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The Family Health Program in the Bom Retiro district, Sao Paulo, Brazil: communication between Bolivians and healthcare workers/ O Programa Saude da Familia no bairro do Bom Retiro, SP, Brasil: a comunicacao entre bolivianos e trabalhadores de saude/ El Programa Salud de la Familia en el barrio de Bom Retiro, Sao Paulo, Brasil: la comunicacion entre bolivianos y trabajadores de la salud.

Introducao

O Programa de Saude da Familia (PSF), proposto em 1994 pelo Ministerio da Saude, atualmente definido como Estrategia Saude da Familia, foi instituido pela Politica Nacional de Atencao Basica (PNAB) como uma estrategia de reorganizacao da Atencao Primaria a Saude (APS), em substituicao ao modelo tradicional de atencao (1), tendo atingido, em janeiro de 2013, uma cobertura nacional de 105 milhoes de habitantes (54%) (2). Merhy (3) e Paim (4) sinalizam para a dificuldade de um unico modelo responder as situacoes de saude tao diversificadas e complexas existentes no Brasil.

Com a expansao do PSF em grandes centros urbanos, em 2001 ocorreu a municipalizacao da saude na cidade de Sao Paulo, com a implantacao desse modelo no bairro do Bom Retiro, regiao central da capital paulista. Esse bairro constitui uma paisagem unica, um microcosmo social, marcado, desde sua origem, no final do seculo XIX, pela presenca de diversas etnias: recebeu, ao longo de sua historia, grandes contingentes de imigrantes, com caracteristicas culturais bastante particulares (5). Atualmente, da populacao que o frequenta e habita, os coreanos e os bolivianos passaram a constituir os dois grupos de imigrantes de presenca marcante no bairro, ambos inseridos na base material da industria de confeccao, uma vez que a producao textil e um dos eixos economicos estruturantes do Bom Retiro (5-9).

A insercao dessa Unidade de Saude da Familia (USF), alem de provocar a reflexao sobre as potencialidades e as dificuldades do PSF em grandes centros urbanos (10,11), tambem suscita questoes relativas a presenca desses imigrantes, exigindo analises diversas em torno da tematica da interacao entre os profissionais de saude e esses usuarios.

Metodologia

Trata-se de uma pesquisa qualitativa realizada na capital paulista, na USF do Bom Retiro--com quatro Equipes de Saude da Familia (EqSF)--, que e gerenciada pela Secretaria Municipal de Saude em parceria com a Irmandade da Santa Casa de Misericordia de Sao Paulo.

Em pesquisa qualitativa, para a definicao da amostra, utiliza-se a amostragem por saturacao dos temas. O numero de participantes foi considerado suficiente quando os dados da pesquisa refletiram a totalidade das multiplas dimensoes do objeto deste estudo e se tornaram repetitivos (12). Quanto a composicao da amostra entre os usuarios, utilizamos a selecao do tipo "bola de neve", na qual um participante indica outro e assim por diante; porem, entre os profissionais de saude, o criterio foi de "tempo de servico".

Para a coleta dos dados, empregamos a entrevista semiestruturada, tendo-se realizado nove entrevistas: tres com usuarios bolivianos e seis com profissionais de saude da Unidade (a gerente, um medico, uma enfermeira, um tecnico de enfermagem e dois agentes comunitarios de saude, um deles boliviano). As entrevistas foram gravadas e transcritas, e os participantes identificados com legendas: PS--Profissional de Saude; UB--Usuario Boliviano, mantendo-se seu anonimato.

As entrevistas tiveram duracao media de 34 minutos, seguindo um roteiro com questoes abertas. Para os profissionais de saude, elas abordaram o bairro do Bom Retiro e sua composicao etnica, dando espaco para: analise dos imigrantes bolivianos; a aceitacao do cadastro pelo ACS; a adesao e o vinculo com a Unidade; as necessidades e as demandas desses usuarios; as facilidades e as dificuldades na interacao com eles, e as estrategias usadas para superar as dificuldades; e as atividades desenvolvidas com esses grupos de usuarios. O roteiro de questoes para os usuarios bolivianos envolvia: sua insercao no bairro, sobretudo nas oficinas de costura, e sua fixacao no bairro; suas necessidades e demandas de saude; e a utilizacao da USF do Bom Retiro, sobretudo o acesso, o vinculo, a adesao e a comunicacao com a equipe.

