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Tablas de normalidad de la poblacion en Cuba para los test psicometricos utilizados en el diagnostico de la encefalopatia hepatica minima.

Normality tables of the population in Cuba for the psychometric tests used in the diagnosis of minimal hepatic encephalopathy.

INTRODUCCION.

La Encefalopatia Hepatica Minima (EHM) y la Encefalopatia Hepatica encubierta son definidas como alteraciones detectadas a traves de test especificos o la presencia de signos clinicos de disfuncion cerebral en pacientes con enfermedad hepatica cronica que no muestren desorientacion o asterixis. El termino "encubierta" engloba tanto a la EHM como a la Encefalopatia Hepatica Grado 1 (Vilstrup et al. 2014).

La EHM puede ser definida como la presencia de defectos cognitivos medibles en pacientes con enfermedad hepatica, shunts portosistemicos o ambos, que no son identificados a traves de una historia clinica detallada y un examen neurologico completo, que incluye la entrevista a familiares cercanos, pero que si son detectados por anormalidades en pruebas neuropsicometricas o neurofisiologicas que se pueden realizar en la cabecera del paciente y en el contexto ambulatorio, en ausencia de otras causas conocidas de anormalidades en las pruebas cognitivas. Entre el 60 80% de los pacientes con cirrosis presentan evidencias de EHM. (Guerit et al. 2009, Randolph 2009, Bajaj et al. 2008, Bajaj et al. 2009, Sharma et al. 2009a).

El diagnostico de la EHM se basa en: (I) La presencia de una enfermedad que puede causar EHM, como por ejemplo, la cirrosis, la presencia de una derivacion portosistemica o ambas, (II) Un estado mental normal en el examen clinico, III) La demostracion de las anomalias del estado cognitivo, variables neurofisiologicas o ambas, y (IV) la exclusion de trastornos neurologicos concomitantes.

Las pruebas diagnosticas para EHM han sido dividas en dos categorias fundamentales: pruebas neuropsicologicas y pruebas neurofisiologicas. Encontrandose dentro de ellas: La prueba de frecuencia de parpadeo critico, la medicion del tiempo de reaccion continuo, el test de control inhibitorio, asi como pruebas electroencefalograficas y el SCAN test (Aguilar y Serrano 2009, Radha et al. 2009, Anon. 2020, Kircheis et al. 2002, Romero-Gomez et al 2007, Lauridsen et al. 2013, Bajaj et et al. 2013, Amodio et al. 1999). La Prueba del Sindrome de Encefalopatia Portosistemica, mas conocido como el test psicometrico para encefalopatia hepatica (PHES) del ingles Psychometric Hepatic Encephalopathy Score, evalua la esfera cognitiva, y psicomotora, asi como la velocidad y la coordinacion visual y motora. La prueba es facil de administrar y presenta una buena validez externa (Vilstrup et al. 2014).

Aunque la mayoria de los clinicos estan de acuerdo que la EHM es un problema significativo que requiere un diagnostico ambulatorio, existen muchos factores que atentan en contra de la aplicacion de estas pruebas de forma rutinaria, como son: el tiempo de aplicacion, la ausencia de parametros de normalidad poblacionales para referencia, la interpretacion de los resultados, asi como el costo de su aplicacion.

En 2001 Weissenborn et al. comunicaron la utilidad de una serie de 5 pruebas psicometricas: -test de simbolos y numeros (TSN), test de conexion numerica tipo A (TCNA-A) y tipo B (TCN-B), test del marcado seriado (TMS) y el test de la linea quebrada (TLQ)- en el diagnostico de la EHM, tras comparar los resultados obtenidos en pacientes cirroticos sin encefalopatia, con un grupo de pacientes cirroticos con encefalopatia hepatica de grados I-II, asi como frente a controles sanos y pacientes con enfermedades no hepaticas (Weissenborn et al. 2001).

Se han observado grandes variaciones geograficas en la realizacion de las pruebas psicometricas, de forma que los valores de normalidad en Alemania son diferentes a otros paises donde se ha llevado a cabo la investigacion como Espana, Italia, Mexico, Polonia, Corea y China. El rendimiento en la realizacion de estas pruebas psicometricas se ve influido por la edad y el nivel de escolaridad; de ahi que sean necesarios los datos de un grupo control sano, ajustado por edad y escolaridad, para comprobar la existencia o no de alteraciones en la ejecucion de dichos tests (Romero-Gomez et al 2006, Amodio et al. 2008, Duarte-Rojo et al. 2011, Wunsch et al. 2013, Yeon et al. 2012, Su-Wen et al. 2013). Por todo ello, dada la utilidad de esta serie denominada PHES (Psychometric Hepatic Encephalopathy Score) en el diagnostico de la EHM, hemos realizado este estudio a fin de disenar las tablas de normalidad de la poblacion cubana en la realizacion de estos 5 tests que conforman la bateria PHES, lo que permitira diagnosticar la presencia de EHM en pacientes con cirrosis hepatica en esta poblacion.

METODOLOGIA.

Se incluyeron en el estudio 520 personas "aparentemente sanas" mayores de 18 y menores de 80 anos, acompanantes de los pacientes de las consultas del Hospital Universitario "Dr. Celestino Hernandez Robau" pertenecientes a las provincias de Villa Clara, Santi Spiritus y Cienfuegos. Se incluyeron personas que no presentaran las siguientes condiciones: Antecedentes referidos de alteracion de la funcion hepatica o renal, enfermedades neurologicas o psiquiatricas, u otras que pudiesen afectar su funcion cognitiva, abuso de consumo de alcohol (> 60 g/dia para los hombres y > 30 g/dia para las mujeres) en los ultimos tres meses o consumo de drogas psicotropicas.

Los sujetos seleccionados fueron estratificados en cuanto a edad y escolaridad. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de cada uno de los mismos. Fueron obtenidos los datos para conocer la edad, el sexo, los anos de escolarizacion y la procedencia y provincia de residencia. El consumo diario de alcohol tambien fue registrado. Los test se realizaron siguiendo las recomendaciones del autor de los mismos, utilizando papel y lapicera.

Test neuropsicometricos

La traduccion al espanol de la bateria compuesta por los 5 test neuropsicometricos fue la misma utilizada para realizar similar estudio en Espana y Mexico, la misma fue cedida gentilmente por uno de los autores de estas investigaciones, el Dr. Juan Cordoba a quien deseo expresar una vez mas mi agradecimiento. Los cinco test neuropsicometricos que componen el PHES: TSN, TCN-A, TCN-B, TMS y TLQ fueron completados por todos los pacientes en una secuencia similar. Las instrucciones para la realizacion de los tests se resumen brevemente a continuacion (Romero Gomez et al 2006, Amodio et al. 2008, Duarte-Rojo et al. 2011).

Test de simbolos y numeros

Cada cuadrado muestra un numero en la parte superior y un simbolo en la inferior. Cada simbolo conecta con un numero. En la linea de ejercicios de abajo, en los primeros 5 cuadrados los simbolos que pertenecen a los numeros estan ya rellenos. La prueba consiste en rellenar con simbolos los cuadrados vacios, completando tantos simbolos como se pueda en 90 segundos, sin cometer errores ni saltarse ningun cuadro.

Test de conexion numerica A

En una hoja se exponen, dispersos por el papel, 25 circulos numerados desde el 1 hasta el 25. Se deberan unir los numeros en el menor tiempo posible y sin cometer errores. En caso de equivocacion, se interrumpira inmediatamente al sujeto, este corregira el error y luego debera continuar, sin parar el cronometro. Se valora el tiempo (en segundos) necesario para completar la prueba.

Test de conexion numerica B

En esta version los 25 circulos contienen 13 numeros (del 1 al 13) y 12 letras (de la A a la L). La tarea consiste en conectar numeros y letras alternandolos, en el menor tiempo posible y sin cometer errores. Al igual que en el TCN-A, si se detecta una equivocacion el sujeto ha de rectificar sin que se detenga el cronometro. Se valora el tiempo utilizado en completar la prueba.

Test del marcado seriado

En una hoja con 10 filas de circulos, el sujeto ha de puntear el centro de cada circulo y completar la hoja en el menor tiempo posible. Se valora el tiempo (en segundos) necesario para completar la prueba.

Test de la linea quebrada

En esta prueba la persona ha de dibujar una linea continua entre las 2 lineas dadas. Al hacerlo, no debera tocar ni cruzar las lineas pintadas. Se valoran el numero de errores y el tiempo (en segundos) requerido para completar la prueba.

El TLQ genera dos resultados: el tiempo de ejecucion y el numero de errores. Estos resultados suelen ser complementarios, de forma que los sujetos que realizan el test rapidamente comenten muchos errores, mientras que los sujetos cuidadosos apenas comenten errores pero tardan mucho tiempo. Por ello decidimos utilizar el mismo parametro que el utilizado por Romero en su investigacion, resultado de la suma de ambos (RomeroGomez et al. 2006).

Este nuevo parametro se relaciona con la edad y los anos de escolarizacion y ademas evita, por ejemplo, que un paciente presente -3 desviaciones estandar (DE) en el tiempo y +1 DE en el numero de errores.

Analisis estadistico.

El numero de pacientes requerido para determinar los "valores normales de referencia" del PHES fueron determinados a traves de la edad y el nivel de escolaridad creandose para esto varias categorias para estas variables: [menor que o igual a] 29, 30 -39, 40-49, 50-59 y [mayor que o igual a] 60 anos para la edad [??] 6, 9, 12 y > 12 anos de estudios terminados para el nivel educacional.

Consecuentemente una tabla de 5 x 4 fue construida con la intencion de incluir al minimo 20 personas en cada una de las veinte celdas, lo que requeria al menos de 400 voluntarios (fueron incluidos 520 personas). Es de senalar que no se lograron completar las celdas correspondientes a los menores de 39 anos de edad y con una escolaridad menor de 6 anos, debido el alto nivel general de escolaridad de nuestra poblacion, fundamentalmente en edades mas jovenes.

Se analizo la distribucion de las variables mediante un analisis de graficas de distribucion, por lo que, dado el numero de casos incluidos, se considero que los resultados de los 5 tests presentaban una distribucion normal. Se analizo la influencia de la edad, del sexo, del consumo de alcohol (mayor o menor de 10 g al dia), la procedencia, la provincia de residencia y de los anos de escolarizacion en el rendimiento en cada uno de los 5 tests, para lo cual se utilizaron el test de ANOVA, la prueba de la t de Student o la regresion lineal de Pearson.

El paso inicial fue identificar las variables que afectaban cada uno de los test del PHES realizando un analisis bivariante de los efectos de la edad, sexo, educacion, provincia de residencia, procedencia y consumo de alcohol. Las variables que afectaban el resultado de los diferentes test del PHES fueron incluidas en un modelo de regresion lineal multiple analizandose la magnitud de este efecto y aquellas con un mayor efecto fueron incluidas en el analisis de este modelo de regresion lineal multiple.

Con los resultados de la regresion lineal multiple se construyeron las ecuaciones de distribucion de cada test segun las variables independientes detectadas relacionadas con cada uno de los test: La edad y los anos de escolarizacion.

Por ultimo, se calculo la DE de cada test. Esto permitio confeccionar las tablas de normalidad de cada test psicometrico segun la edad y los anos de escolarizacion. El coeficiente beta no estandarizado fue utilizado en este analisis en la formula final para la correccion de estos factores.

El valor de p se considero estadisticamente significativo < 0.05. El analisis estadistico se realizo utilizando el paquete estadistico SPSS version 19.0; (Chicago, IL, USA). En un grupo de 200 casos extraidos al azar se comprobo que los resultados de los tests oscilaban entre -2 y +5 puntos, de forma que ningun control presento datos de EHM.

RESULTADOS.

520 voluntarios fueron finalmente incluidos, pues 20, de los 540 incluidos inicialmente, no fueron capaces de completar el TCN-B, por lo que solo 520 fueron incluidos. La edad y el nivel educacional de los 520 voluntarios fue de 46.83 [+ o -] 16.1 (rango 18-73) y 11.2 [+ o -] 3.9 (rango 6-17) anos respectivamente y 240 (46.1%) fueron hombres. La distribucion de los sujetos de acuerdo con la edad y sexo se muestra en la figura 1. La distribucion de los sujetos de acuerdo con la escolaridad y edad se muestra en la figura 2. En el analisis univariante los resultados de los 5 test presentaron relacion significativa con solo dos de las variables estudiadas: la edad y la escolaridad, el coeficiente de correlacion de Pearson para estas variables se muestra en la tabla 1.

TSN: test de simbolos y numeros; TCN-A: test de conexion numerica A; TCN-B: test de conexion numerica B; TMS: test de marcado seriado; TLQ: test de la linea quebrada. a Coeficiente de correlacion de Pearson, p < 0.05.

La edad y la educacion se miden en anos. TSN: test de simbolos y numeros; TCN-A: test de conexion numerica A; TCN-B: test de conexion numerica B; TMS: test de marcado seriado; TLQ: test de la linea quebrada; DE: desviacion estandar. El resultado de los tests no se relaciono significativamente con el sexo, la procedencia ni la provincia de residencia. El consumo de alcohol influyo solamente en el resultado del TSN y TMS.

En el analisis multivariante mediante regresion lineal multiple, siendo las variables dependientes los resultados de los 5 tests se comprobo que las variables independientes que influian en los resultados de todos los tests fueron la edad y la escolaridad. Tal como se muestra en las figuras 3 y 4 edades mas jovenes y mayores niveles de escolarizacion se relacionaron con mejores resultados del TSN.

Se procedio a extraer las diferentes ecuaciones que permitian calcular los resultados esperados y la DE para cada edad o anos de escolarizacion, obteniendose las formulas finales tal como se muestran en la tabla 2.

DISCUSION.

Las actividades de la vida diaria se ven afectadas en la EHM debido a un deterioro cognitivo que puede tener un efecto perjudicial sobre la calidad de vida. Afecta principalmente a las actividades complejas relacionadas con la atencion, procesamiento de la informacion y habilidades psicomotoras, tales como conducir un coche, planificar un viaje, ir de compras, entre otras.

Estudios realizados han demostrado que pacientes con EHM presentan un deterioro significativo del funcionamiento diario como: la interaccion social, el estado de alerta, la conducta emocional, el sueno, el trabajo, la administracion del hogar, el ocio y los pasatiempos en comparacion con los pacientes cirroticos que no tenian EHM, ademas de un incremento significativo del riesgo de accidentes automovilisticos relacionados con el deterioro de la funcion cognitiva. El tratamiento con lactulosa mejora las funciones afectadas (Zhou et al. 2009, Kim et al. 2009).

La frecuencia de la EHM aumenta proporcionalmente a la severidad de la enfermedad hepatica. Es necesario tener en cuenta la alta frecuencia de la EHM en los pacientes con enfermedad hepatica, para comprender su impacto en la aparicion de EH clinicamente manifiesta, y que el tratamiento de la EHM puede inducir mejoras en estos resultados (Sharma et al. 2009, Radha et al. 2009, Sharma et al. 2008, Mittal et al. 2009, Sharma et al. 2009b).

La realizacion del PHES requiere unos 15 min por paciente. Ha sido objeto de debate si debe estudiarse a todos los pacientes cirroticos, a los candidatos a trasplante hepatico, o solo a aquellos con factores de riesgo, tales como: datos indicativos de deterioro cognitivo, pacientes que conducen o desarrollan tareas laborales pe ligrosas o aquellos con perdida importante de rendimiento en el trabajo.

La Sociedad Internacional para Encefalopatia Hepatica y Metabolismo del Nitrogeno (ISHEN, por sus siglas en ingles) en sus guias practicas recomienda el PHES, debido a que puede ser aplicado transculturalmente, ademas de requerir una traduccion minima para su aplicacion; sin embargo los valores de normalidad deben ser establecidos independientemente para cada pais (Montgomery y Bajaj 2011).

Estrategias diagnosticas

Aun con los avances en el diagnostico de la EHM la pregunta permanece: ?Cuales y con que frecuencia los pacientes deben ser pesquisados para EHM? Los pacientes con cirrosis hepatica, aun con capacidad de mantener una vida independiente son los mas afectados de EHM. Si esta es sospechada deben ser aplicadas las pruebas neuropsicometricas (PHES), u otras pruebas como la Prueba de la Luz Oscilante o la Prueba de Control Inhibitorio.

Aunque no existe un consenso de la frecuencia de aplicacion de las mismas, algunos estudios sugieren, en ausencia de sucesos agudos, aplicarlos cada 6 meses; aunque varios autores sugieren su repeticion en 1-3 meses despues del inicio del tratamiento (Vilstrup et al. 2014. Montgomery y Bajaj 2011).

Futuros estudios y documentos de consenso definiran los metodos diagnosticos de la EHM y en que grupo de pacientes se ha de investigar su presencia. La cirrosis hepatica y sus complicaciones asociadas se encuentran en estos momentos dentro de las 10 principales causas de mortalidad en Cuba, con incremento de las tasas de mortalidad en los ultimos anos por esta enfermedad. Siendo la encefalopatia hepatica una de las complicaciones mas frecuentes y graves de la cirrosis, resulta de importancia su diagnostico precoz y tratamiento oportuno, Mientras tanto, ya disponemos de una nueva herramienta que permitira una evaluacion correcta de la existencia de EHM utilizando la serie PHES en pacientes con cirrosis hepatica aplicable en nuestra poblacion (Anuario Estadistico de Salud 2014).

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Recibido: 15 abril 2016

Aceptado: 25 mayo

Maykel Alain Padilla Ruiz

Hospital Universitario "Arnaldo Milian Castro" Departamento de Gastroenterologia. Circunvalacion y A. Santa Clara, Villa Clara. CP 50100. Cuba. Telf. 005342204120. padillagastrohepatol@gmail.com

El autor declara la no existencia de potenciales conflictos de interes sean economicos, profesionales o personales por este articulo.

Leyenda: Figura 1. Distribucion de los voluntarios de acuerdo a edad y sexo.

Leyenda: Figura 2. Distribucion de los voluntarios de acuerdo a escolaridad alcanzada y edad.

Leyenda: Figura 3. Correlacion entre los resultados del test de simbolos y numeros (TSN) y la edad (n=520).

Leyenda: Figura 4. Correlacion entre los resultados del test de simbolos y numeros (TSN) y la escolaridad (n=520).
Tabla 1. Correlacion entre los test psicometrico, la edad y la
escolaridad

Variable        TSN       TCN-A      TCN-B       TMS        TLQ

Edad            --
              0.862(a)   0.835(a)   0.838(a)   0.720(a)   0.865(a)

Escolaridad   0.600(a)     --         --         --         --
                         0.646(a)   0.592(a)   0.668(a)   0.468(a)

Tabla 2. Ecuaciones de regresion lineal multiple para el calculo de
la puntuacion en los tests psicometricos incluidos en el PHES. La
suma final de puntos permite el diagnostico de encefalopatia hepatica
minima si es inferior
a -4.

Test      DE                    Formula

TSN     13.82   59.465 - 0.663 x edad + 1.568 x escolaridad
TCN-A   13.57   27.635 + 0.620 x edad - 1.721 x escolaridad
TCN-B   29.26   62.508 + 1.361 x edad - 3.295 x escolaridad
TMS      9.51   52.818 + 0.362 x edad - 1.361 x escolaridad
TLQ     13.80   75.650 + 0.687 x edad - 1.092 x escolaridad
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Author:Padilla Ruiz, Maykel Alain
Publication:MedULA
Date:Jan 1, 2016
Words:4153
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