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The "choking game": a new craze among Brazilian children and young people. Psychophysiological, behavioral and epidemiological characteristics of 'asphyxial games'/"Brincadeira do desmaio": uma nova moda mortal entre criancas e adolescentes. Caracteristicas psicofisiologicas, comportamentais e epidemiologia dos 'jogos de asfixia'.

Introducao

Inumeras criancas e adolescentes de diferentes paises tem sofrido acidentes fatais decorrentes da autoasfixia ou de desmaios voluntarios encorajados por colegas na denominada 'brincadeira do desmaio' (choking game) (1-4). Tais praticas de asfixia tem se proliferado cada vez mais entre os jovens, inclusive no Brasil, em consequencia da divulgacao de inumeros videos pela internet; tornando-se em muitos paises, uma questao de saude publica.

As brincadeiras envolvendo apneia e asfixia sao comportamentos de risco que se enquadram em uma das tres categorias das 'brincadeiras perigosas': 'jogos de nao oxigenacao', 'jogos de agressao fisica' e 'brincadeiras de desafios', principalmente via internet (5,6).

Essas praticas de nao oxigenacao causadas por asfixia, sao antigas e as primeiras 'brincadeiras' letais foram relatadas na Franca e na Inglaterra (7) na decada de 1950. A origem dessas condutas datam da Antiguidade, quando a sincope era utilizada pelos filosofos gregos para desencadear um estado de transe. Ha tambem relatos de antropologos (8) sobre criancas esquimos que provocavam asfixia temporaria com perda consciencia, na decada de 1940, sendo que alguns casos apresentavam caracteristicas autoeroticas.

A partir do ano 2000, os 'jogos de asfixia' tiveram grande expansao entre os jovens, principalmente nos Estados Unidos (9) e na Franca (10), e os casos de obitos comecaram a ser divulgados pelas midias impressa e televisual. Posteriormente, o assunto ganhou o interesse da comunidade academica (11). Porem, ate 2016, nao se tem noticia de estudos cientificos em lingua portuguesa sobre estes tipos de comportamentos.

Considerando este fato e apos a realizacao de pesquisa sobre os 'jogos de nao oxigenacao' em uma amostra francesa (12), decidimos explorar esse fenomeno no contexto brasileiro. O presente trabalho objetiva discorrer sobre as caracteristicas dos 'jogos de asfixia', alertando para os aspectos psicofisiologicos, comportamentais e para os perigos inerentes dessas atividades de risco, comentando tambem sobre dados epidemiologicos de diferentes paises. Para tanto, foi realizado levantamento da literatura cientifica internacional, utilizando tambem bibliografia complementar e informacoes disponiveis na midia digital sobre a problematica dos 'jogos de asfixia' no Brasil.

Metodologia

Realizamos uma revisao sistematica de literatura sobre os 'jogos de asfixia' em seis bases de dados cientificas em formato eletronico: PubMedMedline, Science Direct, PsycInfo, CAIRN, Lilacs-BVS e SciELO, abarcando publicacoes entre os anos 1950 e 2016. A busca incluiu tres idiomas, contendo um dos termos brincadeira do desmaio, choking game, jeux d'asphyxie em qualquer campo do artigo (all fields). Foram considerados apenas artigos completos disponiveis nos periodicos eletronicos e focalizando populacao infantil ou adolescente. Os criterios de exclusao foram: artigos duplicados; referencias constando apenas o titulo ou resumo; textos de index, sumario ou editorial; populacao adulta; textos sobre asfixia autoerotica e de mencao indireta aos 'jogos de asfixia' (por exemplo, em um artigo sobre binge drinking). Para a gestao bibliografica foi utilizado o programa Zotero versao 4.0.29. Utilizamos tambem bibliografia complementar como livros e material de coloquios, assim como videos e reportagens da midia digital brasileira e estrangeira.

Resultados

A pesquisa bibliografica nas bases de dados eletronicas resultou em 126 artigos distribuidos conforme exposto no fluxograma da Figura 1. No processo de triagem, 73 referencias foram retiradas, 29 por duplicacao, 27 por serem textos incompletos, sete por serem textos editoriais ou de index, cinco por se referirem a populacao adulta ou a asfixia autoerotica e cinco por serem artigos que abordavam indiretamente a tematica dos 'jogos de asfixia'.

Desta feita, um total de 53 artigos cientificos foram elegiveis para o presente estudo. Destes, 36 sao em ingles, 16 em frances e somente um em espanhol. Nao resultou nenhum artigo em lingua portuguesa. As publicacoes encontradas dataram de 2001 a 2016 e a maioria dos artigos (n = 30) foi publicada entre 2009 e 2012.

