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The Communication of Bad News in ICU: Perspective of Doctors/A comunicacao de Mas Noticias na UTI: Perspectiva dos Medicos.

A saude passa por grandes desafios nas questoes relativas a qualidade de vida. Por um lado ha um real avanco cientifico-tecnologico e, por outro, se reconhece o importante papel de uma medicina humanizada. Nesse cenario, as tecnologias diferenciadas atraem a atencao e, por vezes, ate lateralizam as acoes relativas a humanizacao, criando uma interpretacao erronea de que a solucao para uma melhora da qualidade de vida esta nos sofisticados aparelhos e nos diferenciados recursos terapeuticos (Lottenberg, 2010). Logo, o modelo medico prioriza os sinais e sintomas, tornando secundario o cuidado aos aspectos psiquicos e/ou emocionais dos envolvidos. Mas, para alem da tecnologia, ha de se considerar que toda relacao estabelecida entre o medico e o paciente/ familiar e sustentada por encontros, conversas e afetos e atravessada por conflitos que abarcam os processos de subjetivacao (Rodrigues, Moraes, Betoschi, & Amaral, 2015). Entre os fatores que contribuem para o prejuizo na relacao do medico com o paciente/familiar encontram-se os problemas de comunicacao enfrentados pelo profissional (Castro & Barreto, 2015).

A comunicacao faz parte do cotidiano dos profissionais de saude e implica na interacao entre eles, paciente e familiares (Borges, Freitas, & Gurgel, 2012). E uma ferramenta importante na relacao medico paciente/familiar e deve ser aperfeicoada para diminuir o impacto emocional e proporcionar melhor assimilacao da nova realidade. Saber informacoes sobre diagnostico e prognostico permite que pacientes e familia vivenciem o momento de forma menos dolorosa (Rodriguez, 2014). A comunicacao de mas noticias e aquela que causa sensacoes desagradaveis em um de seus agentes, principalmente aquelas associadas a diagnosticar e prognosticar enfermidades, sendo essa uma constante no cotidiano dos profissionais de saude (Borges et al., 2012).

Para que ocorra a comunicacao entre medico e paciente/ familiar e primordial considerar a palavra interacao, pois a comunicacao envolve a transmissao de informacao continua de uma pessoa para a outra, sendo entao compartilhada por ambas, de modo que o destinatario a receba e a compreenda. Se a informacao foi apenas transmitida, porem, nao recebida, nao foi efetivamente comunicada, sendo necessario alinhar o transmissor e o receptor entre os participantes do processo (Moritz et al., 2008).

Na hospitalizacao, a familia experimenta desafios, nao apenas relacionados as exigencias do papel do cuidar, mas igualmente enfrentam a dor e o luto em relacao a possivel morte do ente querido (Rodriguez, 2014). Para o familiar, a comunicacao de mas noticias e um momento de angustia, sua capacidade de entendimento esta limitada. Assim como o paciente, ele pode possuir dificuldades em se expressar por meio das palavras, pois esta exposto a angustias e fragilidades, que inibem formas mais complexas de comunicacao. Nesse interim, ha diminuicao da capacidade de assimilacao das explicacoes e orientacoes passadas pelo medico. Ja para o medico, sua formacao conspira contra uma comunicacao acessivel, o que o leva ao uso de jargoes que pacientes e familiares nao conseguem entender. O maior desafio, entao, e transformar verdades complexas em informacoes compreensiveis para pessoas angustiadas e com muitas incertezas (Lucchese & Ledur, 2008).

Nesse sentido, para que os canais de comunicacao estejam abertos e familia e paciente possam se expressar e preciso que a equipe medica aperfeicoe a comunicacao de mas noticias e se encontre preparada para suportar as demandas que emergem nessas situacoes, respeitando as necessidades dos pacientes e da familia e os amparando em uma possivel despedida de seu ente querido (Rodriguez, 2014). A comunicacao podera ser tanto terapeutica, realizada a fim de beneficiar a familia e a ajudar na vivencia de internacao; quanto nociva, podendo comprometer sua saude fisica e mental e proporcionar momentos traumaticos (Santos, Oliveira, Veronez, & Nogueira, 2015).

Alguns medicos reconhecem a dificuldade que enfrentam em comunicar, pois estabelecer uma comunicacao proporciona dialogos e vinculos com pacientes e familiares. Na comunicacao de mas noticias varios afetos estao presentes, afligindo os profissionais, pacientes e familiares (Almeida & Santos, 2013). Logo, a questao principal para os profissionais de saude nao e saber informar os pacientes/familiares, mas sim saber o quanto, como e quando informar, principalmente quando a informacao se refere a mas noticias, como os diagnosticos de doencas graves (Pereira, 2005). Portanto, no tocante a comunicacao, as mas noticias constituem tema de suma importancia na relacao medico paciente/familiar.

Comunicar mas noticias e considerada uma tarefa estressante para os medicos, e muitos evitam sua transmissao ou a realizam de maneira inadequada (Lino, Augusto, Oliveira, Feitosa & Caprara, 2011). Por vezes, os profissionais encaram a situacao da comunicacao de mas noticias como um fracasso. Nesse sentido, os processos de comunicacao podem vir a ser esvaziados de conteudo, como consequencia do uso inconsciente de mecanismos de fuga, levando ao uso de eufemismos, para nao deixar a sensacao de falta de transparencia e omissao (Pereira, 2005). Assim, a comunicacao de mas noticias, tanto para o paciente/ familiar quanto para o medico, e considerada desagradavel e desconfortavel. Trata-se de um momento dificil que envolve emocoes e reacoes experienciadas pelo paciente/familiar, enquanto fonte adicional de estresse, e, ainda, o fato de o medico ter de lidar com suas proprias emocoes, receios e o enfrentamento de sua finitude (Lino et al., 2011).