Resultados e discussao

O bairro do Bom Retiro--um palimpsesto

O bairro do Bom Retiro compoe uma paisagem unica, constituida, ao longo do tempo, pela permanencia e pela circulacao de grupos de diversas procedencias; por acrescimos, substituicoes e inclusoes, configurando uma paisagem escrita sobre a outra, uma confluencia de camadas socioculturais definidas como um palimpsesto, nas palavras de Milton Santos (13).

Essa conformacao teve inicio com os imigrantes italianos, os primeiros a chegar ao bairro, no final do seculo XIX--em consequencia da imigracao subsidiada pelo governo da Provincia--, destinados a compor a mao de obra nas fazendas de cafe no oeste paulista. O processo de constituicao do bairro prosseguiu, quando, a partir da I Guerra Mundial, inumeros estrangeiros originarios da Europa Oriental, em sua maioria de origem judaica, chegaram ao Bom Retiro. Ali geraram as primeiras confeccoes e lojas, e o bairro passou a assumir uma funcao mais comercial. A partir de 1970, chegaram os coreanos, que fugiam de uma situacao de guerra em seu pais, e se inseriram nesse setor. A partir de 1980, o Bom Retiro comecou a receber grandes levas de latino- americanos, sobretudo bolivianos, que, motivados pela crise economica em seu pais (14), tambem se inseriram na cadeia de producao de roupas. Cabe ressaltar que todos esses imigrantes chegaram a Sao Paulo em busca de trabalho e, no caso do Bom Retiro, se concentraram no setor de confeccao, que se configurou como um nicho de atividade economica para os imigrantes nesse bairro.

No centro da cidade, o Bom Retiro e percebido pelos bolivianos como um lugar com qualidades bem atraentes: a proximidade de espacos de sociabilidade e, sobretudo, dos contatos de trabalho; a possibilidade de construcao de relacoes de vizinhanca; e a acessibilidade ao transporte publico. O bairro constitui um cenario de transicao, em que a insercao e mais viavel, no momento em que se chega a cidade, com poucos recursos e menos autonomia, o que facilita a colocacao em alguma oficina de costura (7).

Entrevistador: "Como se da o fluxo dos bolivianos para o Bom Retiro?" UB1 [dono da oficina de costura]: "A maioria deles nao tem muita oportunidade la na Bolivia, e se alguem aqui ja se deu melhor comenta, e entao todo mundo quer vir. Estao todos buscando uma vida melhor. A maioria deles vem assim, sem a intencao de ficar no Brasil, so trabalhar por um tempo e voltar para la".

Importa ressaltar que houve uma circularidade de vivencias entre esses grupos que passaram e passam, historicamente, a conviver no bairro do Bom Retiro. Essas vivencias permitem entender como se entrelacaram o que e particular e o geral, conformando um tecido social de complexidade bastante interessante para essa area da cidade de Sao Paulo. Culturas que foram absorvidas pelo cotidiano das praticas sociais, no processo em que essas marcas culturais foram identificadas, mas nunca "enquistadas", de tal modo que bolivianos se relacionaram com o "Bonra" (modo como os italianos se referiam ao Bom Retiro) dos italianos; com a cultura judaica, identificada nas igrejas e nas sinagogas, nos mercados e nos restaurantes; e, tambem, com os coreanos, com suas lojas, restaurantes, escolas, instituicoes culturais, esportivas e religiosas, identificadas por placas em portugues e em hangul, o alfabeto coreano.

Do altiplano boliviano ao Bom Retiro

A partir de 1980, houve uma intensa imigracao de bolivianos para a cidade de Sao Paulo, em busca de melhores oportunidades de trabalho, em decorrencia das pessimas condicoes economicas de seu pais. Esses imigrantes eram predominantemente de origem rural, em sua maioria, jovens de ambos os sexos, solteiros e de escolaridade media (14).

Do ponto de vista espacial, ja na decada de 1990, concentraram-se em bairros como Bom Retiro, Bras e Pari, onde atuavam na industria de confeccao (14). Atualmente, estao dispersos pelas areas centrais e perifericas da cidade, porem ainda com uma forte concentracao naqueles bairros, onde estao 19,5% dos bolivianos residentes na cidade, reiterando a vocacao dos bairros centrais como porta de entrada para imigrantes na capital paulista (15), observada no Mapa 1.