Considerando o vasto material consultado e tendo em vista os objetivos deste trabalho, realizamos uma selecao das informacoes resultantes desta revisao de literatura cientifica e de bibliografia complementar. Essas informacoes foram sintetizadas nos seguintes topicos tematicos: 1. O que sao os 'jogos de asfixia'; 2. Aspectos psicofisiologicos; 3. Aspectos comportamentais de risco e 4. Dados epidemiologicos. As informacoes obtidas por meio de levantamentos em sites e midia digital brasileira sobre os 'jogos de asfixia' foram reunidas no quinto topico: O que tem acontecido no Brasil.

O que sao os 'jogos de asfixia'?

Os 'jogos de asfixia' ou de nao oxigenacao sao comportamentos de risco autoinfligidos individual ou coletivamente, por criancas ou adolescentes, por meio do uso de tecnicas de apneia, de estrangulacao ou de compressao afim de obter um breve estado de euforia, podendo conduzir a um desmaio voluntario ou acidental, as vezes letal (3,5,9). As caracteristicas principais da asfixia sao o bloqueio da irrigacao sanguinea cerebral, impedindo o oxigenio de chegar aos alveolos pulmonares, seja por tecnica manual ou com o auxilio de instrumentos (lenco, cinto, cadarco, corda). Estas atividades de asfixia sao praticadas com o objetivo de vivenciar sensacoes euforicas e fugazes derivadas da hipoxia (diminuicao da concentracao de oxigenio no sangue), tais como alucinacoes visuais e/ou auditivas, sinestesias corporeas (sensacao de flutuar, de cair), sendo um 'sismo sensorial' (13) por causa dos efeitos decorrentes da perda de consciencia provocada pelo desmaio (13,14).

Estes comportamentos de risco por asfixia foram observados desde em criancas muito pequenas (quatro anos de idade) ate jovens adultos (1,6,12,15). Nestes, tais comportamentos estao relacionados, em sua maioria, a atividades de hipoxifilia, ou seja, privacao de oxigenio vinculada ao prazer sexual (16,17).

Embora essas praticas perigosas sejam encobertas por um carater ludico, sao violentas, podem causar dependencia (18) e sao potencialmente fatais. Portanto, essas condutas nao podem ser consideradas como simples 'jogos' ou 'brincadeiras' e especialistas aconselham a que se evite tais designacoes (6,10). Dado que nesses comportamentos de risco nao ha uma construcao pautada em uma troca intersubjetiva, seja com os pares ou com os adultos (6), deve-se privilegiar o uso de termos como atividade, pratica, conduta ou comportamento. Por isso, neste texto, os termos 'jogo' ou 'brincadeira' sao utilizados com aspas simples quando relacionados aos comportamentos de risco por asfixia.

Os 'jogos de asfixia' sao em geral aprendidos na escola e praticados em grupo, escondidos dos adultos, recebendo denominacoes diversas (10,11,13,19,20). No Brasil, as mais conhecidas sao 'brincadeira do desmaio' e 'brincadeira de parar de respirar', como apresentado no Quadro 1.

Tais denominacoes, aparentemente inocuas e independentemente do pais, dissimulam tecnicas variadas e complexas. Geralmente, comeca-se com uma grande inspiracao de ar para, em seguida, interromper abruptamente a respiracao, seja por apneia, compressao ou estrangulacao. Assim, de acordo com a tecnica utilizada, os 'jogos de asfixia' sao classificados essencialmente em dois grupos (18,20,21):

* apneia prolongada: na qual a crianca/adolescente que conseguir permanecer mais tempo sem respirar e o 'vencedor', seja usando o cronometro ou simplesmente contando o tempo. Em outra variante, o 'vencedor' e aquele que ficar com o rosto o mais vermelho possivel, de onde a nomenclatura francesa de 'jogo do tomate'. Estas atividades sao geralmente praticadas em grupo entre criancas pequenas e, em geral, nao visam o desmaio, que pode acabar ocorrendo de forma acidental. Assim, por exemplo: 'brincadeira de parar de respirar', 'desafio de quem fica vermelho mais rapido' e 'desafio do cronometro'.

* compressao ou estrangulacao: tais tecnicas sao realizadas comprimindo as veias carotidas do pescoco (com as maos ou cinto) pela crianca ou por um colega ou por forte compressao do torax (em um empurrao contra a parede) infligida por um amigo. Neste tipo de tecnica, inicia-se com uma hiperventilacao cerebral (em cocoras, com a cabeca abaixada) que desencadeia uma abrupta hipoxia cerebral afim de provocar o desmaio voluntario. As sensacoes de tontura, as alucinacoes visuais e auditivas e a confusao espaco-temporal sao vividas como 'brincadeiras', para rirem uns dos outros. Assim, por exemplo: 'brincadeira ou jogo do desmaio', 'desafio dos 30 segundos', 'brincadeira de empurrar contra a parede' e 'jogo de apertar o pescoco'.