A pesar de as Diretrizes Curriculares Nacionais para a Graduacao em Medicina enfatizarem a relevancia da comunicacao como uma competencia a ser bem desenvolvida pelos graduandos, o texto e superficial no que se refere a importancia da habilidade na relacao medico-paciente/ familiar. Alem disso, poucas universidades valorizam o ensino da comunicacao verbal e nao-verbal em seus curriculos (Rossi-Barbosa, Lima, Queiroz, Froes, & Caldeira, 2010). Esse assunto tambem e assinalado por Lino et al. (2011) que apontaram que, embora a comunicacao de mas noticias seja objeto de estudo em diversos cursos de medicina em nivel internacional, o tema ainda e pouco abordado por professores e estudantes no contexto brasileiro. Assim, observa-se cada vez mais uma crescente preocupacao mundial com a formacao dos profissionais da saude, na medida em que se passa a deslocar o eixo do "o que fazer" (conhecimento tecnico-cientifico), para "como fazer" abordando, assim, as praticas de comunicacao profissional-paciente/familiar.

Destaca-se que os processos de comunicacao sao fundamentais no estabelecimento da conduta, principalmente porque o doente/familiar, ao chegar a frente do medico, pode se encontrar em um estado emocional regressivo. Portanto, tanto a confianca no medico quanto o sucesso da terapeutica dependerao de uma comunicacao adequada entre o profissional de saude e o paciente/familiar (Rossi-Barbosa et al., 2010). Porem, se a doenca evolui e o medico nao encontra mais amparo nos recursos tecnologicos, a falta de preparo dos profissionais para a comunicacao e para o suporte emocional aos pacientes e familiares fica evidente, resultando em silenciamentos, falsas promessas de cura ou comunicacoes abruptas de prognosticos adversos, com serios prejuizos a relacao terapeutica (Penello & Magalhaes, 2010).

Os trabalhos sobre a comunicacao de mas noticias geralmente abordam a comunicacao ao paciente. Contudo, nas Unidades de Tratamento Intensivo (UTIs) podemos considerar que essa comunicacao e feita quase que exclusivamente com os familiares dos pacientes internados. Assim sendo, considera-se que para poder melhorar esse processo de comunicacao das mas noticias tornase imprescindivel conhecer como os medicos de UTIs, encarregados de realizar essa tarefa, dao sentido a esse processo e qual e o significado que para eles tem a acao de comunicar mas noticias aos familiares dos pacientes internados.

Desse modo, a pesquisa norteia-se pela seguinte pergunta: Como ocorrem as comunicacoes de mas noticias e que implicacoes essa tarefa possui na conduta medica? O objetivo principal e compreender o processo de comunicacao de mas noticias no contexto de uma UTI para adultos, na perspectiva dos medicos.

Metodo

Desenho do Estudo

O estudo proposto caracteriza-se como qualitativo (Minayo, 2010), de carater exploratorio e descritivo (Gil, 2010). O molde qualitativo e o que melhor se encaixa na analise das vivencias subjetivas que acontecem com os participantes durante o processo de comunicacao de mas noticias.

Participantes

Participaram deste estudo 12 medicos que exercem atividade em UTI de um hospital-escola do interior do Rio Grande do Sul, sendo oito do sexo masculino e quatro do sexo feminino, com idades no intervalo de 26 a 57 anos.

Foi incluida nas entrevistas a totalidade dos medicos atuantes na UTI onde se realizou a pesquisa. Todos estavam em contato com os familiares e/ou pacientes para comunicar uma noticia na evolucao do quadro geral apresentado pelo paciente, indiferente dessa comunicacao ser especifica de ma noticia.

Tecnicas e Procedimentos de Coleta de Dados

Os dados foram coletados por meio de entrevistas semiestruturadas e observacao nao participante registrada em diario de campo. A entrevista e uma forma de comunicacao verbal privilegiada de interacao (Minayo, 2010). Ja a tecnica da observacao permite o entendimento do comportamento global do sujeito entrevistado no decorrer da relacao estabelecida. A partir dos achados anotados para a posterior analise, e dada importancia ao estilo e as alteracoes psicologicas e da fala, como por exemplo: interposicao de momentos de silencio, fala embargada, palavras pronunciadamente vaciladas, colocacoes com inibicao e desinibicao, manifestacao de atos falhos. Ainda, deve-se considerar os elementos de apresentacao pessoal, aspectos do comportamento global e a comunicacao nao-verbal, como: mudancas de postura fisica, gesticulacoes, mudancas afetivas no timbre e volume da voz, entre outros (Turato, 2013).

Os participantes foram abordados no proprio local de trabalho por mediacao do chefe da unidade. Inicialmente foram esclarecidos sobre a tematica e os objetivos do trabalho, riscos, beneficios e sigilo. Apos, foi realizado o convite para a participacao na pesquisa, posteriormente as explicacoes sobre a pesquisa, e quando aceito o convite, solicitou-se consentimento verbal e escrito, sendo que o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi assinado por todos os participantes. Foi observado tanto o ambiente da UTI quanto o momento da comunicacao entre medico e familiares. Para possibilitar a observacao no momento da comunicacao entre medico e familiares, estes igualmente receberam as explicacoes sobre a pesquisa, e quando aceita a participacao, assinaram o TCLE.

As observacoes na UTI foram realizadas concomitantes as entrevistas e aconteceram por um periodo de 45 dias. Esse periodo foi necessario para a ambientacao do pesquisador no local da coleta de dados, bem como por se considerar a importancia do pesquisador tornar-se uma figura conhecida entre a equipe de saude e, principalmente, entre os familiares que se encontravam em um momento de fragilidade. As observacoes aconteceram com base em um roteiro explicitado a seguir:

a) Observacao na Unidade de Tratamento Intensivo: Interacao entre os membros da equipe de saude; Tratamento aos pacientes; Referencias as doencas; Comunicacao entre os membros da equipe de saude; Round da equipe de saude.

b) Observacao do momento da comunicacao na relacao medico-familiar: Processo de comunicacao; Comportamentos subjetivos dos medicos; Comportamentos subjetivos dos pacientes e/ou familiares; Reacoes dos pacientes e/ou familiares frente a noticia;

No momento especifico da comunicacao entre medicos e familiares foram realizados 14 dias de observacoes; totalizando 121 comunicacoes observadas entre medicos e familiares. Em cada dia de comunicacao ocorriam, aproximadamente, nove comunicacoes, considerando os familiares dos nove leitos da UTI. Houve dias em que nao havia familiar presente, por isso o numero de comunicacoes e menor que a mera multiplicacao dos dias com o numero de leitos.

