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Telemedicina: historia, aplicaciones y nuevas herramientas en el aprendizaje.

Telemedicine: history, uses and new learning tools.

Introduccion

En la actualidad, la atencion en salud aun se considera un recurso limitado para un gran porcentaje de la poblacion [1].

Segun el ultimo reporte de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS), entre los anos 2000-2009, el numero de medicos por cada 10.000 habitantes en promedio en el mundo es de 14, segun regiones; Africa en promedio tiene 2 medicos por cada 10.000, America 23/10.000, Europa 33/10.000 y Asia 5/10.000 [2].

En cuanto a la disponibilidad de camas por cada 10.000 habitantes en las instituciones de salud, no varian mucho los resultados, en promedio Africa tiene 9 camas por cada 10.000 habitantes, America 23, Asia 11 y Europa 63 respectivamente. Lo cual refleja problemas en las capacidades del sistema de prestacion de servicios de salud, como tambien alto riesgo de inequidad. Como respuesta a esta problematica surge la telemedicina. Existen multiples definiciones en la literatura medica, entre las que se destacan: "La telemedicina, es el uso de las telecomunicaciones para proveer servicios del cuidado de la salud a personas que se encuentran a gran distancia del proveedor de esta misma, y que no pueden asistir a este por una u otra razon" [3]. "La telemedicina abarca todos los cuidados de salud, educacion, servicios de administracion e informacion medica que pueden ser transmitidos de grandes distancias a traves de las tecnologias de telecomunicacion" [4].

La telemedicina se ha considerado en los ultimos anos, como una disciplina cientifica a medio camino entre la medicina y la tecnologia, la cual demanda desarrollo de nuevas herramientas mas efectivas en la telecomunicacion [5].

De tal modo que se encuentran disponibles como herramientas para su desarrollo toda la oferta de tecnologias de comunicacion para garantizar la prestacion de un servicio de atencion de salud de alta calidad a distancia, a cargo de profesionales expertos [1].

Breve historia de la telemedicina

El avance de las ciencias de la salud en los ultimos anos ha estado ligado con el avance en las tecnologias de comunicacion, que han permitido sobrepasar situaciones adversas y hostiles como han sido los desastres naturales, epidemias o conflictos armados [6]. Entre estos recursos de telecomunicaciones en la historia debemos nombrar: el heliografo el cual fue usado desde la peste bubonica en Europa como unico medio de comunicacion masivo [7] para prevenir y advertir de la letalidad de dicha enfermedad. El telegrafo en la guerra civil que facilito los pedidos de suministros medicos, el telefono en el inicio del siglo XX, el cual fue acogido rapidamente por la poblacion medica, la radio a partir de la Primera Guerra Mundial y en los conflictos de Corea y Vietnam, donde la radio fue usada regularmente para informar el estado de salud de sus tropas y solicitar ayuda medica [7], y por ultimo la Internet que propone mayores utilidades con minimos costos de operacion.

La telemedicina ha nacido en medio de un contexto de planes de salud bastante inconstantes, poco eficaces, asociados a baja cobertura en la poblacion y a numerosos recortes en el subsidio gubernamental, lo que limita ampliamente el desarrollo del mismo y hacen mas desesperanzador su panorama.

A la fecha, se desconoce con exactitud cuando se empezo hablar de telemedicina; sin embargo, se puede decir que surge aproximadamente desde 1960 y los trabajos de Bashur y sus colegas en los 1970 son los mas mencionados [7, 8].

Una de las primeras grandes ayudas de la telemedicina fue la television, la cual mediante su popularizacion, incentivo el desarrollo de circuitos cerrados de television y la comunicacion via video [7]. En 1964, se realizo el primer enlace de video interactivo entre el instituto de psiquiatria de Nebraska en Omaha y el hospital estatal Norfolk, los cuales quedaban a 112 millas de distancia [7, 9, 10], pero solo hasta 1967 se instalo el primer sistema completo de television interactiva entre paciente y medico en tiempo real, enlazando el aeropuerto de Boston's Logan con el hospital general de Massachusetts [3, 11]. Durante este tiempo de prueba, se demostro la factibilidad de un sistema que permitia el diagnostico de patologias con un buen grado de precision desde un area remota a traves de television interactiva, examenes diagnosticos de laboratorio e imagenologicos como las radiografias.

La carrera espacial tambien aporto ampliamente al desarrollo de la telemedicina. En la Mision Mercury (Estados Unidos 1960-1964) se obtuvieron por primera vez datos sobre el monitoreo y regulacion de parametros fisiologicos de dos astronautas en orbita a traves de telemetria fisiologica [12]. Posteriormente los cientificos de la NASA (National Aeronautics and Space Administration), establecieron el programa Space-Flight para monitorizar todos sus astronautas en el espacio y ser continuamente revisados por un medico en la tierra.

Posteriormente se implementaron programas de telemedicina como proyectos fuera del ambiente hospitalario subsidiados por fondos de agencias del gobierno, con el unico objetivo de comprobar la factibilidad de usar programas interactivos de telecomunicaciones para diagnosticar y tratar enfermedades en zonas distantes del medico. La gran mayoria de estos se desarrollaron en areas rurales donde no habia cobertura de salud. Uno de los mas mencionados es el STARPAHC (the Space Technology Applied to Rural Papago Advanced Health Care) en la reserva de la tribu Papago en Arizona con el sistema de telemetria de la NASA [13]. No obstante, gran parte de estos programas terminaron inconclusos por deficit en su financiamiento.

