, Anderson Jonas; Verdu, Ana Claudia Moreira Almeida; de Lima Mortari Moret, Adriane; Silva
Publication:Revista CEFAC: Atualizacao Cientifica em Fonoaudiologia e Educacao
Date:Sep 1, 2015
Words:6941
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