De acordo com a literatura (5,9,22), e grande a influencia do grupo de amigos ou de colegas de escola na adocao destes comportamentos de risco, que podem ocorrer em diferentes espacos de socializacao como condominios, clubes de esporte, colonias de ferias alem da propria casa do jovem, por meio da pratica solitaria (23).

Aspectos psicofisiologicos dos 'jogos de asfixia'

Os 'jogos de asfixia' envolvem tecnicas variadas que vao se tornando progressivamente mais complexas e mais perigosas, fato geralmente camuflado pelo suposto carater ludico e sobretudo social destas atividades (5,6). As criancas menores (cursando a pre-escola ou o ensino fundamental) iniciam-se com praticas de apneia mais simples, enquanto que criancas maiores ou adolescentes adotam tecnicas de desmaio mais perigosas como compressao das carotidas ou da caixa toracica.

Nesses 'jogos de asfixia' podem ser identificados quatro motivos que levariam a crianca/adolescente a aderir as condutas perigosas (5,10,20):

* adesao ao risco: a crianca/adolescente adota o 'jogo' visando a superacao da angustia ou do medo do desconhecido;

* busca de uma sensacao intensa: a crianca/ adolescente repetira o 'jogo' se sua experiencia de iniciacao tiver sido positiva, podendo entao reproduzi-lo sozinho; ja a experiencia negativa (acompanhada de sofrimento) o levara a nao mais repeti-lo, seja sozinho ou em grupo;

* perda de consciencia: a crianca/adolescente vivencia no 'jogo' a supressao de sua propria consciencia em um momento efemero de esquiva do mundo externo e de todas suas angustias e preocupacoes (22,24);

* acordar-sobreviver: a crianca/adolescente apos vivenciar a experiencia sofre fortes dores de cabeca mas, assim mesmo, sente certa omnipotencia por ter conseguido 'vencer' uma prova potencialmente letal (24).

Para os adolescentes, alem de provocar alucinacoes e sensacoes corporais, o 'jogo' envolve uma competicao pois faz parte dele vangloriar-se aos colegas, por vezes, filmando o ato. Nessa linha esta a regra de que aquele que inflige o 'jogo' a um colega sera o proximo da rodada e assim sucessivamente (5,6). E comum a crianca/adolescente, cuja iniciacao se deu em um grupo de amigos, tentar pratica-lo sozinho em casa, utilizando-se de objetos para provocar a autoasfixia (5,13,25). Deste modo, colocam em risco sua integridade fisica com diminuicao gradativa da margem de seguranca (18), aumentando paulatinamente os perigos de acidentes que podem provocar lesoes neurologicas graves ou acidentes fatais (2,18,25,26).

As consequencias somaticas decorrentes da falta de oxigenacao cerebral serao proporcionais a gravidade de cada acidente (25,27), pois elas estao diretamente relacionadas ao tempo de insuficiencia de oxigenio nos orgaos e tecidos celulares e ao tempo em que a crianca/adolescente sera (ou nao) socorrido (20). Sao elas:

* hipoxia de curta duracao: pode conduzir a breve perda de consciencia. Entretanto, se o tempo de hipoxia se prologar, pode haver perda neuronal, reversivel em um primeiro momento, com alteracoes da consciencia e mesmo com sintomas convulsivos; mas podendo deixar consequencias em casos de repeticoes sistematicas.

* anoxia de longa duracao (3 a 5 minutos): pode causar lesoes cerebrais irreversiveis, desencadeando sequelas de deficit sensorio-motor (paralisia, paraplegia, quadriplegia), sensoriais (cegueira, surdez), encefalopatias (alteracao patologica cerebral) e estado neurovegetativo de coma profundo ou de obito.

A pratica reiterada desses 'jogos' e um agravante, que pode provocar sequelas somaticas diversas, como lentidao cognitiva, enxaquecas, dores de ouvido, amnesia, transtornos motores ou de visao e mesmo convulsoes (5,25-29). A crianca/ adolescente pode procurar obter cada vez mais sensacoes por intermedio de autoasfixia (16,17,22) e a frequencia destas praticas pode dar origem a uma necessidade psicologica e fisica de repetilas sistematicamente, levando a um verdadeiro comportamento de dependencia, como nos casos de drogas ilicitas (11,18,19,30).

Aspectos comportamentais de risco das praticas de asfixia

Desde 2007, as autoridades francesas reconheceram estar diante de um grave problema de saude publica, envolvendo desde criancas em pre-escola ate jovens nas universidades. Por isso, o Ministerio da Educacao da Franca lancou um guia informativo (20) no qual sao reconhecidos tres tipos de praticantes de 'jogos de asfixia':

* ocasionais: sao estimulados pela curiosidade ou pela pressao do grupo de amigos;

* regulares: sao instigados a procurarem obter sensacoes fortes, por isso tenderao mais a realizar repeticoes do 'jogo' e a tentar realiza-lo em solitario;

* com personalidade vulneravel: sao casos mais raros, geralmente motivados a suplantar seus limites cada vez mais, sendo mais propensos a acidentes fatais.

Entretanto, autores (11,16,21,25,31,32) enfatizam que a maioria das criancas/adolescentes que adotam o risco com as condutas de asfixia nao tem a intencao de morrer. Nao ha neles nocao de estar sendo autoagressivos, mas ao contrario, seriam criancas e jovens curiosos, com ansia por sentir sensacoes fisicas novas (16,18) e com necessidade de estar seguros sobre seu proprio sentimento de existencia (13,33,34).

Andrew et al. (11) identificaram potenciais subgrupos, ainda nao totalmente definidos, com perfis de maior tendencia para os 'jogos asfixia': adolescentes mais jovens, com transtorno de deficit de atencao e/ou hiperatividade (9,16), com ansiedade ou depressao (3,21), com tendencia ao uso de drogas e alcoo (l19,21), com automedicacao (3,16,35) e com autoescarificacoes nos ultimos 12 meses (36). Estes comportamentos de risco sao concomitantes as condutas de asfixia durante a fase de adolescencia (18,26,37).

Torna-se elevado o risco de consequencias psicopatologicas em criancas/adolescentes que realizam a pratica sistematica dos 'jogos de asfixia'. Segundo o Ministerio da Educacao da Franca (20), foi observado o aparecimento de transtornos depressivos, transtornos de ansiedade, deficit de atencao, transtornos do sono, hiperatividade, dificuldades de aprendizagem e de concentracao, fobia escolar e/ou social, dores de cabeca e transtornos psicossomaticos (por exemplo, dores de barriga) em decorrencia das repeticoes dos 'jogos de asfixia'.

Existem sinais de alerta que permitem identificar possiveis adeptos de condutas de apneia e de asfixia (11,20,23), das quais deve-se estar atento:

Sinais fisicos e psicologicos:

* dores de cabeca forte e frequentes (cefaleias);

* tracos ou pigmentacoes vermelhas em volta do pescoco (devido a utilizacao de lacos ou nos);

* pigmentacoes vermelhas nas bochechas; olhos avermelhados (decorrentes de micro hemorragias intraoculares); conjuntivites repetitivas;

* disturbios de visao passageiros (pontos pretos moveis, visao embaralhada);

* zumbidos nos ouvidos, sensacao de ouvir assovios;

* fatiga constante;

* desmaios sem causas aparentes;

* dificuldade de concentracao, esquecimentos, falhas de memoria para fatos recentes. Sinais comportamentais ou externos:

* objetos como cinto, corda, cadarcos, cachecol, que a crianca ou o jovem quer ter consigo ou que os deixam em lugares inapropriados;

* deixar amarracoes ou liames escondidos (na guarda da cama, na beliche superior ou dentro de armarios);

* mudanca comportamental repentina (sobretudo, agressividade verbal e/ou fisica);

* curiosidade sobre asfixia ou sobre as sensacoes e efeitos do bloqueio da respiracao;

* mencao de nomes de jogos diferentes (sobretudo em criancas);

* isolamento e pedidos constantes do jovem em se ter maior privacidade;

* permanecer durante muito tempo trancado no quarto ou banheiro;

* assistir a videos, participar de foruns, consultar sites associados com atividades de asfixia.

Dados epidemiologicos

Os casos fatais decorrentes dos 'jogos de asfixia' tem sido formalmente relatados em 10 paises; entretanto, ainda sao limitadas e pouco consistentes as evidencias cientificas sobre prevalencia, fatores de risco e niveis de mortalidade associados a pratica dos comportamentos de autoasfixia (37).

Realizadas de forma secreta, os adultos quase sempre so tomam conhecimento de tais 'brincadeiras perigosas' em casos necessitando de hospitalizacao (25) ou quando ocorrem acidentes graves (6,34). A maioria destes, ocorrerem quando o praticante realiza o 'jogo' sozinho, principalmente em casa, e utiliza algum tipo de liame para desencadear a hipoxia cerebra (l2,6,38).

Nos Estados Unidos, entre 1995 e 2007, foram relatadas 82 mortes causadas pela brincadeira do desmaio, em criancas de 6 a 19 anos, a maioria (87%) do sexo masculino (5). Dessas 82 mortes acidentais, 67 ocorreram quando as criancas praticavam a 'brincadeira de desmaio' sozinhas (5). Em 2005, foram 22 mortes e em 2006, 35, todas decorrentes dos 'jogos' de desmaio. Toblin et al. (2) acreditam que o aumento decorreu da maior atencao dada pelas midias e redes americanas de televisao. No Canada, em 2006, 193 jovens entre 10 e 19 anos faleceram por asfixia, engasgo ou enforcamento, e destes, 18 foram identificados como mortes acidentais e nao suicidios (9).