Hoy en dia, estos primeros intentos se conocen como la "primera fase" de desarrollo de la telemedicina, que evidenciaron las grandes barreras tecnologicas derivadas de las limitaciones de los equipos electronicos de la epoca, posteriormente con los recortes en el financiamiento concluyeron en el fracaso de muchos de estos a finales de 1970 y principios de 1980. Sin embargo, se pudo demostrar que las telecomunicaciones tenian un gran valor en cuanto a reducir tiempos de traslado del personal medico, ya sea en el contexto del cuidado de pacientes cronicos, consultas, de emergencias medicas que requerian opinion de expertos [14, 15].

En 1993 se indexa como termino MESH la palabra Telemedicine [7] en medline. Desde ese momento, practicamente se inicia la llamada "segunda fase" de la telemedicina, que se extiende hasta nuestros dias. Caracterizada por una disminucion en los costos de produccion de equipos electronicos de telecomunicacion, donde se destacan especialmente investigaciones financiadas por la Armada de los Estados Unidos para el monitoreo de sus ejercitos, telepresencia por cirugia robotica laparoscopica y nuevas tecnologias en el campo de la injuria cerebral secundaria al trauma.

En septiembre 23 de 2009, el TATRC (Telemedicine and Advanced Technology Research Center, http:// www.tatrc.org/) mostro sus innovadoras tecnologias en metodos de deteccion y tratamiento del lesion cerebral secundario al trauma [16], asegurando que al facilitar la evaluacion inicial de los pacientes con trauma craneoencefalico con el uso de la telemedicina se obtienen mejores desenlaces en terminos de calidad de vida, mayor impacto en el pronostico a corto y a largo plazo y reduciria el tiempo de reingreso de un soldado a la zona de combate.

El TATRC, se considera en el momento el centro mas avanzado en telemedicina e investigacion en tecnologias medicas en el mundo, actualmente desarrollan programas de investigacion en areas como: trauma acustico, telerrehabilitacion, investigacion y desarrollo de ingenierias de sistemas.

Aplicaciones actuales

Desde el momento en que los dispositivos electronicos comenzaron a estar disponibles para la poblacion general, esta ha empezado a familiarizarse con su uso, se ha presentado una disminucion en los costos de adquisicion de tecnologias en comunicacion y de transmision de la informacion. En el grafico 1 se muestra el equipo basico necesario para aplicacion de telemedicina, muchos de sus componentes son comunes en los hogares. Estas dos situaciones han colaborado de manera importante en la evolucion de las tecnologias necesarias para la telemedicina, es decir, que el perfeccionamiento de las telecomunicaciones ha desembocado no solo en un rapido avance y expansion de la misma, sino tambien en la aceptacion de su uso en aquellas areas de la salud en las cuales ha probado ser de beneficio [17-19].

[GRAFICO 1 OMITIR]

El desarrollo de la telemedicina inicia estableciendo un diagnostico especifico, el cual se evalua y se decide cual es el mejor servicio telemedico disponible en su tratamiento. Estudios han demostrado que individuos con enfermedades cronicas y debilitantes han aprovechado el acceso a dispositivos telemedicos con muy buenos resultados [20], como en el cuidado preventivo y manejo de osteoartritis, asi como de otras patologias cronicas [21]. Tambien hay estudios que demuestran que se han aplicado con exito en el manejo de enfermedades dermatologicas [22], cardiologicas [23, 24], respiratorias [25, 26] y neurologicas [27, 28]. Incluso en el area de infectologia, un estudio [29] descubrio que las teleconsultas pueden son un beneficio para aquellas personas que se encuentran en estadios finales de la enfermedad por VIH/SIDA, debido al estigma social, a la severidad de la enfermedad y a la reduccion del contacto fisico por prevencion. Asi mismo se ha utilizado en poblaciones con dificil acceso o recluidas en carceles en las que existen reportes exitosos de casos de teleconsultas psiquiatricas.

Tambien se observa que no solo se han integrado e implementado dispositivos de telecomunicacion para el manejo de enfermedades, sino para la realizacion de consultas medicas especializadas [30, 31]. En una revision sistematica de la literatura encontraron que existe gran concordancia entre el diagnostico al que se llega cara-cara y al que se llega con las tecnologias en telecomunicacion en psiquiatria y dermatologia [32].

Las teleconsultas avanzan rapidamente en campos como: telepsiquiatria, teledermatologia o teleoftalmologia. Otros sectores donde se utiliza tambien incluyen salas de salud mental, unidades de cuidado intensivo, rehabilitacion, cardiologia, cirugia y dermatologia.

Otro tipo de aplicaciones son aquellas comunmente utilizadas en ambitos conocidos como telerradiologia y telepatologia. Aqui normalmente se transmiten imagenes o informacion clinica de forma electronica desde un lugar con servicios medicos no especializados a lugares con medicos altamente especializados [33]. La informacion una vez es recibida por el especialista puede ser analizada para ayudar a determinar la conducta medica a seguir. Con este tipo de interfaz puede ser posible obtener ayuda especializada desde cualquier parte del mundo.