Quanto a entrevista, esta foi realizada em uma sala da unidade ja previamente disponibilizada para a pesquisa. Os eixos norteadores das entrevistas foram: Entrada/ingresso na UTI; Caracteristica da UTI; O paciente da UTI; O ingresso do paciente na UTI; Relacao da equipe com a familia, do paciente com a familia e entre a propria equipe; Comunicacao do diagnostico ao paciente e/ou familiar; Comunicacao da evolucao do quadro do paciente; Lembranca de uma comunicacao que avalia como positiva; Lembranca de uma comunicacao que avalia como negativa; Impressoes sobre as reacoes dos receptores das mas noticias; Exemplo de um caso clinico que teve desfecho desfavoravel e outro com desfecho favoravel; Futuro profissional; Aprendizagem da comunicacao.

O momento para a realizacao da entrevista foi escolhido pelos participantes, ocorrendo de forma individual e sigilosa. As entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas.

Procedimentos de Analise dos Dados

As entrevistas foram analisas a partir da analise de conteudo proposta por Bardin (2008) e Turato (2013), pois esse tipo de analise trata das mensagens (comunicacao), ou seja, as codifica (Bardin, 2008), explicitando o sentido contido em um documento com a finalidade de oferecer um significado por meio de palavras pre-escolhidas, frequencia de repeticao de termos, aparato e andamento do discurso (Turato, 2013). A partir dessa analise, primeiramente, foi realizada uma leitura flutuante, que consiste em uma preanalise, enquanto forma de assimilacao de todo o material coletado de modo a permitir a categorizacao dos dados que foi feita a partir dos criterios de repeticao e relevancia (Turato, 2013).

Consideracoes e Aspectos Eticos

Foram mantidas todas as recomendacoes eticas propostas na resolucao 466/12 do Conselho Nacional de Saude (Brasil, 2012), que prescreve a etica na pesquisa com seres humanos. Para manter o anonimato dos participantes, os nomes foram trocados pela letra M, seguida sistematicamente do numero da entrevista, assim apresentou-se como: M1, M2, M3, M4 ..., sucessivamente. A pesquisa foi aprovada pelo Comite de Etica em Pesquisa da instituicao onde a pesquisa foi realizada, sob o numero do Certificado de Apresentacao para Apreciacao Etica (CAAE): 0367.0.243.000-11.

Resultados e Discussao

Por meio da analise dos dados procedentes da coleta de dados, surgiram determinadas categorias que exemplificam o processo de comunicacao de mas noticias na perspectiva dos medicos.

A Comunicacao de Mas Noticias: Aprendizagem, Habilidade ou Estilo?

Esta categoria versa sobre a maneira como o medico comunica as mas noticias. Muitos medicos relataram sua dificuldade em comunica-las. Frente a esse fato, e importante ressaltar que, durante o convite aos medicos para a participacao na pesquisa, a reacao foi de que seria necessaria uma mudanca na comunicacao de mas noticias. Da mesma forma, alguns medicos verbalizaram suas dificuldades logo no primeiro contato, ressaltando que nao sabiam dar mas noticias.

Principalmente comigo, eu nao sei dar mas noticias. (M4)

Duvidamos da capacidade dele em dar mas noticias. (M9)

Cada medico, seja a partir de sua experiencia profissional, da observacao de outros colegas de trabalho ou aprendizado durante sua formacao, busca, em concordancia com seu estilo, uma forma de comunicar mas noticias. Assim, a partir da analise das entrevistas, foi possivel perceber diferentes formas de comunica-las, baseadas em experiencias pessoais e no senso comum, ja que nao houve, durante a formacao dos medicos entrevistados, um treinamento ou um preparo para realizar essa acao. Embora a comunicacao de mas noticias seja objeto de estudo em diversos cursos de medicina a nivel internacional, o tema ainda e pouco abordado por professores e estudantes no contexto brasileiro (Lino et al. 2011). Corroborando com esse pensamento, os medicos entrevistados foram categoricos na defesa do discurso da falta de ensinamento durante a formacao, como demonstram as falas:

Nos aprendemos a dar noticias sozinhos. Nos nao estudamos para dar mas noticias, nos nao somos treinados para dar mas noticias. Entao, isto e uma capacidade, assim, que a gente vai adquirindo dentro do curso de medicina, na formacao medica, individualmente, e, todo o mundo tem esta dificuldade. (M2) A primeira a gente observa, a segunda a gente faz e a terceira a gente ensina. (M3)

Pode-se inferir, a partir das falas, que a comunicacao de mas noticias nao e vista como uma acao tecnica. Alem disso, fica explicito que esse aprendizado da-se, geralmente, por meio da pratica e pela observacao dos docentes. Em relacao ao processo de aprendizagem, Fornaziero, Gordan e Garanhani (2011) realizaram uma pesquisa com 16 estudantes do sexto ano de medicina da Universidade Estadual de Londrina, com o intuito de compreender o processo de ensino e aprendizagem do raciocinio clinico desenvolvido por estes. Nas respostas as entrevistas, os academicos apontaram o docente como modelo de conhecimento. Entre as diversas formas de aprender, seja por repeticao, leitura ou estudos individuais, o professor foi decididamente destacado como modelo a ser adotado pelo estudante, independentemente do periodo do curso. Dessa forma, a eficacia do professor e uma caracteristica fundamental ao trabalho docente, considerando-se que o academico o observa como modelo profissional. O medico busca, entao, maneiras de realizar a comunicacao, determinando a sua forma de comunicar, como se observa no relato:

Baseei-me muito, tambem, no que eu vejo na TV, porque e assim, na imagem disto, porque, para o leigo, qual e a imagem que ele tem da ma noticia, e a imagem que ele ve todo o dia. E onde e que ele ve todo dia esta imagem? E na televisao, e no Jornal Nacional, [...], e no cinema, na TV, na hora em que vao falar com o medico, e na novela, na hora em que alguem se acidenta e que ta esperando o medico para falar. Entao sao estes termos que a populacao esta acostumada a ouvir, e esta postura que a populacao esta acostumada a ver, e ela vai esperar que tu haja desta maneira tambem. (M4)