A presenca de parentes e conterraneos instalados no Bom Retiro tornou-se, ao longo do tempo, uma motivacao para os bolivianos migrarem. Alem disso, eles mantem fortes lacos com seu pais de origem, o que resulta em uma tendencia a um movimento circular, com idas e vindas entre Sao Paulo e a Bolivia, com um franco desejo de um dia voltar para la (14)

"Eu cheguei aqui, para o centro mesmo, la no Parque Dom Pedro [...]. Na primeira vez foi atraves de um colega que tinha trabalhado aqui no Brasil por quase dois anos, e ele chegou na Bolivia e comentou daqui, e eu queria ir la, porque tem servico, e eu trabalhava na area de costura em Bolivia. [...] Dai, no meio do ano, mudei para o bairro do Paraiso, tinha um coreano trabalhando la. Trabalhei com o coreano ate o fim do ano. Depois eu voltei e trabalhei na Bela Vista por quatro anos. Depois eu comecei a trabalhar so como empregado, costureiro, e depois de quatro anos, quase cinco anos, em 2000 comecei a montar uma oficina com meu irmao mais novo e comecei a trabalhar por conta propria[...]. Eu cheguei e aluguei um apartamento no Bom Retiro, na rua Jose Paulino, e ai comecei, montei e trabalhei por conta propria". (UB1)

Em relacao as estimativas quanto ao tamanho da comunidade boliviana em Sao Paulo, ha uma enorme variacao, que oscila de dez a trinta mil nao regularizados, segundo o Ministerio do Trabalho e Emprego, ate duzentos mil (regulares e irregulares), de acordo com o Ministerio Publico. O dado mais recente fornecido pelo Censo de 2000 (16) indica a presenca de 8.909 bolivianos recenseados na regiao metropolitana de Sao Paulo (17). O consenso entre essas estimativas e o fato de Sao Paulo abrigar o maior numero de imigrantes no Brasil, mas a imprecisao dos dados sobre essa comunidade coloca desafios metodologicos para a construcao de conhecimento cientifico sobre ela.

Oficina de Costura (conjugacao entre moradia e trabalho) e o Programa de Saude da Familia

Ja no inicio do seculo XX, o bairro do Bom Retiro foi marcado pela presenca de pequenas industrias com caracteristicas artesanais, muitas delas instaladas no mesmo espaco da moradia ou em espaco adjunto a ela, onde trabalhavam membros da propria familia ou alguns poucos funcionarios, moradores do proprio bairro. Essa era a caracteristica industrial predominante na cidade na primeira metade do seculo XX, e marcou a paisagem no seu territorio, onde a associacao entre moradia e trabalho, no mesmo lote ou edificacao, era uma permanencia e parecia ser uma regra, e nao uma excecao, no bairro (6).

A expressao maxima dessa conjugacao, nos dias de hoje, e representada pelas inumeras oficinas de costura existentes ali, onde imigrantes bolivianos trabalham e moram. A formacao das oficinas de costura com as caracteristicas atuais teve sua origem em 1970, com a chegada dos coreanos ao Bom Retiro. Naquele momento, diante da necessidade de competir com os produtores nordestinos de Sao Paulo nas linhas de roupas de baixo preco e baixa qualidade, acumulando a producao e a venda no atacado, os coreanos se organizaram para trabalhar em casa, com a participacao de familiares e conterraneos, em longas jornadas de trabalho, a fim de reduzirem os custos de producao (18).

A chegada dos bolivianos ao Bom Retiro se deu a partir de 1980, num momento de franca ascensao economica dos coreanos, que se afastavam do segmento de producao e passavam a assumir outro papel na industria do vestuario, criando suas proprias marcas, que seriam vendidas em suas lojas de atacado (19). Outro aspecto relevante foi o fato de que, naquele momento, a mao de obra nacional--essencialmente feminina e natural de outros estados--, que predominava no setor de costura, migrava para o setor de servicos, o que abriu espaco para a mao de obra boliviana no segmento de producao (20). Essas mudancas em curso no Bom Retiro tiveram como pano de fundo a reestruturacao da industria de confeccao paulista, com o objetivo de reduzir custos: convinha, entao, consolidar a aparicao e a difusao de oficinas de costura de pequeno e medio porte, subcontratadas (9).

Desse modo, os bolivianos foram, em um primeiro momento, contratados pelos coreanos para trabalhar nas oficinas e, posteriormente, passaram a ser donos das oficinas, tendo os coreanos como principais compradores de suas producoes. Um aspecto peculiar e o fato de que-- como ja apontamos aqui--essas oficinas passaram a conjugar o espaco de trabalho e moradia para os imigrantes bolivianos, que acabavam de chegar ao bairro com pouco dinheiro, numa situacao de clandestinidade; e trabalhar e morar no mesmo local era uma maneira de solucionar a questao da moradia, alem de ser rentavel aos empregadores, que podiam manter proxima sua forca de trabalho (14).