Ademas de las aplicaciones en instalaciones de salud mas tradicionales, existen otros escenarios en los cuales los avances telemedicos se han utilizado de manera exitosa como son las prisiones e instalaciones militares [34, 35]. Estos escenarios podrian brindar un ambiente propicio para un uso eficiente y costo-efectivo de estas tecnologias. En el area militar son ampliamente utilizadas como diagnosticas y como terapeuticas en campos como la rehabilitacion y recuperacion de soldados heridos en combate [36]. Ademas de mejorar la continuidad del manejo de pacientes criticos al mismo tiempo que disminuye las evacuaciones medicas innecesarias que reducen el tiempo de respuesta de unidades militares.

La Internet representa la mejor alternativa como infraestructura para ejercer la telemedicina, desde su maxima expansion a partir de la decada de 1990, hoy se cuenta con la posibilidad de compartir rapida y economicamente experiencias e incluso de nuevas formas de comercio.

En el contexto de la cibernetica y la digitalizacion del mundo teniendo en cuenta las dimensiones psicologicas y sociales de la salud nace lo que hoy conocemos como e-health (e-Salud). Balas en 1997 ya habia notado que los beneficios que brindan las telecomunicaciones para la mejora de los servicios de salud no debian limitarse a la comunicacion entre medicos como historicamente se habia utilizado, sino deberia expandirse hasta llegar a una comunicacion directa entre medicos y pacientes [21].

Con respecto a la e-health (e-Salud), nace como una promesa de la informacion y las telecomunicaciones de mejorar la salud y los sistemas de salud [37], la definicion mas utilizada en la red es la de Eysenbach [38]. "E-health es un campo emergente en la interseccion de la informatica medica, salud publica y los negocios que hace referencia a los servicios de salud e informacion distribuida y promovida a traves de la Internet y tecnologias relacionadas. En un sentido mas amplio la define como un estado de animo, una forma de pensar, una actitud y compromiso para una red de pensamiento global con el fin de mejorar los cuidados sanitarios a nivel local, regional y mundial apoyados en tecnologias de la informacion y de la comunicacion" [38, 39]. Como vemos incluiria no solo aspectos tecnologicos implicados en la entrega de servicios de salud, sino tambien aspectos relacionados con la gestion y administracion de estos [39].

De esta manera podemos encontrar que se ofrece una gran variedad de servicios como educacion en salud, enfermeria e incluso prescripcion medica electronica.

En cuanto a la educacion no solo esta limitada al uso de Internet para la investigacion y el intercambio de informacion en salud, sino tambien a la existencia de grupos de apoyo en Internet, educacion medica continuada y recordatorios electronicos de una prescripcion. Debido al amplio espectro de cubrimiento de servicios que dispone la e-health, se ha dicho que tiene el potencial de satisfacer las necesidades de todos [40].

Asi mientras aumente el uso de la Internet, las busquedas relacionadas con la salud en la red, los servicios de e-health y telemedicina tendran implicaciones de importancia para los pacientes y los profesionales de la salud. Especialmente en el campo de la relacion medico-paciente, donde la ausencia de presencia fisica puede significar un desafio para la practica.

Telemedicina y sus aplicaciones en especialidades

Multiples especialidades en medicina se han unido al concepto de la telemedicina, en las que se destacan la telerradiologia, telepatologia y la telecardiologia, siendo la primera de estas la mas comun [41, 3, 42], con la excepcion de la radiologia intervencionista. En cuanto a la telecardiologia, han llevado a la practica exitosamente procedimientos que solo se realizaban en un ambiente hospitalario; como es el caso del EKG (electrocardiograma) y del monitoreo de un sistema de marcapasos [43]. En cuanto a las aplicaciones clinicas de la telemedicina en las especialidades se encuentran [1]: Cardiologia, Oftalmologia, Odontologia, Psiquiatria, Dermatologia, Patologia, Infectologia, Pediatria, Neurologia, Medicina Interna, Medicina Nuclear, Cirugia y Nutricion, Ortopedia y Terapias fisicas, Ginecologia y Obstetricia y Oncologia.

A continuacion se describiran algunas de las aplicaciones de la telemedicina en diversas areas:

Neurologia

En este campo se estan realizando 2 tipos de tecnicas de telemedicina, el primero como videoconferencias en tiempo real, y el segundo por tiempo diferido siendo por via e-mail el metodo preferido cuando el volumen de trabajo es mayor. En la practica clinica las utilidades descritas son:

1. Pacientes que ingresan por urgencias con sintomas neurologicos infrecuentes, que requieren un grado muy alto de experiencia y entrenamiento por parte del profesional encargado [44],

2. Para la obtencion de un diagnostico de precoz y asi evitar retrasos en el tratamiento inicial en un paciente con un accidente cerebro-vascular, el cual requiere la toma de conductas apropiadas por un experto, dentro de las primeras 3 horas sobre el uso o no de terapia trombolitica [45, 46],

3. Manejos no optimos para la epilepsia,

4. Tiempo mayor estimado para el desplazamiento del neurologo a la institucion,

5. Ausencia de neurologo en el hospital,

6. Grandes tiempos de espera en la consulta externa [47], y

7. Como herramienta de teleeducacion, con videos interactivos para la semiologia, examen fisico y diagnostico de patologias prevalentes como el Parkinson entre otras [48, 49].

Cardiologia

Se ha estudiado la efectividad de la auscultacion cardiaca trasmitida por via microondas usando un estetoscopio electronico [50]. Este estudio de 50 casos clinicos usando un sistema telediagnostico arrojo excelentes resultados, no existieron falsos positivos ni falsos negativos, solo existio una pequena diferencia en la clasificacion de los soplos segun la escala utilizada en 5 de los 24 casos que tenian la patologia [50]. Sin embargo, se considera que se requiere replicar el estudio con un mayor numero de muestra.

Por otra parte la transmision de EKG, desde 1994 [51], usando el mismo sistema del telefono fax para la transmision e impresos en papel estandar de EKG, se encontraron un total de 1568 transmisiones las cuales los cardiologos catalogaron de muy alta calidad facilitando la interpretacion en casos de requerir opinion de expertos.

Oftalmologia

Se estan aplicando programas de tamizacion para retinopatia diabetica y teleeducacion [52].

En Moorgields eye hospital, han desarrollado enlaces de telemedicina con el hospital central de London, en donde se transmite informacion en tiempo real de: lamparas de hendidura, fotografias en alta resolucion y conferencias con camaras convencionales para ayudar a la toma de decisiones en la practica clinica.

A su vez, estos enlaces se han desarrollado regularmente en pacientes posoperatorios, en donde una enfermera entrenada en oftalmologia se encarga de transmitir la informacion digital al oftalmologo[53] cuando los pacientes no pueden asistir a la consulta personalmente, lo representa un apoyo diagnostico de un alto grado de precision.

Otorrinolaringologia

Se ha reportado un pequeno estudio de 17 casos, en el que el especialista observaba sus pacientes por television interactiva y sugeria un diagnostico, posteriormente dirigia una entrevista cara a cara en donde se encontraban los mismos resultados [54]. La teleaudiologia es un actividad promisoria que ofrece la posibilidad de calibrar y afinar los implantes cocleares en pacientes con alteracion de la funcion auditiva [55].

Cuidado en el hogar--Atencion domiciliaria

En el momento existen reportes de buenas experiencias en el cuidado del paciente cronico en el hogar, como es el caso de la enfermedad pulmonar cronica [56], monitoreo de trasplantes de corazon y de pulmon [57]. La estructura del cuidado en casa para estos pacientes depende de 1. Espirometros electronicos y 2. Monitores digitales electronicos que representan un monitoreo continuo de signos vitales; Estos datos son almacenados y enviados a bases de datos dentro de la clinica donde con una periodicidad son revisados por expertos, esto siempre asociado a programas de call center 24 horas.

Sparks y colegas (1993) estudiaron un grupo pequeno de 20 pacientes, aleatorizados asignados rehabilitacion intrahospitalario o rehabilitacion en casa. Conociendo las limitaciones estadisticas por el tamano de la muestra, se encontraron que despues de 12 semanas de rehabilitacion, no hubo diferencia dentro de los 2 grupos. Ambos grupos tuvieron una adecuada recuperacion; sin embargo, dentro de los pacientes monitorizados en casa se encontraron 2 casos de nuevas arritmias al tener el sistema de monitorizacion continua.

Psiquiatria

La telemedicina ha permitido llegar a la psiquiatria a lugares remotos y que representan en muchas veces dificultades logisticas, como es el caso de las carceles y centros de reclusion, campamentos de ejercitos y ancianatos. En el Reino Unido en el ano 2001, se realizo un estudio sobre la precision de los diagnosticos realizados por la telepsiquiatria, el cual consistio en una muestra de 37 pacientes, lo cuales fueron entrevistados por psiquiatras cara a cara y tambien por video conferencia por otro grupo de psiquiatrias, fue un estudio doble ciego, en donde los desenlaces sugieren el uso de la telepsiquiatria como una buena alternativa como teleconsultas en casos en que no sea posible el traslado del paciente o del psiquiatra con una excelente precision diagnostica [58].

En la Universidad de Ciencias de la Salud en Porto Alegre Brasil, en 2010, realizo un estudio de aplicacion de la telemedicina para disminuir el consumo de marihuana, se realizaron 2 grupos de pacientes, en el primero la intervencion fue una breve charla motivacional telefonica, y al segundo se les dio material de autoayuda unicamente. Ingresaron 524 participantes los cuales fueron monitorizados por 6 meses, a traves de lineas telefonicas. Los desenlaces que se midieron fueron el consumo de marihuana y el nivel de motivacion para cambios de comportamiento. La proporcion de abstinentes en el grupo de la intervencion motivacional telefonica fue significativamente mayor que los del grupo control 73-59% respectivamente, con un OR de 1.6. No hubo una diferencia significativa en la motivacion para cambio de comportamiento [59].

Nefrologia

En Espana se realizo un estudio cuyo objetivo era evaluar la utilidad de la telemedicina en el seguimiento de los pacientes renales, en donde el medico de atencion primaria visita al paciente en su domicilio [60], y elabora un reporte de sus hallazgos los cuales son enviados a la consulta de nefrologia a una gran base de datos por medio de la Internet y se da la respuesta al cuestionamiento clinico respectivo, apoyados por un sistema de videoconferencias en tiempo real [60], se realizaron 105 consultas, y los diagnosticos de mayor frecuencia fueron HTA, insuficiencia renal cronica, litiasis renal entre otras. Se evidencia que la teleasistencia en nefrologia disminuye el numero de transportes innecesarios, el numero de consultas hospitalarias sin disminuir la calidad asistencial [60].

Patologia

En el campo de la patologia existen numerosos estudios que aprueban el uso de tecnicas de telemedicina que garantizan la disponibilidad de un medico patologo experimentado 24 horas del dia a centros clinicos que no cuentan con este servicio, lo cual representaria ahorro de tiempo ante tomas de conductas terapeuticas que lo ameritan y desapareciendo el transporte de las muestras a los respectivos centros de citopatologia [61]. Los escenarios en los cuales esta tecnica es de gran utilidad son: cuando el especimen se encuentra lejos de un laboratorio de patologia, cuando se requiera de un diagnostico claro, preciso y rapido como es el caso de las biopsias por congelacion, y en casos que requieran segundas opiniones solicitadas por un patologo de menor experiencia.

Los sistemas de telepatologia, incluyen plataformas estaticas, dinamicas o hibridas para el estudio citologico. La precision diagnostica de la telepatologia en la mayoria de los estudio oscila dentro del 92 y el 100% [62-65].

Los avances necesarios para ofrecer imagenes digitales de patologia sugieren que en algun momento se creen bancos de imagenes que hagan obsoleto el uso y la creacion de archivos de tejido en laminas de parafina. Es posible que en un futuro cercano estos bancos tisulares digitales provean un sinnumero de aplicaciones para el procesamiento de tejidos antes visto[66].

Cirugia

En 2006, se realizo un estudio en Ecuador, para las consultas pre y posoperatorias de los pacientes en programas de telemedicina, se revisaron 124 pacientes, 74 consultas, 50 de ellas con indicacion de cirugia, los cuales se llevaron a seguimiento posquirurgico.

La Fundacion Cinterandes ha dado la oportunidad de realizar procedimientos quirurgicos en diferentes regiones rurales en Ecuador a traves de sus unidades de quirofanos moviles.

El estudio arrojo desenlaces satisfactorios, demostrando que las capacidades tecnologicas de las regiones no son una limitacion para usar programas de teleconsultas en el area de cirugia ya que mantienen el mismo grado de precision y disminuyendo traslados innecesarios.

Existen otras aplicaciones como la cirugia robotica, otras herramientas no invasivas como la toma de ecografias abdominales e informacion de los pacientes de cirugia sea en tiempo asincronico o sincronico.

Trauma

Uno de los pioneros de la telemedicina en el area clinica y de teleeducacion es el Dr. Latifi cirujano de trauma de la Universidad de Arizona en Tucson. Dr. Latifi crea los programas de teletrauma en areas rurales de Arizona y de la region de la frontera con Mexico. En 6 de estos pacientes la intervencion via telemedicina resulto en cambios de conducta que evitaron la muerte del paciente. Los traslados de paciente que fueron evitados significaron ahorros en el uso del helicoptero que pueden alcanzar un costo cerca a los 20 mil dolares en esa region [67].

Ventajas y desventajas

Previamente, se han expuesto la gran variedad de aplicaciones que ofrece la telemedicina. Estas han favorecido que tenga una amplia difusion entre la comunidad medica; es mas, ha sido considerada como una solucion parcial a los problemas de cobertura que se presentan en los sistemas de salud [68]. Tomando en cuenta como la telemedicina ha beneficiado a los profesionales de la salud Matusitz [69] clasifico las ventajas que tiene sobre la forma tradicional de practicar la medicina en: a) Capacidad de trascender limites geograficos; b) Capacidad de trascender limites temporales; c) Capacidad de reducir costos; y d) Capacidad de aumentar el confort y la satisfaccion de los pacientes.

Al hablar de trascender limites geograficos y temporales, se propone que la medicina seria entonces una herramienta omnipresente, aplicable en cualquier lugar con la unica limitacion de equipos de tecnologia compatibles en los 2 lugares de transmision y recepcion de la informacion, no obstante sin olvidar que el uso de esta tecnologia es para llenar vacios de conocimiento o de profesionales que existan en determinadas instituciones o en las cuales el profesional de base solicite su ayuda.

Uno de los mayores argumentos a favor del uso de la telemedicina es la capacidad de reducir los costos. Si bien existen estudios en diferentes especialidades en los que esto pareciera ser cierto [70, 71] varias revisiones sistematicas de la literatura al respecto han expuesto que las dificultades que se presentan al momento de generalizar los resultados obtenidos y el hecho que gran parte de las evaluaciones economicas y de costo-efectividad tengan fallas metodologicas les impiden llegar a una conclusion definitiva [72, 73].

Por ultimo, la satisfaccion de los pacientes proviene por ejemplo de una disminucion del tiempo de espera, de viajes, de inicio del tratamiento, entre muchos otros y ademas proporciona una alternativa viable a los metodos tradicionales de gestion de servicios para poblaciones especiales como pacientes terminales [74].

Ademas de los anteriores se han identificado otras ventajas que presenta [75] el uso de la telemedicina, pero mas enfocadas hacia el personal de salud que la utiliza. Estas incluyen un mejor y mas rapido acceso a la informacion, mejor comunicacion entre profesionales de la salud y una ultima dedicada a la poblacion general y a los pacientes es que hay una mayor disponibilidad de informacion medica facil de entender para ellos. El avance vertiginoso en las aplicaciones medicas de la telemedicina ha forzado un desarrollo igualmente rapido en las aplicaciones informaticas necesarias para transmitir la informacion adicional requerida mas alla de la transferencia de imagenes. Esto ha creado soluciones informaticas de avanzada que continuaran revolucionando el uso de la tecnologia aplicado a la salud tales como la introduccion de soluciones del flujo de trabajo, o estrategias para disminuir o abolir las barreras linguisticas e idiomaticas.

[GRAFICO 2 OMITIR]

Hasta ahora se han expuesto las aplicaciones y los posibles beneficios que ofrece la telemedicina; sin embargo, tambien se han descrito algunas desventajas que surgen de su uso. La desventaja mas importante es la que puede llegar a presentar en terminos de la relacion medico-paciente. A pesar de que en algunas circunstancias especificas puede ayudar para mejorar la comunicacion, el riesgo de lastimar la relacion siempre esta presente. Los posibles factores que pueden contribuir a cambiar la relacion medico-paciente se encuentran en el grafico 2.

La ultima de las desventajas que presenta la telemedicina, es que para poder llegar a implementarse se requiere de una infraestructura organizacional, politica y burocratica que lo permita. En este aspecto se encuentran multiples dificultades tales como problemas regulatorios y legales que seran expuestos a profundidad a continuacion;

Barreras de la telemedicina

Existen varios factores que han impedido el completo desarrollo de sistemas de telemedicina, manteniendo un numero bajo de pacientes suscritos a sus programas[3]. Estos son:

1. La infraestructura de las telecomunicaciones [1], la cual como previamente se habia mencionado fue la principal razon por la cual la primera ola de proyectos en telemedicina fracasaran, ya que requiere en su inicio altos costos en la adquisicion y actualizacion de equipos, y a pesar de los incesantes cambios en los mecanismos de transmision de la informacion, el ancho de banda o la tasa de transferencia de bits seguiran siendo un factor limitante en el tipo de sistema de telemedicina que deseemos seleccionar [3], por la elevacion en costos que genera. Esta puede ser una de las principales dificultades que podriamos tener en algunas zonas de nuestro pais.

2. Legalizacion de practicas de salud y concesion de licencias para su practica, dado que la telepresencia, continua siendo un aspecto que no se ha podido universalizar en terminos de responsabilidad medica y mala practica medica, no se han establecido los criterios legales y juridicos de esta practica.

3. Riesgos a la privacidad del paciente, ya que multiples individuos estan en contacto directo e indirecto con la informacion confidencial del paciente y no existen garantias para los pacientes de su confidencialidad.

4. Resistencia por parte de las companias de seguros, ya que en muchos estados en USA, las companias de seguros de salud se abstienen a pagar las prestaciones medicas por telemedicina, solo exceptuan los casos de consultas frente a frente, lo cual hace insostenible este tipo de atencion. Al igual que los multiples recortes al financiamiento a la atencion en salud[1] en todo el mundo.

5. Las limitaciones en el conocimiento y experiencia del personal medico en la aplicacion de los nuevos sistemas que trae la telemedicina, lo cual requiere ensenanza desde las escuelas de medicina para que adopten y desarrollen lo llamado "Telecompetencias" las cuales son habilidades y credenciales que requieren los medicos para poder poner en marcha la telemedicina.

Algunas experiencias en telemedicina para Latinoamerica

El reconocimiento de la importancia de aplicar redes de comunicacion sobre el area de la telemedicina y salud, ha hecho que ISTEC (Consorcio Iberoamericano de Ciencia, Tecnologia y Educacion) por sus siglas en ingles, cree su proyecto de telesalud llamado "Networks of networks", el cual es desarrollado por la union de universidades de Latinoamerica, Espana y los Estados Unidos con enfoque en tecnologias aplicables en salud innovar con soluciones que mejoren el cuidado en salud, acceso del conocimiento y servicios para las comunidades desprotegidas y marginadas [76].

Actualmente existe la Asociacion Americana de Telemedicina, Latinoamericana y del Caribe por sus siglas en ingles (ATALACC) http:// atalacc.org/, la cual esta conformada por profesionales de paises de Latinoamerica y del Caribe, que buscan el desarrollo y la aplicacion de tecnicas en telemedicina e informatica medica.

Venezuela

La ATALACC dentro de zonas rurales de Latinoamerica, desarrolla proyectos como la fundacion proyecto Maniapure en Venezuela; Maniapure es un rio que queda a 400 km de distancia de Caracas, el cual comprende abundantes sabanas susceptibles a la inundacion recurrente por rio Orinoco [76].

Alli se encuentra el centro medico La Milagrosa, el cual lleva brindando atencion medica a todos los indigenas de la region y a los venezolanos por muchos anos. El proyecto consistio en complementar la asistencia medica al enviar datos clinicos de los pacientes atendidos en el centro asistencial por via internet a un centro de especialistas para la toma de conductas terapeuticas pertinentes.

Ya definidos los casos que requerian un manejo mas especializado se realizo la aproximacion clinica a traves de jornadas de salud por parte de los especialistas que se trasladaban hasta el centro clinico la milagrosa para la atencion de estos.

Los resultados fueron excelentes en terminos costo efectividad y calidad.

Ecuador

En la poblacion rural de Ecuador, se estan llevando a cabo varios proyectos de telemedicina, entre ellos existe un proyecto de teleeducacion, con el fin de actualizar a los medicos rurales ante el manejo de pacientes con trauma, para esto llevaron a cabo jornadas de actualizacion en los protocolos de evaluacion y manejo inicial ante el trauma. Con base en pruebas preactualizacion se recogio la informacion sobre conocimientos que se tenian ante el trauma, y se evaluaron contra los resultados posteriores a la actualizacion, encontrando una mejoria de estos, lo que sugiere que en una region donde no existe la oportunidad por limitaciones de infraestructura de brindar un soporte vital avanzado para el trauma, estos cursos de actualizacion por teleeducacion son de una gran utilidad y ofrecen modelos que se deben continuar en la educacion teleasistida para todas estas regiones marginadas [76].

Ecuador ha logrado instaurar estaciones de telemedicina en varios centros de salud, con minimos requisitos en tecnologias e infraestructuras de comunicacion, con computadoras de precios razonables y velocidades transmision de informacion bajas, que han permitido un buen desarrollo de la telemedicina.

Colombia

La Universidad Nacional de Colombia ha realizado actividades de telemedicina desde 1998. En 2001 establecieron un acuerdo de cooperacion con ITEC--Telecom, donde se establecio la primera red de telemedicina Bogota--San Andres y Providencia. Entre el 2002 y 2004 se realizo el proyecto Apaporis Leticia--Bogota patrocinado por la direccion de hospitales en Paris y el ministerio frances de Relaciones Exteriores. Hoy en dia el centro de telemedicina de la Universidad Nacional de Colombia realiza investigaciones orientadas especialmente hacia la imagenologia medica, la gestion y comunicacion de informatica medica [77].

El programa de telemedicina de la Universidad Nacional asociado a Bioingenium y el Ministerio de Proteccion Social, han sido los pioneros en Colombia en aplicaciones de telemedicina, realizando mas de 22.000 teleinterconsultas en todo el pais en mas de 50 hospitales, en especialidades como: Medicina interna, Pediatria, Psiquiatria, Dermatologia, Ginecologia, Ortopedia, Cardiologia, Infectologia, Urologia, Otorrinolaringologia, Neurologia, Nutricion y dietetica [77].

Generando otros proyectos como son los programas para monitorizar en tiempo real unidades de cuidado intermedio a traves de la red de internet, un monitor de signos vitales y un sistema de videoconferencia, prototipos de fonendoscopios y espirometros digitales [77].

Bioingenium y la Universidad Nacional, han dotado a la Fuerza Aerea Colombiana de ambulancias aereas y 13 bases desde donde se estabilizan los pacientes previos al transporte aereo [77].

La "Red Nacional Academica de Tecnologia Avanzada--RENATA".

Como parte de los planes del gobierno colombiano para mejorar el sistema nacional de salud, el Ministerio de Comunicaciones ha creado una red de comunicacion de alta velocidad RENATA, cuyo objetivo es facilitar la colaboracion academica entre universidades colombianas y centros de investigacion en los paises desarrollados mundo.

Al ofrecer alta conectividad de calidad usando tecnologias avanzadas, RENATA pretende establecer una red que abarque todo el pais de instituciones academicas y de investigacion que faciliten y promuevan la colaboracion y el intercambio eficaz de informacion tanto a nivel nacional e internacional. La tecnologia de RENATA abre la puerta a nuevos niveles de comunicacion y colaboracion entre sus miembros, facilitando el desarrollo de tecnologias innovadoras y la garantia de calidad. Miembros de la Red Regional Academico, el Ministerio de Comunicaciones, el Ministerio de Educacion y Colciencias son responsables de la supervision de RENATA.

En cuanto a la reglamentacion que juzgara la practica medica de la telemedicina, Colombia elaboro desde 2006, la Resolucion 1448 de 2006, la cual busca garantizar la calidad y establecer las condiciones de habilitacion de obligatorio cumplimiento para todas las instituciones que presten este servicio [78], en la cual se resaltan los siguientes puntos: 1. La telemedicina es una modalidad de prestacion del servicio de salud, que solo se podra presentar en situacion en que por limitaciones de oferta o de acceso no se pueda brindar el servicio completo de forma presencial por parte del especialista o como complemento de la asistencia del medico tratante, 2. Se deben aprobar los estandares minimos de equipos tecnologicos y cientificos propuestos en los anexos de la resolucion, 3. Siempre que se vaya a prestar este servicio se debe informar claramente al paciente en que consiste el procedimiento, incluyendo riesgos y beneficios, que se dejaran en constancia en la historia clinica, 4. Por ultimo se tendra en cuenta que el profesional que pide la opinion terapeutica es el unico responsable del tratamiento, consecuencias y calidad de la atencion [78].

Brasil

En 2009, Universidad Pontificia Catolica de Rio Grande Brasil, ha iniciado programas de teleeducacion y e-Health, dando la oportunidad a una mayor cantidad de estudiantes de cirugia, presenciar procedimientos quirurgicos en tiempo real y clases de manera virtual con una alta calidad.

Tambien han iniciado proyectos pilotos de telecirugia, con buena aceptacion en el medio, con un total de 4 telecirugias entre enero y junio de 2008, estas cirugias fueron transmitidas a los estudiantes con un promedio de 1 hora y 30 minutos de duracion.

2 de las 4 fueron transmitidas a estudiantes en Kaunas Medical University en Lithuania. En las 4 cirugias, el cirujano encargado, estaba habilitado para instruir a los estudiantes en: vias de abordaje quirurgico, estructuras anatomicas relevantes y interactuar con ellos para responder preguntas del procedimiento. De las mayores ventajas que se observaron en el estudio, fue que un gran numero de estudiantes pudieron ver todo el procedimiento quirurgico de una manera comoda, con alta calidad, y a su vez existio una reduccion del riesgo de infeccion y contaminacion del quirofano y del estado posoperatorio del paciente[79].

Argentina

El hospital pediatrico Garrahan de Buenos Aires ha iniciado un programa piloto con la colaboracion de Cisco y el grupo espanol Telefonica para el desarrollo de una red de telemedicina y asi ofrecer servicios diagnosticos a hospitales remotos como en la region de Neuquen a 1.153 kilometros de la capital argentina.

Conclusiones finales

La telemedicina avanza rapidamente por todo el mundo, en el momento se encuentra en una fase solida, por parte de las herramientas tecnologicas y de los profesionales de la salud que ofreceran este servicio.

En el ambito de la prestacion del servicio, persiste el temor de afectar severamente la relacion medico paciente; sin embargo, en el contexto que se ha propuesto el uso de la telemedicina, esta relacion no debe presentar riesgos de disrupciones, ya que la telemedicina esta habilitada unicamente en el caso en el que un paciente no pueda asistir o recibir el servicio directamente por cualquier motivo, lo que representaria la mejor y en muchos casos la unica alternativa de ofrecerle la atencion medica. A su vez, esta relacion ha sido debilitada constantemente por los actuales modelos de administracion en salud, por lo que no se puede afirmar si seria consecuencia unicamente de la telemedicina.

En cuanto a ventajas, se mencionan que la telemedicina omitira la necesidad de desplazarse, reducira costos medicos, ahorro de tiempo tanto para los pacientes como para los medicos con las promesa de no disminuir la calidad del servicio. Tambien busca ofrecer un servicio con mayor equidad, y sacarle la mayor utilidad al conocimiento de los especialistas, ya que la gran mayoria se encuentra dentro de las ciudades lo que los hace insuficientes en la total extension del pais.

Aun no permanece claro quien determinara en su totalidad las leyes y normas que regiran esta nueva forma de atencion en salud, lo cual ha limitado en muchos campos su uso y desarrollo.

Algunos autores proponen que en paises con sistemas de salud centralizados como son la gran mayoria de los que poseemos en Latinoamerica, la telemedicina debera estar integrada a las politicas y a los planes obligatorios de salud, lo cual aseguraria en parte su sostenimiento y el cumplimiento de la normativa vigente.

En cuanto a la evidencia que respalda su costo efectividad, los resultados obtenidos en estudios, la gran mayoria norteamericanos y canadienses, arrojan datos que aun permanecen dispersos, para la toma de decisiones de inversion en cuanto al futuro de la telemedicina para algunos campos.

Por ultimo, la telemedicina, podria llegar a ser la respuesta a la distribucion de planes de salud injustos, y a la utilizacion mas equitativa de recursos y personal medico en los paises desarrollados, pero aun existen barreras de infraestructura que sugieren costos de inicio altos, que deben ser tenidos en cuenta.

Conflictos de interes:

Los autores de este articulo manifiestan que no existio ningun conflicto de interes.

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EDWARD A. CACERES-MENDEZ (1), SERGIO M. CASTRO-DIAZ (2), CARLOS GOMEZ-RESTREPO (3), JUAN CARLOS PUYANA (4).

(1) Medico interno, Departamento de Epidemiologia Clinica y Bioestadistica, Pontificia Universidad Javeriana.

(2) Medico rural, Departamento de Epidemiologia Clinica y Bioestadistica, Pontificia Universidad Javeriana.

(3) Medico-Psiquiatra, Pontificia Universidad Javeriana. MSc en Epidemiologia Clinica, Universidad de Pennsylvania, EU. Director del Departamento de Epidemiologia Clinica y Bioestadistica de la Pontificia Universidad Javeriana. Coordinador Grant #0014559 "Enhancing Research Informatics Capacity for Health Information in Colombia (ENRICH)" Pontificia Universidad Javeriana--Universidad de Pittsburgh.

(4) Medico, Pontificia Universidad Javeriana. Cirujano, Universidad de McGill, Montreal. Especialista en Trauma y Cuidado Critico, Universidad de Nueva York. Profesor asociado Departamento de Cirugia y Cuidado Critico, Universidad de Pittsburgh, EU.

Coordinador Grant #0014559 "Enhancing Research Informatics Capacity for Health Information in Colombia (ENRICH)" Pontificia Universidad Javeriana--Universidad de Pittsburgh.

Recibido: 01-10-2010 Revisado: 31-01-2011 Aceptado: 01-02-2011
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Title Annotation:ARTICULOS ORIGINALES
Author:Caceres-Mendez, Edward A.; Castro-Diaz, Sergio M.; Gomez-Restrepo, Carlos; Carlos Puyana, Juan
Publication:Revista Universitas Medica
Date:Jan 1, 2011
Words:9417
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