Printer Friendly

The clinical diagnosis of autoimmune bullous diseases/Otoimmun bulloz hastaliklarin klinik tanisi.

Summary

The autoimmune bullous diseases were diagnosed on the clinical and histopathological basis, before the introduction of the immunological assays. However, not the clinical features, but the classification of the diseases has recently changed during the immunological development. According to this new classification, pemphigus group diseases include, pemphigus vulgaris, pemphigus vegetans, pemphigus foliaceus, pemphigus erythematosus, endemic pemphigus, IgA pemphigus, pemphigus herpetiformis, paraneoplastic pemphigus, and drug-induced pemphigus. The subepidermal bullous diseases are classified as pemphigoid group diseases, epidermolysis bullosa acquisita, dermatitis herpetiformis, and linear IgA bullous dermatosis. The pemphigoid-group diseases consist of bullous pemphigoid, childhood bullous pemphigoid, localised bullous pemphigoid, drug-induced pemphigoid, anti p200 pemphigoid, pemphigoid gestationes, pemphigoid nodularis, and cicatricial pemphigoid. In this review, the clinical features of the autoimmune bullous diseases are discussed according to the above mentioned classification.

Keywords: Autoimmune bullous diseases, pemphigus, pemphigoid, epidermolysis bullosa acquisita, dermatitis herpetiformis, linear IgA bullous dermatosis, clinical diagnosis

Ozet

Otoimmun bullu hastaliklarin tanisi, henuz immunolojik tetkikler mevcut degilken klinik ve histopatolojik yontemlerle konulmaktaydi. Ancak immunolojinin gelismesiyle hastaliklarin klinik ozellikleri degismese de siniflamalari degismistir. Buna gore pemfigus grubu hastaliklar icinde pemfigus vulgaris, pemfigus vejetans, pemfigus foliaseus, pemfigus eritematozus, endemik pemfigus, IgA pemfigusu, pemfigus herpetiformis, paraneoplastik pemfigus ve ilaca bagli pemfigus yer almaktadir. Subepidermal bullu hastaliklar; pemfigoid grubu hastaliklar, edinsel epidermolizis bulloza, dermatitis herpetiformis ve lineer IgA dermatozu olarak siniflandirilmis olup bunlardan pemfigoid grubu icinde bulloz pemfigoid, cocukluk caginin bulloz pemfigoidi, lokalize bulloz pemfigoid, ilaca bagli pemfigoid, anti p200 pemfigoid, gestasyonel pemfigoid, pemfigoid nodularis ve sikatrisyel pemfigoid yer almaktadir. Bu yazida, otoimmun bullu hastaliklarin klinik ozellikleri, yukaridaki siniflamaya gore anlatilmistir.

Anahtar Kelimeler: Otoimmun bulloz hastaliklar, pemfigus, pemfigoid, edinsel epidermolizis bulloza, dermatitis herpetiformis, lineer IgA dermatozu, klinik tani

Pemfigus Grubu Hastaliklar

Pemfigusun derin ve yuzeyel formlari arasindaki farkliliklar, antijenlerin eksprese edildikleri anatomik bolgeler ve otoantikor profili ile iliskilidir. Lezyonlar, antijen dagiliminin en yogun oldugu sacli deri, yuz ve ust govdede daha sik, alt ekstremitelerde daha nadir yerlesim gostermektedir (1,2).

Tavani ince olan gevsek buller ve vezikuller basiya oldukca dayaniksiz olup travmalara bagli olarak kolaylikla yirtilarak erozyonlara ve yer yer erozyonlarin uzerini orten krutlanmalara donusmektedirler.

Akantolizin klinik karsiligi olan Nikolsky belirtisi intraepidermal bullu hastaliklar ile subepidermal bullu hastaliklarin klinik olarak birbirinden ayrilmasina yardimci olmaktadir. Nikolsky belirtisi, basta pemfigus olmak uzere toksik epidermal nekroliz ve stafilokokal haslanmis deri sendromu gibi intra-epidermal bullu hastaliklarda pozitif iken bulloz pemfigoid gibi subepidermal bullu hastaliklarda negatiftir. Bul catisindan veya kenarindaki bul artigindan yukariya dogru cekildiginde, deri boyunca siyrilabilmesi ya da kenarindaki normal gorunumlu deriye burgu biciminde bastirildiginda erozyon olusmasi marjinal Nikolsky belirtisi; bul veya erozyondan uzaktaki normal gorunumlu deriye burgu biciminde bir basi uygulandiginda erozyon olusmasi ise direkt Nikolsky belirtisi olarak bilinmektedir. Marjinal Nikolsky belirtisi yuksek bir sensitiviteye, direkt Nikolsky belirtisi dusuk sensitivite fakat oldukca yuksek bir spesifiteye sahiptir. Uzun ve arkadaslari marjinal Nikolsky bulgusunun sensitivitesini %69, spesifitesini %94, direkt Nikolsky bulgusunun ise sensitivitesini %38, spesifitesini % 100 olarak saptamislardir (3). Hastalarin yaklasik yarisinda saptanabilen direkt Nikolsky belirtisi, pemfigus tanisini neredeyse kesin olarak koydurmaktadir. Prognostik degeri de olan Nikolsky belirtisinin tedavi surecinde negatiflesmesi re-misyonun isareti sayilirken tedavi sonrasi pozitiflesmesi ise klinik olarak bir nuksun habercisi olabilmektedir (1,3).

Pemfigus Vulgaris

Pemfigus vulgariste (PV), oral mukoza genellikle ilk ve en sik tutulan bolgedir. Yayinlarda lezyonlarin %60-82 oraninda ilk olarak oral mukozadan basladigi bildirilmistir. Mukozalarda birden fazla, yuzeyel, duzensiz sinirli, agrili, kendiliginden iyilesmeyen ulserler gorulur (Resim 1). Bazen erozyon veya ulserasyonlarin kenarinda bul artigi gorulebilirken saglam bul gorulmesi nadirdir (2,4,5). Farinks, larinks ve ozofagus mukozalarinin tutulumu odinofaji, disfaji, ses kisikligina, nazal mukoza tutulumu nazal konjesyon, mukoz burun akintisi, epistaksise yol acabilmektedir. Beslenmenin bozulmasi kilo kaybi ile sonuclanabilmektedir (2,6,7). Ayrica konjonktiva, uretra, rektum ve genital mukozalarda da erozyon ve ulserasyonlar gorulebilir (2,7,8). Oral mukoza disi mukoza tutulumunun sanildigindan daha sik oldugu dusunulmektedir. Hale ve arkadaslari nazal ve laringeal lezyonlarin PV'li hastalarda yaklasik %49 oraninda saptanabildigi-ni belirtmislerdir (6). Bazi olgularda sinirli mukoza ve deri tutulumunun gozlenebilmesi ve topikal steroid tedavisi ile lezyonlarin gerileyebilmesi nedeniyle hastaligin baslangic bulgulari ile kesin tani konulmasi arasindaki surenin nadiren 7 yila kadar uzayabilecegi bildirilmistir (9). Klinigin oral mukoza ile sinirli kaldigi hastalarda taninin gecikmesine sik rastlanmasi nedeniyle, bir aydan uzun suredir iyilesmeyen, ozellikle birden cok oral ulserin varliginda pemfigus vulgaris akla gelmelidir (1,2,4).

[ILLUSTRATION OMITTED]

PV'in olagan klinik seyrinde ilk olarak oral mukozada olusan lezyonlar daha sonra 4-8 ay arasinda degisebilen bir sure icerisinde deride gorulurler (4). PV'nin %7 ile %24 arasinda degisen oranlarda erozif deskuamatif gingivostomatit tablosu seklinde oral mukozaya sinirli kalarak deride lezyon olusturmadan devam ettigi bildirilmistir (4,9,10). Hastalarin %6,4'u ile %47,7'si arasinda degisen oranlarda ise hastaligin mukoza tutulumu yapmadan sadece deri lezyonlari ile seyrettigi gosterilmistir (8,11,12,13). Lezyonlar normal gorunumlu, bazen de eritemli deride, birkac gunde kolayca patlayip acilarak yuzeyel erozyonlar olusturan, ici berrak bir sivi ile dolu gevsek buller seklinde baslar (2). Derinin her yerinde gorulebilmekle birlikte lezyonlar antijen dagilimi ile uyumlu olarak en sik sacli deri, sirt, govdenin ust kismi ve yuzde olusurlar (2). Lezyonlar govdenin ic ve merkezi kisimlarinda yan kisimlardan daha sik gorulme egilimindedir (1,2). Burun ve yanak derisi gibi belirli bolgeleri ozellikle etkileyip sadece bu alanlara sinirli kalabilmektedirler (14). PV'de %40'a varan oranlarda tirnak tutulumu gorulmektedir. En yaygin tirnak tutulumu kronik paronisi ve onikomadezistir (15,16). Paronisi pemfigusun ilk bulgusu veya hastaligin alevlenme belirtisi bile olabilmektedir (17).