"Eles [os bolivianos] moram no mesmo local que trabalham". (PS5)

"[...] se a gente for pensar nas oficinas, que hoje sao lugares muito dificeis de ir, porque as pessoas moram, trabalham e la convivem, com seus filhos e tal [...]". (PS1)

As oficinas de costura no Bom Retiro constituiram lugares de insercao e ascensao social, sendo a informalidade e a flexibilizacao dessas organizacoes facilitadoras da integracao no mercado de trabalho e da realizacao de um projeto migratorio de quem, frequentemente "indocumentado", sem conhecimento do mercado de trabalho e com dominio fraco da lingua e dos usos da sociedade do pais de destino, teria poucas chances de ficar em Sao Paulo (20).

"[...] Os coreanos sao os donos do poder aqui das lojas do Bom Retiro. A outra parte e dos bolivianos, que tambem vieram para essa regiao porque se encontra grande mercado, por causa das lojas, das costuras. Eles trabalham para os coreanos. [...] Quem esta se tornando grandes donos de oficinas e trazendo varios bolivianos para trabalhar na regiao sao os proprios bolivianos. Bolivianos que antes tinham uma funcao de so costurar, hoje eles estao como dono de oficina que empregam outras pessoas para estar trabalhando para eles, produzindo mercadorias para as lojas. [...]". (PS3)

Essas oficinas de costura, assim configuradas, conferiram uma singularidade a esse bairro, o que exigiu que a USF o compreendesse a partir de uma perspectiva multiterritorial, fugindo de um entendimento parcial, sob uma vertente juridico-politica, na qual a definicao de recortes territoriais a partir apenas da quantidade de populacao, sem nenhuma proposta de tipificacao desses territorios, limita a eficacia das acoes (21).

Considerando a necessidade da USF de adequar suas normatizacoes, ao interagir com o Bom Retiro, uma questao que se coloca e como esse modelo, que tem na familia seu objeto de acao, veio a compreender as oficinas de costura, espaco que conjuga trabalho e moradia para os imigrantes bolivianos. E, ao analisarmos os principais documentos oficiais do Programa Saude da Familia (22-24), percebemos uma imprecisao sobre o conceito de familia: limitam-se a defini-la a partir do espaco em que as pessoas vivem, o espaco-domicilio, ponto de partida para a logica de adscricao domiciliar utilizada nessa proposta de organizacao.

A escolha da familia como fator determinante principal da saude da populacao, nucleo central de intervencao para alterar o perfil de morbimortalidade e centro absoluto de abordagem dos problemas sociais, significa uma reducao e um retrocesso na concepcao da producao social do processo saudedoenca (25). Sem duvida, sera positivo olhar para um "individuo em relacao", em oposicao ao "individuo biologico"; e, onde houver familias na forma tradicional, a compreensao da dinamica desse nucleo sera enriquecedora para o trabalho em saude. No entanto, nem sempre esse nucleo esta presente e nem sempre e o espaco de relacao predominante, ou, mesmo, o lugar de sintese do modo de andar a vida das pessoas (26).

Isso posto, retornemos a realidade do Bom Retiro, onde os cadastros dos bolivianos sao realizados nas oficinas de costura, tornando-se inevitavel ampliar o conceitos de familia. Nesse contexto, teremos um conjunto de imigrantes que tem em comum o fato de serem trabalhadores dessas oficinas, e ai tambem residirem. No entanto, as relacoes entre eles nem sempre sao proximas e nem sempre se realizam (27). Alem disso, o fato de esses imigrantes serem trabalhadores que moram no local de trabalho, os coloca em situacao de risco e dialoga com a necessidade de que a USF leve em conta os processos produtivos locais e identifique suas relacoes com a saude dos trabalhadores e moradores (28,29).

A "visibilidade" do boliviano por meio do PSF

Segundo Cymbalista e Xavier (30), haveria uma baixa visibilidade dessa comunidade em Sao Paulo, por tratar-se de um grupo praticamente ausente das estatisticas publicas. Estes autores apontam as oficinas de costura como espaco de "privacidade coletiva", e sinalizam para a internalizacao da comunidade, com hipertrofia do local de trabalho, o que determinaria a invisibilidade do grupo e a pouca utilizacao, por parte dele, de equipamentos publicos, do comercio e dos servicos. Entretanto, as falas dos trabalhadores da saude sugerem que a USF do Bom Retiro possa ter um outro significado para esse imigrante, que ali busca uma "identidade".

"Os bolivianos chegam aqui dizendo: """Vim fazer o cartao SUS". E a primeira identificacao que eles querem, "'Cheguei e preciso do cartao SUS". E eles tem uma rede muito propria e muito articulada. Acho que, quando eles se aproximam, eles ja se aproximam para requerer uma identidade com essa Unidade de Saude, no caso e o cartao SUS. Teve epoca ai da gente fazer mais de cem cartoes SUS por semana [...]". (PS1)

Por outro lado, Xavier (7) reiterou que a relacao do imigrante boliviano com a USF assume um significado fundamental no processo de sua insercao na cidade, sobretudo no que se refere a sua identidade, pois o cartao SUS passa a funcionar como uma especie de identificacao--muitas vezes, a primeira que recebe no Brasil. Alem disso, de acordo com Silva (31) e Silva e Ramos (32), os bolivianos tem uma presenca marcante na USF do Bom Retiro, reconhecida como um espaco de convivencia, por ser um dos poucos espacos frequentados.

"Quando eu ficava doente, antigamente, como eu era solteiro, e tinha oficina, frequentava a Beneficencia Portuguesa, pagava a consulta. Agora consulta e muito caro, [...] comecei a usar o posto com meu filho e minha esposa que engravidou, e ai ela comecou a fazer a consulta prenatal no posto de saude. Dai que comecei usar posto de saude do Bom Retiro". (UB1)

A mobilidade dos imigrantes bolivianos no Bom Retiro e a cartografia do PSF

O PSF tem seu principio operacional baseado na adscricao de clientela, o que permite o estabelecimento de vinculo da Unidade de Saude da Familia com a populacao e possibilita, em tese, o resgate da relacao de compromisso de corresponsabilidade entre profissionais de saude e usuarios dos servicos. Fica muito claro que, quando tratamos de um bairro como o Bom Retiro, e necessario flexibilizar normatizacoes, para que o vinculo entre os profissionais e os usuarios, sobretudo os bolivianos estudados, seja preservado, uma vez que estes tem uma intensa movimentacao no territorio, fruto de sua insercao como trabalhadores nas oficinas de costura. Caso nao se tenha o cuidado de adequar as normas a realidade, correse o risco de impor barreiras de acesso ao servico de ordem organizacional. Sendo assim, esse exacerbado carater prescritivo do PSF pode comprometer a potencialidade de sua proposta (26).

Segundo Pereira e Barcellos (21), a delimitacao de areas e microareas de atuacao, essencial para a implantacao e a avaliacao do programa, e, em geral, realizada com base apenas no quantitativo da populacao, sem considerar a dinamica social e politica, inerente aos territorios. Os imigrantes bolivianos circulam por varios espacos da cidade, com uma forte concentracao na regiao central (15). Essa mudanca constante se deve a busca de novas colocacoes nas oficinas de costura. Esse aspecto e evidenciado na fala dos trabalhadores.

"[...] eles [os bolivianos] hoje estao bastante espalhados, entao fica aqui, dali a pouco eles vao para uma outra oficina.[...] Muda muito, de uma equipe para outra. A Agente de Saude boliviana so cuida dos cadastros bolivianos, faz uma media de cinquenta, cem cadastros mes. Ela vai rodando, entao o tempo todo eles vao mudando. Nao sei se sao melhores condicoes de trabalho, o que e enfim, porque eles moram todos juntos numas oficinas, e ai acho que e quando eles conseguem um espaco melhor, nao sei". (PS1)

O PSF se adaptando ao movimento "circulatorio" dos bolivianos

A territorializacao e o vinculo de uma dada populacao as Equipes de Saude da Familia sao ideias nucleares a proposta do PSF, que tem sua matriz teorica circunscrita prioritariamente ao campo da vigilancia a saude. Tendo em vista as caracteristicas do Bom Retiro como um territorio "circulatorio", com bolivianos inseridos em oficinas de costura, com grande rotatividade e sempre em busca de melhores oportunidades, concordamos com Franco e Merhy (26) quanto ao risco de o PSF desarticular sua potencia transformadora, aprisionado em normas definidas, conforme o ideal da vigilancia a saude.

"A Estrategia da Familia, quando foi concebida, nao foi concebida para esse ou aquele tipo, eu pelo menos nao consigo ver diferenca, e nao acho que deva ter. E exatamente a mesma coisa, voce vai cuidar de familias. A unica grande dificuldade e que existe uma mobilidade muito grande desse grupo de imigrantes [bolivianos]. Eles num mes estao num endereco e depois ja estao mudando. Entao isso, para a organizacao do servico e muito complicado". (PS2)

Um caso exemplar dessa compreensao flexivel exigida por causa das mudancas frequentes de endereco dos bolivianos dentro do bairro e a adaptacao feita na logica do cadastramento nessa Unidade: habitualmente, quando um usuario se muda de uma microarea para outra, os Agentes Comunitarios de Saude procedem a uma transferencia de cadastro entre eles. Quando isso ocorre entre ACS que pertencem a equipes diferentes, essa mudanca inclui, tambem, a mudanca do medico e do enfermeiro responsaveis pelo cuidado daquele usuario. Essa situacao comprometia, exemplarmente, a continuidade do acompanhamento de pre-natal e o tratamento de imigrantes bolivianos portadores de tuberculose, doenca muito comum devido as condicoes insalubres de moradia e trabalho (33). Diante disso, a equipe acordou internamente que, quando houvesse uma mudanca entre as areas de abrangencia das Equipes de Saude da Familia, seria mantido o cadastro inicial, garantindo o termino desses acompanhamentos com a mesma equipe, com a qual ja se havia estabelecido um vinculo.

"[...] uma boa parte dos bolivianos tem problemas de saude, e tuberculose. Entao eu acho que deveria ter um cuidado diferenciado [...] as condicoes que eles vivem sao condicoes bem precarias, nao ter um espaco para dormir num momento que ja esta cansado, depois de trabalhar o dia todo[...]". (PS5)

"Muitas vezes, elas nao fazem o pre-natal, inicia, mas nao termina, e tambem pela mudanca, elas mudam muito de oficina. De repente ela ja mudou, inicia o pre-natal aqui, e depois ja esta em outro bairro e assim vai indo, e uma mudanca muito grande, as vezes nao so de bairro, mas de rua tambem. Entao a gente tem que sair atras, a procura, saber onde esta. [...] Mesmo mudando de area, saindo da [microarea] azul e indo para vermelha, continua fazendo pre-natal com o [medico] que comecou e vai ate o fim. E no caso de tuberculose tambem". (PS5)

Alguns trabalhos (31,34,35) apontam para a importancia da abordagem de questoes culturais--sobretudo relacionadas ao parto--, durante o pre-natal de mulher boliviana, pois ha muitos relatos sobre a dificuldade em realizar seus partos nos hospitais publicos na cidade de Sao Paulo: elas sao resistentes a procedimentos como a cesariana, que possui significado pejorativo entre elas. Desse modo, somente sera possivel promover a discussao desses temas, com as gestantes bolivianas, com a continuidade de seu pre-natal e uma escuta diferenciada para essas questoes.

A comunicacao entre os imigrantes bolivianos e a equipe de Saude da Familia

Ao tratarmos da interacao entre os bolivianos e os profissionais de saude no Bom Retiro, a questao da comunicacao se impoe. Porem, devemos sublinhar a polissemia desse objeto, e e necessario delimitar o aspecto que nos importa, isto e, a rede de conversacao envolvida na interacao entre eles, seja dentro da USF, seja no territorio. Segundo Teixeira (36), o trabalho em saude possui uma natureza eminentemente conversacional dos processos de trabalho que se dao no encontro entre trabalhador e usuario.

Nesse sentido, ha muitas dificuldades relacionadas com a compreensao do idioma falado, uma vez que os bolivianos nao constituem um grupo homogeneo do ponto de vista etnico: a Bolivia e uma sociedade plurietnica e multicultural, com 26 linguas diferentes, que se subdividem em 127 dialetos (37), conforme revela a narrativa apresentada:

"[...] os bolivianos vem de diferentes lugares da Bolivia [...] eles falam diferentes idiomas nativos. Nem eu entendo. [...] por exemplo, eu falo espanhol e outra lingua nativa, e outras pessoas, falam outra lingua nativa, tambem". (UB3)

Por outro lado, os trabalhadores do servico de saude referem uma dificuldade para compreender o que lhes e dito pelos bolivianos, e tambem identificam a dificuldade destes para compreender nosso idioma.

"[...]. Acho que os bolivianos, eles sao dificeis de entender o portugues [...]". (PS4)

"[...] e o idioma, porque o castelhano da para gente, como diz ... ah ... e com dificuldade, mas a gente entende alguma coisa [...]". (PS5)

Observamos, entao, que esse encontro pode ser atravessado por "mal-entendidos", comprometendo a adesao as orientacoes e ao tratamento propostos. O boliviano receia que suas queixas nao sejam compreendidas, e o profissional de saude se surpreende com a falta de compreensao da sua mensagem.

"[...] ele [o medico] nao entende bem. Dava um pouco de medo assim ... as vezes eles falam diferente, depois da remedio, nao sei. [...]". (UB3)

"[...] As dificuldades eu acho que sao essas barreiras mesmas, de entender. Por exemplo, a gente outro dia estava fazendo uma atividade a respeito da dengue, entao dizendo dos cuidados, a questao do vaso, agua parada, e ai um desses bolivianos diz: 'nao, eu nao pego, porque nao sou deste pais', [...]". (PS1)

Algumas estrategias foram propostas pelas EqSF para ampliar e melhorar a "conversa" entre bolivianos e profissionais de saude da USF do Bom Retiro. Uma delas foi a contratacao de ACS bolivianos, a partir de 2003, o que facilitou o acesso as oficinas de costura, alem de possibilitar uma melhor compreensao da insercao desses imigrantes no territorio e de suas caracteristicas culturais.

O trabalho nas oficinas impoe desafios para a utilizacao da USF, pois a remuneracao de seus trabalhadores depende da producao e, portanto, as interrupcoes no trabalho nao sao bem vistas nem pelos donos das oficinas, nem pelos costureiros. Soma-se ao fato a dificuldade de os ACS realizarem, nas oficinas, os cadastros, suas visitas domiciliares mensais ou qualquer outra atividade. Diante disso, os ACS bolivianos iniciaram uma sensibilizacao dos donos das oficinas para a necessidade de facilitar a interrupcao do trabalho, a fim de possibilitar o acesso dos funcionarios da Unidade de Saude e de vencer o medo oriundo da situacao de clandestinidade de seus costureiros.

"[...] Eles [os bolivianos] tem receio de atender, de abrir a porta da sua casa para nos receber. Eles pensam que a gente nao esta ali pela saude, mas, sim, de repente, por outro motivo, e ai a gente tem dificuldade mesmo. Eles nao permitem a entrada [...] se o dono nao esta presente, o funcionario nao pode estar abrindo a porta para que a gente possa entrar, estar conhecendo, conversando, entendeu? [...]". (PS5)

A incorporacao dos ACS bolivianos a EqSF permitiu uma maior aproximacao da realidade vivida nessas oficinas e resultou num outro entendimento de muitas queixas feitas com frequencia pelos bolivianos, sobretudo dores musculares de toda ordem, frutos de longas horas de trabalho nas maquinas de costura. E, para alivio dessas queixas, a EqSF tem desenvolvido atividades de exercicio de alongamento nas oficinas.

"Atualmente o adoecimento mais frequente acaba sendo a dor lombar, dor nos bracos, isso e o adoecimento com o qual eles mais vem a Unidade [...]. Estas queixas tem muito a ver com a forma de vida dos bolivianos, porque trabalham 14/15 horas seguidas, em posicoes, as mesmas, so param exclusivamente para comer. [...] tem muito exercicio repetitivo. [...]". (PS3)

"A gente, na verdade, tem tentado fazer um trabalho laboral pelo menos para que elas saiam um pouco dessas maquinas, mas nao e facil, acho que e um trabalho bastante dificil e complexo, porque, como e que voce compoe com o lucro e com essa necessidade, como e que se compoem essas duas coisas". (PS1)

Outras acoes para melhorar a comunicacao se relacionam a criacao de material educativo em espanhol e tambem a participacao desses ACS em atividades educativas, muitas vezes realizadas nas proprias oficinas. Tambem foi construida, para a EqSF, uma cartilha com expressoes para uso no dia a dia, visando permitir uma melhor interacao entre os profissionais e os bolivianos.

"[...] a equipe medica tem trabalhado para criar uma cartilha, uma especie de vocabulario, um dicionario curto, pequeno, com as palavras basicas: 'Bom Dia!', 'Boa Tarde!', 'O que esta sentindo?', 'O que voce precisa?', 'Como e que voce esta?', 'Aonde mora?'. Este dicionario foi feito nos tres idiomas: portugues, espanhol e coreano, e isso ja ajudou muito, para pelo menos ter um entendimento com as duas culturas". (PS6)

"Com relacao aos bolivianos, a gente [os profissionais de saude] tambem desenvolveu alguns cadernos de orientacao a gestante, de hipertensao e diabetes, a questao da TB, alguns cadernos e folhetos que pudessem enfim, nos ajudar [...]". (PS1)

Outro veiculo utilizado pelas EqSF para melhorar a comunicacao sao as radios bolivianas, muito relacionadas ao papel simbolico das areas centrais como espaco de recursos urbanos, uma vez que so no centro e possivel escutar essas emissoras, pois nao se consegue sintoniza-las fora de um determinado e limitado perimetro. Nas oficinas de costura, e muito comum o radio ligado todo o tempo, um veiculo que leva informacoes de toda ordem; orienta sobre providencias para a regularizacao da estadia no Brasil, sobre ofertas de emprego; e ajuda a localizar familiares e amigos, alem de servir como uma voz amiga, reconfortante, que faz com que o boliviano nao se sinta so na cidade7. Essas radios tambem tratam da saude, sobretudo alertando para o perigo da tuberculose, e fazem propaganda de unguentos e pomadas para dores de coluna e caibras, corriqueiras entre eles.