Percebe-se nessa fala que o medico buscou um aprendizado mais voltado ao senso comum como forma de fazer-se entendido por parte dos pacientes e/ou familiares. Nessa perspectiva, em pesquisa realizada sobre o conhecimento e a utilizacao de estrategias de comunicacao, evidenciou-se carencia de habilidades de comunicacao dos profissionais da saude para oferecer apoio emocional. A superficialidade do conhecimento sobre estrategias de comunicacao fica clara quando se avaliam informacoes complementares. Isto porque surge grande numero de citacoes de expressoes subjetivas nas respostas, tais como: solidariedade, compaixao, apoio, atencao, carinho, entre outras. Essas sao descricoes ou denominacoes de sentimentos e nao de estrategias de acoes concretas na atencao aos pacientes, expondo a dificuldade dos profissionais em diferencia-las (Araujo & Silva, 2012). Em contrapartida, a habilidade de comunicacao e imprescindivel para a construcao de uma relacao. Diante disso, essa relacao passa a ser construida por meio do espaco da comunicacao, sendo possivel realizar negociacoes, discussoes, entre outras acoes (Borges & D'Oliveira, 2011). Outros entrevistados relataram:

Dar ma noticia. Olha, isto e intuitivo. A gente tem a formacao medica geral e como o medico da a ma noticia para os pacientes pelos quais e responsavel. (M5)

Mas, nunca um contato assim, a gente falando e alguem junto. E nunca ninguem falou ate onde eu posso me envolver ate onde nao (...) E, vendo os outros, tambem, mas, nunca ninguem me ensinou. (M6)

Aqui podemos observar dois aspectos. O primeiro e o esforco que o medico realiza para poder obter ferramentas para melhorar sua comunicacao com o familiar. Na falta de uma aprendizagem na graduacao, o mesmo lanca mao da televisao, da observacao dos seus professores ou, por vezes, por meio de cursos de formacao, como tambem relatado, conseguindo estabelecer para si uma tecnica que mantem na comunicacao. Destarte, essa tecnica pode ser considerada vinda a partir do bom senso do medico ou da academia, o que nao proporcionaria uma padronizacao na comunicacao, e sim estilos pessoais. A partir do seu estilo, o medico encontra sua melhor maneira de realizar a comunicacao. Esse estilo pessoal inclui formas de se proteger frente a essa tarefa considerada tao dificil, como se observa:

Mas, na UTI, o que a gente aprende, nao por regra, nem por livro, tu tem que deixar para a familia, o paciente um pouquinho pior do que ele esta. Porque, se ele evoluir, de uma hora para a outra, ficar mal ... a familia tem que estar preparada. [...]. O paciente esta estavel, dentro de sua instabilidade, ne. Mas, as doencas sao graves, entao, ... a gente sempre tenta, ... eu, pelo menos, aprendi vendo isto e me espelhando la no pronto socorro. [...]. E a velha historia, e uma frase horrivel, mas, e a velha historia, quando tu poe um gato no telhado em um dia de chuva, com uma casca de banana na frente. Quase, praticamente, ... praticamente mata para a familia, para a familia ficar preparada e conseguir, se acontecer a coisa, que a gente nao gosta, se o paciente evoluir mal, ... e uma defesa, ne. A familia esta preparada. (M6)

Agravar a situacao do paciente durante a comunicacao, pode preparar os familiares para um possivel obito, possibilitando que reajam de forma mais branda se isso realmente acontecer. Igualmente, pode proteger o medico, que nao se sente preparado, contra uma explosao emocional por parte dos familiares. Nas falas de outros entrevistados observou-se, igualmente, que em torno da comunicacao de mas noticias ha sempre a utilizacao de estrategias, como forma de proteger o medico dessas situacoes estressantes:

A grande maioria das vezes, eu comeco a falar sempre no tempo verbal passado. [...] Dai eu iniciei a falar, no tempo verbal no passado, e eles ficaram prestando atencao no que eu falava, prestando atencao no que eu falava, dai quando eu nao tinha mais o que falar, dai eu disse, infelizmente, ele faleceu. Dai eles comecaram a chorar, dai eles nao acreditam, meu pai, nao sei o que. Mas ali, a minha impressao, desde o inicio do que eu falei eu ja estava dizendo que ele tinha morrido. (M7)

Na tentativa de contornar a comunicacao da morte, esse medico informa todos os procedimentos realizados no paciente no tempo verbal passado. O intuito do medico com essa comunicacao no passado e para que os familiares se deem conta do desfecho final sem que ele precise de fato comunicar. No entanto, o que se percebeu no relato, foi o fato de que os familiares nao possuem essa compreensao que o medico gostaria que tivessem. Isto porque ha de se considerar que numa situacao como essa, geralmente, a esperanca sempre existe e, mesmo com a comunicacao no passado, os familiares esperam que o desfecho final seja positivo. Ao nao estar preparado para lidar com as emocoes que possam emergir, o que o medico tenta evitar e ser explicito. Dessa forma, ao fazer afirmacoes indefinidas, o medico sempre deixa a possibilidade de o familiar acreditar naquilo que e menos angustiante, podendo levar a falhas na comunicacao. Assim, pode-se afirmar que os entrevistados apresentaram dificuldade e desconforto com a comunicacao de ma noticia. Em suma, o que se evidenciou e que, se por um lado existe uma preocupacao de procurar elementos para melhorar sua comunicacao com o familiar, por outro nao existe uma tecnica medica para lidar com essas situacoes, e sim esquemas individuais, baseados nas proprias experiencias pessoais e no senso comum.

