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TETANO: RELATO DE CASO.

1 Introducao

O tetano e uma enfermidade infecciosa, nao contagiosa e aguda. E causada pela acao de neurotoxinas produzidas pelo Clostridium tetani, bacteria em formato de bacilo gram positiva anaerobica, a qual forma esporos que a permitem sobreviver em ambiente sem oxigenio (TAVARES; MARINHO, 2015).

Essas exotoxinas produzidas pelo bacilo possuem tropismo pelas celulas nervosas do Sistema Nervoso Central (SNC), chegando a medula espinhal e tronco encefalico por transporte axonal retrogrado, bloqueando a neurotransmissao e levando a excitabilidade do SNC. Caracterizando a doenca, temos manifestacoes que variam de hipertonia da musculatura estriada generalizada ou nao. Nao e incomum a hiperativacao do sistema nervoso autonomo e a doenca se apresentar tambem com sudorese, taquicardia, hipertensao labil ou hipotensao.

Atinge, preferencialmente, os seguintes musculos: masseter (trismo), musculatura paravertebral (opistotono), musculos da nuca (rigidez de nuca), musculo da parede anterior do abdome (rigidez abdominal), musculos da faringe (ocasionando dificuldade de degluticao), musculatura dos membros (mais dos superiores, ocasionando hiperextensao de membros) e diafragma levando a insuficiencia respiratoria (FOCACCIA, 2015).

Alem de hipertonia muscular mantida temos hiperreflexia, hiperexcitabilidade nervosa e espasmos musculares dolorosos. No entanto a toxina nao provoca sequelas neurologicas, perda do nivel de consciencia ou febre. A presenca de febre e indicativa de mau prognostico ou infeccao secundaria, sendo necessaria maior investigacao (TAVARES; MARINHO, 2015).

Possui duas formas clinicas: tetano neonatal (umbilical), proveniente da infeccao do coto umbilical do recem-nascido pelo bacilo tetanico; e o tetano acidental (nao- umbilical) resultante de ferimentos variados (TAVARES; MARINHO, 2015).

O primeiro registro de tetano foi feito em 1500 a.C. Hoje, e uma doenca de distribuicao mundial, gerando graves problemas de saude publica, principalmente, em paises pobres. No Brasil e endemica e sua incidencia tem reduzido com os anos. Em 2007, casos de tetano acidental notificados foram 334; ja, em 2012, foram 318 segundo o Datasus/Sinan. Apesar da subnotificacao, essa reducao esta ligada a ampla vacinacao, sobretudo de gestantes e criancas, alem de melhoria no atendimento de traumatizados, modificacoes sociais e culturais, como diminuicao da populacao rural, mecanizacao da agricultura e atendimento hospitalar ao parto. Em contrapartida a letalidade permanece elevada, atualmente e de 19-22% no tetano acidental e 80% no tetano umbilical (FOCACCIA, 2015).

O bacilo tetanico pode ser encontrado na terra, poeira, vegetais e fezes de animais (bovinos e equinos). Seu periodo de incubacao e de 5 a 15 dias. A incidencia e similar em ambos os sexos, sendo que casos de tetano acidental sao mais frequente em jovens do sexo masculino devido a maior exposicao a traumatismos. A imunidade naturalmente adquirida contra o tetano ocorre em individuos que se expoe com frequencia ao esporo (TAVARES; MARINHO, 2015).

O presente estudo visa relatar o caso de um paciente portador de tetano, o qual foi internado no Centro de Terapia Intensiva (CTI) geral do hospital Sao Jose do Avai (HSJA) aos cuidados do servico de Clinica Medica, permanecendo de marco a maio de 2017. O caso chama atencao pela gravidade e dificuldade em se concluir o diagnostico, pelo fato do paciente dar entrada sedado e em ventilacao mecanica no CTI.

2 Materiais e Metodos

O estudo se inicia com a coleta de dados no Hospital Sao Jose do Havai entrevista-se o paciente, familiares e profissionais de saude que estiveram em contato com o enfermo. Posteriormente, foi realizada, para o exito do estudo, uma extensa revisao bibliografica em busca de fundamentacao teorico-metodologica para o desenvolvimento do estudo e autores qualificados no assunto para acrescentar entendimento ao caso.

A metodologia utilizada e referente a um relato de caso, no qual se estudou um paciente do sexo masculino, com 73 anos de idade, lavrador, transferido da Unidade de Pronto Atendimento (UPA) de Itaperuna-RJ para o HSJA, com historia de insuficiencia respiratoria, pneumonia broncoaspirativa e parada cardiorrespiratoria.

Alem de embasamento teorico, foram utilizados recursos como: anamnese, exame fisicos, exames laboratoriais e exames de imagens, para esclarecer o diagnostico.

Este relato de caso foi autorizado pela familia do paciente para publicacao cientifica, desde que a identificacao do mesmo fosse preservada, e respeitado todos os principios eticos estabelecidos pela resolucao 466/12 do Conselho Nacional de Saude.