Na Europa, estima-se que na Franca estes 'jogos de asfixia' teriam sido responsaveis pela morte de 210 criancas (6), entre 1995 a 2009 houve cerca de dez mortes por ano, sendo 25 em 2009 (23). A estimativa em outros paises, segundo Chevalier (39), seria de 11 mortes na Belgica, em 2009; entre 8 e 12 na Italia (sem especificar o ano); cinco ou mais na Suica em 2007; cinco casos fatais na Holanda, em 2010 e 21 no Reino Unido em 1997 e entre 12 a 15 mortes em 2012. O autor (39) aponta a ausencia de dados da Alemanha, Espanha, Austria, Polonia e Australia.

A dificuldade em obter estatisticas exatas sobre os 'jogos de asfixia', independentemente do pais, reside em tres fatores que dificultam o acesso as informacoes: (a) o carater secreto destas brincadeiras que tornam dificeis sua descoberta por parte dos adultos (6,10,40), (b) o baixo indice de notificacao de suspeitas pelos profissionais da area da saude, seja por desconhecimento (41,42) ou questoes eticas (43), e (c) a maioria das mortes causadas pelos 'jogos de asfixia' sao interpretadas pelos legistas como acidente domestico ou suicidio, o que contribui para subestimar os indices oficiais de mortes em decorrencia desta pratica perigosa (2,5,11,37,38).

Em decorrencia de episodios dramaticos de mortes de criancas e jovens causadas pelos 'jogos de asfixia', pais enlutados criaram instituicoes nao governamentais (ONG) com a finalidade de alertar sobre os perigos e prevenir as 'brincadeiras' perigosas entre jovens. Destacam-se, na Franca, fundada em 2000, APEAS (Association de Parents d'Enfants Accidentes par Strangulation); nos Estados Unidos, Erick's Cause, fundada em 2012 e GASP (Games Adolescents Shouldn't Play), fundada em 2008, tambem representada no Canada e Africa do Sul; na Belgica, a associacao Chousingha, fundada em 2008. No Brasil, o Instituto DimiCuida, fundado em 2014 em Fortaleza, que ao nosso conhecimento, e um dos primeiros dispositivos brasileiros que realiza trabalho de prevencao sobre tais comportamentos de risco.

Busse et al. (37), em uma revisao sistematica sobre os comportamentos de autoasfixia, obtiveram os seguintes dados epidemiologicos relativos a estudos de quatro paises (9 nos EUA, 4 na Franca, 3 no Canada e 1 na Colombia), entre 2007 e 2012: a faixa etaria predominante dos participantes foi de 12-17 anos; deles, de 4% a 16% ja haviam adotado alguma conduta de asfixia (na Colombia essa estimativa alcancou os 54%); a maioria aprendeu o 'jogo' por volta de 8 e 15 anos; o contato com o 'jogo' se deu predominantemente por meio de colegas de escola; entre 18% a 45% dos entrevistados conheciam alguem que ja havia praticado um 'jogo de asfixia'; a perda de consciencia provocada pelo desmaio foi mencionada por 36% a 72% dos praticantes e entre 11% a 23% ja haviam realizado sozinhos o 'jogo de asfixia' (sem ninguem por perto).

Em estudo piloto (12) efetuado em tres escolas francesas em 2010, nos investigamos 246 alunos com idade variando de 10 a 14 anos (media de 11,6 anos), 49% meninas e 51% meninos. Com a utilizacao de um questionario autoaplicavel, observamos que:

* uma em cada cinco criancas (21%) responderam ter praticado ao menos uma vez algum 'jogo' de parar de respirar, nao havendo diferencas entre os sexos;

* a idade da iniciacao aos 'jogos de asfixia' foi, por vezes, muito precoce: 4 anos, com media aos 8,9 anos (4-12 anos);

* 44% dos praticantes aprenderam essencialmente na escola e metade deles, acompanhados em grupos de 3 a 9 amigos;

* 46% das criancas declararam ter participado somente uma vez, 28% brincaram entre 2 a 5 vezes e 21% repetiram o 'jogo' mais de 10 vezes;

* quanto a frequencia, 45% praticavam o 'jogo' ocasionalmente, 23% mensalmente e 32% ao menos uma vez por semana, dos quais, 16% todos os dias.

Neste estudo foi flagrante o fato de que as criancas que ja haviam 'brincado de desmaiar' foram aquelas que receberam menos informacoes de prevencao por parte dos pais ou da escola: 31% dos 'jogadores' nao receberam nenhum tipo de informacao em comparacao a somente 9% daqueles que nunca experimentaram tais 'jogos de asfixia'.

Outro estudo frances, de 2015 (44), revela uma evolucao muito expressiva quanto a idade e prevalencia dos 'jogos asfixia': 71% dos escolares franceses pesquisados (N = 1023) tinham de 7 a 9 anos (idade media de 8,3 anos) e conheciam ao menos um tipo de 'jogo de apneia ou de asfixia'; 59% ja haviam praticado um destes 'jogos' ao menos uma vez e 50% ja haviam experimentado um 'jogo de desmaio', seja provocado com a ajuda de seus colegas ou utilizando algum liame; 33% das criancas conheceram estas condutas de risco na pre-escola; 67% praticam o 'jogo' em companhia de colegas e 7% das criancas declaram praticar sozinhos, dos quais 69% de meninos. Quanto a frequencia da pratica, 7% realizam todos os dias e 6% repetem varias vezes ao dia (destes, 91% sao meninos). Lembremo-nos que se tratam de criancas francesas com idade entre 7 e 9 anos.

O que tem acontecido no Brasil?

No Brasil, essas condutas de asfixia sao conhecidas principalmente como 'brincadeira' ou 'jogo' do desmaio', mas tambem como 'brincadeira de parar de respirar' e 'brincadeira de ficar vermelho' (Quadro 1); sendo praticadas em diversos estados. E cada vez maior a repercussao dessas atividades principalmente entre os adolescentes, fato que pode ser observado em redes sociais e principalmente no YouTube. Milhares de videos encontram-se disponiveis exibindo a pratica de desmaios voluntarios e a 'diversao' entre os participantes. Estes videos sao altamente incitativos, pois ensinam passo a passo como reproduzir tais atos. Na literatura, e conhecida a influencia nefasta das redes sociais como catalisadores para a propagacao dos comportamentos de risco de asfixia (45,46).

O Grafico 1 apresenta o numero aproximado de videos relacionados ao termo brincadeira do desmaio (sem aspas) disponiveis no site YouTube Brasil em resultado a buscas informais, realizadas entre outubro de 2011 e maio de 2016.

Nos ultimos cinco anos, observa-se um aumento exponencial e alarmante do numero de videos disponiveis contendo os termos 'brincadeira do desmaio': em 2011 eram menos de 500 videos e em 2016 encontra-se mais de 16.000 videos disponiveis apresentando conteudos relacionados a pratica de desmaios voluntarios. Entretanto, estes numeros sao significativamente maiores no site ingles YouTube se utilizarmos o termo 'choking game (equivalente a 'brincadeira do desmaio'): em 2014 eram mais de 70.000 resultados e em 2016 existem mais de 88.000 videos disponiveis.

Os primeiros videos brasileiros da 'brincadeira do desmaio' datam de 2007 e 2008 e alguns deles chegam a ter mais de 50.000 visualizacoes. Como consequencia, o video divulgado na internet confere ao jovem praticante relativa notoriedade, seja em nivel local entre seus colegas, seja em nivel nacional e mesmo internacional. Encontra-se tambem videos exibindo cenas chocantes de adolescentes que apos o desmaio voluntario, sofrem inicio de crise epiletica e precisam ser despertados de forma brutal, as vezes, com socos e pontapes de seus colegas.

Na midia brasileira, as primeiras reportagens digitais e impressas sobre os 'jogos de asfixia' datam de 2007e alertavam para a existencia dessas praticas e citavam as fatalidades por elas causadas nos Estados Unidos e na Franca (47,48). A partir de 2012, a midia brasileira--digital, impressa e televisiva --tem noticiado acidentes ou obitos provocados pelos 'jogos de desmaio' nas cinco regioes brasileiras (49-54).

Entretanto, nao existe no Brasil numeros oficiais sobre as mortes causadas pelas 'brincadeiras de desmaio' e nem dados epidemiologicos. Nossa equipe tem realizado pesquisa observacional transversal (N = 1000) sobre 'brincadeiras perigosas' e atividades de asfixia cujos resultados serao publicados em um futuro proximo.

Um primeiro evento dedicado ao tema ocorreu em Fortaleza, em agosto de 2015, organizado pelo Instituto DimiCuida: I Coloquio internacional sobre brincadeiras perigosas: praticas, riscos e prevencoes no mundo. Conhecer, compreender, prevenir, destinado aos profissionais das areas da saude e educacao. Neste evento, no qual apresentamos trabalho, realizou-se divulgacao de material sobre a tematica alertando sobre os perigos potenciais destas praticas, bem como da necessidade de prevencao destinada tanto as criancas e adolescentes como aos pais e profissionais. Neste sentido, encontra-se disponibilizado gratuitamente um video pedagogico em portugues (55) --traduzido por nossa equipe--de sensibilizacao aos perigos das praticas de asfixia voluntaria.

Discussao

As condutas de asfixia realizadas por criancas e adolescentes se tornaram questao de saude publica em varios paises (23,37). Para os adeptos destas praticas que testam suas proprias capacidades fisicas em um 'jogo' potencialmente mortal, ainda que a hipoxia seja vivida como um momento prazeroso de sufocacao, estas "provocam um sismo sensorial antes de readquirir a consciencia por si mesmo ou ser reanimado pelos colegas" (13). Estes comportamentos servem tambem para acalmar suas inquietudes (24), por meio de momentanea fuga psicologica ou existencial, pois o individuo "foge das obrigacoes de sua identidade e deixa de ser ator de sua existencia para se abandonar a fulgurancia das sensacoes misturadas que lhe invadem" (13). Muitos adolescentes, adotando tais comportamentos em solitario, os praticam sobretudo em momentos de contrariedade, frustracao, ansiedade e angustias e muitas vezes buscando evitar o "medo de ter medo" (13,24,30,33).

A busca incessante em obter sensacoes fortes alimentam as criancas e, principalmente, os adolescentes, com sentimento de forca pessoal ou poder (13,30). Ao sentir coragem e ousar praticar, muitas vezes filmando e publicando essas 'brincadeiras' perigosas, o jovem ou a crianca compartilha suas sensacoes e suas experiencias com seus camaradas, agregando o sentimento de pertenca a um determinado grupo (5). Segundo Breton (13), estas praticas fazem parte de uma cultura juvenil de 'jogos' secretos, em que o grupo esta quase sempre presente para enquadrar os praticantes, mantendo-se cuidadosamente escondido da vigilancia dos pais ou professores. Isto, apenas reforca a ligacao entre os membros do grupo a se entregarem a tais condutas proibidas. O jovem se sente valorizado e prestigiado em fazer parte deste circulo fechado e secreto, com o sentimento de estar contribuindo com sua excelencia pessoal (13).

Esse sentimento de omnipotencia pessoal e de pertenca ao grupo e reforcado quando o jovem partilha videos na internet, ganhando notoriedade entre os colegas. Com o advento da internet, dada a rapidez do fluxo de informacoes, o praticante, em pouco tempo, pode ser 'visualizado' ou 'seguido' por milhares de outros jovens. Os modus operandi dos videos encontrados no YouTube servem de catalisador para que outros reproduzam a mesma conduta. Estudos (45,46) revelaram a influencia direta entre o uso deste site e a aprendizagem e propagacao dos 'jogos de asfixia', sendo alarmante nos Estados Unidos "o aumento drastico dos videos com os 'jogos de asfixia' e a variedade de metodos utilizados, relacionados no YouTube durante os ultimos cinco anos, tornando-se extremamente necessario os esforcos de prevencao" (46)--fato igualmente observado no YouTube Brasil (Grafico 1).

Neste sentido, o Senado Frances aprovou em 2011 a Lei Hadoppi--LOPPSI 2 que sanciona a fabricacao e difusao de quaisquer conteudos que incitem menores de idade a praticarem jogos que os coloque fisicamente em perigo. Assim, qualquer video de origem francesa que exiba tais comportamentos de risco deve ser bloqueado pelos fornecedores do site. Caso o video seja postado e denunciado, este deve ser imediatamente retirado da internet sob pena de tres anos de prisao ou multa de ate 75 mil euros aos infratores. Entretanto, este tipo de acao nao e fiscalizada em outros paises, incluindo os Estados Unidos, o que muito contribui para a proliferacao de videos incitativos.

Outros fatores agravantes sao a precocidade na qual as criancas tem se iniciado nas condutas de asfixia aliada a falta de informacao sobre esses tipos de comportamentos: quase 60% de criancas entre 7 e 9 anos ja experimentaram uma 'brincadeira' de apneia (12,44), dentre elas, metade (50%) ja provocou o desmaio por meio de tais 'jogos' (44), e muitos destes comportamentos iniciam-se precocemente aos 4 anos (12,23); e a maioria dos praticantes e menos consciente dos riscos potenciais de asfixia que aqueles que nunca experimentaram estas atividades (9,12,27,44).

E notavel ainda as inumeras consequencias somaticas e psicologicas resultantes da pratica sistematica de 'jogos de asfixia', podendo chegar a casos de dependencia em que a asfixia e realizada varias vezes, todos os dias. Isto requer que os adultos estejam atentos aos sinais fisicos, psicologicos e comportamentais dos praticantes a fim de orienta-los adequadamente: realizar sensibilizacao sobre a periculosidade do ato, levar a consulta medica ou psicologica, agendar reuniao com os responsaveis escolares, entre outros.

Conclusao

Nao podemos negligenciar a grande proporcao e popularidade que as praticas de asfixia e des maio provocado tem tido na ultima decada, em varios paises do mundo e, inclusive, em todas as regioes do Brasil (49-54). Andrew et al. (11) apontam que "enquanto as brincadeiras de asfixia vem sendo praticadas durante decadas, a literatura medica e cientifica fez poucas mencoes a este fenomeno" (11), ocorrendo uma escassez dos dados etiologicos sobre estas 'brincadeiras' (2). Por isso, ressalta-se a necessidade de novos estudos sobre estes tipos de comportamentos perigosos, especialmente no Brasil e na America Latina, que carecem de dados.

E de suma importancia a implicacao das instituicoes governamentais brasileiras, nas esferas federais, estaduais e municipais para alertar e informar a populacao sobre a existencia e a letalidade dos 'jogos do desmaio' e outras 'brincadeiras perigosas' que tem sido massivamente divulgadas pela internet.

Assim, e de extrema relevancia a necessidade de adaptacao da Legislacao Nacional quanto a divulgacao e ao acesso de conteudos na internet que exponham comportamentos potencialmente perigosos para os jovens. A exemplo da experiencia francesa, deve-se bloquear e retirar todos os videos incitativos que circulam nas redes sociais, sobretudo no YouTube, como tambem, vir a sancionar de forma eficaz aos futuros transgressores.

O trabalho de informacao e prevencao deve ser realizado em acao conjunta das areas da saude e da educacao, formando profissionais capacitados para a sensibilizacao de adultos, pais, professores e corpo medico. Estes, por sua vez, devem agir para sensibilizarem jovens e criancas alertando-os dos reais perigos dos quais nem sempre tem consciencia.

A sensibilizacao deve ser realizada de forma nao coercitiva, mas dando espaco para a emergencia dos saberes em diversas areas, como biologica (a importancia do sistema respiratorio) e psicossocial (saber dizer nao a estes 'jogos' e alertar tanto aquele que o pratica como aos adultos). A propria crianca ou jovem deve ser motor de sensibilizacao e difusao de informacoes que salvam vidas.

DOI: 10.1590/1413-81232017223.14532016

Colaboradores

J Guilheri trabalhou na elaboracao do projeto, desenvolvimento da pesquisa, analise de dados e redacao do artigo. L Yazigi e A Andronikof orientaram todo processo da pesquisa e participaram da analise e da revisao do manuscrito.

Agradecimentos

Este estudo teve o apoio da Coordenacao de Aperfeicoamento de Pessoa de Nivel Superior, que nao teve participacao na preparacao do manuscrito.

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Artigo apresentado em 30/03/2016

Aprovado em 20/07/2016

Versao final apresentada em 22/07/2016

Juliana Guilheri [1]

Anne Andronikof [1]

Latife Yazigi [2]

[1] Universite Paris Ouest Nanterre La Defense. 200 Avenue de la Republique. 92001 Nanterre Franca. juguilheri@gmail.com

[2] Departamento de Psiquiatria e Psicologia Medica, Universidade Federal de Sao Paulo. Sao Paulo SP Brasil.

Caption: Figura 1. Fluxograma do Processo de Busca e Selecao Bibliografica para Pesquisa em Base de Dados Eletronica contendo um dos termos "choking game", "jeux d'asphyxie" ou "brincadeira do desmaio".
Quadro 1. Exemplos de nominacoes dos jogos de asfixia encontrados na
literatura norte-americana, francesa e existentes no Brasil.

Estados Unidos               Franca                 Brasil

* Choking game           * Jeu du foulard       * Brincadeira do
                                                desmaio

* Blackout               * Jeu de la tomate     * Brincadeira de parar
                                                de respirar

* Space Monkey           * Jeu du cosmos        * Desafio de quem fica
                                                vermelho mais rapido

* Speed dreaming         * 30 secondes de       * Desafio dos 30
                         bonheur                segundos

* Suffocation roulette   * Le reve bleu         * Desafio do
                                                cronometro

* Pass out               * Le reve indien       * Brincadeira de
                                                empurrar contra a
                                                parede

* Funky chicken          * Jeu de la            * Jogo de
                         grenouille             apertar o pescoco

Grafico 1. Quantidade de Videos disponiveis no Site YouTube Brasil
relacionados ao Termo Brincadeira do Desmaio (sem aspas), Entre
Outubro de 2011 e Maio de 2016.

       No. aproximado de videos

2011   500
2012   2000
2013   4000
2014   7000
2015   9000
2016   16000

Note: Table made from line graph.
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Title Annotation:texto en portugues
Author:Guilheri, Juliana; Andronikof, Anne; Yazigi, Latife
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Date:Mar 1, 2017
Words:6727
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