Entre a Aproximacao e o Afastamento na Comunicacao de Mas Noticias

Ainda que nao exista uma padronizacao na forma de dar as mas noticias aos familiares, foram observados dois meios distintos. Um representa uma tentativa de se aproximar do familiar, saber da sua preocupacao para organizar a comunicacao. O outro pode ser visto como a necessidade de apaziguamento das emocoes. Entre as que representam uma tentativa de aproximacao destaca-se:

O que nos temos para falar de novo? (M3)

Eu gosto de perguntar sempre, assim, o que que o paciente esta esperando. Sempre eu gosto de fazer uma pergunta e ver o que eles estao sentindo, dependendo da ocasiao, se eu tenho oportunidade ou nao, e ai, ja ir meio que preparando a familia. (M10)

Ate onde tu sabe? (M6)

Pensa-se que esse inicio, com uma pergunta, seria uma maneira de o medico ir formulando a sua comunicacao de modo que venha ao encontro das preocupacoes do familiar. Assim, aquilo que sera informado tera mais probabilidades de ser compreendido. Porem, ha comunicacoes estritamente objetivas, que acabam causando um afastamento na relacao, como se existisse um temor de desencadear sentimentos e emocoes nos familiares, as quais o medico nao saberia manejar. Assim, alguns medicos iniciam a conversa ja informando dados sobre a evolucao do quadro do paciente, geralmente com uso de jargoes. Apresentando uma forma mais objetiva e mais rapida de comunicar:

O que tem de novo: nao esta dializando. O que tem de igual e que o quadro continua estavel. (M6)

Cresceu bacteria na ultima cultura de secrecao traquial. (M3) Acho que passaram para a senhora que ela ja esta a quatro dias sem remedio e ela nao tem reacao. (M8)

Esse mal-estar frente a possiveis situacoes angustiantes originadas pela comunicacao das mas noticias pode ser evidenciado em expressoes utilizadas momentos antes da comunicacao de mas noticias aos familiares de pacientes. Era frequente a expressao de frases jocosas como:

Vamos para a dor? (M7)

Vamos dar a cara a tapa? (M11)

Ainda, se compreende que, em situacoes geradoras de estresse, como uma grave piora no quadro do paciente, alguns medicos realizam a sua comunicacao sem que de fato comuniquem algo. Por exemplo, ao ser questionado se o quadro do paciente e grave ou estavel, o medico nao da uma definicao do quadro do mesmo, limitando-se a uma resposta ambivalente, como se percebeu da fala:

Um paciente da UTI tem que esperar passar um tempo, pois pode estar evoluindo bem e de repente piorar. (M8)

E importante colocar que alem da fala pausada, nessas situacoes, o tom de voz se apresenta muito mais baixo. Diferente de quando se trata de noticias boas, em que o tom de voz e mais alto do que o trivial e ainda se faz uso de brincadeiras ou piadas durante a comunicacao. Como se observou na fala:

Esta em alta [se referindo ao paciente], ja esta rindo ate, esta mais bonito que o senhor. (M9)

Ah, essa que era a melhor noticia eu nao vou poder dar [risos]. (M2) [Os familiares nao compareceram para falar com o medico].

O riso e as piadas em meio a comunicacao, quando se trata de boas noticias, demonstram o quanto e dificil para o medico quando deve comunicar o oposto: uma ma noticia. Assim, esse comportamento no qual se procura evitar os sentimentos, mostra claramente o sofrimento desse profissional obrigado a lidar com a dor de outro ser humano; sem ter ferramentas apropriadas que o ajudem a aliviar o sofrimento do familiar e tambem a se proteger da angustia que essa situacao de sofrimento provoca nele mesmo. Parece que o medico encontra-se em uma corda bamba na sua profissao, podendo a qualquer momento entrar em contato com sentimentos de euforia ou de tristeza. Outro contraponto e referido por Cano (2008), que considerou o humor como forma de evitar o contato com as emocoes. Assim, trabalhar em clima de brincadeira seria uma forma de externalizar as emocoes de outro modo, o que nao deixa de ser uma forma de negacao como meio para enfrentar as vicissitudes do cotidiano medico.

Uma Angustia Compartilhada: Mas Noticias para quem?

A comunicacao de mas noticias e uma atividade corriqueira na profissao medica, como ja visto, no entanto, aparece como uma tarefa que o medico gostaria de evitar, como se apresenta no relato:

E no dia que eu fui la para contar, na casa dele, de manha, acho que eu tomei uns dez litros de cha, de nervosa que eu estava. E as enfermeiras so riam: "O que e que tu tem?" Nada. Dai chegou na hora e eu disse: "Nao quero ir. Nao vou fazer a visita hoje, vamos outro dia". Eu fugi, mas dai fui, falei, os filhos falaram. (M6)

Nota-se igualmente nos relatos que e preciso haver uma preparacao previa do medico para que ele possa comunicar uma ma noticia. Segundo Seabra e Costa (2015), os medicos possuem dificuldades em realizar a comunicacao de mas noticias, indicando ansiedade, nervosismo e desconforto em realizar essa tarefa; e alivio ao termina-la, dependendo da reacao do paciente. Esses sentimentos podem justificar o fato de alguns profissionais se prepararem anteriormente e reservarem um tempo especial para realizar a comunicacao. Pode-se salientar que essa preparacao esta relacionada tanto a uma questao mais tecnica de como comunicar, quanto aos sentimentos que emergem frente a essa tarefa. Percebe-se, entao, que o fato de a comunicacao, e aqui, principalmente, da ma noticia, nao e apenas a passagem de informacao. Se ha a necessidade de se preparar e porque essa tarefa e dificil e envolve sentimentos, tanto do lado de quem emite a noticia, no caso o medico, quanto de quem a recebe. A preparacao que o medico faz antes de comunicar leva a pensar em uma angustia frente a comunicacao de mas noticias; portanto, ele nao se encontra preparado para comunicar. Logo, a comunicacao de mas noticias e percebida pelos medicos como uma obrigacao desagradavel; um mal necessario. Pode-se questionar: Como o medico se prepara? Quais sao as ferramentas, as teorias das quais ele lanca mao para fazer esse preparo? Do que transparece das falas, a preparacao da-se muito mais por meio da intuicao. Corroborando com essa ideia, Grinberg (2010) destacou que, embora possa se fazer valer da intuicao na comunicacao em saude, deveriam ser desenvolvidos programas de treinamento com o objetivo de se alcancar um maior grau de clareza e exatidao na comunicacao.