Tedavisiz hastalarda bul ve erozyonlar cevreye dogru yayilip genisleyerek, tipki yaniklarda oldugu gibi olumle sonuclanan ciddi infeksiyonlar ve/veya metabolik bozukluklara yol acabilirler. Sistemik kortikosteroidlerin tedavide kullanilmadigi donemlerde PV'li hastalarin yaklasik %75'i bir yil icerisinde kaybedilmekteydi. Gunumuzde gelismis tani yontemleri ve uygun tedavi yaklasimlari ile cok siddetli formlarda bile, kotuye gidisi durdurmak ve klinik seyri tersine cevirmek mumkun olabilmektedir. Tedavi ile PV lezyonlari genellikle sikatris birakmadan ancak lezyon bolgesinde gecici postinflamatuvar hiperpigmentasyonla iyilesirler (2).

Pemfigus Vejetans

Pemfigus vejetans (PVej), verrukoz ve papillomatoz vejetas-yonlara donusme egiliminde olan bul ve pustullerle karakterize olup PV'nin daha az agresif bir klinik varyantidir (1,2,5). Lezyonlar tipik olarak aksilla, inguinal bolge ve meme alti gibi kivrim yerlerinde lokalizedir. Sacli deri, yuz ve mukozalarda da lezyonlar gorulebilmektedir (18). Gevsek bul ya da pustul olarak baslayan lezyonlar zamanla vejetatif plaklara donusurler. Dilde serebriform morfolojik degisiklikler gozlenebilir. Neumann tipi ve Hallopeau tipi olmak uzere iki klinik formu vardir. Daha siddetli bir klinik seyir gosteren Neumann tipinde yaygin olabilen vejetan kitleler, Hallopeau tipinde lokalize olma egilimindedir. Oral mukoza tutulumu Hallopeau tipinde oldukca nadirdir. Lezyonlar sekonder infeksiyonun da eklenmesiyle tedaviye oldukca direncli olabilmektedirler (1,2,19,20).

Pemfigus Foliaseus

Pemfigusun yuzeyel formudur. Pemfigus foliaseusta (PF) akantolizin subkorneal alanda veya stratum granulosum tabakasinda olmasi nedeniyle klinik olarak saglam bul gormek mumkun olmamaktadir. Hastalik yuz, sacli deri, govdenin ust kismi gibi seboreik bolgelerde sinirli olma egiliminde olan skuamli ve krutlu erozyonlar ile karakterizedir (Resim 2). Deri lezyonlarina kasinti, yanma, agri sikayetleri eslik edebilir. Siddetli olgularda lezyonlar birlesip tum deriye yayilarak eksfolyatif eritrodermi tablosuna donusebilirler. Dsg1'in oral mukozada daha az sayida bulunmasi nedeniyle bu formda PV'nin aksine mukoza tutulumu oldukca nadirdir (1,2,4).

PF'nin, pemfigus eritematozus ve fogo selvagem olmak uzere iki klinik varyanti bulunmaktadir.

Pemfigus Eritematozus (Senear-Usher Sendromu)

Pemfigus eritematozus (PE) PF'nin daha selim seyirli olan lokalize bir varyantidir. 1925 yilinda Senear ve Usher tarafindan lupus erItematozusun bazi klinik ve immunolojik ozelliklerini de iceren, pemfigusun farkli bir tipi olarak tanimlanmistir. Gunes goren yerlerde ozellikle yuz ve govdenin ust kisminda, keskin sinirli eritemli skuamli plaklarla karakterizedir (1,2).

Lezyonlar lupus eritematozusta oldugu gibi yuzde kelebek seklinde bir dagilim gosterebilirler. PE'li hastalarin %30'unda dusuk titrasyonda ANA pozitifligi gozlenirken %80'inde lupus bant testi pozitifligi saptanmasi ve direkt Immunofloresan (DIF) incelemede interselluler alanda IgG ve C3 depolanmasina ilaveten ozellikle gunes goren bolgelerden alinan biyopsilerde dermoepidermal bileskede granuler immunoreaktan birikiminin de eslik etmesi PE'nin pemfigus ile lupus arasinda bir gecis sendromu olabilecegini dusundurmektedir (1-5). PE ve lupus birlikteligi ise az sayida hastada bildirilmistir (1,2,21).

[ILLUSTRATION OMITTED]

Fogo Selvagem (Endemik Pemfigus, Brezilya Pemfigus Foliaseusu)

PF ile klinik, histopatolojik ve immunolojik ozellikleri ayni olan, Guney Amerika basta olmak uzere dunyanin belli tropikal kirsal bolgelerinde endemik olarak gorulebilen, siklikla genc eriskinlerin etkilendigi bir formdur (1,2).

IgA Pemfigusu

Ilk olarak 1982 yilinda Wallach ve arkadaslari tarafindan tanimlanmistir. Klinik olarak normal ya da eritemli deride vezikulopustuler erupsiyonla karakterize olup adini interselluler aralikta depolanan immunglobulin tipinden almaktadir. Vezikulopustuller anuler ve sirsine dizilim egiliminde olup lezyonlarin ortasi krutludur. Lezyonlar kivrim bolgeleri, govde ve ekstremitelerin proksimal kisimlarinda yerlesme egilimindedir. Mukoza tutulumu nadirdir (21,22). Subkorneal pustuler dermatoz ve intraepidermal notrofilik tip olmak uzere iki alt formu tanimlanmistir. Intraepidermal notrofilik tip IgA pemfigusunda pustullerin "aycicegi" konfigurasyonu gostermesi tipiktir. IgA pemfigusunda pruritus hastalarin gunluk yasamlarini etkileyen onemli bir semptomdur (21,23,24). Azizlerli ve arkadaslari tarafindan Turk literaturundeki ilk vaka 1993'te bildirilmistir (25).

Pemfigus Herpetiformis

Pemfigus herpetiformis (PH), dermatitis herpetiformisin klinigine ve pemfigusun immunolojik ozelliklerine sahip olan bir pemfigus varyantidir. Klinigi eritematoz urtikeryal plaklar, inflamatuvar papuller ve herpetiform paternli vezikuller ile ortaya cikmaktadir. Siddetli pruritus sik rastlanan bir semptomdur. Mukoza tutulumu nadiren gorulebilmektedir. Klinik olarak dermatitis herpetiformis, bulloz pemfigoid, lineer IgA dermatozu, PF basta olmak uzere bircok bullu hastaligi taklit edebilmektedir (21,23).

Paraneoplastik Pemfigus

Anhalt ve arkadaslari tarafindan 1990 yilinda bes hastada klinik, histopatolojik ve immunolojik ozellikler ile eslik eden neoplaziler ortaya konulmus ve tablo, paraneoplastik pemfigus (PNP) olarak adlandirilmistir (26). Klinik tablo oldukca degiskendir. Siklikla siddetli, agrili ve tedaviye direncli oral lezyonlar ile baslar. Dudaklarin hemorajik krutlu erozyon ve ulserasyon gosteren gorunumu tipiktir. Farinks, larinks, osofagus, konjonktiva, nazal ve genital bolge mukozalarinin tutulumuna pemfigusun diger formlarindan daha sik rastlanmaktadir (27). Hastalarda %30-40 oraninda bronsiyal epitelin akantolizi sonucu gelisen pulmoner hasar, infeksiyonlarin da eklenmesiyle fatal seyredebilmektedir (28). Deri lezyonlari oldukca polimorf gorunumde olup genellikle buller, erozyonlar ve hedef tahtasi benzeri lezyonlarla ortaya cikmaktadir. Bulloz pemfigoid ya da eritema multiformede gorulen gergin buller ve hedef tahtasi gorunumunde lezyonlarin yanisira likenoid erupsiyon, veya graft versus host hastaligi benzeri bir dokuntu de gorulebilmektedir. Palmoplantar bolgede yerlesen buller ve likenoid lezyonlar, bu bolgeyi nadiren tutan PV'den ayirmada onemli bir ipucudur. Kronik likenoid erupsiyonu olan hastalarda ise siklikla agrili, ul-seratif paronisiyal lezyonlar gorulebilmektedir (23).