Sendo assim, a EqSF reconhece a relevancia desse veiculo e utiliza-o como canal de comunicacao com essa comunidade, reconhece a importancia de participar de espacos localizados no centro da cidade, nos quais os bolivianos buscam convivencia e identidades de grupo, como a feira Kantuta, que ocorre aos domingos em um bairro proximo ao Bom Retiro. Ali se estabelecem multiplas relacoes de ordem comercial, gastronomica, artistica; oferta de trabalho e servicos, como corte de cabelo, fotografia, entre outros (14).

"[...] Agora as equipes tem participado muito de festas, como a festa da Kantuta, que e uma feira so dos imigrantes. Tem outras festas e outras feiras, outros lugares onde a gente tem sempre estado presente, levando sempre uma conversa. Tem uma radio comunitaria que e especifica para os bolivianos, para as comunidades imigrantes, [...] os profissionais tem ido la, para dar entrevista e falar sobre saude [...]". (PS1)

Apesar de a gestao do PSF, no que tange a sua organizacao, ter alto grau de normatividade na sua implementacao, com uma regulamentacao definida pelo Ministerio da Saude, e no dia a dia que a EqSF se defronta com as mais diversas realidades em seus territorios e pode identificar que aquela normatizacao e insuficiente, fazendo uso de saber gerado por um olhar mais integral, propondo variadas estrategias para melhorar a interacao entre os servicos e os usuarios.

Segundo Mendes-Goncalves (38), esse saber, enquanto tecnologia (imaterial), e utilizado na producao de servicos de saude. Entendemos a tecnologia como o conjunto de conhecimentos e agires aplicados a producao de algo. Merhy (39), em sua proposta de tipologia, denominou "tecnologia leve" a tecnologia de trabalho usada para produzir saude. Ainda com relacao a isso, Ayres (40) ressalta o lugar privilegiado do cuidado nas praticas de saude, sublinhando ser util para a saude a sabedoria pratica apoiada na tecnologia, mas sem resumir a ela a intervencao em saude.

Consideracoes finais

Apesar da normalizacao, as EqSF do Bom Retiro, ao estabelecerem vinculo com a comunidade, promoveram a flexibilizacao da logica cartografica do PSF, pois adequaram-se a territorialidade propria desses imigrantes no bairro. Nesse sentido, a incorporacao do ACS boliviano teve grande importancia na aproximacao entre o servico e os usuarios, ao facilitar o acesso as oficinas de costura, o entendimento do seu dia a dia e ampliar o entendimento da producao social do processo saude-doenca.

Embora o PSF tenha um carater fortemente prescritivo, com intensa "vigilancia" em determinado territorio, devemos ter o cuidado de, apesar de sua origem, nao dogmatiza-lo aprioristicamente. Essa atitude podera impedir o reconhecimento das potencialidades desse programa, quando a realidade do territorio se sobrepoe as normatizacoes ministeriais e revela experiencias criativas.

Este estudo sugere que o PSF pode proporcionar um conhecimento mais apurado sobre os imigrantes bolivianos na cidade de Sao Paulo e promover maior visibilidade e reconhecimento na relacao com o servico, como um meio de construir outras identidades. Dessa forma, a USF do Bom Retiro passa a fazer parte da rede de conversacao que essa comunidade construiu em seu cotidiano.

DOI: 10.1590/1807-57622013.0040

Colaboradores

Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de elaboracao do artigo.

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Recebido em 15/04/13. Aprovado em 21/04/14.

Marcia Ernani de Aguiar (a) Andre Mota (b)

(a) Mestranda, Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de Sao Paulo (FMUSP). Av. Dr. Arnaldo, 455, 2 andar, sala 2170, Cerqueira Cesar. Sao Paulo, SP, Brasil. 01246-903. marciaernani@uol.com.br (b) Museu Historico Prof. Carlos da Silva Lacaz, FMUSP. Sao Paulo, SP, Brasil. amota@museu.fm.usp.br
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Author:de Aguiar, Marcia Ernani; Mota, Andre
Publication:Interface: Comunicacao Saude Educacao
Date:Jul 1, 2014
Words:6591
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