Deve-se inferir entao que, para o medico se utilizar de sua intuicao, seria de suma importancia que este tivesse alem de um preparo relacionado a uma base cientifica, a possibilidade de refletir sobre os seus sentimentos frente a doenca e a morte. Isto porque, como abordou Quintana (2009), o medico pode falar racionalmente da morte, ele nao pode e senti-la, permitir que ela toque seus sentimentos, refletindo no despreparo dos profissionais da saude em lidar com essas situacoes. Um adequado preparo teorico e emocional permitiria nao apenas uma melhor comunicacao com o paciente como, tambem, uma diminuicao do grau de ansiedade do profissional, como a apresentada no seguinte depoimento:

Eu fiquei acho que dois dias pensando como e que eu ia dizer. [...] Quando veio o diagnostico eu fiquei dois dias pensando, ate que eu liguei para ela, pedi para ela vir ao hospital, que eu tinha que conversar com ela. [...] Mas eu fiquei, assim, quando eu peguei o resultado e fiquei pensando: "meu Deus, como e que eu vou falar". Na hora quem falou foi ela, depois eu fiquei meio ruizinha, mas dai eu ja vi ela depois na terapia e estava evoluindo bem e ai eu ja me senti melhor [...] Lembro o nome, a idade e o sangue ate, se tu quiseres. (M6)

O depoimento do entrevistado revela angustia frente a necessidade de comunicar o resultado negativo das analises feitas pela paciente no qual constata a existencia de cancer. Essa angustia reflete certa paralizacao do entrevistado, que deixa passar um tempo (dois dias) para comunicar isso a paciente. Inclusive, essa angustia pode ter resultado em que a ma noticia nao foi de fato comunicada, mas, a propria paciente teve que afirmar isso. Igualmente, o medico se pergunta: "meu Deus, como e que vou falar?". A fala demonstra o sofrimento, a angustia e o despreparo frente a comunicacao de mas noticias, capaz de gerar um impacto emocional muito forte nos profissionais, sendo que essa situacao fica registrada na lembranca deles. Isso ressalta que o preparo do medico nao deve ser puramente teorico, ele deve ser igualmente produto de reflexao, pois, se o medico nao refletiu e trabalhou suas dificuldades frente a morte e ao morrer, certamente tera dificuldades na comunicacao, ainda que possua uma fundamentacao teorica para isso.

Esse impacto emocional tambem se apresenta no proprio fato de ter que comunicar uma ma noticia, pois a partir dessa comunicacao deve-se pensar na pessoa que a ouviu, seja paciente, familiar ou alguem que possua algum laco afetivo com o paciente. Alem disso, os sentimentos e anseios presentes nas duas faces da relacao podem prejudicar o desenvolvimento de uma boa comunicacao (Juca et al., 2010). Apos a comunicacao, o que fica e a reacao de quem a recebeu e e com isso que o medico precisa lidar. Assim, e possivel se pensar, tambem, no quanto a reacao de quem recebe a noticia pode gerar angustia no medico que, muitas vezes, comunica e se retira, nao dando um suporte/acolhimento ao paciente/ familiar, como se percebe na fala:

Como e que eles vao metabolizar isto, eu nao sei. A gente nao acompanha depois, ne. Passa as informacoes e nao fica mais. (M9)

Os medicos nao conseguem ficar assistindo ao sofrimento do outro e nao sabem como agir nessa situacao, pois, mesmo com uma comunicacao considerada adequada pelo medico, a comunicacao de mas noticias e sempre dificil, porque ela vai trazer uma realidade que muda, de forma negativa, a vida de quem esta recebendo a comunicacao. Talvez seja justamente esse ponto que gera angustia para os medicos. Eles vao comunicar o que inevitavelmente vai gerar sofrimento no outro e vao assistir a esse sofrimento. Assim, infere-se que a comunicacao de mas noticias gera momentos perturbadores, tanto na pessoa que emite quanto na que recebe a noticia. Por esse motivo, a comunicacao de mas noticias e considerada pelos profissionais de saude uma tarefa dificil de enfrentar, nao apenas pelo receio das reacoes emocionais que surgem em quem recebe a noticia--paciente e/ou familiares, mas, igualmente, pela dificuldade de conduzir essa situacao (Pereira, 2005). Um entrevistado verbalizou essa situacao de angustia frente ao sofrimento do outro de forma muito clara:

Mas, nao vou te enganar, que do [nome do paciente] eu fujo. Eu nao consigo, assim, quando eu vejo, que ele esta chorando, que esta precisando de alguma coisa, eu chego ali, converso, tento resolver o problema dele, mas, eu tento resolver, e no momento que eu vejo que ele ficou bem, que ele pode querer conversar sobre outras coisas, que ele nao vai caminhar, que ele nao vai, ... eu saio fora, eu nao digo que isso e certo, eu sei que isso e errado, ... mas, eu, infelizmente, eu nao consigo. (M1)

E importante a fala desse medico, pois ele explicita claramente o sentimento de angustia e impotencia que possui frente ao sofrimento do paciente. Mesmo tendo certeza de que faz errado ao fugir da situacao, ele relata que nao consegue ficar para ouvi-lo. De fato, ha um custo emocional para esse profissional nas duas situacoes: quando ele fica para ouvir o paciente, o que lhe gera muita angustia; ou, quando ele o abandona, sabendo que esta fazendo algo errado e se culpabilizando por isso. Nesse sentido, fica implicito um pedido de que alguem tome esse papel que nao seja ele. Outros medicos relataram sobre a dificuldade desse caso em especifico, logo, esse papel seria de "ninguem", ou de profissionais que hierarquicamente seriam obrigados a recebe-lo.

Ressalta-se que a identificacao com os pacientes seria fonte do aumento da angustia sentida pelos medicos.

Ai, no caso especifico do [nome do paciente], porque, assim, ..., eu me imagino me dizendo que eu nao va mais caminhar. Bah, isto para mim e muito dificil. Eu acredito que para ele, tambem, tenha sido a mesma coisa, ele vai ter momento da negacao, da raiva, e depois vai aceitar. (M4)

Nota-se que quando ha um processo de identificacao, a tendencia do medico e sofrer mais com a situacao. Ainda, o choro e o desespero do familiar sao a expressao de sua angustia em face da impotencia para solucionar a doenca ou a morte.

Eu nao quero ver alguem da familia berrando na minha frente, chorando. Parece que tu nao fez nada, ne. Tu fez, tu sabe que tu fez tudo o que tu podia fazer. Tu ficou 50 minutos tentando reanimar um paciente e nao conseguiu. E ai a familia pergunta se eu fiz tudo o que tinha de fazer. Nao, eu fiz tudo o que tinha para fazer. Parece traumatico, para mim tambem e. (M6)

A comunicacao de mas noticias representa o sentimento de fracasso do medico. Dessa forma, ela e dificil tanto para os familiares quanto para o proprio medico, que se defronta com a perda da onipotencia. Diferente de quando a comunicacao se refere a noticias boas, na qual a sensacao e inversa, ja que nesta se confirma a onipotencia, o prazer do medico ao salvar uma vida. E importante considerar que membros da mesma familia terao reacoes diferentes em relacao a mesma noticia. Esses comportamentos individuais e psicossociais nao podem ser modificados pelo medico. Mas, ao saber dessas diferencas e buscar entender o funcionamento de cada familia, podera haver uma comunicacao mais eficaz e uma melhor formacao de vinculo na relacao (Traiber & Lago, 2012).

Consideracoes Finais

Por um lado, tem-se profissionais da saude que nao se sentem preparados para comunicar mas noticias e por isso sofrem ao realiza-la, por outro, tem-se a necessidade de comunica-las como atividade quase que diaria da profissao. Pode-se considerar que o impasse comeca desde a formacao medica, que mesmo que esteja num processo de transformacao, ainda encontra-se voltada aos ditames da ciencia positivista, no qual o subjetivo se encontra em segundo plano frente a tantos ensinamentos sobre o organico. Com efeito, prevalece uma formacao que desenvolve uma barreira para que sentimentos e emocoes nao surjam na pratica clinica. Assim, sobra ao estudante aprender pela pratica e observacao daqueles que tambem aprenderam dessa forma.

A relacao medico-paciente/familiar acontece pela interacao e esta pela comunicacao, seja ela verbal ou naoverbal. Para tanto, o medico deve compreender que sua palavra possui tanto valor quanto seu comportamento. E que a sua frente ha alguem fragilizado pela doenca, pela incerteza do desconhecido. Neste contexto que se encontra o maior problema na relacao, a fragilidade do outro mostra ao medico a sua propria fragilidade, a finitude do paciente faz o medico pensar em sua propria finitude. E isso traz sofrimento. Para evita-lo, para aliviar angustias, reduzir tensoes e amenizar sentimentos, mecanismos de defesa sao ativados, muitas vezes nao permitindo um manejo adequado das questoes emocionais.

Ainda, deve ser considerado que a comunicacao de mas noticias traz a tona sentimentos para aqueles que a recebem. O medico precisa acolher essas emocoes, contudo, nao possui um aparato teorico ou emocional que lhe alicerce. Entao, a fuga acontece atras de protocolos que expliquem os passos indispensaveis para se lidar com essas reacoes. Mas, nao ha protocolo que de conta dessa profusao afetiva, e so resta ao medico sair da situacao o mais rapido possivel. A partir das evidencias, torna-se entao necessario resgatar a importancia da reflexao sobre a relacao medico-familiar como pratica diaria tao importante quantos outros ensinamentos da medicina. Pratica que envolva tanto um aparato teorico, que instrumentalize e auxilie na resolucao de problemas, como um aparato que lide com sentimentos e emocoes dos futuros medicos. Ainda, corrobora-se o fato de que os medicos nao precisam agir sozinhos. Ha uma equipe interdisciplinar que pode auxilia-los nessa ardua tarefa; trocando experiencias, falando sobre os sentimentos e participando ativamente em prol dos familiares. Evidencia-se, tambem, a necessidade de cursos de atualizacao para que os medicos ja formados possam realizar uma reflexao acerca dos seus sentimentos, no intuito de uma assistencia integral ao paciente.

doi: http://dx.doi.org/10.1590/0102.3772e324221

Referencias

Almeida, M. D. D., & Santos, A. P. A. L. (2013). Cancer infantil: O medico diante de noticias dificeis: uma contribuicao da psicanalise. Mudancas, 21(1), 49-54. doi: http://dx.doi. org/10.15603/2176-1019/mud.v21n1p49-54

Araujo, M. M. T. de, & Silva, M. J. P. da (2012). O conhecimento de estrategias de comunicacao no atendimento a dimensao emocional em cuidados paliativos. Texto Contexto Enfermagem, 21(1), 121-9. doi: http://dx.doi.org/10.1590/ S0104-07072012000100014

Bardin, L. (2008). Analise de Conteudo. Lisboa: Ed. 70.

Borges, M. D. S., Freitas, G., & Gurgel, W. (2012). A comunicacao da ma noticia na visao dos profissionais de saude. Tempus Actas de Saude Coletiva, 6(3), 113-126. doi: http://dx.doi. org/10.18569/tempus.v6i3.1159

Borges, R., & D'Oliveira, A. F. P. L. (2011). A visita medica domiciliar como espaco para interacao e comunicacao em Florianopolis, SC. Interface--Comunicacao, Saude, Educacao, 15(37), 461-472. Retrieved from: http://www.scielo.br/pdf/ icse/v15n37/a11v15n37.pdf

Brasil. (2012). Conselho Nacional de Saude. Resolucao No. 466/2012. Sobre Pesquisa Envolvendo Seres Humanos. Diario Oficial [da] Republica Federativa do Brasil. Brasilia, DF. Retrieved from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ cns/2013/res0466_12_12_2012.html

Cano, D. S. (2008). O profissional que esta no fio--entre a vida e a morte: Vivencias, Concepcoes e Estrategias de Enfrentamento Psicologico de medicos oncologistas (Unpublished master's thesis). Universidade Federal de Santa Catarina, Florianopolis.