PNP'de malin ya da selim olabilen neoplazi ucte iki olguda deri tutulumundan once, ucte bir olguda ise deri tutulumundan sonra saptanmaktadir. Bu sebeple PNP suphesi olan olgularda toraks, abdomen ve pelvisin bilgisayarli tomografi incelemesi yapilmalidir (23). Eslik eden neoplaziler basta non-Hodgkin lenfo-ma olmak uzere KLL, Castleman hastaligi ve Waldenstrom mak-roglobulinemisi gibi lenfoproliferatif hastaliklardir. Nadiren de sarkom, karsinom (akciger ve hepatoseluler), timoma gibi solid, lenfoid olmayan organ neoplazileri gorulebilmektedir (2,29).

Camisa ve Helm, 1993 yilinda PNP'de neoplazinin tam remisyona girdikten sonra bile mukokutanoz lezyonlarin devam edebilmesine dayanarak "neoplazi nedenli pemfigus" adini kullanmayi tercih etmisler ve bu pemfigus varyanti icin tani kriterleri gelistirmistir. Buna gore tani icin 3 major veya 2 major ve 2 minor kriter gerekmektedir (30) (Tablo 1).

PNP eslik eden neoplazinin tedavisine ragmen hastalarin buyuk cogunlugunda progresif bir klinik seyir gostererek siklikla fatal seyretmektedir (31,32).

Ilaca Bagli Pemfigus

Klinik ve laboratuvar ozellikleri idyopatik pemfigus ile ayni olan pemfigusun iyi tanimlanmis bir varyantidir. 1950'lerin baslarinda penisilin tedavisini takiben, 1960'li yillarda da Wilson hastalarinda penisilamin kullanimi sonrasinda aktive olan pemfigus olgulari bildirilmistir (33). Pemfigusu baslatan ya da alevlendiren ilaclarin buyuk cogunlugu penisilamin, kaptopril, busilamin, tiyopronin gibi tiyol ilaclardir. Tiyol ilaclar ile aylar icinde, non-tiyol ilaclarla ise haftalar icinde baslayan klinik tablo, baslangicinda yaygin urtikeryal ya da morbiliform tipte ilac erupsiyonu benzeri bir dokuntu ile ortaya cikmaktadir (33,34).

Tiyol ilaclar nedeniyle gelisen pemfigus hastalarin ucte ikisinde klinik olarak PF'e benzer, non-tiyol ilaclar ise oral mukoza tutulumu yaparak PV tipine benzer tablolar olusturmaktadir (33). Supheli ilacin kesilmesi ile tiyol ilaclara bagli pemfigusta %40 ile %50 oraninda, non-tiyol ilaclara bagli pemfigusta ise %15 oraninda spontan iyilesme gozlenmektedir (22,34).

Pemfigoid Grubu Hastaliklar

Bulloz Pemfigoid

Klasik bulloz pemfigoid (BP), normal deri ustunde ve/veya eritemli urtikeryal plaklar uzerinde buyuk, gergin buller ve kasinti ile seyreder (35-37). Buller genellikle seffaf sivi ile doludur ancak bazen hemorajik de olabilir. Bullerde pemfigus vulgaris-ten farkli olarak Nikolsky fenomeni gozlenmez (37).

Lezyonlar degisken buyuklukte olup, gruplasma ve simetrik olma egiliminde degildir. Koltuk alti, kasik, dirsek buklumu gibi fleksu-ral yuzeylerde gorulme egilimi vardir (35,35,37). Iyilesirken skar birakmaz ancak postlezyonel pigmentasyon degisiklikleri ve milia olusumu gorulebilir (36). Hastaligin prodromal donemi nonbulloz, nonspesifik bulgularla seyredebilir; hafiften siddetli dereceye varabilen kasinti, ekzematoz, kasintili papuller veya urtikeryal lezyonlar seklinde haftalar, aylar surebilir (35,38). Mukozal lezyonlar klasik BP'li hastalarin %10-30'unda olusur (35,37). Mukozal tutulum cogunlukla oral mukozayi kapsar (36). Goz, burun, farenks, ozofagus ve anogenital bolge mukozasi nadiren etkilenir (37).

Klasik BP lezyonlarinin yani sira lokalize BP, vezikuler BP, po-limorfik BP, palmoplantar bolgede dishidroziform BP, dermatitis herpetiformis benzeri BP, prurigo nodularis benzeri ve eritrodermik BP de tanimlanmistir (38-43). Bunlarin disinda yakin zamanda tanimlanan anti-p200 pemfigoid, anti-p105 pemfigoid ve anti-p450 pemfigoid olgulari da bulunmaktadir (44,45).

Prodromal veya Erken Evre BP

Prodromal veya erken evre BP ilk olarak 1985 yilinda Asbrink ve Hovmark (46) tarafindan tanimlanmis olup, bul veya vezikul olmaksizin yaygin pruritus, yaygin urtikeryal plaklar, eritemli plaklar, prurigo nodularis tipi lezyonlar veya eritrodermi ile seyreden olgular bildirilmistir. Prodromal BP ile ilgili degisik yorumlar vardir. Klasik BP'in erken evresi mi yoksa ayri bir antite mi olduguna dair celiskiler devam etmektedir (39).

Vezikuler BP

Vezikuler BP, ilk kez multipl vezikulleri olan ve atipik dermatitis herpetiformis dusunulen bir olgunun 1976' da Bean ve arkadaslari (40) tarafindan bildirilmesiyle tanimlanmistir. Klinik olarak bu tip BP'de skar olusumu gozlenmemis, hafif lokositoz ve eosinofili gozlenmis, immunoblot analizde ise 230 kDa, 180 kDa, 97 kDa ve 45 kDa agirliginda proteinlere karsi dolasan antikorlar saptanmis, tedavide metilprednizolon ve minosikline hizli yanit alinmistir. Geyer ve arkadaslari (47) ise, varisella enfeksiyonunu taklit eden yaygin vezikullerle seyreden 16 yasinda bir cocuk olgu bildirmislerdir.

Cocukluk Caginin Bulloz Pemfigoidi

Cocukluk caginin bulloz pemfigoidi ilk olarak 1970 yilinda Bean ve arkadaslari (48) tarafindan tanimlanmistir. Nemeth ve arkadaslari (49) cocukluk caginin bulloz pemfigoidi tanisi koymak icin bazi kriterler onermislerdir.

1--On sekiz yas altinda,

2--Klinik olarak gergin bullerin gorunumu,

3--Histopatolojik incelemede eosinofil ile birlikte subepidermal ayrisma saptanmasi,

4--Direkt immunfloresan incelemede bazal membranda lineer IgG ve C3 pozitifligi ya da indirekt immunfloresan incelemede dolasan antikorlarin tespit edilmesi.

Cocuklardaki BP'nin klinik insidansi bilinmemektedir. BP eriskinlerde kadin ve erkeklerde esit siklikta gorulurken, cocuklarda, kiz cocuklari daha sik etkilemektedir.

Klinik olarak da bazi farkliliklar gostermektedir;

--Bir yas altinda yuz, avuc ici, ayak tabani sik tutulurken daha buyuk cocuklarda bu bolgeler nadiren etkilenmektedir,

--Yeni doganda genital bolge tutulumu nadir gorulurken daha buyuk cocuklarin %50'sinde gorulur ve cogunlukla kiz cocuklarinda ve genital bolgeyle sinirli olabilmektedir (50).

Yayinlarda karma asi (tetanoz, difteri, bogmaca ve polio) ve hepatit asisi sonrasi 24 saat ile 1 hafta arasinda bulloz lezyonlar gelistigi bildirilmistir (51-53). Bir hastada tedavi ile tum lezyon-larda iyilesme saglandiktan ve ayni asilar ile 2. doz asilamadan sonra tekrar bulloz lezyonlar olusmustur (51).

Lokalize BP

Lezyonlar nadiren lokalize kalabilmektedir; pretibial bolgede, paralizi olmus ekstremitede, palmoplantar bolgede (54), radyasyona maruz kalmis deride (55), stoma cevresinde (56) gorulebilmektedir.

Ilaca Bagli Pemfigoid

Bazi hastalarda sistemik ilac kulanimi pemfigoid gelisimini tetikleyebilir. Ilaclarla uyarilan pemfigoidin klinik, histopatolojik, immunopatolojik ozellikleri idiopatik form ile benzerdir (35,57). Klinik gorunumu degiskenlik gosterebilmekte, klasik BP'de oldugu gibi eritemli urtikeryal plaklar uzerinde buyuk, saglam, gergin bullerin yani sira ekskoriyasyon, eritema multiforme benzeri, eritemsiz az sayida buller seklinde de gorulebilir (35,58). Akut ve kronik olarak iki tipi bulunmaktadir. Akut tip, tedavi ile veya tedavisiz, sorumlu oldugu dusunulen ilacin kesilmesinden sonra spontan olarak gerilemekte ve nuks olmamaktadir. Kronik tip ise klasik BP ozelliklerini tasimaktadir (58,60).

