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TERRITORY, WORK AND HEALTH. SOCIO-ENVIRONMENTAL REPERCUSSIONS OF LIFESTYLE IN TWO COMMUNITIES OF THE SUSTAINABLE DEVELOPMENT RESERVE OF TUPE, MANAUS, AMAZONAS/TERRITORIO, TRABALHO E SAUDE: REPERCUSSOES SOCIOAMBIENTAIS DO ESTILO DE VIDA EM DUAS COMUNIDADES DA RESERVA DE DESENVOLVIMENTO SUSTENTAVEL DO TUPE, MANAUS, AMAZONAS.

INTRODUCAO

O texto analisa, a partir de seu carater mais abrangente e territorial, topicos da tematica da vulnerabilidade socioambiental e, de forma particular, o caso da populacao de duas comunidades ribeirinhas da Reserva de Desenvolvimento Sustentavel do Tupe, Manaus--Amazonas (RDS do Tupe), em que o elevado numero de ocorrencias do Diabetes Mellitus, sua distribuicao desigual por genero e localizacao geografica sugere estar vinculada ao estilo de vida tipicamente vulneravel daquele grupo social.

A discussao de temas como sustentabilidade, praticas sustentaveis e desenvolvimento sustentavel permite que se observe a relacao entre individuos, sociedade e ambiente mediada por valores e diretivas de acao centradas na reducao de riscos e controle das vulnerabilidades (Kuhnen, 2009). O conceito de vulnerabilidade, nesta perspectiva, expressa a possibilidade ou probabilidade de pessoas, coletividades, grupos ou sistemas virem a sofrer qualquer tipo de dano, perda, prejuizo ou reducao de beneficios anteriormente conquistados caso perigos e ameacas potenciais possam se concretizar em sua vida diaria (Nichiata et al., 2011).

A analise centra-se nas condicoes socioambientais e epidemiologicas da populacao de duas comunidades ribeirinhas da Reserva de Desenvolvimento Sustentavel do Tupe, Manaus, Amazonas (RDS do Tupe), utilizando dados coletados diretamente dos informantes ao lado de estatisticas oficiais pertinentes ao construto metodologico. Comparando niveis de incidencia do Diabetes Mellitus em dois grupos populacionais distintos, colocados em pontos opostos de desenvolvimento socioeconomico--a RDS do Tupe e a cidade de Manaus -, poe-se em destaque a forma nao homogenea da distribuicao da doenca e, com isso, destacando sua vulnerabilidade socioambiental. Dessa forma, tomando-se como eixo condutor das reflexoes os determinantes sociais das doencas cronicas nao transmissiveis, sugere-se que a elevacao do numero de ocorrencias do Diabetes Mellitus, estando fortemente associada ao estilo de vida tipico, social e territorialmente compartilhado das comunidades investigadas, estabeleceria a necessidade de uma reorientacao nas politicas sociais e de saude visando atenuar seus efeitos.

Para melhor exposicao dos argumentos que fundamentam a reflexao, o texto acha-se estruturado em cinco partes. Na primeira, temse o referencial teorico que delimita aspectos conceituais e a forma de abordagem do objeto de estudo. Na sequencia, apresentam-se os recursos e diretrizes metodologicas, indicando o plano amostral, localizacao e qualificacao dos sujeitos do estudo. Em seguida, o texto discorre sobre as principais caracteristicas da incidencia do Diabetes Mellitus nas comunidades Agrovila e Livramento, comparando as variaveis sociodemograficas com a situacao encontrada em Manaus, cidade da qual fazem parte, e Brasil. Com a quarta parte, acompanhando os resultados encontrados, identifica-se a forma como as condicoes de vida, trabalho e saude impactam diferentemente entre os generos, em decorrencia do estilo de vida a que estao expostos naquele territorio. Conclui-se o artigo refletindo sobre a contribuicao que os achados do estudo podem trazer aos gestores e formuladores de politicas publicas.

Territorio, Politicas Sociais de Saude e Sociedade de Consumo

Fatores de ordem ambiental e medicoassistencial sao importantes para a manutencao da qualidade de vida, nao obstante, comportamentos habituais sao os que recentemente mais tem afetado a saude das populacoes (Nahas, de Barros, & Francalacci, 2012). Mudancas expressivas no modo de vida das sociedades modernas, resultante de avancos tecnologicos em diferentes setores da atividade humana, propiciaram a reducao progressiva do esforco fisico e alteracoes importantes nos padroes alimentares e, com isso, a emergencia de novos perfis de adoecimento e morte (Bagrichevsky, Estevao, Vasconcellos-Silva, & Castiel, 2007).