3 Caso clinico

Paciente E.R, 73 anos, negro, casado, morador da zona rural de Itaperuna--RJ e aposentado, porem, atualmente realiza pequenos servicos como lavrador no seu sitio. Sua queixa principal e "Dor no estomago e corpo duro". No dia 15/3/2017, paciente deu entrada na UPA da cidade de Itaperuna com queixa de epigastralgia, rigidez muscular e dificuldade para alimentacao (trismo). Evoluiu com insuficiencia respiratoria aguda, houve uma parada cardiorrespiratoria durante 3 minutos, necessitando assim de manobras de reanimacao, Intubacao orotraqueal e acoplamento em ventilacao mecanica. No dia 17/3/2017, foi transferido para o Centro de Terapia Intensiva (CTI) geral do HSJA, aos cuidados da Clinica Medica.

Historia patologica pregressa; portador de Hipertensao Arterial Sistemica, Infarto Agudo do Miocardio previo e Insuficiencia Renal Cronico nao dialitica. Historia familiar nao apresentava informacoes relevantes. Habitos de vida informa tabagismo e nega etilismo. Na ectoscopia da admissao; encontrava-se corado, desidratado +/4+, acianotico, anicterico e febril. Oroscopia com ma conservacao dentaria. Neurologico, sedado RASS -5, intubado e acoplado a ventilacao mecanica, pupilas isofotorreagentes e sem rigidez de nuca. Aparelho cardiovascular, ritmo cardiaco regular, bulhas normofoneticas, pressao arterial 156/74 mmHg e frequencia cardiaca 118 batimentos por minuto. Aparelho respiratorio, murmurio vesicular universalmente audivel sem ruidos adventicios. Abdome sem alteracoes e membros inferiores sem edema e panturrilhas livres de empastamento.

Exames laboratoriais: hemoglobina 12,9 g/dL; hematocrito 41%, leucograma 11 600 [mm.sup.3] com desvio para a esquerda, plaquetas de 249 mil [mm.sup.3], ureia de 210 mg/dL, creatinina 3,3 mg/dL; sodio 162 mEq/L e potassio 3,2 mEq/L.

No quinto dia de internacao em unidade de terapia intensiva, na vigencia de tratamento para Pneumonia broncoaspirativa com os antibioticos Ceftriaxona e Clindamicina, foi suspensa a sedacao para avaliacao do despertar. Paciente com despertar dificil, evoluiu com rigidez de nuca, contraturas paroxisticas de forte intensidade e longa duracao, sudorese, taquicardia e hipertensao labil demostrando uma piora do quadro. Exames laboratoriais pioraram: hemoglobina 10,4 g/dL, hematocrito 31%, Leucograma 12.0000 [mm.sup.3] ainda com desvio para a esquerda, plaquetas 259 mil [mm.sup.3], potassio 3,0 mEq/L, sodio 139 mEq/L, ureia 40 mg/dL, creatiniva 1,4 mg/dL e CPK 546 U/l. Puncao lombar sem alteracoes.

As hipoteses diagnosticas sugeridas para o caso foram intoxicacao exogena, meningoencefalites, hipocalcemia e convulsoes.

4 Resultados

Para elucidar o diagnostico do paciente, foram utilizados criterios clinicos e a dosagem de creatino fosfoquinase. Epidemologicamente existia historia de manipulacao de solo e criacao de animais o que possibilita ter entrado em contato com o bacilo Clostridium tetani. Segundo relatos da familia a historia vacinal era desconhecida o que aumentaria a chance de contaminacao. Durante a internacao, ainda foi presenciada pelos profissionais de saude do nasocomio hipertonia muscular mantida principalmente dos musculos masseter (trismo) e de parede abdominal (rigidez abdominal), e espasmos musculares. Alem disso, a dosagem da creiatino fosfoquinase estava elevada. Todos esses fatores corroboraram para o diagnostico de Tetano.

O tratamento instituido foi, inicialmente, sedacao continua com Midazolam (benzodiazepinico), troca dos antibioticos ceftriaxona e clindamicina por metronidazol e, ainda, foi solicitada--em carater de urgencia--imunoglobulina, realizada no dia seguinte.

Houve melhora com as medidas instituidas, porem o paciente necessitou de traqueostomia no decimo primeiro dia de internacao devido a despertar e desmame dificil da ventilacao mecanica.

Apos traqueostomia, foi instituido Diazepam intermitente e intensificacao da fisioterapia, que foi muito importante em todo o processo, para melhoria do padrao respiratorio e rigidez muscular.

Ainda durante a internacao, ocorreram complicacoes, como pneumonia associada a ventilacao mecanica (PAVM), infeccao por cateter (infeccao do trato urinario) e ulceras de pressao. Sendo isolado em hemocultura Staphylococcus aureus e Serratia marcescens, e na urinocultura: Acinetobacter baumannii. Para tratar as infeccoes foram utilizados varios antibioticos de acordo com os resultados do antibiograma, fortaz, cefepine, polimixina B, vancomicina, meropenem e amicacina.

5 Discussao

O caso relatado demonstra a necessidade de atentar-se para a prevencao contra doencas, como tetano. De acordo com o caso, pode-se notar que o paciente tinha uma historia vacinal desconhecida, o que aumentou a chance de intoxicacao. Atualmente, as campanhas de vacinacao tem sido fortemente divulgadas com o objetivo de reduzir a incidencia da doenca atraves da vacinacao adequada da populacao. Em relacao a historia do paciente a imunizacao com toxoide tetanico devera levar em consideracao o tipo de ferimento. No caos acima, nao foi relatado se o paciente havia de fato algum ferimento, mas por ele trabalhar em zona rural, subtende-se que algo proporcionou essa infeccao. Nesse caso, o ideal seria aplicar Toxoide Tetanico (TT) ou dupla (dT), completando 3 doses, com intervalo de 2 meses (MINISTERIO DA SAUDE, 2010).

Alem disso, existia historia de manipulacao de solo e criacao de animais, o que possibilitou ter entrado em contato com o bacilo Clostridium tetani no seu sitio. Isso demonstra a necessidade de manter os pes calcados, limpos, e em caso de feridas deve mante-las limpas e fechadas para evitar o contato com bacterias e afins (FUNASA, 2002).

O paciente evoluiu mal sem diagnostico previo, desenvolvendo tetano e levando suas complicacoes. O que poderia ter sido evitado com prevencao e profilaxia adequada. A melhoria no atendimento hospitalar para gestantes e vitimas de trauma, a vacinacao abrangente e orientacao da populacao para se proteger durante a manipulacao da terra reduziria significativamente o numero de doentes e os custos com o tratamento do tetano e suas complicacoes (FOCACCIA, 2015).

6 Consideracoes Finais

Embora o tetano apresente incidencia reduzida atraves de uma vacinacao mais ampla, melhorias no atendimento de traumatizados e modificacoes sociais e culturais, ainda se configura como doenca endemica no Brasil com carater grave e potencialmente fatal. Percebe-se, entao, que em muitos pacientes ha desconhecimento do perfil epidemiologico da doenca, principalmente, populacoes de zona rural e idosos, pela menor acessibilidade a profilaxia e informacoes sanitarias; o que contribui para um diagnostico mais tardio, levando a um agravamento da doenca, tornando o tratamento mais dispendioso e principalmente com maior gravidade e elevado indice de letalidade.

Assim, e necessario atentar-se para a importancia da profilaxia com vacinacao antitetanica e informacao da populacao quanto a procura de profissionais da saude frente a ferimentos, queimaduras ou traumatismos suspeitos de conterem essa exotoxina, direcionando os mesmos para um diagnostico mais precoce e tratamento mais eficaz.

7 Referencias

TAVARES, W.; MARINHO, L. A. C. Rotinas de Diagnostico e Tratamento das Doencas Infecciosas e Parasitarias. 4.ed. Sao Paulo: Editora Atheneu, 2015.

FOCACCIA, R. Veronesi: tratado de infectologia. 5.ed. Sao Paulo: Editora Atheneu, 2015.

GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicine. 23. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.

MARTINS, Milton de Arruda. et al. Clinica Medica. Sao Paulo: Manole, 2009.

GAGLIANE, L., H.; GOMERI, A., M., Q. Estudo Epidemiologico do Tetano Acidental no Brasil. Revista UNILUS ensino e pesquisa, v. 8, n.1 5, jul./dez., 2011.

GUIA DE BOLSO. Ministerio da Saude e Secretaria de Vigilancia em Saude, Departamento de Vigilancia Epidemiologica. Doencas Infecciosas e parasitarias. 8. ed. rev. Brasilia: Ministerio da Saude, 2010.

MARTINS, F. V. et al. Tetano. CIVES: Centro de Informacoes em Saude para Viajantes. UFJR. Rio de Janeiro, jun. 2012. Disponivel em: <http://www.cives.ufrj.br/informacao/tetano/tetanoiv.html>. Acesso em: 27 mai. 2017.

GUIA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA. Fundacao nacional de Saude. 5 ed Brasilia: FUNASA, 2002.

Yara Eduarda Franco ROMEIRO (1), Tais Sepulveda da CRUZ (1), Ana Eduarda Souza da SILVEIRA (1), Fernanda Raquel Pereira Soares de OLIVEIRA (1), Eveline de Almeida LUZ (2) & Victor Lopes BRUM (2)

(1) Universidade Iguacu, campus V, Itaperuna, Rio de Janeiro, Brasil.

(2) Hospital Sao Jose do Avai, Itaperuna, Rio de Janeiro, Brasil.

* Autor para correspondencia: yaraefranco@yahoo.com.br

DOI: http://dx.doi.org/10.18571/acbm.132
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Author:Romeiro, Yara Eduarda Franco; da Cruz, Tais Sepulveda; da Silveira, Ana Eduarda Souza; de Oliveira,
Publication:Acta Biomedica Brasiliensia
Date:Jul 1, 2017
Words:1954
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