Castro, E. K. D., & Barreto, S. M. (2015). Oncology medical criteria for psychological referral in palliative care. Psicologia: Ciencia eProfissao, 55(1), 69-82. doi: http://dx.doi.org/10.1590/19823703000202013

Fornaziero, C. C., Gordan, P. A., & Garanhani, M. L. (2011). O Processo de Ensino e Aprendizagem do Raciocinio Clinico pelos Estudantes de Medicina da Universidade Estadual de Londrina. Revista Brasileira de Educacao Medica, 55(2), 246-253. Retrieved from: https://www.researchgate.net/profile/ Mara_Garanhani/publication/262613910_The_teaching_and_ learning_process_in_clinical_reasoning_among_medical_ students_at_the_State_University_in_Londrina_Paran/ links/53f1f3060cf272810e4c793e.pdf

Gil, A. C. (2010). Como elaborar um projeto de pesquisa (5a ed.). Sao Paulo: Atlas.

Grinberg, M. (2010). Comunicacao em oncologia e bioetica [Editorial]. Revista da Associacao Medica Brasileira, 56(4), 375-393. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S010442302010000400001

Juca, N. B. H., Gomes, A. M. A., Mendes, L. S., Gomes, D. M., Martins, B. V. L., Silva, C. M. G. C., ... Caprara, A. (2010). A comunicacao do diagnostico "sombrio" na relacao medico-paciente entre estudantes de medicina: Uma experiencia de dramatizacao na educacao medica. Revista Brasileira de Educacao Medica, 34(1), 57-64. Retrieved from: https://www.researchgate.net/profile/ Kathiane_Augusto/publication/262617106_Communicating_ an_unfavorable_diagnosis_during_the_physician-patient_ relationship_a_role-playing_experiment_with_medical_ students/links/0a85e53a30edfac1d9000000.pdf

Lino, C. A., Augusto, K. L., Oliveira, R. A. S., Feitosa, L. B., & Caprara, A. (2011). Uso do Protocolo Spikes no Ensino de Habilidades em Transmissao de Mas Noticias. Revista Brasileira de Educacao Medica, 55(1), 52-57. Retrieved from: file:///C:/Users/wi7pc/Downloads/p.52-57_pesquisa_ uso+do+protocolo%20(1).pdf

Lottenberg, C. L. (2010). Prefacio. In Instituto Nacional de Cancer e Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein. Ministerio da Saude (MS), Comunicacao de noticias dificeis: compartilhando desafios na atencao a saude. Rio de Janeiro: INCA. Retrieved from http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/ comunicacao/comunicacao_noticias_dificeis.pdf

Lucchese, F. A., & Ledur, P. F. (2008). Comunicacao medicopaciente: Um acordo de cooperacao. Porto Alegre, RS: AGE.

Minayo, M. C. de S. (2010). O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saude. Sao Paulo: Hucitec.

Moritz, R. D., Lago, P. M., Souza, R. P., Silva, N. B., Meneses, F. A., Othero, J. C. B., ... Azeredo, N. (2008). Terminalidade e cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 20(4), 422-428. Retrieved from: http://hdl.handle.net/10183/22970

Penello, L., & Magalhaes, P. (2010). Comunicacao de Mas Noticias: Uma Questao se Apresenta. In Instituto Nacional de Cancer e Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein. Ministerio da Saude (MS), Comunicacao de noticias dificeis: compartilhando desafios na atencao a saude. Rio de Janeiro: INCA. (pp. 23-35). Retrieved from: http://www1.inca.gov.br/ inca/Arquivos/comunicacao/comunicacao_noticias_dificeis. pdf

Pereira, M. A. G. (2005). Ma noticia em saude: Um olhar sobre as representacoes dos profissionais de saude e cidadaos. Texto Contexto Enfermagem, 14(1), 33-37.

Quintana, A. M. (2009). Morte e formacao medica: E possivel a humanizacao? In: S. S. Franklin (ed.), A arte de morrer. Visoes Plurais. (v. 2, pp. 37-48). Braganca Paulista, SP: Comenius.

Rodrigues, L. A., Moraes, E. L., Betoschi, J. R., & Amaral, C. P. (2015). Como a dor e o sofrimento do paciente oncologico afetam o medico no processo de tratamento. Revista CuidArte, 9(1), 58-70.

Rodriguez, M. I. F. (2014). Despedida silenciada: Equipe medica, familia, paciente-cumplices da conspiracao do silencio. Psicologia Revista. Revista da Faculdade de Ciencias Humanas e da Saude, 23(2), 261-272.

Rossi-Barbosa, L. A. R., Lima, C. C., Queiroz, I. N., Froes, S. S., & Caldeira, A. P. (2010). A percepcao de pacientes sobre a comunicacao nao verbal na assistencia medica. Revista Brasileira de Educacao Medica, 34(3), 363-370.

Santos, L. F., Oliveira, L. M. D. A., Veronez, M. K. A., & Nogueira, A. L. G. (2015). Quando a comunicacao e nociva no encontro entre profissional e familia da crianca hospitalizada. Enfermeria Global, 14(1), 192-203.

Seabra, F. L., & Costa, M. J. (2015). Comunicacao de mas noticias pelos medicos no primeiro ano de internato: Um estudo exploratorio. FEM. Revista de la Fundacion Educacion Medica, 18(6), 387-395.

Traiber, C., & Lago, P. M. (2012). Comunicacao de mas noticias em pediatria. Boletim Cientifico de Pediatria, 1(1). Retirado de http://www. sprs.com.br/sprs2013/bancoimg/13121015203 0bcped_12_01_02.pdf

Turato, E. R. (2013). Tratado da metodologia da pesquisa clinico qualitativa. (6a ed.) Petropolis, RJ: Vozes.

Recebido em 12.06.2013

Primeira decisao editorial em 28.03.2016

Versao final em 13.08.2016

Aceito em 13.08.2016

Daniela Trevisan Monteiro (1)

Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Alberto Manuel Quintana

Universidade Federal de Santa Maria

(1) Endereco para correspondencia: Universidade Federal de Santa Maria, Avenida Roraima 1000, CCSH, Predio 74B, Sala 3212a, Camobi, Santa Maria, RS, Brasil. CEP: 97.105-900. E-mail: daniela.trevisan.monteiro@gmail.com
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Title Annotation:ARTIGO ORIGINAL
Author:Monteiro, Daniela Trevisan; Quintana, Alberto Manuel
Publication:Psicologia: Teoria e Pesquisa
Date:Oct 1, 2016
Words:7415
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