Um indicador de que a sociedade caminha na direcao da racionalizacao de seus processos de gestao e justamente o crescente profissionalismo das atividades de carater social. Por envolver recursos financeiros de terceiros, independentemente se proveniente do Estado, de empresas privadas ou se resultante de contribuicoes individuais, tem-se um compromisso com a transparencia, lisura e idoneidade em todas as fases em que se desenvolve. De fato, nao se poderia admitir que demandas sociais fossem atendidas na base do improviso, da "voluntariedade" ou da filantropia simplesmente, ou seja, sem a racionalidade e a eficiencia que a atividade requer. Beneficiarios, contribuintes e sociedade como um todo precisam ser informados se, como, quando e onde os recursos estao sendo aplicados; se as metas de mudancas comportamentais, quando estas sao recomendadas, estao sendo atingidas ou nao, bem como se as necessidades sociais que deram origem aos mecanismos de intervencao estao sendo sanadas (Bareli & Lima, 2010).

Dada sua complexidade, advinda da natureza de seus objetivos e dos recursos humanos, materiais e financeiros disponiveis, nao ha, portanto, como pensar nas acoes desenvolvidas no ambito das Politicas Publicas, especialmente na area da Saude. A eficiencia das Politicas Publicas depende, certamente, da correta alocacao dos recursos que os diversos agentes dispoem. Saber quem sao, onde estao e quais os tipos de demanda que devem prioritariamente ser atendidas torna-se, por isso, condicao fundamental para que a racionalidade da gestao se concretize. No entanto, a saude nao e uma questao que se reduz apenas ao biologico, ela e um fenomeno social extremamente complexo porque composto de inumeras variaveis que emergem dos mais diversos setores da sociedade. Como acentua Mariana Vieira da Silva (2012, p. 126), na questao da sustentabilidade economica financeira, por exemplo, a qualidade dos servicos prestados e a eficacia dos tratamentos dependem ou sao fortemente influenciados pela "dinamica economica de atividades industriais e de servicos muito competitivas e, frequentemente, muito globalizadas (industria farmaceutica, setor dos equipamentos medicos ou a comercializacao de farmacos)". Por outro lado, mudancas comportamentais e o desenvolvimento de habitos de consumo nao propriamente saudaveis pressionam os servicos de saude com novas, surpreendentes e custosas enfermidades. Um caso tipico e a obesidade e as doencas a ela relacionadas.

Falando das condicoes encontradas na Colombia, as autoras Mussini e Temporelli (2013, p. 169) destacam que a obesidade nos paises em desenvolvimento e cada vez mais "um tema prioritario da agenda publica dos governos". Isso porque "o incremento nos custos sanitarios ocasionado pelo aumento na prevalencia de obesidade" e reforcado pelo fato desta enfermidade constituir-se em "fator de risco de muitas outras enfermidades nao transmissiveis, tais como o diabetes mellitus, as enfermidades cardiovasculares, alguns tipos de cancer, etc." Com o Brasil nao e diferente.

Do ponto de vista epidemiologico a situacao de saude de um individuo ou de uma coletividade resulta de relacoes com o meio fisico, social e cultural que determinam as condicoes de vida das pessoas e a maneira como nascem, vivem e morrem, bem como suas vivencias em saude e doenca. Entre os inumeros fatores determinantes da condicao de saude, incluem-se os condicionantes biologicos (idade, sexo, caracteristicas pessoais eventualmente determinadas pela heranca genetica), o meio fisico (que abrange condicoes geograficas, caracteristicas da ocupacao humana, fontes de agua para consumo, disponibilidade e qualidade dos alimentos, condicoes de habitacao), assim como o meio socioeconomico e cultural, que expressa os niveis de ocupacao e renda, o acesso a educacao formal e ao lazer, os graus de liberdade, habitos e formas de relacionamento interpessoal, a possibilidade de acesso aos servicos voltados para a promocao e recuperacao da saude e a qualidade da atencao por eles prestada (L. C. Costa & Thuler, 2012).

