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Talon cuspideo: reporte de cinco casos.

TALON CUSP: A REPORT OF FIVE CASES

INTRODUCCION

El talon cuspideo es un rasgo morfologico coronal comunmente clasificado en el contexto odontologico como una anomalia de los dientes anteriores superiores e inferiores, tanto en la denticion temporal como permanente, el cual consiste en una cuspide accesoria que varia en su forma, tamano, longitud y en la manera en como se une a la corona.1 Fue descrito por primera vez por Mitchel en 1892 como una anormalidad en la superficie palatina de un incisivo central superior. (2, 3)

Clinicamente se observa una estructura positiva que se manifiesta como un crecimiento exofitico asintomatico de forma piramidal o conica, generalmente alineado en el centro del diente, que va desde un cingulo agrandado a una cresta de esmalte o una cuspide grande bien delimitada que se proyecta a partir del area del cingulo (union amelocementaria) de los incisivos centrales y laterales, superiores e inferiores, temporales y permanentes, que se puede extender mas alla del borde incisal sobre la superficie palatina o lingual y con menor frecuencia en la superficie vestibular. (1, 4-9)

De acuerdo con su morfologia, en la literatura odontologica y antropologica se han empleado diferentes nombres para describir el mismo rasgo morfologico, entre las que se encuentran cingulo hiperplasico, cingulo cuspideo, cingulo pseudocuspideo, cuspide accesoria, cuspide supernumeraria, tuberculo dental, tuberculo lingual, tuberculo lingual supernumerario, diente en forma de T, cuspide en garra (eagle 's talon), cuspide en garra labial (si se expresa en la superficie vestibular), diente evaginado (dens evaginatus), diente evaginado anterior, odontoma evaginado, talon cuspideo palatino o lingual, talon cuspideo facial (si se expresa en la superficie vestibular). (2, 8-12)

Una de las primeras dificultades terminologicas la ofrece el hecho de que frente a la denominacion clasica de cingulo hiperplasico ofrecida por Pindborg para describir el desarrollo anomalo del cingulo de los dientes anteriores, otros autores usan la denominacion de cuspide en garra para la misma situacion. (7, 13, 14) Terminos como diente evaginado se presta para confusion dado que esta condicion describe principalmente una proyeccion de esmalte que ocurre en la superficie oclusal de los premolares y que siempre involucra una proyeccion de la camara pulpar. De esta forma el desarrollo de esmalte y dentina ha sido denominado como nodulo o cuspide en garra y seria el resultado de la evaginacion de la camara pulpar, lo cual no siempre ocurre, es decir, el rasgo morfologico se puede expresar con la inclusion o no de la camara pulpar. (7, 11)

Tal como se manifesto, el talon cuspideo es un rasgo morfologico coronal constituido por esmalte, dentina y en algunos casos puede contar con extensiones variables de la camara pulpar. (3, 5) Otros autores han empleado el termino cingulo pseudocuspideo al desarrollo de estructuras a partir del cingulo en el caso de las superficies palatina y lingual, por lo cual estructuras desarrolladas en la superficie vestibular quedan por fuera de este termino. (7)

El diente en forma T o de Y, descrito por Gorlin y Goldman en 1970, describe el aspecto anatomico que adopta el diente en donde se expresa un talon cuspideo observado desde el borde incisal. (3, 15, 16)

Por lo general, en el contexto odontologico, este tipo de variaciones son descritas como anomalias, circunscritas clinicamente a un puente de esmalte triangular y longitudinal que se proyecta desde el cingulo en direccion incisal, tanto en la superficie palatina o lingual como en la vestibular. (2, 9)

Dada la evidencia cientifica y el abordaje interdisciplinario del caso que se reporta, en el que se tienen en cuenta los contextos odontologico y antropologico, se prefiere denominar este rasgo morfologico como talon cuspideo, nombre dado por Mellor y Ripa en 1970, el cual a nuestro parecer, desde el punto de vista interdisciplinario, resulta el mas adecuado. Ademas, de acuerdo con la superficie en donde se desarrolle, podra denominarse talon cuspideo palatino o lingual o talon cuspideo vestibular.

ETIOLOGIA

La etiologia del talon cuspideo aun es desconocida, pero se le ha asociado a factores geneticos y ambientales. Su origen multifactorial ocurre durante la fase de morfodiferenciacion dental en la cual las celulas del epitelio interno del organo del esmalte se pueden plegar hacia afuera y de esta forma desarrollar hiperplasias focales a partir de celulas perifericas mesenquimales de la papila dental. (2,4,16) Del mismo modo, esta variacion morfologica ha sido asociada a pacientes miembros de una misma familia, pacientes con altos niveles de consanguinidad, gemelos y diferentes sindromes como Morh, Sturge-Weber, Rubinstein-Taybi, hipomelanosis de Ito, Ellis-van Crevald y labio y paladar hendido. (2, 8 10, 16, 17)

En varios reportes se concluye que el talon cuspideo puede aparecer como una entidad aislada o en asocio con otras anormalidades dentales como microdoncia, macrodoncia, odontomas, cingulo bifido, concrescencia, fusion, geminacion, diente evaginado, diente invaginado, supernumerarios, perdida congenita de dientes y dientes impactados, (2, 5 8 9 18-22) o con otros rasgos morfologicos como cuspides de Carabelli de gran tamano e incisivos en pala. Del mismo modo puede presentarse en incisivos laterales superiores con multiples anomalias que incluyen talon cuspideo, diente invaginado bilateral y diente en forma de clavija bilateral. (23) Por otro lado, McNamara (24) y Turner (25) exploran la posibilidad que el talon cuspideo sea la expresion evolutiva remanente del tercer incisivo que presentaban los ancestros mamiferos.

EPIDEMIOLOGIA

Usualmente, el talon cuspideo es un rasgo morfologico que de acuerdo con los reportes se expresa con mayor frecuencia en las mujeres, de manera unilateral o bilateral, mas en el maxilar que en la mandibula y mucho mas comun en la denticion permanente. Por lo general se presenta en los incisivos laterales superiores permanentes y en los incisivos centrales superiores temporales. (2, 5 20, 26)

Zoubov y Jaldeeva en 1989 --citado por Rodriguez (28)-- indican que este rasgo tiene frecuencia baja en mongoloides inferior al 2% del 21% en arabes y totalmente ausente en Polinesia, Micronesia y Melanesia.

Cubukcu et al. (8) reportan que del 77 al 92% ocurre en denticion permanente, de los cuales el 94% ocurre en los dientes anteriores maxilares (55% en laterales, 33 centrales y 6 caninos) y el 65% en hombres. Curzon et al., Shay y Ngeow --citados por Gunduz y Acikgoz (27)-- han reportado respectivamente frecuencias del 0,06-7,7%, 1-2% y 3-4%.

La incidencia del talon cuspideo en dientes permanentes se ha calculado entre el 3 y el 4% en Eskimos y aborigenes norteamericanos y 1 y 2% en varias comunidades asiaticas. En otras poblaciones mundiales se han reportado diferentes frecuencias, en Mexico el 0,06%, India el 7,7%, Malasia el 5,2%, Pakistan el 2,4%, Israel el 1% y Japon el 0,9%.28 En denticion temporal solo se observaron reportes en Japon del 0,6%. (2)

Bollini et al., (29) indican en su estudio en una muestra prehispanica argentina que el tuberculo dental esta poco desarrollado en los incisivos laterales permanentes (16,67%) y que solo se expresa en forma leve. Los valores observados en otras poblaciones mundiales indican que grupos indonesios, chinos del noreste, japoneses modernos, iroqueses y peruanos cuentan con ausencia de tuberculo dental; poblaciones yayoi (14%), islenos de Southampton (16,7%), aborigenes australianos (16,6%), poblaciones de la Columbia britanica (13%) presentan frecuencias significativas; y frecuencias mayores se hallan en las poblaciones primitivas japonesas (jomon) (22,2%).

De igual forma, en los ultimos anos, varios autores han evidenciado la presencia inusual de una cresta triangular sobre la superficie vestibular, principalmente de los incisivos centrales superiores e inferiores. (9, 12, 16, 24, 25, 30) Para estos casos Mayes propuso una clasificacion en tres estadios de acuerdo con el tamano y con su extension sobre la superficie vestibular de los incisivos. (31)

CLASIFICACION

Los incisivos laterales superiores son los dientes que muestran mas variaciones en cuanto a morfologia y tamano, ademas de presentar alta frecuencia de ausencia congenita despues de los terceros molares, lo cual se encuentra asociado al desarrollo histoembriologico durante la fusion de los procesos faciales. (32)

A. Dahlberg en 1956 dividio las variantes del incisivo lateral superior en categorias, de las cuales se destacan la forma de clavija o conico; incisivo lateral diminuto (igual morfologia pero menos de la tercera parte del diametro mesiodistal en tamano); forma de T o triforma (proyeccion del cingulo hasta el borde incisal el cual al ser observado desde el borde incisal configura una forma de letra T) y forma de barril (coalescencia y pliegue de las crestas marginales palatinas). (15)

Hattab et al. (1) clasifican el talon cuspideo en tres grados de acuerdo con su tamano: a) tipo I o talon verdadero (estructura bien delimitada que se proyecta en la superficie palatina o lingual desde la union amelocementaria hasta el borde incisal), b) tipo II o semitalon (reduccion de tamano del tipo anterior, el cual no llega hasta el borde incisal) y c) tipo III o traza del talon (forma de cingulo pronunciado que no llega hasta el tercio medio de la superficie palatina o lingual, el cual puede ser redondeado, conico o multilobulado).

Turner et al. (33) en el contexto antropologico, clasifican este rasgo morfologico como una variante de los in cisivos laterales superiores bajo la denominacion de tuberculo dental, para lo cual desarrollaron la placa de referencia ASUDAS UI1 tuberculum dentale. Esta placa de observacion y clasificacion incluye: a) grado 0, ninguna expresion en la region del cingulo, la superficie lingual es lisa; b) grado 1, cingulo con forma de un pequeno lomo; c) grado 2, lomo de tamano mediano; d) grado 3, lomo bien desarrollado; e) grado 4, lomo fuertemente pronunciado; f) grado 5, pequena cuspide sin apice libre; g) grado 5A, cuspide mediana con apice libre, y h) grado 6, cuspide grande con apice libre. Esta clasificacion tambien se puede aplicar a los incisivos centrales y caninos superiores con fines de clasificaciones poblacionales, aunque el centro morfogenetico de este rasgo morfologico parece encontrarse en los incisivos laterales superiores.

El antropologo colombiano Rodriguez (28) describe un rasgo morfologico llamado tuberculo dental como una estructura en la region cervical de incisivos y caninos que varia desde una eminencia sin ningun relieve hasta una cuspide con apice libre. Este tuberculo se ubica en la region del cingulo de incisivos y caninos superiores e inferiores. Del mismo modo, Hillson (34) indica que el tuberculo dental, especialmente el de los incisivos laterales superiores, puede variar su grado de prominencia siendo su maxima expresion la forma de barril, la cual incluye un prominente surco longitudinal (surco palatorradicular o surco interrumpido) que puede continuarse hasta la raiz. Hrdlicka en 1920 --citado por Rodriguez (28)-- y Mizoguchi en 1978,35 en su clasificacion de los incisivos centrales y laterales en pala (shovel-shaped) proponen tener en cuenta la relacion de las crestas marginales mesial y distal con el tuberculo lingual.

En el contexto antropologico, la importancia de la morfologia dental se basa en la presencia de los rasgos morfologicos dentales como una condicion morfologica de fuerte control genetico, lo que permite establecer relaciones directas entre igualdad estructural y filiacion poblacional. De esta manera, la denticion humana presenta alta capacidad en el desarrollo de patrones de filiacion biologica de las poblaciones humanas y sus procesos micro- y macroevolutivos asociados al poblamiento de las diferentes zonas geograficas. Por ello el estudio de los rasgos morfologicos dentales se basa metodologicamente en el analisis de anatomia comparada con el fin de establecer las relaciones biologicas entre los individuos de un mismo grupo con individuos de otras poblaciones y zonas geograficas a partir de la frecuencia y la variabilidad de dichos rasgos, incluidos el talon cuspideo. (36) En el contexto forense, si bien este tipo de rasgos morfologicos dentales coronales pueden suministrar informacion sobre la filiacion etnica, su frecuencia es muy baja y su variabilidad muy rara, por lo cual su expresion puede ser aplicada al establecimiento del parentesco genetico entre individuos, ya que de ser hallados en dos individuos, es sumamente probable que estos se encuentren emparentados geneticamente, ya que de igual forma contribuyen a la individualizacion de un ser humano. (37)

TRATAMIENTO CLINICO

En la mayoria de los casos la expresion del talon cuspideo requiere algun tipo de procedimiento terapeutico, el cual dependera del diagnostico clinico y radiografico del rasgo morfologico y la injuria que este causando en la cavidad oral.

De acuerdo con el grado de expresion, su tratamiento puede ser: a) preventivo mediante el empleo de agentes selladores, ameloplastia para ajustar los puntos de interferencia durante la oclusion y posterior topicacion con fluor para control de sensibilidad; b) remocion total del rasgo en caso de generar traumas en la lengua o en el labio inferior durante la fonacion y masticacion y c) manejo con resinas microhibridas y tecnica adhesiva en caso de comprometerse la estetica del paciente. (2, 20)

Por ello el tratamiento clinico odontologico va dirigido hacia el control de interferencias oclusales (lo cual es solucionado con ameloplastia selectiva), al compromiso estetico (incluye ameloplastia conservadora del borde incisal y contornos y empleo de restauraciones en resina mediante tecnica adhesiva) y al control de la anatomia (surcos y fosas como factores que predisponen el desarrollo de caries y de enfermedades periodontales al retener placa bacteriana y dificultar su eliminacion mediante los elementos de higiene oral, para lo cual se deben emplear agentes selladores). Si existe caries en los surcos longitudinales laterales al talon cuspideo, el tratamiento consiste en remocion del tejido afectado y restauracion en resina mediante tecnica adhesiva. No obstante, si durante el analisis radiografico se detecta la presencia de cuernos pulpares, dentro del rasgo se deben colocar protectores pulpares para preservar la vitalidad pulpar de acuerdo con cada caso. Sin embargo, si existe compromiso del tejido pulpar, estaria indicado el tratamiento endodontico. (1, 2 4 6 8 20, 27)

REPORTE DE CINCO CASOS

Estos casos de talon cuspideo corresponden a pacientes que han asistido a las clinicas Integral del Adulto e Integral del Nino y del Adolescente de la Escuela de Odontologia de la Universidad del Valle, quienes cumplen con los requisitos de etica en humanos de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle, los principios de la declaracion de Helsinki y las normas de manejo de la historia clinica, ademas del diligenciamiento del consentimiento informado por parte de los pacientes y de los padres del paciente y del consentimiento informado en el caso de los menores de edad.

Primer caso

Se trata de individuo masculino, de ocho anos de edad y con caracteristicas morfologicas dentales de un mestizo predominantemente caucasoide el cual presenta los dos incisivos laterales superiores (expresion bilateral) un talon cuspideo bastante prominente (grado 6 ASUDAS), que cumple con las caracteristicas reportadas en la literatura de una cuspide en garra (eagle 's talon). Clinicamente se ven los incisivos laterales rotados, asociados a aumento del volumen coronal y estrechez del perimetro del arco (figuras 1 y 2).

Segundo caso

Paciente de sexo masculino, de treinta anos de edad y perteneciente al grupo poblacional mestizo con biotipo facial y morfologia dental predominantemente mongoloide. En este caso, el talon cuspideo se describe como una proyeccion de forma conica con el vertice cuspideo libre (grado 5A ASUDAS) dirigido hacia el borde incisal e inclinado hacia mesial de tal manera que cruza la linea media de la superficie palatina del incisivo lateral y base en el tercio cervical. Presenta dos surcos coronales, uno mesial y otro distal, que no cruzan la linea amelocementaria en sentido apical. Clinicamente se observan pigmentacion y caries en los surcos y fractura del angulo mesoincisal del incisivo lateral superior izquierdo. Radiograficamente no se observa la presencia de cuernos pulpares accesorios (figuras 3-6).

[FIGURA 1 OMITIR]

[FIGURA 2 OMITIR]

[FIGURA 3 OMITIR]

[FIGURA 4 OMITIR]

[FIGURA 5 OMITIR]

[FIGURA 6 OMITIR]

Tercer caso

Paciente de diez anos de sexo masculino en quien, al analisis antropologico dental, se observa morfologia simplificada caracteristica de los grupos mestizos de la costa pacifica con fuerte influencia caucasoide. Clinicamente se observa apinamiento (Crowding) de los incisivos centrales y laterales inferiores y en el incisivo central inferior izquierdo presenta sobrecrecimiento en la superficie lingual sobre la cresta marginal mesial asociada a un talon cuspideo de forma lineal que se proyecta desde el tercio cervical de un cingulo poco prominente hacia el borde incisal, de tal forma que configuran una forma en T (figuras 7-9).

Cuarto caso

Individuo masculino de veinte anos de edad, mestizo con caracteristicas predominantemente caucasoides, quien cuenta con la expresion unilateral de un talon cuspideo en la superficie palatina del incisivo lateral superior izquierdo con forma de Y o forma piramidal con la base en el tercio gingival y vertice en el borde incisal (grado 5 ASUDAS) (figuras 10 y 11).

[FIGURA 7 OMITIR]

[FIGURA 8 OMITIR]

[FIGURA 9 OMITIR]

[FIGURA 10 OMITIR]

[FIGURA 11 OMITIR]

Quinto caso

Paciente de sexo femenino de nueve anos de edad cuyo analisis morfologico dental se caracteriza por contar con la expresion y variabilidad de rasgos morfologicos dentales coronales propios del grupo etnico mestizo costeno. En el incisivo lateral derecho se observa la expresion de un talon cuspideo (grado 6 ASUDAS) con un surco transversal palatino muy profundo que configura una cuspide con apice libre. Radiograficamente no se observa la presencia de cuernos pulpares accesorios (figuras 12-14).

[FIGURA 12 OMITIR]

[FIGURA 13 OMITIR]

[FIGURA 14 OMITIR]

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La presencia de talon cuspideo puede tener relevancia desde el punto de vista estetico y funcional. El manejo clinico de este rasgo estara dado por la influencia que tenga sobre la oclusion dental, pues puede llegar a interferir en una denticion equilibrada, estetica, funcional y estable. El tratamiento puede incluir tallado o desgaste selectivo, odontologia estetica o cosmetica y en algunos casos terapia pulpar, que puede ir desde un recubrimiento pulpar indirecto hasta la pulpectomia y el relleno radicular dependiendo de la expresion, la variabilidad y de las implicaciones que tenga este rasgo morfologico.

Asi mismo, es importante tener en cuenta que, si bien algunos rasgos morfologicos dentales coronales como el tuberculo dental, se observan con poca frecuencia, no deben describirse simplemente como una anomalia de forma (sobre todo en el contexto odontologico), ya que por su prevalencia (expresion) y variabilidad (gradacion), se constituyen en herramientas valiosas tanto en el contexto antropologico en donde son utiles al momento de realizar comparaciones intragrupales en una misma poblacion, como en el contexto forense cuando son empleados en los procesos de identificacion de un individuo.

Son estas las razones por las cuales los autores exhortan a los odontologos a que reporten los casos de tuberculos dentales o los rasgos morfologicos dentales poco frecuentes que hayan observado en su practica clinica, con el fin de ampliar la discusion sobre su expresion y lograr suficiente evidencia cientifica que soporte lo sugerido en este reporte y en general en la literatura especializada.

RECIBIDO: MAYO 12/2009-ACEPTADO: NOVIEMBRE 17/2009

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JESUS HERNANDEZ, [1] JUDY VILLAVICENCIO, [2] EDWIN ARCE, [3] FREDDY MORENO [4]

[1] Profesor titular Odontologia Pediatrica y Ortopedia Maxilar Escuela de Odontologia Universidad del Valle. Grupo de Investigacion Odontologia Pediatrica y Ortopedia Maxilar de la Universidad del Valle.

[2] Profesora asistente Odontologia Pediatrica y Ortopedia Maxilar Escuela de Odontologia Universidad del Valle. Grupo de Investigacion Odontologia Pediatrica y Ortopedia Maxilar de la Universidad del Valle.

[3] Estudiante de Odontologia de la Universidad del Valle.

[4] Profesor contratista Antropologia y Morfologia Dental Escuela de Odontologia Universidad del Valle. Linea de Investigacion en Antropologia Dental y Odontologia Forense del Grupo de Investigacion Cirugia Oral y Maxilofacial de la Universidad del Valle (reconocido por Colciencias Categoria C).

CORRESPONDENCIA

Freddy Moreno Gomez OD.

PBX (+57) 2 554 24 69. Fax: (+57) 2 558 19 41

Correo electronico: freddymg@univalle.edu.co

Universidad del Valle

Escuela de Odontologia

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Title Annotation:REPORTE DE CASOS
Author:Hernandez, Jesus; Villavicencio, Judy; Arce, Edwin; Moreno, Freddy
Publication:Revista Facultad de Odontologia
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Jul 1, 2010
Words:4667
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