Printer Friendly

Tek porttan transumbilikal laparoskopik donor nefrektomi: single port transumbilical laparoscopic donor nephrectomy.

Ozet

Burada tek porttan yapilan ilk transumbilikal laparoskopik donor nefrektomi vakasi sunulmustur. Otuz uc yasindaki kadin hastaya uygulanan cerrahi islem, karin duvarina 2 cm'lik periumbilikal bir kesiden yerlestirilen 3 lumenli bir port araciligiyla yapildi. Ayrica, babrek ust pol diseksiyonunu kolaylastirmak amaciyla ekartasyona yardimci olmasi icin 5 mm'lik bir trokar da yerlestirildi. Donor bobrek periumbilikal kesi genisletilerek cikartildi. Tek porttan cerrahi islem, hicbir intraoperatif komplikasyon olmadan basariyla sonlandirildi. Alici bobrek transpiantasyon sonrasi hemen fonksiyon gosterdi. Tek port transumbilikal laparoskopik donor nefrektomi secilmis vakalarda basariyla uygulanabilir.

Anahtar sozcukler: Donor nefrektomi; laparoskopi; tek port.

Gelis tarihi (Submitted): 04.06.2009

Abstract

Herein, the first case of single port transumbilical laparoscopic donor nephrectomy was presented. The surgery was conducted through a trilumen port introduced into the abdomen via a 2-cm periumbilical incision. An additional 5-mm trochar was inserted for aiding tissue ecartation to facilitate upper pole dissection. The donor kidney was removed by extending the previous periumbilical incision. The single port surgery was completed successfully, without any intraoperative complication. The allograft functioned immediately after transplantation.Single port transumbilical laparoscopic donor nephrectomy can be performed successfully in selected patients.

Key words: Donor nephrectomy; laparoscopy; single port.

Duzeltme sonrasi kabul tarihi (Accepted after revision): 16.072009

Teknolojideki ilerlemeye bagli olarak gelisen minimal invazif cerrahi, cerrahi hastaliklara yaklasimi tamamiyla degistirmistir. Uroloji de bu degisimden en cok etkilenen branslardan birisidir.Gunumuzde urolojik ameliyatlarin bir cogu laparoskopik yaklasimla yapilabilmektedir. Bu operasyonlardan biri olan laparoskopik donor nefrektomi (LDN) canli bobrek bagisinda postoperatif agrinin az olmasi, daha az analjezik kullanimi, daha kisa hastanede kalis suresi, daha dusuk insizyonel morbidite, daha hizli normal aktiviteye donus ve iyi kozmetik sonuclar gibi potansiyel yararlari nedeniyle acik donor nefrektomiye alternatif minimal invazif bir yontemdir, (1) Artik dunyada ozellikle de ABD'de bu teknik donor cerrahisinde standart yaklasim olmaya baslamistir. (2)

Bilindigi uzere standart laparoskopik cerrahi coklu port yerlerinden gerceklestirilen bir operasyondur.Agrisiz ve kesi yeri izi olmadan cerrahi tum cerrahi branslar icin son zamanlara kadar utopik sayilabilecek bir hedefti. Son donemlerde tartisma konusu olan dogal orifislerden transluminal endoskopik cerrahi (NOTES); vajen, agiz/mide, rektum gibi dogal orifislerden girilerek gerceklqtirilen intra-abdominal cerrahiyi ifade etmektedir. (3) Gobek deligi de embriyonik dogal bir orifis olarak kabul edilmektedir.Bu anatomik yapi da intra-abdominal operasyon icin kullamlan giris noktasini saklayarak cerrahi kesi izini gizlemektedir. Bundan dolayi bu cerrahi yaklasim icin de embriyonik dogal orifislerden transluminal endoskopik cerrahi (E-NOTES) tammlamasi yapilmaktadir. (4) Gill ve ark.(4) bu yontemle dort LDN vakasini basariyla gerceklestirmistir. Burada ayni yontemle gerceklestirdigimiz ilk LDN vakasini sunduk.

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Olgu sunumu

Klinigimizde Mayis 2009 tarihinde bir hastaya tek porttan transumbilikal sol LDN operasyonu yapildi. Rasta 33 yasinda, 53 kg agirliginda ve 154 cm boyunda bayan idi. Vucut kitle indeksi (VKI) 22.8 kg/ [m.sup.2] idi.

Cerrahi teknik

Sol LDN hasty genel anestezi altinda 60 [degrees] lateral dekubit pozisyonunda iken yapildi (Sekil 1). Ilk giris Hasson teknigi ile yapildi. Tamamiyla intraumbilikal 2 cm'lik vertikal cilt kesisi yapildi. Daha sonra rektus fasyasina 2 cm'lik vertikal bir kesi yapildi. Uc lumenli port (SILS [TM] portu, Covidien, Norwalk, CT, ABD) bu kesiden yerlestirildi. SILS [TM] portunun 3 deliginden 2'sine 5 mm'lik trokar, diger deligine de 12 mm'lik trokar yerlestirildi. Takiben SILS [TM] portunun uzerinde bulunan havalandirma kanalindan pnomoperitoneum olusturuldu (Sekil 1). Operasyonun basinda 10 mm'lik 30 [degrees] rijid laparoskop 12 mm'lik trokardan girilerek gorunutu saglandi. Calisma portu olarak 5 mm'lik portlar kullanildi. Bir calisma portundan fleksibil grasper (Roticulator Endo Grasp [TM] 5 mm, Autosuture, Covidien, Norwalk, CT, ABD) girildi. Diger porttan ise standart 5 mm'lik rijid enstrumanlar veya 5 mm'lik yuksek enerjili doku kesici/ yapistirici cihaz (Ligasure [TM], ValleyLab, Boulder, CO, ADD) girildi. Standart LDN'de oldugu gibi inen kolon mobilize edildi ye mezokolon Gerota fasiya-sindan ayrildi (Sekil 2). Sol gonadal ven bulunarak renal vene kadar takip edildi. Gonodal ven renal vene girdigi yerden yuksek enerjili doku kesici/yapistirici cihaz ile kapatildi ve kesildi. Gonadalvyen distale dogru takip edilerek ureter gonadal veni caprazladigi noktada bulundu. Gonadal ven, ureter ve periureteral doku bir butun halinde serbestlestirildi ve eleve edildi. Bobrek alt polunden baslanarak perihilar dokular renal vene kadar serbestlendi. Renal arter aorttan koken aldigi yerden itibaren tanimlandi. Hastanin iki adet renal arteri oldugu guruldu. Arterler ve ven arasmdaki tum yapilar temizlendi. Daha sonra bobrek lateral abdominal duvardan tamamiyla ser-bestlestirildi. Bu asamada 5 mm'lik ayri bir trokar rektus kasimn lateral smirindan arkus kostaryumun 12. kotun hemen altindan konuldu. Bu porttan girilen standart rijid bir grasper ile dalak ekarte edildi.Bobrek ust polu adrenal bezden aynldi. Bu asamada zaman zaman fleksibil grasper ile bobrek kaudala dogru ekarte edilirken 5 mm'lik porttan yuksek enerjili doku kesici/yapistirici cihaz girilerek bobrek ust polu serbestletirildi. Adrenal ven bulunarak renal vene girdigi yerden yuksek enerjili doku kesici/yapistirici cihaz ile kapatildi ve kesildi. Ureter iliak damarlara kadar diseke edildi. Distal tarafi kliplenerek kesildi ve diurez oldugu gozlendi. Laparoskop olarak 10 mm'lik laparoskop yerine 5 mm'lik 30[degrees] rijid laparoskop ile 5 mm'lik trokarlardan birinden girildi. Renal arterler aortaya en yakin bolgeden 12 mm'lik porttan girilen endoskopik vaskuler stapler ile kapatildi ve kesildi (Sekil 3). Renal ven adrenal venin medialinden endoskopik vaskuler stapler ile kapatildi ve kesildi. SILS [TM] portu cikarildi. Cilt ve rektus fasyasi insizyonu hem kraniyal hem de kaudal yonde genisletildi, Bu kesiden elle karin icine girilerek bobrek cikartidu, sogutuldu ve perfuze edildi.Insizyon anatomiye uygun olarak her iki yonde bir miktar kapatildi, SILS[TM] portu tekrar yerlestirildi ve tekrar pnomoperitoneum olusturularak vaskuler yatakta kanama kontrolu yapildi. Daha sonra SILS[TM] portu cikartilarak kesi tamamen kapatildi. 5 mm'lik ekstra port yeri ayrica sutur ile kapattimadi. Sadece cilt dudaklari, cilt yapistirici solusyon ile yaklastirildi.

Tek porttan transumbilikal LDN ekstra-umbilikal baska bir kesiye ihtiyac duyulmadan veya standart laparoskopiye donmeye gerek olmadan basanyla sonlandirildi. Bobregin aorttan koken alan iki renal arteri mevcuttu. Operasyon 3 saat surdu. Sicak iskemi suresi 3 dakikanin altinda idi. Operasyon minimal kan kaybi ile sonlandinldr. Hasta postoperatif 3. gun taburcu edildi. Hastada intraoperatif veya postoperatif bir komplikasyon olmadi. Hastanin periumbilikal cult kesisi 6 cm idi (Sekil 4). Donor bobregi hicbir yaralanma olmadan saglam bir sekilde cikartildr ve alicisma transplante edildi. Bobrek revasktilarizasyon sonrasi hemen idrar cikarmaya basladi. Alicinin postoperatif 1. hafta serum kreatinin degeri 1.2 mg/dL idi.

Tartisma

Agrisiz ve kesi izi olmayan major cerrahi her zaman buyuk bir hedef olmustur. Dogal orifislerden gerceklestirilen cerrahiler bu amaca ulasmada atilan cesaretlendirici adimlardir. Dogal orifislerden NOTE); vajen, agiz, anus ve uretra gibi dogal orifislerden girilerek vajen, mide, kolon-rektum veya mesane gibi organlann duvarlannin perfore edilerek gerceklestirilen intra-abdominal cerrahiyi ifade etmektedir. (3), (5) Gobek deligi de embriyonik dogal bir orifis olarak kabul edilmektedir. Bu anatomik yaps da intra-abdominal operasyon icin kullanilan giris noktasiini saklayarak cerrahi kesi izini gizlemektedir.Bundan dolayi bu cerrahi yaklasim icin de E-NOTES tammlamasi yapilmaktadir. (4) Son zamanlarda bu teknik icin laparosendoskopik tek taraf cerrahi (LESS) tanimlamasi kullanilmaktadir.

Donor nefrektomi diger cerrahilerden tamarmiyla farkli bir cerrahidir. Bu operasyon tamamiyla saglikli ve bu cerrahiye kendi sagligi icin ihtiyaci olmayan bireylerde baska bir hastanin sagligini duzeltmek amaciyla uygulanan bir ameliyattir. Bu acidan bu girisimin morbiditesini azaltacak her gelisme cok onemlidir. Amacimiz bu operasyonu mumkun olan en minimal invazif sekilde yapmak olmalidir. LDN, bilinen avantajlaridan dolayi donor operasyonunu, verici acisindan daha kolay ve daha kabul edilebilir kilmayi amaclamaktadir. Buna ek olarak kendisi icin vericisinin boyle zorlu bir operasyon gecirmesini istemediginden dolayi bu donasyona karsi cikan alicilar icin de bu ameliyati daha kabul edilebilir kilmayi amaclamaktadir. Laparoskopik teknigin uygulanmaya baslanmasindan itibaren canli verici sayilarmda artma gozlenmistir. (6) Bu sebeplerden dolayi tek porttan transumbilikal LDN ozellikle kozmetik kaygisi olan potansiyel vericiler acisindan onemli olabilir.

Tek porttan yapilan laparoskopik urolojik operasyonlarin da bazi zorluklan mevcuttur. En onemlisi ayni porttan giren calisma aletlerinin ve kameranin catismasidir. Yayinlarda bu catismayi azaltmak icin genellikle 5 mm kamera sistemlerinin kullanildigi belirtilmektedir. (7) Standart kamera sistemlerinde isik kaynagi kameraya tepeden 90[degrees] aci ile girmektedir.Bu da diger el aletleri ile catismaya neden olmaktadir. Yayinlarda EndoEye (EndoEye, Olympus, Orangeburg, NY, ABD) kamera sisteminin tercih edildigi belirtilmektedir. Bu sistemde isik kaynagi kamera sistemine arkadan 0[degrees] aci ile girmektedir. Bu da kamera sisteminin el aletleri ile catismasini en aza indirmektedir. (7) Biz operasyona standart 10 mm 30[degrees] optik laparoskop ile basladik. Operasyon suresince yukarida belirttigimiz ve kameradan kaynaklanan tum zorluklan yasadik. Klinigimizde mevcut olan 5 mm 30 [degrees] optik laparoskopun goruntu kalitesi istenilen dtizeyde olmadigi icin bu sistemi sadece ameliyatin sonunda 12 mm'lik port girisine ihtiyac duydugumuz asamada kullandik. Standart teknikte kamera portunun ortada bulunmasi ve diger calisma portlariyla bir ucgen olusturmasi (Triangulasyon) ideal cerrahi icin bir gerekliliktir. Tek port cerrahide ise bu acilanma eger fleksibil calisma aletleri kullanilirsa bir mukun olabilmektedir. Gene de gorus acisi ve calisma acilan tamamen degismekte ve cerrahin buna gore kendini oriente etmesi gerekmektedir. Bu da bir ogrenme sureci gerektirmektedir. Bu cerrahide kullanilan el aletleri standart aletlere gore daha uzundur.Genellikle bir adet standart/rijid calisma aleti, bir de fleksibil alet operasyon icin yeterli olmaktadir. Bunun disinda her iki calisma aletini de fleksibil tercih eden cerrahlar da mevcuttur. Biz operasyon sirasinda bir standart/rijid, bir de fleksibil calisma aleti kullandik.

Bobregi, cult kesisini ve rektus fasyasini hem kraniyal hem de kaudal yonde genisleterek ve bu kesiden elle karin icerisine girerek cikarttik. Operasyon sonrasi yapilan cult kesisi 6 cm idi. Gill ye ark. (4) 4-5 cm'lik cult kesilerinden bobrekleri cikarabilmislerdir.Tanimladiklari teknikte bobregi bit torba icerisine yerlestirdikten sonra cikarmisardir. Ayrica cilt kesisine oranla daha genis bir rektus fasyasi insizyonu yapmislardir. Biz sicak iskemi suresini uzatacagi icin bobregi torba icine koymayi tercih etmedik. Gill ve ark. (4) calismasinda sicak iskemi suresi 4.5 dk ila 8 dk arasinda degiiyordu. Transplant cerrahisinde ideal olani sicak iskemi suresinin 3 dk'nin altinda olmasidir. Bobregin bir torba icerisinde cikartilmasi cult kesisinin daha kucuk yapilmasina olanak verebilir. Gill ye ark. (4) bu 4-5 cm'lik kesinin gobek icine tamamen saklanabildigini belirtmislerdir. Biz ayni kozmetik sonucu maalesef elde edemedik.

Tek porttan yapilan bu operasyonun standart LDN'deki insizyonel morbiditeyi ne kadar azaltacagi da tartismalidir. Insizyon sayisinin azalmasmin teorik olarak daha az agri, daha kisa hastanede kalis suresi ve daha kisa iyilesme sureci ile sonuclanacagi dusuntilebilir. Gill ve ark. (4) cok tatmin edici sonuclar bildirmekle beraber henuz iki teknigi karsilastiran prospektif bir calisma mevcut degildir. Bu hasta-larda uygulanan intraabdominal cerrahinin de bazal bir morbiditesi oldugu unutulmamalidirs (4) Nitekim, literaturde el yardimli LDN ile standart LDN'yi karsilastiran bir calismada teknigin insizyonel morbidi-teyi etkilemedigi gosterilmistir. (8) Raman, (9) standart laparoskopik nefrektomi ve tek kesiden laparoskopik nefrektomiyi karsilastirdiginda, ortalama analjezik tuketimi, oral alana kadar gecen sure ve hastanede kalis suresi acisindan her iki teknik arasinda bir fark bulamarnistir.

LDN 'de vericinin guvenligi ye transplant alicisinda mukemmel fonksiyon gosterecek saglam bir bobregin basanyla cikanlmasi bu operasyonun olmazsa olmaz parcalaridir. Standart LDN kabul edilebilir minor ve major komplikasyon oranlanyla gunumilzde guvenle uygulanan bir yontemdir. (10) Bu sebeple tek porttan LDN mutlaka standart LDN'de ileri duzeyde tecrubesi olan cerrahlar tarafindan uygulanmandir. Biz de klinigimizde 200 adet standart LDN deneyimimizden sonra bu teknigi uyguladik.Gill ve ark. (4) cerrahi tekniklerinde periumbilikal port disinda 2 mm'lik porttan girilen 1.9 mm'lik grasper kullanmislardir. Bu ekstra portun kullaniminin LDN'nin guvenligini arttirdigini belirtmektedirler.Biz klinigimizde 2 mm'lik port ve 1.9 mm'lik grasper bulunmadigi icin 5 mm'lik port ye 5 mm'lik standart rijid aletler kullandik. Ozellikle dalak ekartasyonu ve bobrek ust polunun serbestlenmesi bu port olmadan cerrahi olarak cok zor olmaktadir. Aynca 2 mm'lik port yerine 5 mm'lik bir port kullanilmasinin da yara morbiditesini ve kozmetik gorunumu ne kadar bozacagi da tartisilabilir.

Bu yeni teknikte kullanilan cihazlar hala gelistirilme asamasindadir. Bu acidan tek port LDN'de hala bazi smirlamalar mevcuttur. Bu cerrahinin su an icin VKI 25 kg/ [m.sup.2] nin altinda olan ve boyu 175 cm'nin altinda olan ve tek renal arterli bobrekleri olan vericilerde uygulanmasi onerilmektedir. (11) Biz de ilk vakamiz icin VKI 22.8 kg/[m.sup.2] olan 154 cm boyunda bir vericiyi sectik. Onerilenin aksine vericimizde cift renal arter mevcuttu. Buna ragmen herhangi bir sorun yasamadik.

Sonuc olarak, tek porttan periumbilikal LDN secilmis vakalarda uygulanabilecek bir yontemdir.Kullanilan cihazlann ve aletlerin gelismesi lie uygulama yayginligi artabilir. Ozellikle yara morbiditesi ve iyilesme surecinin standart LDN'ye gore degerlendirilebilmesi icin her iki teknigi karsilastiran randomize prospektif calismalara ihtiyac vardir.

Yazisma (Correspondence): Uzm. Dr. Burak Kocak. Istanbul Memorial Hastanesi, Organ Nakli Bolunu, Piyale Pasa Bulvari, 34385 Okmeydani, Sisli, Istanbul, Turkiye.

Tel: 0212 314 66 66 e-posta: burak_kocak@yahoo.com

Kaynaklar

(1.) Schulam PG, Kavoussi LR, Cheriff AD, Averch TD, Montgomery R, Moore R, et al. Laparoscopic live donor nephrectomy: the initial 3 cases. J Urol 1996;155:1857-9.

(2.) Duchene DA, Winfield HN. Laparoscopic donor nephrectomy. Urol Clin N Am 2008;35:415-24.

(3.) Marescaux J, Dallemagne B, Perretta S, Wattiez A, Mutter D, Coumaros D. Surgery without scars: report of transluminal cholecystectomy in a human being.Arch Surg 2007;142:823-6.

(4.) Gill IS, Canes D, Aron M, Haber GP, Goldfarb DA, Flechner S, et al. Single port transumbilical (E-NOTES) donor nephrectomy. J Urol 2008;180:637-41.

(5.) Rattner D, Kalloo A and the ASGE/SAGES working group. ASGE/SAGES working group on natural orifice translumenal endoscopic surgery. Surg Endosc 2006;20:329-33.

(6.) Ratner LE, Hiller J, Sroka M, Weber R, Sikorsky I, Montgomery RA, et al. Laparoscopic live donor nephrectomy removes disincentives to live donation.Transplant Proc 1997;29:3402-3.

(7.) Canes D, Desai MM, Aron M, Haber GP, Goel RK, Stein RJ, et al. Transumbilical single-port surgery: Evolution and current status. Eur Urol 2008;54:1020-30.

(8.) Kocak B, Baker TB, Koffron AJ, Leventhal JR.Laparoscopic living donor nephrectomy: a single-center sequential experience comparing hand-assisted versus standard technique. Urology 2007;70:1060-63.

(9.) Raman JD. Re: Single port transumbilical (E-NOTES) donor nephrectomy: I. S. Gill, D. Canes, M. Aron, G.-P. Haber, D. A. Goldfarb, S. Flechner, M. R. Desai, J. H. Kaouk and M. M. Desai. J Urol 2008; 180: 637-41.J Urol 2009;181:418-9.

(10.) Kocak B, Koffron AJ, Baker TB, Salvalaggio PRO, Kaufman DB, Fryer JP, et al. Proposed classification of complications after live donor nephrectomy. Urology 2006,67:927-31.

(11.) Desai M. Single-port surgery for donor nephrectomy: a new era in laparoscopic surgery? Nat Clin Pract Urol 2009;6:1.

Burak Kocak (1), (2), Tevfik Kucukkartallar (2), Yucel Yankol (2), Serdar Topaloglu (2), Koray Acarli(2), Munci Kalayoglu (2)

Yazisma (Correspondence): Uzm. Dr. Burak Kocak. Istanbul Memorial Hastanesi, Organ NAkli Bolumu, Piyale Pasa Bulvari, 34385 Okmeydani, Sisli, Istanbul, Turkiye.

Tel: 0212 314 66 66 e-posta: burak_kocak@yahoo.com

(1.) Istanbul Memorial Hastanesi, Uroloji Bolumu, Istanbul,

(2.) Istanbul Memorial Hastanesi, Organ Nakli Bolumu, Istanbul
COPYRIGHT 2010 Aves Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Olgu Sunumu / Case Report
Author:Kocak, Burak; Kucukkartallar, Tevfik; Yankol, Yucel; Topaloglu, Serdar; Acarli, Koray; Kalayoglu, Mu
Publication:Turkish Journal of Urology
Date:Mar 1, 2010
Words:2386
Previous Article:Self-amputation of testis: a case of compulsive masturbation: testisin hastanin kendisi tarafindan amputasyonu: bir kompulsif masturbasyon olgusu.
Next Article:Toplanti ve kongreler.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters