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Teenage pregnancy: analysis of risk factors for low birth weight, prematurity and cesarean delivery/Gravidez na adolescencia: analise de fatores de risco para baixo peso, prematuridade e cesariana.

Introducao

A ocorrencia da maternidade na adolescencia constitui um fenomeno de repercussao mundial, cujo significado diverge nas diferentes culturas e contextos, representando um desafio para as politicas publicas, especialmente no dominio da saude, uma vez que pode acarretar problemas psicossociais, economicos e complicacoes obstetricas que comprometem a saude materna e do neonato (1-3).

A literatura mundial tem evidenciado que a relevancia da maternidade na adolescencia transcende os aspectos clinicos, onde fatores sociais, economicos e culturais interagem, causando impacto positivo ou negativo no estado de saude materno e fetal (1,4,5). Segundo dados da Organizacao Mundial de Saude (6), anualmente, mais de 14 milhoes de mulheres entre 15 e 19 anos tem filhos, com maioria absoluta (90%) nos paises subdesenvolvidos e em desenvolvimento, sendo que mais da metade das mulheres na Africa e cerca de um terco na America Latina e Caribe dao a luz antes de 20 anos. Nos paises desenvolvidos, esses indices sofrem variacoes. Inglaterra e pais de Gales tem a maior taxa de maternidade adolescente na Europa Ocidental, sendo quatro vezes superior a da Franca e seis vezes maior que nos Paises Baixos (7). Nos Estados Unidos da America, a taxa de natalidade entre mulheres de 15-19 anos e duas vezes maior que na Australia e Canada; e 14 vezes superior ao Japao (6).

No Brasil, nas ultimas decadas, a taxa total de fecundidade reduziu marcadamente, de 6,3 filhos por mulher no inicio dos anos 1960 para 1,8 por mulher em 2002-2006. Entretanto, a reducao da fecundidade tem sido mais lenta entre adolescentes, em relacao as adultas, nas mesmas condicoes de vida, sendo que, em 2006, 39 em cada 1.000 mulheres com idade entre 10-19 anos tiveram filhos em 2006, o que significou uma discreta reducao em relacao a 45 por 1.000 em 1996; enquanto que entre aquelas da faixa de 10 a 14 anos houve um discreto aumento, de 3 para 4 nascimentos por 1.000 mulheres, no mesmo periodo (8).

De modo geral, a gestacao precoce nao pode ser qualificada de risco apenas pelo parametro biomedico (9-11). Multiplos aspectos devem ser considerados, tais como baixo nivel socioeconomico, reduzido acesso a servicos de saude, comportamentos de risco, habitos e nutricao inadequada, o que aponta a necessidade de controle dos diferentes fatores que podem estar associados a evolucao e ao desfecho da gestacao e condicoes de saude do recem-nascido (RN). Entretanto, e consenso entre os pesquisadores do tema que a gravidez na adolescencia precoce ([menor que o igual a] 16 anos), requer especial atencao para possiveis consequencias prejudiciais a saude materna e fetal.

Na perspectiva da saude materna, vale assinalar alguns aspectos fundamentais ao bem estar e saude do binomio mae e filho, como a atencao pre-natal e ao parto. O pre-natal constitui um importante indicador do estado de saude e evolucao gestacional essencial para reducao do risco de complicacoes obstetricas e neonatais, especialmente na populacao muito jovem (12). Pesquisas realizadas em diferentes regioes tem demonstrado que esta estrategia constitui um dos principais fatores de prevencao do baixo peso ao nascer, prematuridade e obito perinatal. No caso das maes adolescentes, a realizacao de um acompanhamento pre-natal adequado exerce impacto positivo sobre o resultado materno e perinatal, chegando eventualmente a anular possiveis desvantagens tipicas da idade (13,14).

Em relacao ao parto, a literatura e controversa, quanto a prevalencia de cesariana entre gestantes adolescentes. Estudos realizados nas decadas de 1980 e 1990 mostraram resultados que sugeriam um risco aumentado de parto cirurgico nesse grupo, em especial nas idades mais precoces, atribuido, possivelmente, aos aspectos relacionados a imaturidade ginecologica, problemas anatomicos relacionados ao mecanismo de parto, determinando maior ocorrencia de desproporcao cefalo-pelvica. Estudos mais recentes parecem, no entanto, discordar desses resultados, considerando que alguns resultados mostram menor prevalencia de cesarianas entre adolescentes, justificando esses resultados pela maior taxa de nascimentos com baixo peso (15-18).

No que concerne ao resultado gestacional, a literatura mundial aponta maior incidencia de RN prematuros (< 37 semanas) e de baixo peso (< 2500g) no grupo de gestantes adolescentes, especialmente nas faixas muito precoces, comparadas as adolescentes da faixa de 17 a 19 anos e adultas jovens (20 a 24 anos), nas mesmas condicoes de vida, considerando a multiplicidade de fatores clinicos, ambientais e comportamentais que integram a dinamica da evolucao gestacional, especialmente em grupos populacionais vulneraveis (11,19). Vale ainda ressaltar que o peso insuficiente ao nascer (2.500 a 2.999g) apresenta-se com frequencia consideravelmente maior que o baixo peso e este grupo de RN e classificado como de risco para problemas clinicos, como doencas infecciosas, atraso no crescimento e desenvolvimento na infancia, contribuindo com as taxas de morbidades precoces, assim como na mortalidade infantil (20).

Este estudo tem como objetivo avaliar a associacao entre a gravidez de adolescentes [menor que o igual a] 16 anos e a ocorrencia de nascidos vivos de baixo peso, prematuridade e cesariana. O presente estudo e transversal com dados das Declaracoes de Nascidos Vivos (DN) obtidos atraves do Sistema Nacional de Nascidos Vivos (SINASC), de Feira de Santana, Bahia, Brasil, no periodo 2006 a 2012.

Metodo

Estudo transversal, utilizando informacoes das Declaracoes de Nascidos Vivos dos RN de maes adolescentes (10-19 anos) cujos partos ocorreram em Feira de Santana, no periodo 2006 a 2012. Foram utilizados dados do Sistema de Nascidos Vivos, obtidos atraves do DATASUS, disponibilizados pela 2a Diretoria Regional do Estado da Bahia (DIRES) do municipio.

As maes foram subdivididas por faixa etaria ([menor que o igual a] 16 anos e 17-19 anos), sendo as variaveis classificadas em sociodemograficas (faixa etaria materna, estado civil, escolaridade); relacionadas a gestacao e parto (numero de consultas pre-natal, tipo de parto--normal ou cesariano); relacionadas ao RN (peso de nascimento e idade gestacional). Os RN foram classificados segundo a Organizacao Mundial da Saude (21) em de baixo peso (< 2500g); de peso insuficiente (2500-2999g) e peso adequado ([mayor que o igual a] 3000g); prematuros (< 37 semanas). Quanto ao pre-natal este foi classificado, conforme preconizado pelo Ministerio da Saude, em incompleto (< 6 consultas) e completo ([mayor que o igual a] 6 consultas), uma vez que, o Programa de Humanizacao no Pre Natal e Nascimento (PHPN) estabelece o numero minimo de 6 consultas (22).

Os dados foram analisados atraves do software estatistico stata 10.0. Para a analise multivariada utilizou-se a regressao logistica, expressando-se os resultados em razao de odds (OR) com intervalo de confianca (95%), obtendo-se a forca de associacao entre as variaveis, ajustadas para os fatores de confundimento, segundo os modelos de analise. Nos quatro modelos, estudou-se a faixa etaria materna ([menor que o igual a] 16 anos) como variavel independente, e na analise de regressao logistica adotou-se o nivel de significancia de 20%, para permanencia das variaveis no modelo, com a interacao estatistica avaliada por meio dos testes de Wald e a Razao da Verossimilhanca. Nos modelos I e II os RN foram comparados pelo peso de nascimento (baixo peso e peso insuficiente versus peso adequado); no modelo III, os RN foram comparados pela idade gestacional (prematuridade x termo) e no modelo IV, estudou-se a ocorrencia de parto cesariana.

Resultados

No periodo entre 2006 e 2012, o SINASC de Feira de Santana registrou 19.869 nascidos vivos de maes adolescentes (Tabela 1), representando 19,5% do total de nascimentos, no municipio; a maioria era solteira (90,1%); com segundo grau (49,9%) e nivel superior (40,1%) e a faixa de maes [menor que o igual a] 16 anos representou 30,2%; Quanto as caracteristicas reprodutivas das adolescentes, 97,8% realizaram o pre-natal com numero insuficiente de consultas (< 6 consultas); 39,7% foram submetidas ao parto cesariana, 13,5% dos RN foram prematuros e 12,2% de baixo peso.

A analise de regressao logistica, com controle dos fatores de confundimento, foi sistematizada em quatro modelos para a faixa etaria materna [menor que o igual a] 16 anos (Tabelas 2, 3 e 4): o baixo peso do RN mostrou associacao significante com a faixa etaria materna [menor que o igual a] 16 anos, (OR 1,21); com parto cesariana (OR 1,34) e na interacao estatistica do pre-natal inadequado e parto cesariana (OR 1,65) (Modelo I);o peso insuficiente do RN tambem apresentou associacao estatistica com a faixa etaria materna (< 16 anos) (OR 1,20); nesse grupo de RN, o parto cesariana e o estado civil solteira mostraram-se como fatores de protecao (OR 0,74 e 0,91, respectivamente) (Modelo II); a prematuridade apresentou associacao significante apenas nos casos dos RN de baixo peso (OR 10,77) (Modelo III):o parto cesariana mostrou associacao significante no grupo de maes solteiras (OR 1,24), com pre-natal inadequado (OR 1,58) e RN com baixo peso (OR 1,34) (Modelo IV).

Discussao

Nas ultimas decadas, a maternidade na adolescencia tem ocupado as agendas de saude publica, em nivel mundial. A tendencia de declinio, nos paises desenvolvidos, nao e acompanhada na America Latina e Caribe. Dados do Demographicand Health Survey (DHS) referente as decadas de 80 e 90 evidenciaram aumento dos indices entre mulheres de 15-19 anos (2,23).

No presente estudo, entre 2006 e 2012, o SINASC captou 19.869 nascidos vivos de maes adolescentes, representando 19,5% do total de nascimentos, no municipio. Este resultado esta em conformidade com estatisticas dos Sistemas de Informacao Nacional (IBGE e DATASUS), cujos dados mostram que 50% dos nascidos vivos notificados ao SINASC sao filhos de mulheres com idade ate 24 anos, onde as adolescentes na faixa de 15 a 19 anos representam proporcao acima de 20%24. Segundo pesquisas, a incidencia de gravidez na adolescencia varia entre paises, cabendo ressaltar as dificuldades para comparacoes dos indices internacionais devido a diversidade de metodologias utilizadas e as caracteristicas da populacao, de acordo com contexto social, economico e cultural. Em 2002, o percentual foi de 3.4%, no Canada, 6,0%, na Inglaterra e 7,6%, no pais de Gales e EUA (23). As taxas de fecundidade adolescente da America Latina sao superiores as medias internacionais, porem continua sendo muito alta em termos comparativos, apresentando incidencia maior nas camadas mais pobres da populacao. Entre os 25% mais pobres da populacao da America Latina, um de cada tres nascimentos origina-se de mae adolescente. Nas areas rurais, essa proporcao e ainda maior: 40%. Existe tambem uma alta correlacao entre baixa escolaridade e propensao a maternidade adolescente (25).

Estudos dos determinantes de risco neonatal relacionados a gravidez na adolescencia sugerem multiplas interferencias, de acordo com o contexto familiar, insercao social, situacao conjugal e estado de saude. Maes adolescentes muito jovens (com menos de 16 anos) parecem mais susceptiveis e vulneraveis em alguns aspectos, cabendo considerar os fatores ligados ao estilo de vida, a condicao social e economica, alem dos possiveis fatores biologicos e relativos a saude (2,5,9,11,19).

Na presente pesquisa, os achados que mostraram associacao estatisticamente significante entre faixa etaria materna < 16 anos e RN com baixo peso e peso insuficiente, em relacao aos de peso adequado estao de acordo com dados de estudos de distintos contextos e regioes do Brasil (nordeste e sudeste), com registros do SINASC, que evidenciaram maiores prevalencias de RN de baixo peso entre maes das faixas muito jovens (< 16 anos), comparadas as adultas jovens (1,10,11,26,27). Em estudo realizado no Maranhao, com relacao ao peso do RN, Martins et al. (1) verificaram que entre as mulheres que tiveram filhos com peso < 2500 g, 19,9% eram maes adolescentes e 14,3% adultas.

A literatura tem apontado que recem-nascidos de maes adolescentes apresentam caracteristicas antropometricas semelhantes aos filhos de adultas, nas mesmas condicoes de vida, entretanto, no grupo de maes mais jovens, esses apresentam maior tendencia para peso insuficiente e baixo peso. Estudiosos sugerem que fatores como a assistencia pre-natal inadequada, ausencia do parceiro e a nao aceitacao da gestacao pela familia ou companheiro, entre outros, podem interferir no estado de saude e bem estar da gestante adolescente, favorecendo condicoes adversas ao crescimento e desenvolvimento fetal (5).

Cabe salientar ainda que, segundo algumas pesquisas, o resultado gestacional pode estar relacionado a imaturidade biologica (baixa idade ginecologica), verificada no grupo com idade ginecologica inferior a quatro anos ([menor que o igual a] 15 anos), possivelmente pela insuficiencia uteroplacentaria e comprometimento da transferencia de nutrientes para o feto, pela baixa ingestao alimentar ou falta de orientacao, durante o periodo prenatal (7,11), fatores esses que nao foram analisados no presente estudo.

Quanto a prematuridade, pesquisas concordam que mulheres nas faixas etarias extremas apresentam maior chance de complicacoes gestacionais e comprometimento da evolucao gestacional e resultado neonatal (4,19). Nos EUA, estudo de base populacional apontou que a gravidez na adolescencia mostrou associacao positiva com os indices de prematuridade, baixo peso ao nascer e mortalidade neonatal, com tendencia de piores resultados no grupo de adolescentes mais jovens (28). Segundo a Academia Americana de Pediatria (EUA), o indice de prematuridade entre adolescentes encontra-se em torno de 14%, comparado as mulheres de 25 a 29 anos (6%) (28). Estudo realizado em Sao Paulo mostrou uma maior frequencia de prematuros no grupo de maes adolescentes (31,4%) em comparacao com o de adultas (8,6%) (29).

Em Feira de Santana, ao longo do periodo 2006-2012, foi verificada proporcao de 13,5% de recem-nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas, entretanto, no modelo de regressao logistica, em conjunto com outras variaveis, nao apresentou significancia estatistica, tendo sido observado associacao apenas no caso de RN prematuros e de baixo peso em maes na faixa [menor que o igual a] 16 anos.

Em relacao ao pre-natal, a literatura tem enfatizado a importancia dessa pratica, como um dos principais determinantes da adequada evolucao gestacional, na medida em que permite identificar situacoes de risco e realizar intervencoes precoces e eficientes. Neste sentido, tem sido debatido que as consequencias de uma assistencia pre-natal inadequada entre as adolescentes tenham um maior impacto negativo, visto que a gravidez neste grupo acomete com maior frequencia as jovens de grupos sociais menos favorecidos, por vezes sem apoio familiar, social e do companheiro (30). Nos paises desenvolvidos, a exemplo da Finlandia (31), EUA5 e Canada (19), os achados apontam que a vulnerabilidade e os respectivos fatores de risco da gestacao precoce, na adolescencia, podem ser superados investindo-se na eficiencia e adequacao dos cuidados pre-natais direcionados a essa populacao.

Nesse estudo, verificou-se que a maioria das gestantes (97,8%) frequentou o pre-natal de forma incompleta (menos que 6 consultas), entretanto, esses achados nao apontaram associacoes significantes entre RN de baixo peso e de peso insuficiente e frequencia ao pre-natal, entre as maes da faixa [menor que o igual a] 16 anos, discordando com dados de outras pesquisas realizadas em outras regioes do pais. Goldenberg et al. (32), em estudo sobre a gravidez na adolescencia e resultados perinatais, apontou que o pre-natal nao adequado conferiu uma chance aumentada de ocorrencia de prematuridade e baixo peso ao nascer. Martins et al. (1), analisando associacao entre resultado pre-natal e gestacional e idade materna, verificaram associacao entre numero insuficiente de consultas pre-natal (< de 4 consultas) (OR1,60) e maes adolescentes (OR1,40). Vale assinalar que pesquisa realizada em Feira de Santana, com registros do SINASC, em periodo anterior observou que 29,6% das adolescentes realizaram prenatal de forma incompleta (26).

A taxa de cesariana tem sido objeto de estudos nacionais e internacionais, que variam em virtude da metodologia adotada. Alguns autores enfatizam que a adolescencia pode ser fator de protecao para cesariana, considerando a alta proporcao de recem-nascidos de baixo peso (1). Cunha et al. (15), atraves de estudo com modelo preditivo de risco para cesariana, observaram que a faixa adolescente representou fator de protecao e a idade avancada como fator de risco para cesariana. No presente estudo, foi observado um percentual de 39,7% de cesariana entre as adolescentes, no periodo analisado, achados estes que concordam com outros estudos nacionais que identificaram maior proporcao desse procedimento entre mulheres adultas (1). Ainda quanto a cesariana, a analise multivariada constatou interacao estatistica com estado civil, pre-natal com menos de 6 consultas, baixo peso e peso insuficiente ao nascer. Estes achados diferem dos resultados obtidos por Padua et al. (33), que encontraram associacao entre maior numero de consultas de pre-natal e maior percentagem de cesariana. Alem disso, estes dados divergem de pesquisadores, a exemplo de Metello et al. (34), que apontam o baixo peso ao nascer como um dos fatores que justificam menor ocorrencia de partos operatorios nesta faixa etaria.

Para concluir, vale ressaltar as limitacoes dos estudos realizados com dados secundarios, pelas possiveis dificuldades em serem captados. Entretanto, a utilizacao de bases nacionais de dados, como o SINASC, permite conhecer o perfil do fenomeno, considerando a multiplicidade de fatores que podem interferir no processo de evolucao gestacional e parto, assim como saude da gestante e o resultado neonatal.

Consideracoes finais

Fortalecendo o conhecimento de que o resultado gestacional e a saude do binomio mae-filho dependem da interacao de multiplos fatores, os dados da presente pesquisa permitem inferir que variaveis maternas (faixa etaria precoce), assistencia pre-natal e tipo de parto podem interferir no estado de saude e vitalidade do recem-nascido. A assistencia pre-natal de qualidade e importante na prevencao de riscos associados a gestacao e ao periodo neonatal, tornando-se imprescindivel o acompanhamento adequado as gestantes, as parturientes e ao neonato, a fim de identificar situacoes de risco precocemente, reduzindo a ocorrencia de morbidade e mortalidade materna e neonatal. Adicionalmente, reforca a ideia de que levantamentos de indicadores, a partir de informacoes obtidas nos Sistemas de Informacao, em nivel nacional, como o SINASC, permitem avaliar a qualidade da informacao, quanto a captacao e qualidade dos dados, assim como pode contribuir para o aprofundamento cientifico nesta area e subsidiar politicas, programas e acoes voltadas a saude materno-infantil, saude reprodutiva e assistencia neonatal.

Desta forma, faz-se necessario maior investimento em estrategias que facilitem o acesso e a adesao das gestantes aos Servicos de saude de atendimento ao ciclo gravido-puerperal, ressaltando a importancia de avaliar o andamento dos referidos servicos de saude para os gestores, especialmente os direcionados a adolescencia e juventude.

Colaboradores

NLAC Santos, MCO Costa, MTR Amaral, GO Vieira, EB Bacelar e AHV Almeida participaram igualmente de todas as etapas de elaboracao do artigo.

DOI: 10.1590/1413-81232014193.18352013

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Artigo apresentado em 30/09/2013

Aprovado em 22/10/2013

Versao final apresentada em 26/10/2013

Nilma Lazara de Almeida Cruz Santos [1] Maria Conceicao Oliveira Costa [1] Magali Teresopolis Reis Amaral [1] Graciete Oliveira Vieira [1] Eloisa Barreto Bacelar [1] Andre Henrique do Vale de Almeida [1]

[1] Nucleo de Estudos e Pesquisas na Infancia e Adolescencia, Universidade Estadual de Feira de Santana. Br. 116 Km 3, Campus Universitario Modulo VI. 44.031-460 Feira de Santana BA Brasil.

nilma.acruz@gmail.com
Tabela 1. Caracteristica sociodemografica, de
pre-natal e de nascidos vivos de maes adolescentes,
SINASC, 2006-2012. Feira de Santana (BA).

                                         N       %

Faixa etaria materna (anos)
  10-16                                 6.008   30,2
  17-19                                13.861   69,8
  Total                                19.869    100
Escolaridade
  Fundamental (1 a 8)                     745   10,0
  Segundo grau                          3.715   49,9
  Superior                              2.983   40,1
  Total                                 7.443    100
Estado Civil
  Solteira                             15.277   90,1
  Casada\Uniao estavel                  1.664    9,8
  Viuva\Divorciada                         19    0,1
  Total                                16.960    100
Idade gestacional
  < 37 semanas                            374   13,5
  [mayor que o igual a] 37 semanas      2.392   86,5
  Total                                 2.766    100
Consultas pre-natal
  < 6                                  18.077   97,8
  [mayor que o igual a] 6                 401    2,2
  Total                                18.478    100
Peso(g) ao nascer
  < 2500                                2.429   12,2
  2500-2999                             5.642   28,4
  [mayor que o igual a] 3000           11.798   59,4
  Total                                19.869    100
Tipo de Parto
  Vaginal                              11.773   60,3
  Cesariano                             7.757   39,7
  Total                                19.530    100

Tabela 2. Analise de regressao logistica dos fatores associados a
ocorrencia de RN com baixo peso (Modelo I) e peso insuficiente
(Modelo II) ao nascer, entre maes adolescentes na faixa [less
than or equal to] 16 anos. Registros do SINASC, periodo 20062012,
Feira de Santana (BA).

Covariavel              Modelo I (baixo peso)

                         OR     P-valor     IC (95%)

Idade Materna           1,214    0,000    1,129-1,304 *
Pre-natal\Inadequado    0,778    0,114     0,570-1,061
Cesariana               1,341    0,000    1,251-1,436 *
Estado Civil\Solteira   0,924    0,057     0,852-1,002
Pre-Natal * Cesariana   1,654    0,039    1,026-2,665 *

Covariavel              Modelo II (peso insuficiente)

                         OR     P-valor     IC (95%)

Idade Materna           1,201    0,000    1,117-1,291 *
Pre-natal\Inadequado    0,789    0,139     0,577-1,079
Cesariana               0,744    0,000    0,693-0,797 *
Estado Civil\Solteira   0,918    0,042    0,845-0,996 *
Pre-Natal * Cesariana   1,582    0,061     0,978-2,559

* Estatisticamente significante (p < 0,05); os RN foram
comparados em grupos, segundo peso de nascimento (peso adequado x
baixo peso) e (peso adequado x peso insuficiente).

Tabela 3. Analise de regressao logistica dos fatores
associados a ocorrencia de prematuros (< 37 semanas),
entre maes na faixa [less tahn or equal ro] 16 anos.
Registros do SINASC, periodo 2006-2012, Feira de
Santana (BA).

Covariavel                        Modelo III

                           OR     P-valor     IC (95%)

Peso ao nascer\(** peso   10,77    0.000    7,86-14,75 *
  < 3000g)
Idade materna             1,17     0.274     0,87-1,57
Estado civil              0,86     0.412     0,62-1,21
Tipo de parto\Cesariana   1,11     0.420     0,85-1,47
Escolaridade Materna      1,48     0.103     0,92-2,38

* Estatisticamente significante (p < 0,05); ** Peso
insuficiente + baixo peso.

Tabela 4. Analise de regressao logistica dos fatores
associados a cesariana, entre maes na faixa
[less than or equal to] 16 anos. Registros do SINASC,
periodo 2006-2012, Feira de Santana (BA).

Covariavel                        Modelo IV

                            OR    P-valor    IC (95%)

Idade materna              0,96    0,340     0,90-1,03
Estado civil\Solteira      1,24    0,000    1,16-1,34 *
Pre-natal\Inadequado       1,58    0,009    1,12-2,23 *
Peso ao nascer\baixo       1,34    0,000    1,22-1,47 *
peso
Pre-natal\Insuficiente *   0,77    0,242     0,50-1,18
  Idade materna

Estatisticamente significante (p < 0,05).
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Title Annotation:articulo en portugues
Author:Cruz Santos, Nilma Lazara de Almeida; Costa, Maria Conceicao Oliveira; Amaral, Magali Teresopolis Re
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Date:Mar 1, 2014
Words:4649
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