Anti p200 Pemfigoid

Anti p200 pemfigoid Zillikens ve arkadaslari (61) tarafindan 1996'da tanimlanan subepidermal bullu bir hastaliktir. 1M NaCl ile ayristirilan derinin immunfloresan incelemesinde dermal tarafta IgG otoantikorlarinin varligi ve ayni zamanda bu otoantikorlarin immunoblot analizinde 200 kDa agirligindaki yeni bir antijenle reaktivitesi gozlenmistir. Bazi hastalarda otoantikorlarin hem dermal hem de epidermal bolgede oldugu gorulmus, bu hastalarin serumundan yapilan immunoblot analizde sadece p200 degil BP180 ve BP230'a karsi da reakti-vite saptanmistir (62).

Anti-p200 pemfigoidin klinik gorunumu nonspesifiktir. Bulloz pemfigoide, lineer IgA dermatozuna, dermatitis herpetifor-mise veya akiz epidermolizis bullozaya benzeyebilir (62,63). Bulloz pemfigoide benzer tipi en yaygin gorulenidir. Kasintili urtikeryal papul ve plaklar siklikla govde ve ekstremitelerde gorulur. Dermatitis herpetiformise benzer tipte ekstansor bolgelerde kasintili papulo-vezikuller gorulur. Hastalarin %20'sinde mukozal tutulum da gorulebilir. Iyilesirken sikatris birakmaz ancak milia olusumu izlenebilir (62).

Pemfigoid Gestasyones

Pemfigoid gestasyones gebelikte meydana gelen ozel bir BP tipidir. Hastalik gebeligin ikinci ya da ucuncu trimesterinde, bazen de dogum sonrasinda baslayabilir. Buller iyilesirken skar birakmaz ancak postinflamatuvar degisiklikler ve nadiren milia olusumu ile seyredebilir. Postinflamatuvar degisiklikler hiperpigmentasyon ve hipopigmentasyon seklinde olabilir (35,37). Eritem periumbilikal ve abdominal bolgede baslar ve vucudun tamamina yayilir. Pruritik papuller ve urtikeryal lezyonlari vezikul ve bul olusumu takip eder.

Pemfigoid Nodularis

1981 yilinda Yung ve arkadaslari (43) tarafindan tanimlanmistir. Nadir gorulen, hem prurigo nodularis benzeri lezyonlar hem de pemfigoid benzeri bullerin bir arada goruldugu olgular olabilecegi gibi buller olmaksizin sadece prurigo nodularis benzeri lezyonlarla seyreden olgularda bildirilmistir. Bullerin ve noduler lezyonlarin yanindaki saglam deriden alinan biyopsilerin immunfloresan incelemesinde bazal tabaka boyunca lineer IgG ve C3 birikimi saptanmistir (43).

Sikatrisyel Pemfigoid

Sikatrisyel pemfigoid (SP) ozellikle mukozalari, bazen deriyi de tutabilen kronik bullu bir hastaliktir. Siklikla oral mukoza ve konjonktivada tutulum gorulur, ancak nazal mukoza, larinks, farinks, ozofagus, penis, vulva, vajina ve anuste de yerlesebilir. Hastalarin %85'inde yalnizca oral kavitede yerlesen buller, siklikla jinjiva, yanak ve damakta gozlenirse de dil ve dudaklarda da ortaya cikabilir (64).

Oral mukoza tutulumu, en sik eroziv gingivit seklinde erozyonlar veya kucuk saglam buller seklinde gorulur. Periodontal baglarin hasari sonucu dis kayiplari, damakta agrili kronik erozyonlar, uvula ve tonsiller bolgede yapisikliklar gozlenebilir. Iyilesen lezyonlarin yerinde beyaz, retikuler cizgi-lenmeler kalir (65).

Konjonktiva tutulumu da sik gorulur ve bazen korlukle sonuclanabilir. Unilateral olarak baslayan hastalik, olgularin cogunda her iki gozu de tutmustur. Okuler SP, nonspesifik konjonk-tivit seklinde baslar; yanma, akinti, yabanci cisim hissi veya hassasiyet subjektif bulgulardir. Alevlenme ve remisyonlarla seyreden hastalikta konjonktival fibroz gelisir. Kronik inflamasyon sonucu gelisen skar dokusu bulbar ve palpebral yuzeyler arasinda simblefaron denilen yapisikliga neden olur (66). Nazofaringeal tutulum, ulserasyonlara, epistaksise ve havayolu daralmasina; farinks tutulumu disfajiye, larinks tutulumu seste kabalasmaya, ses kaybina, hatta hayati tehdit eden stenoza neden olabilir (67). Ozofagus tutulumu genellikle asemptomatik seyreder, ancak bazi olgularda striktur ve stenoza bagli disfaji ve kilo kaybi gelisebilir.

Genital ve anal mukoza tutulumu nadirdir. Kadin hastalarda atrofik skarlar vagina agzinda, erkeklerde ise sunnet derisi ile glans penis arasinda gorulur. Anal tutulum ise anuste daralma ile sonlanabilir.

Deri tutulumuna SP'li hastalarin %25-30'unda raslanir. Sacli deri, boyun, yuz veya govdenin ust bolumunde yerlesen eritemli plaklar ustunde ortaya cikan buller ve erozyonlar daha sonra atrofik skarlara donusur. Yayilim ve sayilari genellikle sinirlidir. SP'nin Brunsting-Perry pemfigoidi denilen tipinde, bas ve boyunda az sayida deri lezyonlari bulunur ve mukoza tutulumu az veya hic yoktur. Sacli deride skarlara bagli sikatrisyel alopesi gorulur (68).

Edinsel Epidermolizis Bulloza

Edinsel epidermolizis bulloza (EEB), nadir gorulen, kronik otoimmun bulloz bir hastalik olup, edinsel olarak ortaya cikar (35,69,71). Genellikle eriskinleri etkileyen bir hastalik olarak kabul edilse de, aslinda sut cocuklugu donemi de dahil olmak uzere, her yasta gorulebilir (69,70). EEB'de gorulen klinik, histolojik ve immunolojik bulgulardan sorumlu olan patojenik otoantikorlar, tip VII kolajeni hedeflemektedir (71,72). Tip VII kolajen, deri ve mukozalarin dermo-epidermal bileskesinde yer alan capa atan (anchoring) fibrillerin ana bileseni oldugu icin, EEB hem deri hem de mukozalari etkileyebilir ve subepidermal yerlesim gosteren bullerle seyreder (35,69,72).

EEB'nin Roenigk ve arkadaslari (73) tarafindan 1971'de olusturulan ilk tani kriterleri arasinda, klinik ozelliklerine de yer verilmistir. O donemde EEB, mekanobulloz bir hastalik olan herediter distrofik epidermolizis bullozaya benzer sekilde, ozellikle travma bolgelerinde ortaya cikan ve atrofik sikatris ve muyum olusumu ile gerileyen bul ve erozyonlar ile seyreden bir hastalik olarak tarif edilmistir (71,73,74). Ancak gunumuze gelindiginde, o tarihlerde sanilandan cok daha genis bir klinik spektruma sahip oldugu anlasilmistir (71). Ilk olarak tarif edilen ve he-rediter distrofik epidermolizis bullozaya benzeyen klasik klinik tipine ek olarak, bulloz pemfigoid, sikatrisyel pemfigoid, Brunsting-Perry pemfigoidi ve lineer IgA dermatozu gibi diger bulloz hastaliklari da taklit edebilen cesitli klinik tipleri tanimlanmistir (75,77).

EEB'nin en sik gorulen klasik tipi, inflamatuvar olmayan, mekanobulloz tipi olup, klinik ozellikleriyle herediter distrofik epidermolizis bullozaya benzeyen tip olarak da bilinir. Inflamasyon bulgulari olmayan normal deri uzerinde veya sikatris dokusu zemininde yerlesim gosteren, genellikle seroz veya daha nadiren hemorajik karakterde gergin buller ve bu bullerin acilmasiyla ortaya cikan erozyonlar ile seyreder (35,71). Artmis deri frajilitesine bagli olarak, minor travmaya acik alanlarin ozellikle ekstansor yuzeyleri sik tutulur; el, ayak gibi akral bolgelerin dorsali ile diz, dirsek ve gluteal alan gibi kemik cikintilarinin bulundugu basinc noktalari ozellikle risk altindadir (Resim 3). Lezyonlarin atrofik sikatris, milyum ve hipo- veya hiperpigmentasyon birakarak gerilemesi karakteristiktir (35,70,71). Akral tutulum siddetli seyrettiginde, parmak deformiteleri veya sindaktili ile sonuclanabilir; kontrakturlere veya tirnak dis-trofisine yol acabilir. Sacli deri tutulumu sikatrizan alopesi ile sonuclanabilir (35,71,78,79). EEB'nin bu klasik tipi, siddetli seyrettiginde ve deformitelere yol actiginda herediter distrofik epidermolizis bulloza; ozellikle el gibi gunes goren bolgelerin tutulumu ile seyrettiginde ise, porfirya kutane tarda ile klinik olarak ayirici taniya girmektedir (35,69). Aile anamnezinin olmamasi, hastaligin ileri yasta ortaya cikmasi ve pozitif immunofloresan bulgularinin gozlenmesi ile herediter distrofik epidermolizis bullozadan; lezyonlarin gunes gormeyen bolgelerde de yerlesim gostermesi ve uriner porfirin duzeylerinin normal bulunmasi ile de, porfirya kutane tardadan ayrilir (35).

EEB'nin mekanobulloz olmayan inflamatuvar tipi, bulloz pemfigoide benzer sekilde, normal veya eritemli deri uzerinde veya urtikeryal plak zemininde yerlesim gosteren, genellikle kasintinin eslik ettigi, gergin vezikulobulloz lezyonlarla seyreder; bul olmaksizin eritemli alanlara veya urtikeryal lezyonlara da rastlanabilir. Lezyonlar ozellikle intertrijinoz ve fleksural bolgeler ile govdeyi tutarak, yaygin bir yerlesim gosterirler. Deri frajilitesine rastlanmamasi, lezyon olusumunda travmanin etken olmamasi ve lezyonlarin milyum veya atrofik sikatris birakmayarak gerilemesi, EEB'nin bulloz pemfigoide benzeyen bu tipini, klasik tipinden ayiran onemli klinik ozelliklerdir. Bununla birlikte, zamanla bu tipten klasik tipe gecis de gorulebilecegi gibi; bazi hastalarda her iki tipin klinik ozellikleri bir arada bulunabilir (35,80). EEB'nin bu inflamatuvar tipi, bulloz pemfigoid disindaki hastaliklari da klinik olarak taklit edebilir; buna ornek olacak sekilde, toksik epidermal nekroliz ve bulloz eritema multiforme benzeri eritem ile akral bulloz ve hedef benzeri lezyonlarla ortaya cikarak, klinik seyrinde dermatitis herpetiformis benzeri kasintili polimorfik lezyonlar gelistiren, histopatolojik ve immunolojik bulgularla EEB tanisi konulan bir olgu bildirilmistir (81).

[ILLUSTRATION OMITTED]

EEB'de deri tutulumuna ek olarak, erozyonlar veya saglam vezikulobuller seklinde konjonktiva, oral mukoza, larinks, ozo-fagus, urogenital veya anal mukoza tutulumu da gorulebilmektedir (35,79). Bunun yaninda, EEB'nin baskin olarak mukoza tutulumu ile seyreden ve klinik olarak sikatrisyel pemfigoide benzerlik gosteren ucuncu bir klinik tipi de mevcuttur (35,71,79). Mukoza tutulumu kronik ve progresif bir seyir izleyerek, sikatris, sinesi, darlik, yara kontraksiyonu ve doku kaybi ile sonuclanabilir. Korluk, ozofagial veya larengial stenoz gibi onemli ve yasami tehdit eden komplikasyonlara yol acabilmesi nedeniyle mukoza tutulumu, EEB'de hastalik morbiditesini belirleyen en onemli faktorlerden biri olarak gorulmektedir (80). EEB daha nadiren, sikatrisyel pemfigoidin yuz, bas ve boyun bolgesine lokalize, kronik vezikulobulloz lezyonlarla seyreden ve atrofik sikatrisle gerileyen tipi olan Brunsting-Perry pemfigoidine veya anuler desenler olusturan, kasintili vezikulobulloz lezyonlarla seyreden lineer IgA dermatozuna benzeyen bir klinik gorunumle de ortaya cikabilir (76,77). Hastalik seyrinde, hem BP'nin, hem de SP'nin klinik ozellikleri bir arada gorulebilir (82). Ote yandan, bulloz lezyonlarla seyreden klinik tipleri disinda, atipik sekillerde de gorulebilecegi; pemfigoid nodularise veya epidermolizis bulloza prurigino-zaya benzer sekilde noduler lezyonlarla seyredebilecegi veya bilateral goz kapagi ekzemasi seklinde ortaya cikabilecegi de bildirilmistir (83, 84).

Bircok hastaligin EEB'ye eslik edebilecegi bilinmektedir; bunlar arasinda Inflamatuvar barsak hastaliklari (ozellikle Crohn hastaligi), sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit, amiloidoz, tiroidit, diabetes mellitus, multipl miyelom, kriyoglobulinemi, multipl endokrinopati sendromu ve psoriasis yer almaktadir (35,71,79).

Dermatitis Herpetiformis

Dermatitis herpetiformis (DH), kronik ve tekrarlayici bir seyir izleyen, inflamatuvar otoimmun bir deri hastaligidir (85). En tipik klinik ozelligi, genellikle siddetli kasintinin eslik ettigi polimorfik deri lezyonlari ile seyretmesidir (35,70,85,88). Deri lezyonlari nadiren asemptomatiktir. Yanma ve batma hissinin eslik ettigi siddetli kasinti, deri dokuntusu sirasinda gorulebilecegi gibi, yeni lezyon cikisinin habercisi de olabilir. Bazi hastalar, deri dokuntusu ortaya cikmadan 8-12 saat kadar once, lokalize yanma, batma ve kasinti hissi tarifleyebilir-ler (85,86) Eritematoz, urtikeryal, papuler, vezikuler, vezikulobulloz, bulloz veya ekzematoz karakterde olabilen deri lezyonlari, genellikle yaygin ve simetrik bir yerlesim gosterirler. Dirseklerin (%90) ve dizlerin (%30) ekstansor yuzleri ile kalcalar ve sirt bolgesi en karakteristik tutulum yerleridir; bunlara ek olarak omuzlar, aksiller ve sakral bolge; daha nadiren de sacli deri, yuz, ense ve kasik bolgesi tutulabilir (35,70,74,85,88). El parmaklarinda ve palmar bolgede lineer petesiyel lezyonlar, vaskulit benzeri purpuralar ve krutlanmis erozyonlar da gorulebilir (74,87). Ozellikle, uzunsureli hastaligi olanlarda, dap-son tedavisi kesildikten sonra daha buyuk bulloz lezyonlar ortaya cikabilir (88). Mukoza tutulumu ise nadir gorulen bir bulgudur (70,74,86). DH'nin erken lezyonlari genellikle eritemli plaklar uzerinde gruplasmis halde yerleserek, "herpetiform" gorunum olusturan kucuk vezikuller seklindedir; ancak bu lezyonlar siddetli kasintiya bagli olarak siklikla hizla ekskori-ye olurlar (Resim 4). Bu nedenle, dermatolojik muayene esnasinda her zaman saglam vezikuller saptanamayabilir; erozyonlar, ekskoriyasyonlar veya hemorajik krutlar gorulebilir (35,70,74,85,88). Ayrica lezyonlar gerilerken postlezyonel hipo-veya hiperpigmentasyon birakabilirler (85,86,88).

DH, remisyon ve relapslarla giden dalgali bir klinik seyir izler. Pirinc ve misir disindaki tahillarda bulunan bir protein olan glutenin diyetten cikarilmasi, ancak uzun sureli ve kati bir sekilde uygulandiginda, deri hastaliginda remisyon saglayabilir; gluten iceren gidalarin tuketilmesi ise, relapslarla sonuclanir. Bununla birlikte, deri hastaliginda spontan remisyonlar gorulebilir; ancak ayni sey barsak hastaligi icin soz konusu degildir. DH, ultraviyole isinlarindan fayda gordugu icin, seyri mevsimsel farkliliklar gosterebilir. Perimenstruel donemde alevlenmeler gorulebilir. Dapson tedavisine dramatik yanit alinmasi, tipik bir bulgudur; ote yandan oral iyodurler klinik alevlenmelere yol acabilir (35,74,87).

Bircok hastalik klinik olarak DH ile ayirici taniya girebilir. Bunlar arasinda basta lineer IgA dermatozu olmak uzere, bulloz pemfigoid, eritema multiforme, bulloz lupus eritematozus, atopik dermatit, kontakt dermatit, numuler ekzema, norotik ekskoriyasyonlar, urtiker, skabiyez, pikur ve cocukluk caginin kronik bulloz hastaligi sayilabilir (35,74,85).

DH'e, insulin-bagimli (Tip I) diabetes mellitus, otoimmun tiroidit ve diger tiroid anomalileri, pernisiyoz anemi, Sjogren sendromu, sistemik lupus eritematozus, skleroderma, Addison hastaligi, dermatomiyozit, otoimmun kronik aktif hepatit, romatoid artrit, vitiligo, sarkoidoz, psoriasis ve myastenia gravis gibi pek cok hastalik eslik edebilir (35,85,86,90). Bununla birlikte, dermatitis herpetiformisli hastalarda hem B-hucreli hem de enteropati-iliskili T-hucreli lenfoma bildirilmistir (91). Ote yandan, yakin zamanda yapilan bir calismada, dermatitis herpetiformisli hastalarda lenfoma gelisim riskinin toplum genelinden daha yuksek olmadigi bulunmustur (92).

[ILLUSTRATION OMITTED]

Lineer IgA Dermatozu

Lineer IgA dermatozu (LAD), nadir gorulen, subepidermal kronik otoimmun bulloz bir hastalik olup; hem eriskinleri hem de cocuklari etkileyebilir (35,69,70). Cocuklarda gorulen formu cocukluk caginin kronik bulloz hastaligi (CKBH) olarak ta adlandirilir (70). LAD, eriskinlerde ortalama 60 yasinda ortaya cikarken; cocukluk caginin kronik bulloz hastaligi genellikle 5 yasindan once gorulur (69,70). Hastalik idiyopatik olabilecegi gibi, cesitli faktorlerle de tetiklenebilir. Bunlar arasinda infeksiyonlar, malinite-ler ve basta vankomisin olmak uzere cesitli ilaclar yer alir (35,86,93,94).

LAD oldukca genis bir klinik spektruma sahiptir; basta dermatitis herpetiformis olmak uzere, akiz epidermolizis bulloza, bulloz pemfigoid veya sikatrisyel pemfigoidi taklit eden klinik bulgularla seyredebilir (35). Eritemli veya normal deri zemininde veya urtikeryal plak uzerinde yerlesen ve "inci dizisi" olarak da adlandirilan, anuler veya herpetiform desenler olusturan vezikulobulloz lezyonlar, LAD icin karakteristiktir. Ayrica, anuler ve polisiklik plaklar, kasintiya sekonder olusan ekskoriyasyonlar ve hemorajik krutlar da gorulebilir. Bazen, bulloz pemfigoidi veya akiz epidermolizis bullozayi andirir tarzda, inflamatuvar veya normal deri zemininde yerlesen hemorajik buyuk bullerle seyreder. Simetri gosteren lezyonlar, ozellikle diz ve dirseklerin ekstansor yuzleri ile kalcalari tutma egilimi gosterirler (35,69,79,86,95).

CKBH ise, aniden ortaya cikan, normal deri veya urtikeryal plak zemininde yerlesim gosteren, gergin vezikulobulloz lezyonlarla seyreder. Ozellikle genital bolge civarinda yerlesen lezyonlar, yuzu (ozellikle perioral bolgeyi), govdenin alt kismini, alt ekstremiteleri ve sacli deriyi de tutabilir ve gruplasma egilimi gosterirler. Eski lezyonlarin kenarinda yeni vezikul-lerin ortaya cikmasi ile, periferinde berrak icerikli vezikul veya buller bulunan, anuler veya polisiklik sekilli urtikeryal pa-pul ve plaklardan olusan tipik lezyonlar, "inci dizisi" veya "mucevher kumesi" seklinde tanimlanirlar. Bazen saglam deri zemininde yerlesen buyuk buller de gorulebilir. Lezyonlara kasinti ve yanma yaninda, ates ve anoreksi gibi sistemik semptomlar da eslik edebilir (35,70,86,95).

Hem eriskin baslangicli LAD'in, hem de CKBH'nin seyrinde, mukoza tutulumu gorulebilir. Oral, okuler, nazal, farengeal, ozofageal veya genital mukozalar tutulabilir. Mukoza tutulumunun spektrumu genistir; asemptomatik oral mukoza tutulumundan, sikatrisyel pemfigoide benzer sekilde oral, okuler veya diger mukozalarin tutulumuna kadar uzanir. Oral mukoza tutulumu siklikla, bullerin rupturu ile olusan agrili erozif ve ulseratif lezyonlar seklindedir; kronik deskuamatif gingivit ise nadiren gorulen bir tablodur (35,86,96).

Ilaca bagli gelisen LAD, sorumlu ilacin alinmasini takiben, 7-14 gun icinde ortaya cikar. Vankomisin basta olmak uzere, antibiyotikler ve non-steroid antiinflamatuvar ilaclar gibi bircok ilaca bagli gelisebilir. Klinik olarak idiyopatik formu andirabilecegi gibi, bulloz eritema multiforme, toksik epidermal nekroliz veya morbiliform ilac erupsiyonu gibi ilaca bagli diger deri dokuntulerini de taklit edebilir (97,99). Deri lezyonlari, sorumlu ilacin kesilmesiyle, genellikle 3 hafta icinde geriler (99).

DOI: 10.4274/turkderm.45.s4

Kaynaklar

(1.) Bystryn JC, Rudolph JLPemphigus. Lancet 2005;366:61-73.

(2.) Ioannides D, Lazaridou E, Rigopoulos D: Pemphigus. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:1478-96.

(3.) Uzun S, Durdu M: The specificity and sensitivity of Nikolskiy sign in the diagnosis of pemphigus. J Am Acad Dermatol 2006;54:411-5.

(4.) Uzun S, Durdu M, Akman A, et al.: Pemphigus in the Mediterranean region of Turkey: a study of 148 cases. Int J Dermatol 2006;45:5238.

(5.) Odom RB, James WD. Berger TG:Chronic Blistering DermatosesAndrews' Diseases of the Skin: Clinical Dermatology. Ninth Edition. Philadelphia, WB Saunders Company, 2000;574-605.

(6.) Hale EK, Bystryn JC: Laryngeal and nasal involvement in pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 2001;44:609-11.

(7.) Amichai B, Grunwald MH, Gasper N, Finkelstein E, Halevy S: A case of pemphigus vulgaris with esophageal involvement. J Dermatol 1996;23:214-5.

(8.) Chams-Davatchi C, Valikhani M, et al.: Pemphigus: analysis of 1209 cases. Int J Dermatol 2005;44:470-6.

(9.) Micali G, Musumeci ML, Nasca MR. Epidemiologic analysis and clinical course of 84 consecutive cases of pemphigus in eastern Sicily. Int J Dermatol 1998;37:197-200.

(10.) Ishii N, Maeyama Y, Karashima T, et al.: A clinical study of patients with pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceous: an 11-year retrospective study (1996-2006). Clin Exp Dermatol 2008;33:641-3.

(11.) Tsankov N, Vassileva S, Kamarashev J, Kazandjieva J, Kuzeva V: Epidemiology of pemphigus in Sofia, Bulgaria. A 16-year retrospective study (1980-1995). Int J Dermatol 2000;39:104-8.

(12.) Alsaleh QA, Nanda A, Al-Baghli NM, Dvorak R: Pemphigus in Kuwait Int J Dermatol 1999;38:351-6.

(13.) Mahajan VK, Sharma NL, Sharma RC, Garg G: Twelve-year clinico-therapeutic experience in pemphigus: a retrospective study of 54 cases. Int J Dermatol 2005;44:821-7.

(14.) Baykal C, Azizlerli G, Thoma-Uszynski S, Hertl M: Pemphigus vulgaris localized to the nose and cheeks. J Am Acad Dermatol 2002;47:875-80.

(15.) Schlesinger N, Katz M, Ingber A. Nail involvement in pemphigus vulgaris. Br J Dermatol. 2002;146:836-9.

(16.) Cahali JB, Kakuda EY, Santi CG, Maruta CW: Nail manifestations in pemphigus vulgaris.Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2002;57:22934.

(17.) Lee HE, Wong WR, Lee MC, Hong HS. Acute paronychia heralding the exacerbation of pemphigus vulgaris. Int J Clin Pract 2004;58:1174-6.

(18.) Kottke MD, Delva E, Kowalczyk AP: The desmosome: cell science lessons from human diseases. J Cell Sci 2006;119:797-806.

(19.) De Almeida HL Jr, Neugebauer MG, Guarenti IM, Aoki V: Pemphigus vegetans associated with verrucous lesions: expanding a phenotype. Clinics (Sao Paulo) 2006;61:279-82.

(20.) Cozzani E, Christana K, Mastrogiacomo A, et al.: Pemphigus vegetans Neumann type with anti-desmoglein and anti-periplakin autoantibodies. Eur J Dermatol 2007;17:530-3.

(21.) Amagai M: Pemphigus Dermatology. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Raphi RP. First Edition. London, Mosby Elsevier, 2003;449-62.

(22.) Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology. 2. Baski. Munih, Springer, 2000;650-95.

(23.) Robinson ND, Hashimoto T, Amagai M, Chan LS: The new pemphigus variants. J Am Acad Dermatol 1999;40:649-71.

(24.) Wu H, Schapiro B, Harrist TJ: Noninfectious vesiculobullous and vesiculopustular diseases. Lever's Histopathology of the Skin. Ed. Elenitsas R., Johnson B.L., Murphy G.F., Elder D.E. 9 th edition. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins Publishing, 2005,252-62.

(25.) Azizlerli G, Sarica R, Othman H, Singer R, Karger C. Bir IgA pemfigus vakasi. Turk J Dermatopathol 1993;1:61-2.

(26.) Anhalt GJ, Kim SC, Stanley JR, et al.: Paraneoplastic pemphigus. An autoimmune mucocutaneous disease associated with neoplasia. N Engl J Med 1990;323:1729-35.

(27.) Zhu X, Zhang B: Paraneoplastic pemphigus. J Dermatol 2007;34:503-11.

(28.) Kimyai-Asadi A, Jih MH: Paraneoplastic pemphigus. Int J Dermatol 2001;40:367-72.

(29.) Menenakos C, Braumann C, Hartmann J, Jacobi CA: Retroperitoneal Castleman's tumor and paraneoplastic pemphigus: report of a case and review of the literature. World J Surg Oncol 2007,5:45.

(30.) Camisa C, Helm TN: Paraneoplastic pemphigus is a distinct neoplasia-induced autoimmune disease. Arch Dermatol 1993;129:883-6.

(31.) Mutasim DF, Pelc NJ, Anhalt GJ: Paraneoplastic pemphigus. Dermatol Clin 1993;11:473-81.

(32.) Masu T, Okuyama R, Tsunoda T, Hashimoto T, Aiba S: Paraneoplastic pemphigus associated with malignant gastrointestinal stromal tumour. Acta Derm Venereol 2010;90:89-90.

(33.) Brenner S, Bialy-Golan A, Ruocco V: Drug-induced pemphigus. Clin Dermatol 1998;16:393-7.

(34.) Ruocco V, Pisani M: Induced pemphigus. Arch Dermatol Res 1982;274:123-40.

(35.) Borradori L, Bernard P: Vesiculobullous diseases: Pemphigoid group. Dermatology. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Second Edition. New York, Mosby Elsevier, 2008; 431-45.

(36.) Wojnarowska F, Kirtschig G, Highet AS, Venning VA, Khumalo NP; British Association of Dermatologists. Guidelines for the management of bullous pemphigoid.Br J Dermatol 2002;147:214-21.

(37.) Stanley JR: Epidermis: Disorders of epidermal cohesion-Vesicular and bullous disorders. Bullous pemphigoid. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI. Sixhth edition. USA, McGraw-Hill, 2008;574-80.

(38.) Korman NJ, Woods SG: Erythroderma bullous pemphigoid is a clinical variant of bullous pemphigoid. Br J Dermatol 1995;133:967-71.

(39.) Lamb PM, Abell E, Tharp M, Frye R, Deng JS: Prodromal bullous pemphigoid. Int J Dermatol 2006;45:209-14.

(40.) Bean SF, Michel B, Furey N, Thorne G, Meltzer L: Vesicular pemphigoid. Arch Dermatol 1976;112:1402-4.

(41.) Lai FJ, Sheu HM, Lee JY, Cheng CL, Chen W: Vesicular pemphigoid with circulating autoantibodies against 230-kDa and 180-kDa proteins, and additional autoantibodies against 97-kDa and 45-kDa proteins. Int J Dermatol 2007;46:206-9.

(42.) Gruber GG, Owen LG, Callen JP: Vesicular pemphigoid. J Am Acad Dermatol 1980;3:619-22.

(43.) Yung CW, Soltani K, Lorincz al.: Pemphigoid nodularis. J Am Acad Dermatol 1981;5:54-60.

(44.) Schmidt E, Zillikens D: Autoimmune and inherited subepidermal blistering diseases: advances in the clinic and the laboratory. Adv Dermatol 2000;16:113-57.

(45.) Chan LS, Fine JD, Briggaman RA, et al.: Identification and partial characterization of a novel 105-kDalton lower lamina lucida autoantigen associated with a novel immune-mediated subepidermal blistering disease. J Invest Dermatol 1993;101:262-7.

(46.) Asbrink E, Hovmark A: Clinical variations in bullous pemphigoid with respect to early symptoms. Acta Derm Venereol 1981;61:417-21.

(47.) Geyer AS, Zillikens D, Skrobek C, Cohen B, Anhalt GJ, Nousari HC: Vesicular pemphigoid in a 16-year-old boy. J Am Acad Dermatol 2003;49:722-4.

(48.) Bean SF, Good RA, Windhorst DB: Bullous pemphigoid in an 11-year-old boy. Arch Dermatol 1970;102:205-8.

(49.) Nemeth AJ, Klein AD, Gould EW, Schachner LA: Childhood bullous pemphigoid. Clinical and immunologic features, treatment, and prognosis. Arch Dermatol 1991;127:378-86.

(50.) Waisbourd-Zinman O, Ben-Amitai D, Cohen AD, et al.:. Bullous pemphigoid in infancy: clinical and epidemiologic characteristics. J Am Acad Dermatol 2008;58:41-8.

(51.) Baykal C, Okan G, Sarica R: Childhood bullous pemphigoid developed after the first vaccination. J Am Acad Dermatol 2001;44:348-50.

(52.) Merida C, Martinez-Escribano JA, Frias JF, Sanchez-Pedreno P, Corbalan R: Bullous pemphigoid in an infant after vaccination. Actas Dermosifiliogr 2005;96:255-7.

(53.) Erbagci Z. Childhood bullous pemphigoid following hepatitis B immunization. J Dermatol 2002;29:781-5.

(54.) Chimanovitch I, Hamm H, Georgi M, et al.: Bullous pemphigoid of childhood: autoantibodies target the same epitopes within the NC16A domain of BP180 as autoantibodies in bullous pemphigoid of adulthood. Arch Dermatol 2000;136:527-32.

(55.) Laimer M, Nischler E, Anderhuber K, Lanschutzer CM, Hintner H: Unilateral localized bullous pemphigoid following radiotherapy. Hautarzt 2009;60:494-7.

(56.) Salomon RJ, Briggaman RA, Wernikoff SY, Kayne al.: Localized bullous pemphigoid. A mimic of acute contact dermatitis. Arch Dermatol 1987;123:389-92.

(57.) Vassileva S: Drug-induced pemphigoid: bullous and cicatricial. Clin Dermatol 1998;16:379-87.

(58.) Ruocco V, Sacerdoti G: Pemphigus and bullous pemphigoid due to drugs. Int J Dermatol 1991;30:307-12.

(59.) Miralles J, Barnadas MA, Baselga E, Gelpi C, Rodriguez JL, de Moragas JM: Bullous pemphigoid-like lesions induced by amoxicillin. Int J Dermatol 1997;36:42-7.

(60.) Modeste AB, Cordel N, Courville P, Gilbert D, Lauret P, Joly P:Bullous pemphigoid induced by spironolactone. Ann Dermatol Venereol 2002;129:56-8.

(61.) Zillikens D, Kawahara Y, Ishiko A, et al.:A novel subepidermal blistering disease with autoantibodies to a 200-kDa antigen of the basement membrane zone. J Invest Dermatol 1996;106:1333-8.

(62.) Dilling A, Rose C, Hashimoto T, Zillikens D, Shimanovich I. Anti-p200 pemphigoid: a novel autoimmune subepidermal blistering disease. J Dermatol 2007;34:1-8.

(63.) Cho SB, Kim SC: A Korean case of anti-p200 pemphigoid. Yonsei Med J 2003;44:931-4.

(64.) Hardy KM, Perry HO, Pingree GC, Kirby TJ Jr: Benign mucous membrane pemphigoid. Arch Dermatol 1971;104:467-75.

(65.) Ahmed AR, Kurgis BS, Rogers RS 3rd: Cicatricial pemphigoid. J Am Acad Dermatol 1991;24:987-1001.

(66.) Fleming TE, Korman NJ: Cicatricial pemphigoid. J Am Acad Dermatol 2000;43:571-91.

(67.) Gaspar ZS, Wojnarowska F: Cicatricial pemphigoid with severe laryngeal involvement necessitating tracheostomy (laryngeal cicatricial pemphigoid). Clin Exp Dermatol 1996;21:209-10.

(68.) Brunsting LA, Perry HO:Benign pemphigoid; a report of seven cases with chronic, scarring, herpetiform plaques about the head and neck. AMA Arch Derm 1957;75:489-501.

(69.) Parker SRS, MacKelfresh J: Autoimmune blistering diseases in the elderly. Clin Dermatol 2011;29:69-79.

(70.) Lara-Corrales I, Pope E: Autoimmune blistering diseases in children. Semin Cutan Med Surg 2010;29:85-91.

(71.) Ishii N, Hamada T, Dainichi T, Karashima T, Nakama T, Yasumoto S, et al.: Epidermolysis bullosa acquisita: what's new? J Dermatol 2010;37:220-30.

(72.) Woodley DT, Chang C, Saadat P, Ram R, Liu Z, Chen M: Evidence that anti-type VII collagen antibodies are pathogenic and responsible for the clinical, histological, and immunological features of epidermolysis bullosa acquisita. J Invest Dermatol 2005;124: 958-64.

(73.) Roenigk HH Jr, Ryan JG, Bergfeld WF: Epidermolysis bullosa acquisita. Report of three cases and review of all published cases. Arch Dermatol 1971;103:1-10.

(74.) James WD, Berger TG, Elston DM: Kronik bullu dermatozlar. Andrews' Deri Hastaliklari: Klinik Dermatoloji. Ceviri Ed. Aydemir EH. 1. Baski. Istanbul, Istanbul Medikal Yayincilik, 2008;459-78.

(75.) Gammon WR, Briggaman RA, Woodley DT, Heald PW, Wheeler CE Jr: Epidermolysis bullosa acquisita-a pemphigoid-like disease. J Am Acad Dermatol 1984;11:820-32.

(76.) Tanaka N, Dainichi T, Ohyama B, Yasumoto S, Oono T, Iwatsuki K, et al.: A case of epidermolysis bullosa acquisita with clinical features of Brunsting-Perry pemphigoid showing an excellent response to colchicine. J Am Acad Dermatol. 2009;61:715-9.

(77.) Vodegel RM, de Jong MC, Pas HH, Jonkman MF: IgA-mediated epidermolysis bullosa acquisita: two cases and review of the literature. J Am Acad Dermatol 2002;47:919-25.

(78.) Meissner C, Hoefeld-Fegeler M, Vetter R, Bellutti M, Vorobyev A, Gollnick H, et al.: Severe acral contractures and nail loss in a patient with mechano-bullous epidermolysis bullosa acquisita. Eur J Dermatol 2010;20:543-4.

(79.) Yeh SW, Ahmed B, Sami N, Razzaque Ahmed A: Blistering disorders: diagnosis and treatment. Dermatol Ther 2003;16:214-23.

(80.) Delgado L, Aoki V, Santi C, Gabbi T, Sotto M, Maruta C: Clinical and immunopathological evaluation of epidermolysis bullosa acquisita. Clin Exp Dermatol. 2011;36:12-8.

(81.) Madan V, Jamieson LA, Bhogal BS, Wong CS: Inflammatory epidermolysis bullosa acquisita mimicking toxic epidermal necrolysis and dermatitis herpetiformis. Clin Exp Dermatol 2009;34:705-8.

(82.) Wieme N, Lambert J, Moerman M, Geerts ML, Temmerman L, Naeyaert JM: Epidermolysis bullosa acquisita with combined features of bullous pemphigoid and cicatricial pemphigoid. Dermatology 1999;198:310-3.

(83.) Furukita K, Ansai S, Hida Y, Kubo Y, Arase S, Hashimoto T: A case of epidermolysis bullosa acquisita with unusual clinical features. Clin Exp Dermatol 2009;34:702-4.

(84.) Kubisch I, Diessenbacher P, Schmidt E, Gollnick H, Leverkus M: Premonitory epidermolysis bullosa acquisita mimicking eyelid dermatitis: successful treatment with rituximab and protein A immunoapheresis. Am J Clin Dermatol 2010;11:289-93.

(85.) Caproni M, Antiga E, Melani L, Fabbri P; Italian Group for Cutaneous Immunopathology: Guidelines for the diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:633-8.

(86.) Patricio P, Ferreira C, Gomes MM, Filipe P: Autoimmune bullous dermatoses: a review. Ann N Y Acad Sci 2009;1173:203-10.

(87.) Karpati S: Dermatitis herpetiformis: close to unravelling a disease. J Dermatol Sci 2004;34:83-90.

(88.) Nicolas ME, Krause PK, Gibson LE, Murray JA: Dermatitis herpetiformis. Int J Dermatol 2003;42:588-600.

(89.) Preisz K, Sardy M, Horvath A, Karpati S: Immunoglobulin, complement and epidermal transglutaminase deposition in the cutaneous vessels in dermatitis herpetiformis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19:74-9.

(90.) Reunala T, Collin P: Diseases associated with dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 1997;136:315-8.

(91.) Hervonen K, Vornanen M, Kautiainen H, Collin P, Reunala T: Lymphoma in patients with dermatitis herpetiformis and their first-degree relatives. Br J Dermatol 2005;152:82-6.

(92.) Lewis NR, Logan RF, Hubbard RB, West J: No increase in risk of fracture, malignancy or mortality in dermatitis herpetiformis: a cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2008;27: 1140-7.

(93.) Onodera H, Mihm MC Jr, Yoshida A, Akasaka T: Drug-induced linear IgA bullous dermatosis. J Dermatol 2005;32:759-64.

(94.) Van der Waal Rl, van de Scheur MR, Pas HH, Jonkman MF, Van Groeningen CJ, Nieboer C, et al.: Linear IgA bullous dermatosis in a patient with renal cell carcinoma. Br J Dermatol 2001;144:870-3.

(95.) Bickle K, Roark TR, Hsu S: Autoimmune bullous dermatoses: a review. Am Fam Physician 2002;65:1861-70.

(96.) Eguia del Valle A, Aguirre Urizar JM, Martinez Sahuquillo A: Oral manifestations caused by the linear IgA disease. Med Oral 2004;9:39-44.

(97.) Armstrong AW, Fazeli A, Yeh SW, Mackool BT, Liu V: Vancomycin-induced linear IgA disease manifesting as bullous erythema multiforme. J Cutan Pathol 2004;31:393-7.

(98.) Waldman MA, Black DR, Callen JP: Vancomycin-induced linear IgA bullous disease presenting as toxic epidermal necrolysis. Clin Exp Dermatol 2004;29:633-6.

(99.) Billet SE, Kortuem KR, Gibson LE, El-Azhary R: A morbilliform variant of vancomycin-induced linear IgA bullous dermatosis. Arch Dermatol 2008;144:774-8.

Rifkiye Kucukoglu, Goncagul Babuna

Istanbul Universitesi Istanbul Tip Fakultesi, Deri ve Zuhrevi Hastaliklar Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Rifkiye Kucukoglu, Istanbul Universitesi Istanbul Tip Fakultesi, Deri ve Zuhrevi Hastaliklar Anabilim Dali, Capa, Istanbul, Turkiye E-posta: rsarica@istanbul.edu.tr
Tablo 1. Camisa ve Helm tarafindan PNP tanisi icin onerilen tani
kriterleri (30)

Major kriterler

--Polimorfik kutanoz dokuntu

--Eslik eden internal neoplazi

--Serumda spesifik immunopresipitasyon paterni

Minor kriterler

--Histolojik olarak akantolizin gosterilmesi

--DIF incelemede IgG ve C3 ile interselluler ve bazal membranda
depolanma

--Substrat olarak sican mesanesinin kullanildigi indirekt
immunfloresan (IIF) incelemede interselluler depolanma (desmoplakin
antikorlari)
COPYRIGHT 2011 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2011 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

 
Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Continuing Medical Education/Surekli Egitim
Author:Kucukoglu, Rifkiye; Babuna, Goncagul
Publication:Archives of the Turkish Dermatology and Venerology
Date:Mar 1, 2011
Words:7143
Previous Article:The etiopathogenesis of autoimmune bullous diseases/Otoimmun bulloz hastaliklarin etyopatogenezi.
Next Article:The histopathological diagnosis of autoimmune bullous diseases/Otoimmun bulloz hastaliklarin histopatolojik tanisi.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters