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Tecnica fenol alcohol para el tratamiento de unas encarnadas. Tiempo medio de curacion y complicaciones para una muestra de mayores de 65 anos.

Sumario: 1. Introduccion. 2. Material y Metodos. 3. Resultados. 4. Resultados. 5. Discusion. 6. Conclusiones. Bibliografia.

Referencia normalizada: Lasanta Lacalzada, L., Reyes Martin, R. Tecnica fenol alcohol para el tratamiento de unas encarnadas. Tiempo medio de curacion y complicaciones para una muestra de mayores de 65 anos. Rev. Int. Cienc. Podol. 2015; 9(2): 74-84.

Phenol alcohol technique for treating ingrown toenails. Healing throught time and complications for a sample of over 65

1. INTRODUCCION

La onicocriptosis o una encamada es uno de los motivos mas frecuentes en consulta de podologia. Se produce cuando la lamina ungueal penetra en los tejidos blandos que la rodean produciendo la inflamacion de los mismos e incluso la infeccion (1).

Esta situacion se puede producir por elementos extrinsecos como presion excesiva del calzado, corte incorrecto de las unas, onicofagia, traumatismos; o por causas intrinsecas: lecho ungueal ancho y grosor de la lamina ungueal fino, neoplasias subungueales, hiperhidrosis, alteraciones biomecanicas, o combinaciones de ambas (1).

Segun la gravedad de la onicocriptosis se han descrito cuatro estadios. El estadio I que cursa con edema, eritema y dolor. Estadio II en el cual aparece la infeccion y la herida empieza a drenar. Estadio III (2,3). Surge el tejido de granulacion y la hipertrofia lateral de las paredes y el estadio IV, descrito por Martinez Nova et al (4), caracterizado por hipertrofia tanto de los pliegues laterales como del pliegue distal. Este seria el estado clinico mas grave de esta enfermedad.

Como tratamiento definitivo a dicho problema, la literatura propone distintos tipos de cirugia ungueal. La cirugia se indica de manera electiva en los estadios III y IV, en las onicocriptosis recidivantes (en cualquier estadio), en las recidivas quirurgicas o cuando el tratamiento conservador falla (4).

Para abordar el tratamiento quirurgico de la una encarnada podemos optar por matricectomias incisonales o por matricectomias quimicas mediante el empleo de sustancias quimicas para conseguir la erradicacion de la matriz ungueal. La literatura medica coincide mayoritariamente en recomendar la matricectomia quimica con fenol sobre matricectomias quirurgicas incisionales (5,6) la considera tecnica de eleccion en los casos que no necesitamos obtener muestra histologica (2,7,8).

En nuestra practica habitual la tecnica mas usada es la matricectomia parcial de la una con tecnica fenol-alcohol. Consiste en la exeresis de la espicula ungueal afecta y una matricectomia parcial mediante quemadura quimica por aplicacion de fenol.

El fenol produce una quemadura concentrada de tercer grado del tejido matricial. Durante varias semanas supura un exudado seroso a medida que la herida se desprende del tejido necrotico y alcanza su curacion.

La cirugia ungueal por tecnica fenol alcohol fue descrita por primera vez por Otto Boll en 1943. Posteriormente han sido otros autores los que han ido proponiendo variaciones a dicha tecnica, fundamentalmente en lo relativo a los tiempos de aplicacion del fenol y numero de fenolizaciones (9,10,11,12,13).

Hemos encontrado numerosos articulos en los que se describen los pasos a seguir al realizar esta tecnica, las complicaciones mas frecuentes, y comparativas de resultados con la realizacion de otras tecnicas (1,8,14,15,16,17). Se la suele describir como una tecnica eficaz pero con un largo periodo de curacion, por ello en este estudio, queremos cuantificar realmente cuales son los tiempos medios de curacion que tenemos en nuestra practica clinica.

Asi mismo nos hemos centrado en revisar las posibles complicaciones que aparecen descritas en la bibliografia respecto al postoperatorio de esta tecnica. Dichas complicaciones aparecen bien descritas pero no hemos encontrado en la bibliografia con que frecuencia aparecen, por ello queremos valorar el indice de complicaciones que tenemos tras la realizacion de esta cirugia en nuestra practica habitual y cuales son las complicaciones mas y menos frecuentes.

2. OBJETIVOS

Al ser un estudio descriptivo no planteamos hipotesis y si no los objetivos de la investigacion que seran:

* Cuantificar el tiempo medio de curacion de los pacientes, con un rango de edad mayores de 65 anos sometidos a una matricectomia parcial de la una del primer dedo por tecnica fenol-alcohol en nuestra consulta de podologia en los ultimos 5 anos. (Del 1 de enero 2007 al 1 de enero 2012).

* Calcular la frecuencia de aparicion de las principales complicaciones de este procedimiento en nuestra muestra.

3. MATERIAL Y METODOS

Se realizo un estudio de caracter Observadonal Descriptivo Transversal Retrospectivo.

El trabajo tuvo lugar en la Clinica del Pie, sita en la calle Camino de Leganes 177, Madrid y se baso en el estudio a traves de las historias clinicas de una muestra de 44 pacientes, hombres y mujeres, con una edad comprendida entre los 66 y los 86 anos. Todos ellos acudieron a consulta de podologia por presentar una una encarnada en la una del primer dedo del pie, en uno o ambos canales ungueales, y se decidio su intervencion por el grado de recurrencia del proceso o por su grado de afectacion.

Todos los pacientes de la muestra presentaron una una encarnada del primer dedo y como tratamiento definitivo se les realizo una matricectomia parcial, unilateral o bilateral, de la una por tecnica fenol alcohol, durante un periodo de tiempo comprendido entre 1 de enero del 2007 al 1 de enero del 2012.

* Para ser incluidos en el estudio a todos los pacientes se les solicito analitica previa a la cirugia (bioquimica, hemograma y coagulacion) y se realizo proyeccion radiologica lateral y anteroposterior del hallux.

* Como criterios de exclusion del estudio:

* Pacientes fuera de rango de edad.

** Pacientes con parametros alterados en la analitica.

** Pacientes inmunodeprimidos.

** Enfermedad arterial severa.

** Presencia de exostosis subungueal, o tumores en la falange distal del primer dedo.

** Presencia de osteomielitis.

** Pacientes con afectacion ungueal tipo IV, segun clasificacion de Martinez Nova et al. (4)

** Alteraciones morfofuncionales que sometan al hallux a solicitaciones mecanicas excesivas en cualquiera de sus planos, como hallux flexus, hallux extensus y alteraciones rotacionales del hallux.

** La necesidad de recoger muestra para estudio anatomopatologico.

* De las historias clinicas se recogieron las variables edad, sexo, fecha de realizacion de la cirugia, fecha de alta, tiempo transcurrido entre ambas fechas, complicaciones y recidivas.

* Paciente con estadios I no se les pauto antibioterapia oral. Y en estadios II y III si.

Descripcion de la intervencion

A todos los pacientes intervenidos se les anestesio con mepivacaina al 2% svc. Una vez comprobada la anestesia, ya con tecnica esteril, se realizo isquemia con venda Smarch 1,5 cm de ancho.

Comenzamos con un alicate ingles realizando un corte recto de la una de distal a proximal evitando la divergencia del corte; aproximadamente a 2-3mm del borde clavado, justo donde comienza la convexidad ungueal. Seguidamente continuamos el corte hasta la raiz de la una con una gubia o escoplo, teniendo especial cuidado de no danar el eponiquio. Despues realizamos la avulsion del fragmento ungueal, empleando un mosquito recto, que lo vamos a clampar en la zona mas proximal a la cuticula, realizando un giro en sentido contrario al del lado enclavado.

Una vez extraido el fragmento con una cucharilla de Wolkman realizamos un ligero legrado de la zona de proximal a distal para verificar que no queda ningun fragmento. Debemos legrar en tres sentidos dorsal, plantar y lateral, nunca en sentido de la una sana porque puede penetrar fenol y lesionar zona sana. En ese momento procedemos a limpiar el canal ungueal, comprobando que no quede ningun resto serico.

En estadio III y IV se retira tejido de granulacion y se remodela la hipertrofia de los bordes, con un bisturi del numero 15.

Dependiendo del tamano del canal ungueal vamos a personalizar con algodon esteril el tamano de las torundas que vamos a utilizar para la fenolizacion. Impregnamos la torunda de algodon en fenol, retiramos el exceso con una gasa e introducimos en la matriz ungueal y canal ungueal.

Utilizamos fenol licuado al 89% y realizamos dos fenolizaciones de 45 segundos sin lavar con alcohol entre una y otra. Irrigando con abundante alcohol, con jeringa de 10cc al finalizar la segunda fenolizacion.

Finalizada la fenolizacion y la irrigacion con alcohol, secamos la zona, aplicamos povidona yodada al 10% y aplicamos mupirocina topica. Cubrimos con aposito antiadherente y vendamos el dedo.

Seguidamente mantenemos al paciente durante 15-20 min con el pie elevado. Administramos analgesia via oral, ibuprofeno 400600mg como primera eleccion, y en caso de estar contraindicado valoramos alternativa. Habitualmente con el comprimido administrado al finalizar la cirugia suele ser suficiente para mitigar el dolor, no obstante siempre referenciamos al paciente la posibilidad de continuar la dosis cada 8h si el dolor persiste.

La primera revision se realiza a las 24 horas: retiramos vendaje, lavado con suero fisiologico, aseptizacion de la zona con povidona yodada 10% y aplicacion de mupirocina.

El paciente realizara curas diarias domiciliarias con lavado con suero salino en inmersion del pie durante 3-5 min. Abriendo canal ungueal y realizando tecnica de arrastre con una gasa de proximal a distal. Aseptizacion de la zona con povidona yodada 10% y aplicacion de mupirocina 2%. Hasta completar 10 dias.

A los 7 dias de la intervencion se revisa en consulta y se procede a retirar tejido de granulacion.

A partir de los 10-12 dias suspendemos los lavados en inmersion y la aplicacion de mupirocina al 2%, recomendando la aplicacion unicamente de povidona yodada al 10%. Curas en consulta 1 vez por semana hasta su total curacion.

Analisis de los datos

En el estudio se realizo una tabla en la que se recogio el tiempo medio de curacion en pa cientes sometidos a matricectomia parcial por tecnica fenol alcohol. Dicho tiempo se caculo desde la fecha de la intervencion hasta el alta podologica, que se dio el dia en que el canal ungueal habia epitelizado en su totalidad. Asi mismo se hizo un desglose por sexos del tiempo medio de curacion.

Posteriormente se elaboraron unas tablas con las complicaciones que aparecen entre 0-60 dias y entre los 61-365, y describimos en que porcentaje nos han aparecido en la muestra.

Los datos recogidos se informatizaron mediante una hoja de calculo Excel, por medio de la cual se realizaron las tablas que aparecen en el estudio. Utilizamos la media muestral para calcular la media de edad de la muestra a estudio y para calcular el tiempo medio de curacion.

Consideraciones eticas

A todos los pacientes se les solicito, por escrito, la firma del consentimiento informado. Se les dio a leer un documento en el que se describia la tecnica que se les iba a realizar y sus posibles complicaciones. Todos los pacientes lo firmaron.

4. RESULTADOS

Se registraron 44 casos de pacientes con una encarnada del primer dedo que fueron sometidos a una cirugia ungueal por tecnica fenol alcohol, de uno o ambos canales ungueales.

Los pacientes intervenidos tenian una edad comprendida entre los 66 y los 86 anos, con una edad media de 72,2 anos.

El 77% fueron mujeres (34 casos) y el 23% hombres (10 casos) (Grafico 1).

El tiempo medio de curacion estuvo en los dias 30,4 dias.

Desglosamos este periodo de curacion por sexos y obtuvimos que:

* Tiempo medio de curacion en mujeres fue de 31,2 dias.

* Tiempo medio de curacion en hombres fue de 27,6 dias.

Del total de la muestra nos encontramos que: (Grafico 2).

* Un 13% de los pacientes sometidos al estudio tardaron 25 o menos dias en obtener el alta.

* Un 32% de los pacientes tardaron entre 26 y 30 dias.

* Un 41% tardaron entre 31 y 34 dias.

* Un 14% tardaron 35 o mas dias en obtener el alta.

Los 44 pacientes realizaron una vida normal a partir de las 48 horas.

Para recopilar las complicaciones en la tecnica de fenol alcohol se realizo una revision bibliografica (1,14,18,19,20,21,) extrayendo las principales y posteriormente clasificandolas en dos grupos segun el tiempo de aparicion. Ademas se calculo la frecuencia de aparicion de dichas complicaciones en nuestra muestra.

1. Complicaciones que se produjeron entre los dias 0-60 dias:

1-1. Complicaciones comunes a cualquier cirugia Trauma por inyeccion del anestesico.

* Trauma por la aplicacion del torniquete.

* Hemorragia.

* Dolor.

* Infeccion.

1-2.Complicaciones propias a la tecnica fenol alcohol

* Quemadura por fenol.

* Periostitis.

* Formacion de seromas.

2. Complicaciones que se producen entre los 61-365 dias

Afectacion del crecimiento de la una:

* Perdida total de una.

* Crecimiento ectopico de la una.

* Lateralizacion de la una.

* Recidiva parcial (espicula).

* Recidiva total.

En el grupo 1-1 de complicaciones de una muestra N=44 el 93,18% no tuvo ningun tipo de complicacion. La frecuencia de aparicion de las complicaciones secundarias al trauma de inyeccion y del torniquete fue del 0%. La hemorragia tuvo una frecuencia de aparicion del 2,27%; el dolor del 2,27% y la infeccion del 2,27% (Grafico 3).

Del grupo 1-2 de complicaciones propias en el desarrollo de la tecnica de fenol alcohol, se destaco la ausencia de complicaciones tanto de quemaduras por fenol como de periostitis. Existio una frecuencia de aparicion de seromas del 6,81% (Grafico 4).

Las complicaciones del grupo 2 son aquellas que van a afectar al crecimiento de la una una vez realizada la tecnica y transcurridos al menos 61dias. El 93,18% de la muestra no presentaron complicaciones. La frecuencia de aparicion de crecimiento ectopico de la una y lateralizacion de la una fue del 0%. Un 2,27% tuvo una perdida de la una en el transcurso de este periodo; un 4,54% tuvo una recidiva parcial (espicula), que no necesitaron reintervencion posterior; y no tuvimos ningun caso de recidiva total (Grafico 5).

5. DISCUSION

La tecnica fenol alcohol es una de las tecnicas quirurgicas ungueales mas utilizadas en podologia. Al mismo tiempo es una de las mas discutidas, ya que son muchos los estudios que han aportado ajustes y variaciones a su descripcion original.

Dadas las propiedades anestesicas y antisepticas del fenol, el dolor y las infecciones postquirugicas son poco frecuentes y el resultado funcional y estetico es excelente.

Es una tecnica que nos ofrece multiples ventajas:

* Indice de recidiva bajo, entre 1,1% y 11%. (7,22,23,24,25) (en nuestro estudio: 0% recidiva total y 4,54% recidiva parcial).

* Menores requerimientos de analgesico postoperatorio que en tecnicas incisionales (26).

* Posibilidad de realizar en presencia de infeccion (27,28) e incluso en pacientes diabeti cos (24).

El principal inconveniente de la tecnica es un periodo postquirurgico prolongado, de alrededor de las 4 semanas. Coinciden los resultados de nuestro estudio (30,4 dias) con el tiempo senalado por otros autores. (1,14,18). Aunque en el desarrollo del postoperatorio el paciente se reincorpora a sus actividades cotidianas a partir de las 24-48h.

La posibilidad de sufrir complicaciones va a venir determinada por causas intrinsecas al paciente (obesidad, diabetes, malnutricion, edad avanzada, inmunosupresion) o por causas derivadas de una mala praxis del podologo tanto en la preparacion como en la ejecucion del acto quirurgico, o dado que es un procedimiento ambulatorio, por un incumplimiento de las recomendaciones posquirurgicas o por unos habitos higienicos inadecuados. De esta forma, nos encontramos en nuestro estudio que la complicacion mas frecuente es la aparicion de seromas (6,81%) intimamente ligado a una inadecuada realizacion de las curas domiciliarias. En ocasiones nos encontramos con pacientes aprensivos o poco disciplinados, en esos casos recomendamos aumentar la frecuencia de las visitas en consulta para la realizacion de la cura por un profesional.

Es por ello que el podologo debe elegir perfectamente el candidato susceptible de dicha cirugia, debe dominar perfectamente la tecnica operatoria, debe informar al paciente de su compromiso a la hora de realizar sus curas domiciliarias manteniendo la zona intervenida en un ambiente higienico optimo, y debe reconocer a la mayor brevedad posible el inicio de complicaciones si las hubiese.No obstante, considerada esta tecnica una de las mas aceptadas es una de las mas discutidas. Existe mucha controversia en relacion con la aplicacion del fenol en tiempo, concentracion y numero de aplicaciones. Asi como la necesidad de irrigar o no con alcohol despues de cada fenolizacion. La concentracion del fenol aplicado varia entre el 80 y el 100% (9) Butterworth y Dockery aplican fenol al 100% en dos tiempos, cada una de un minuto, y no emplean alcohol, porque consideran que no produce efecto alguno. Yale (10,11) aplica fenol al 88% en dos tiempos, de 1,5 y 3 minutos, y Giacolone (12). lo hace al 89% en tres tiempos de 0,5 minutos; ambos irrigan solo una vez con alcohol, al final de las aplicaciones de fenol. Otros autores, como Gonzalez Diaz y cols 13 se guian por el cambio al color blanco de la zona matricial al aplicar el fenol, sin establecer un tiempo en concreto. Grennwald y Robins (29) opinan que el alcohol produce una dilucion y no neutraliza, lo que disminuye el poder caustico del fenol. Jeffrey S Bober y cols (30) demostraron que la concentracion necesaria para la destruccion completa de la una es del 89%, y precisa de un tiempo minimo de un minuto. Por ello, aplican el fenol en dos tiempos de 30 segundos, con irrigacion de alcohol despues de cada aplicacion.

En nuestra opinion, utilizando un menor tiempo de exposicion de fenol en la matriz ungueal disminuimos los riesgos de tener complicaciones tales como periostitis, quemaduras. En nuestro estudio, aplicando dos fenolizaciones de 45 segundos de fenol licuado al 89% hemos obtenido un indice de recidiva total del 0%, y de recidiva parcial del 4,54%,considerando innecesario realizar un mayor tiempo del fenolizaciones, ya que estamos en el rango inferior del numero de recidivas de que describe en la bibliografia (1,1%-11%) (7,22,23,24,25).

Para evitar complicaciones derivadas del uso del fenol nos decantamos por personalizar el tamano de las torundas de algodon esteril segun la cantidad de una extirpada. Aplicando la cantidad justa de fenol, retirando el sobrante, para evitar que se extravase y produzca quemaduras adyacentes. Preferimos esta opcion sobre otros metodos de aplicacion descritos (hemostetas, bastoncillos) (1,18); y sobre la practica que senalan algunos autores de proteger la zona eponiquial con vaselina (1), ya que existe el riesgo de esta penetre en la zona matricial y que el fenol no pueda producir la quemadura completa de la matriz, con el consiguiente riesgo de recidiva.

Para evitar el riesgo de producir periostitis (19) debemos no ser demasiado energicos en el legrado vigilando que a la hora de extraer el fragmento ungueal no se hay producido ninguna laceracion que conduzca al fenol al tejido oseo.

Par finalizar, dejamos abierta la puerta a futuros estudios que relacionen y cuantifiquen la fre cuencia de aparicion de complicaciones y el indice de recidivas, con los distintos tiempos, numero de fenolizaciones y concentracion del fenol.

6. CONCLUSIONES

La onicocriptosis es una afeccion recurrente y dolorosa, que debe ser subsidiaria de un procedimiento quirurgico sencillo y rapido, con buenos resultados funcionales y esteticos, que permitan al paciente una reincorporacion rapida a sus actividades y que tenga un indice de recidivas bajo.

La tecnica de fenol-alcohol puede ser una buena alternativa, es una tecnica rapida, sencilla y segura Es una tecnica poco invalidante para el paciente, con un bajo indice de complicaciones. Y dado el bajo indice de recidivas, la consideramos valida y eficaz.

http://dx.doi.org/10.5209/rev_RICP.2015.v9.n2.49017

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Laura Lasanta Lacalzada [1], Raul Reyes Martin [2]

[1] Diplomado Universitario Enfermeria. Diplomado en Podologia. Master de Investigacion en Ciencias Podologicas de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid. lauralasanta1@hotmail.com

[2] Diplomado Universitario Podologia. Master de Investigacion en Ciencias Podologicas de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid. clinicadelpie@live.com

Correspondencia: Raul Reyes Martin

Direccion del centro de trabajo: C/Camino Viejo de Leganes 177-1 No., puerta 8 E-28025 Madrid

Correo electronico: clinicadelpie@live.com

Fecha de recepcion: 23 de febrero de 2013

Fecha de aceptacion: 22 de mayo de 2013

Los autores declaran no tener ningun tipo de interes economico o comercial.
Grafico 1. Muestra por sexos.

Muestra N = 44

Hombres   23%
Mujeres   77%

Nota: Tabla derivada de grafico segmentado.

Grafico 2. Tiempo de curacion.

Tiempo de curacion

Menos de 25 dias   13%
26-30 dias         32%
31-34 dias         41%
Mas de 35 dias     14%

Nota: Tabla derivada de grafico segmentado.

Grafico 3. Complicaciones entre 0-60 dias.

1-1 Complicaciones entre 0-60 dias

                  Complicaciones comunes
                    entre 0-60 dias

Sin               41
complicaciones
93.18%

Trauma            0
inyeccion 0%

Trauma
torniquete 0%     0

Hemorragia        1
2.27%

Dolor 2.27%       1

Infeccion 2.27%   1

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.

Grafico 4. Complicaiones entre 0-60 dias.

1-2 Complicaciones entre 0-60dias

                       Complicaciones propias de la
                         tecnicas entre 0-60 dias.

Sin complicaciones     41
93,18%

Quemaduras por fenol   0
0%

Periostitis 0%         0

Seromas 6,81%          3

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.

Grafico 5. Complicaciones entre 61-365 dias.

2 Complicaciones entre 61 -365 dias

Complicaciones que afectan al crecimiento de la una.

Sin                 41
Complicaciones
93,18%

Crecimiento         0
ectopico de la
una 0%

Lateralizacion de   0
la una 0%

Perdida total de    1
la una 2.27%

Reciciva parcial    2
(espicula) 4,54%

Recidiva total      0
0%

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.
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Author:Lasanta Lacalzada, Laura; Reyes Martin, Raul
Publication:Revista Internacional de Ciencias Podologicas
Date:Jul 1, 2015
Words:4715
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