Sob a perspectiva epidemiologica, considera-se a doenca como resultado de uma forma particular que assume a interacao entre hospedeiro, agente e ambiente num tempo e local especificos (Lima-Costa & Barreto, 2003). Esta definicao permite considerar, no processo de adoecimento, principalmente em relacao as doencas cronicas nao transmissiveis, as caracteristicas socioambientais envolvendo os sujeitos, tanto quanto suas origens puramente geneticas ou biologicas. Trata-se, neste caso, e em termos socio-epidemiologicos, de associar o estilo de vida--em suas variaveis, como atividade fisica, ocupacao, nutricao, alcool, sono e estresse--ao potencial de risco de contrair ou desenvolver uma doenca ou grupo de doencas em particular (Fitzgerald, Litt, Ciliska, Delmore, & Butson, 1984; Sobel, 1981).

As condicoes gerais de existencia de uma populacao, portanto, nao estao definidas apenas pelo modo como fazem ou produzem os meios ou as condicoes de sua subsistencia, mas tambem pelo modo como o fazem (Marx, 1988). Nesse aspecto, se as condicoes materiais sao dadas pela capacidade de consumo social, tais como as relativas a alimentacao, relacionamentos sociais, saneamento e condicoes ambientais, o estilo de vida "remete as formas sociais e culturalmente determinadas de viver, que se expressam em condutas, tais como a pratica de esportes, dieta, habitos, consumo de tabaco e alcool" (Almeida-Filho, 2004, p. 878).

Atividade fisica regular e uma alimentacao saudavel tem sido recomendadas por profissionais de saude como forma de prevencao e controle para varias doencas, especialmente nas fases de vida mais vulneraveis (Borges & Moreira, 2009). Mesmo assim, em que pese os determinantes e as predisposicoes de origem genetica, sua nao observancia e, consequentemente, o sedentarismo e a obesidade a que dao margem, deriva de comportamentos, habitos de consumo e praticas diarias que os individuos desenvolvem sob a influencia e em correspondencia ao modelo de sociedade a qual estao expostos (Acosta & Pelaez, 2015). Grupos sociais urbanos, detentores de padroes positivos de renda e de consumo e com facil acesso aos meios de transporte motorizados acham-se mais expostos as ocorrencias de doencas cronico-degenerativas que outros grupos, vivendo em areas rurais ou distantes dos grandes centros, com niveis mais baixos de renda e de consumo e do uso reduzido de veiculos automotores (Granero & Baena, 2010).

O territorio, na qualidade de espaco socialmente construido, organizado e estruturalmente hierarquizado por relacoes de poder, estabelece os limites, possibilidades e as diretrizes das politicas sociais (Koga, 2003). Tomado sob esta perspectiva, apresenta-se como recurso heuristico suficientemente eficaz para observar como e de que forma as relacoes gerais de trabalho, saude e estilo de vida podem, dadas as condicoes de sua territorialidade (Haesbaert, 2007), impactar diferentemente entre os generos.

A substituicao das categorias empiricas homem/mulher, fundamentada na diferenca biologica entre os sexos, pela categoria analitica de genero, que supoe a existencia de relacoes de poder entre os sexos, implica tambem considerar nos estudos socioambientais e de saude coletiva as construcoes sociais da identidade subjacentes as praticas que incorporam as condicoes materiais de vida e de existencia social no territorio. A perspectiva de genero em estudos envolvendo saude e trabalho, nao obstante terem sido relevantes nas ultimas decadas, ainda carece de aprofundamentos e diretivas de acao quando sao abordadas populacoes tradicionais, especialmente as que vivem em areas periurbana e ambientalmente protegidas (Aquino, 2006).

Como o estilo de vida diz respeito ao conjunto de habitos e condutas que modulam a atividade cotidiana das pessoas e regem a forma de enfrentar as necessidades, exigencias e desafios que lhes sao colocados nas sucessivas etapas de vida (Prat, 2007); diferentes estilos de vida correspondem as diferentes posicoes que os individuos ocupam no espaco social. De onde cada qual traduz para seu universo sociocultural as crencas, habitos e valores que correspondem igualmente as diferencas das condicoes de existencia. Condicoes estas que objetivamente se materializam em seus aspectos sociovitais, como o perfil etario, genero, escolaridade, renda e ocupacao, e que se submetem a alteracoes demograficas, tecnologicas e de distribuicao de renda, ou sao inteiramente influenciadas por elas (Bourdieu, 1983).

Fenomenos demograficos, socioeconomicos e culturais, como a globalizacao, crescimento e envelhecimento populacionais e a urbanizacao, os quais induzem a modificacoes qualitativas e quantitativas na alimentacao e a reducao da pratica de atividades fisicas, acompanham, dessa forma, o aumento da prevalencia de doencas cronico-degenerativas, entre as quais o Diabetes Mellitus e suas comorbidades. O que amplia as demandas sociais por servicos especializados e pressiona os gastos governamentais com saude, previdencia e assistencia social (Dias & Campos, 2012; Mussini & Temporelli, 2013).

Em estudos sobre a tematica de que trata o presente estudo encontram-se aqueles que encontraram forte associacao entre as condicoes de saude e doenca, a atividade fisica e o perfil nutricional (Tannure, Alves, Sena, & Chianca, 2010), especialmente em espacos urbanos (F. P. Costa & Machado, 2010; Fabro & Muller, 2011); outros ainda que consideraram a especificidade de populacoes rurais e povos tradicionais e o impacto da mudanca nutricional (E. O. Carvalho & Rocha, 2011; Medeiros, Meneghel, & Gerhardt, 2012). Todavia, nao se tem referencias extensivas a pesquisas e levantamentos envolvendo a incidencia de Diabetes Melittus em populacoes que ocupam espacos de transicao geografica (H. Silva, 2008; H. P. Silva & Crews, 2006; Soares et al., 2015).

METODO

Plano metodologico para o estudo da relacao territorio, trabalho, saude nas comunidades ribeirinhas da RDS do Tupe

Trata-se este de um estudo de caso (Ventura, 2007), de carater exploratorio, descritivo, transversal que emprega as tecnicas de analise ecologica de grupos multiplos e de observacao etnografica para examinar a influencia das condicoes socioambientais nas taxas de ocorrencia do Diabetes Mellitus em dois agregados rurais situados na Reserva de Desenvolvimento Sustentavel do Tupe, Manaus, Amazonas.

A RDS do Tupe, e uma area de protecao ambiental pertencente a zona rural de Manaus, territorialmente extensa e de baixa densidade demografica (Santos-Silva, 2005). Cerca de 1800 moradores fixos distribuem-se em seis comunidades: Tatulandia, Sao Joao do Tupe, Central, Juliao, Livramento e Agrovila, das quais o presente estudo destaca apenas as comunidades mais densamente povoadas: Livramento, com 655 moradores fixos e Agrovila, com 482.

Os dados dos moradores das comunidades foram estruturados a partir de duas fontes distintas. Informacoes sobre faixa etaria, genero e a confirmacao dos casos de Diabetes Mellitus e de Hipertensao Arterial Sistemica associada ao Diabetes Mellitus (Hiperdia) dos moradores das comunidades Agrovila e Livramento foram reunidas a partir do relatorio, produzido em junho de 2012, pelo Nucleo de Monitoramento e Avaliacao do PSR (Posto de Saude Rural) da Comunidade Livramento, da Divisao de Atencao a Saude, vinculada ao Distrito de Saude Fluvial (DISAGF) da Secretaria de Saude do Municipio de Manaus, Estado do Amazonas.

Para isolar a influencia das condicoes socioambientais na prevalencia do Diabetes Mellitus fez-se a comparacao das medias gerais das comunidades com as verificadas em ambientes rural e urbano para o Brasil. Para saber se a maior proximidade geografica de Manaus teria influencia no numero de casos da doenca, comparou-se o registro das ocorrencias nas comunidades Agrovila (mais distante) e Livramento (mais proxima) com os dados consolidados em ambiente rural e urbano de Manaus e em funcao das variaveis independentes, faixa etaria, genero e escolaridade. Para ambos, Manaus e Brasil, os dados foram tomados do relatorio publicado pelo IBGE (2014) que, em parceria com o Ministerio da Saude, produziu a "Pesquisa Nacional de Saude 2013: Percepcao do estado de saude, estilos de vida e doencas cronicas Brasil, Grandes Regioes e Unidades da Federacao". Em relacao a faixa etaria, considerou-se somente a populacao acima de 18 anos, separando-a em 05 grupos escalonados conforme a idade. Quanto ao genero, as categorias usadas foram as sexuais "masculina" e "feminina". E, em relacao a escolaridade, a populacao foi distribuida pelos 04 niveis de educacao formal aos quais tiveram acesso.

Para as consideracoes acerca do estilo de vida, foram observadas as caracteristicas pertinentes as atividades desenvolvidas no espaco socio-ocupacional e ambiental em que vivem os moradores das comunidades. As referencias foram: 1) o plano metodologico utilizado na "Pesquisa Nacional de Saude 2013", que descreve a influencia do tipo de alimentacao, da atividade fisica e do consumo de alcool e tabaco na ocorrencia de inumeras doencas cronicas nao transmissiveis, dentre as quais, o Diabetes Mellitus; e 2) pesquisa de campo realizada ao longo dos anos de 2010 a 2014, em que as condicoes de vida e trabalho dos moradores das comunidades foram coletadas mediante observacao direta, entrevistas sobre as situacoes de deslocamento e a utilizacao de questionarios estruturados para o registro das variaveis sociodemograficas de idade, genero, escolaridade, ocupacao e renda mensal, no ambito dos estudos de indicadores de qualidade socioambiental realizado nas mesmas comunidades (Mariosa, Santos-Silva, Gasparini, & Reis Junior, 2014).

Os dados coligidos foram sistematizados com a utilizacao de medidas de centralidade, medias e de frequencia relativa, aceitando-se uma margem de erro de 5%, exceto para os dados secundarios quando estes indicavam outra proporcao. Na interpretacao dos dados, seguiu-se o modelo ecologico, procurando por evidencias de associacao entre variaveis demograficas, ambientais e epidemiologicas grupais (Lima-Costa & Barreto, 2003).

O Diabetes Mellitus em duas comunidades da RDS do Tupe

Em areas de concentracao urbana e o tipo de comportamento coletivamente adotado que ajuda a explicar, de um lado, a dificuldade em aderir as orientacoes medicas prescritas para as ocorrencias e agravos de saude; de outro, o crescente numero de casos das doencas associadas ao sedentarismo e a obesidade (J. de A. Costa, Balga, Alfenas, & Cotta, 2011). Nesse contexto, e sob a perspectiva comportamental, favorecer, redirecionar ou estimular modos e estilos de vida saudaveis e decisivo para o controle e administracao das morbidades nos grupos de risco, mas nao e suficiente. Para reverter esta situacao, espera-se que os mecanismos sociais e societarios que expoem os grupos as situacoes de risco sejam corrigidos, revertidos ou abandonados. O que exige um amplo espectro de acoes corretivas e de medidas estabilizadoras, que por estarem situadas em esferas sociais mais amplas, como o economico, o cultural e o politico, dependem do protagonismo do Estado (Medeiros et al., 2012). Infelizmente, as iniciativas em curso nao parecem produzir resultados satisfatorios.

Viver em ambiente urbano, onde as mudancas de padrao de vida sao mais intensas, implica expor-se a um conjunto de agravos distintos daqueles prevalentes no universo rural, especialmente se nestes os comportamentos e habitos permanecerem relativamente inalterados. Enquanto no rural a morbimortalidade esta fortemente associada aos acidentes e doencas infectocontagiosas, nas cidades sao as doencas cronico-degenerativas, como diabetes, canceres e doencas cardiovasculares as de maior ocorrencia (Rigotto, 2003). Consequentemente, no espaco urbano, muito mais que no rural, as opcoes e escolhas dos comportamentos diarios, componentes do estilo de vida individual, revelam-se fundamentais para a manutencao da saude e do bem-estar.

O percentual de Diabetes Mellitus na populacao brasileira tem se mostrado em constante crescimento. Em estudos realizados em nove capitais brasileiras, no periodo de 1986 a 1988, compreendendo a populacao de 30 a 69 anos de idade, observou-se que 7,6% dos investigados relatavam a doenca (Goldenberg, Franco, Pagliaro, Silva, & Santos, 1996; Sesso, Gawryszewski, & Marcopito, 2010). Cerca de duas decadas mais tarde, quando foram considerados os casos autorreferidos da populacao com 34 anos de idade ou mais, dados do Ministerio da Saude indicaram uma taxa de prevalencia do Diabetes Mellitus de 9,20%, para o ano de 2006, e de 11,7%, para o ano de 2012 (Brasil, 2012).

A distribuicao de casos, entretanto, nao e uniforme no pais. O estudo de Malta et al (2014), utilizando dados da Vigilancia de Fatores de Risco e Protecao para Doencas Cronicas por Inquerito Telefonico (Vigitel) referente a adultos ([greater than or equal to] 18 anos), confirmou o aumento de 5,7% para 7,4% da prevalencia do diabetes para o conjunto das capitais brasileiras, entre 2006 e 2012. Uma variacao de 29,82%

no indice para o periodo. Em estudo conduzido por Dias & Campos (2012) observou-se que no periodo 2002 a 2007 houve um aumento significativo da prevalencia de Diabetes Mellitus em todos os estados brasileiros, com destaque para o Distrito Federal, Estado do Maranhao e Minas Gerais, que contabilizaram um aumento nos indices percentuais da ordem de 98,00%, 52,17% e 39,15%, respectivamente. Enquanto os Estados do Ceara, Mato Grosso do Sul e Sergipe, a variacao dos indices de prevalencia esteve, na ordem, em 14,88%, 15,49% e 15,97%.

Freitas e Garcia (2012) encontraram um quadro preocupante a partir do estudo que fizeram sobre a associacao do Diabetes Mellitus com a hipertensao arterial sistemica. No Brasil, o coeficiente de prevalencia padronizado de diabetes elevou-se 48,2%, indo de 2,9% em 1998 para 4,3% em 2008. Para o diabetes associado a hipertensao, entretanto, a elevacao foi de 64,7%. Em 1998, estava em 1,7%; em 2008, porem, este percentual alcancou 2,8% do total de casos.

Vale lembrar que a despeito dos diversos programas governamentais cujo intuito principal e reduzir a incidencia do diabetes, ou mesmo propiciar melhor qualidade de vida aos pacientes diabeticos, os indices de Diabetes Mellitus vem apresentando consideravel elevacao no pais, especialmente pelo fato de que a adesao a esses programas ainda esta longe do esperado, o que efetivamente requer avaliacao e proposicao de mudancas nas atuais politicas publicas de saude voltadas ao assunto.

Certamente que a aderencia aos procedimentos de controle e importante para consolidar o numero de casos. Porem, em sua maioria, os portadores de Diabetes Mellitus desconhecem as principais complicacoes que podem decorrer de sua condicao clinica, dai que nao seguem adequadamente as recomendacoes medicas e dieteticas necessarias a estabilizacao do seu quadro clinico e, consequentemente, reducao das complicacoes associadas a doenca (M. C. M. da Silva, Barnabe, Fornari, & Ferraz, 2013). Fatores relacionados ao meio ambiente e ao estilo de vida, contudo, tem sido lembrados como determinantes para o crescimento de casos. Dias & Campos (2012) ressaltam que fenomenos demograficos e socioculturais como a globalizacao, o crescimento e envelhecimento populacional e a urbanizacao, induzindo a modificacoes qualitativas e quantitativas na alimentacao e a reducao da pratica de atividades fisicas, podem ser associados ao aumento da prevalencia de Diabetes Mellitus (DM) e de suas comorbidades. Resultado indesejado das mudancas provocadas pelo estilo de vida moderno tornou-se problema de saude publica, de carater cronico e epidemico que exige para sua contencao a mobilizacao de recursos das mais variadas fontes, o envolvimento de campos cientificos diversificados e a contribuicao de profissionais de muitas especialidades para sua contencao.

Considerada apenas em seus fatores exogenos o Diabetes Mellitus de tipo 2 e uma doenca metabolica cuja prevalencia e fortemente impactada pelo tipo de comportamento, estilo de vida e dieta alimentar daqueles que o desenvolvem. Num quadro em que se constata a "piora progressiva e inexoravel do controle glicemico, independente do emprego de agentes anti-hiperglicemicos", a mudanca no estilo de vida deve ser constantemente estimulada (Consenso

Brasileiro sobre Diabetes, 2000, p. 11). Habitos de vida saudaveis incluem para o diabetico: controle do peso corporal, suspensao do consumo do tabaco e de bebidas alcoolicas, pratica regular de exercicios, supressao de alimentos e bebidas contendo acucares em suas mais variadas formas (glicose, sacarose, frutose, lactose) e farinaceos (Boas et al., 2011; Longo, Neves, Castro, Pedroso, & Matos, 2011).

Ainda que sejam necessarias, desejaveis e uteis a qualidade de vida das pessoas, mudancas de comportamento e de habitos adquiridos ao longo da vida nao sao, entretanto, faceis de serem introduzidas e alcancadas pelos diferentes grupos populacionais, razao pela qual o percentual de Diabetes Mellitus ter se mostrado em constante crescimento no Brasil.

Comparando-se as taxas de incidencia do Diabetes Mellitus entre a populacao das comunidades Agrovila e Livramento com as taxas verificadas em Manaus, duas situacoes, entretanto, se destacam, conforme Erro! Fonte de referencia nao encontrada.

Na primeira situacao, verifica-se que as taxas observadas entre as mulheres foram, para o periodo analisado, consideravelmente maiores em ambas as comunidades se comparadas com Manaus. Na segunda, observa-se que a populacao masculina da comunidade Agrovila apresenta valores ao redor da metade daquele verificado em Manaus e proximo de um terco do observado na comunidade Livramento. Diante de tais resultados, sera examinada a influencia das caracteristicas do perfil sociodemografico sobre as taxas de Diabetes, como segue.

Avaliadas quanto a localizacao espacial da populacao, as diferencas apontadas nao podem ser suficientemente explicadas pelo fato de as comunidades estudadas, embora situadas em area de reserva de desenvolvimento sustentavel, estarem inclusas na area rural de Manaus (Figura 2). Tomando-se como parametro de referencia os dados da pesquisa nacional de saude (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica, 2014), ainda que as taxas de prevalencia sejam menores para a populacao rural como um todo, nao se pode, a priori, ignorar a especificidade da ocorrencia de elevadas taxas de incidencia do Diabetes Mellitus descritas para as comunidades Agrovila e Livramento, se comparadas a Manaus.

Quanto ao vies de genero, como pode ser observado na Figura 2, enquanto que, para as mulheres, viver em ambiente urbano (7,1%) ou rural (6,2%) parece nao influenciar tao fortemente nos indices percentuais; para os homens, ao contrario, a diferenca entre os niveis de prevalencia da doenca e significativa (urbano = 5,7%, rural = 3,2%). Se, por sua vez, for considerada a influencia do nivel de educacao formal, ve-se que enquanto a baixa escolaridade esta associada a uma maior incidencia do Diabetes Mellitus no ambiente urbano (10,8%), o mesmo nao ocorre para a populacao que vive em areas rurais (5,7%). Finalmente, na perspectiva de analise por grupos de idade, verifica-se que os percentuais aumentam em funcao da idade, porem, sempre em maior proporcao para aqueles colocados em ambiente urbano.

Sendo as variaveis ate aqui consideradas --genero, escolaridade, faixa etaria e localizacao no espaco urbano ou rural--insuficientes ou nao conclusivas para construir uma justificativa adequada para as diferencas na prevalencia do Diabetes Mellitus, pode-se avancar e tomar as variaveis atividade e alimentacao como os componentes do estilo de vida que mais se destacam entre os fatores de risco para o Diabetes Mellitus (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica, 2014).

O estilo de vida nas comunidades da RDS do Tupe e a questao de genero como diferenca

Em referencia ao estilo de vida, a diferenca fundamental nao e o fato de as pessoas terem seu domicilio localizado dentro dos limites das cidades, vilas ou areas urbanas isoladas, ou, entao, alem destes limites, ainda no interior do municipio, mas em areas rurais (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica, 2014, p. 15). Rural e urbano dizem respeito a espacos da cidade e campo, sim, porem perpassados por valores, habitos, praticas e atividades economicas, culturais e ocupacionais distintas (de Araujo & Soares, 2009). Mesmo considerando que criterios juridicos, administrativos ou geograficos possam separar ambientes urbanos de rurais, o modo como os habitantes desenvolvem suas atividades diarias e diferente nesses espacos.

Em relacao a dieta alimentar da populacao que transita no continuum rural-urbano da Amazonia brasileira, estudos apontam que, nas regioes mais afastadas de Manaus, como as pequenas aldeias e comunidades tradicionais, alimentos naturais de baixo teor de gordura, como frutas, carne de caca, peixes e farinha de peixe, vem sendo substituidos por outros, industrializados, com maior teor de gordura e de acucares (E. A. C. da Costa & Schor, 2013; Nardoto et al., 2011). Costa & Schor (2013, p. 68), alias, observam que a "alimentacao das pessoas no Amazonas esta em um processo rapido de transformacao, deixando para tras os habitos tradicionais e incorporando cada vez mais a 'dieta do supermercado'". Em geral, o ritmo dessa substituicao nas comunidades ocorre em funcao do tempo de contato de seus moradores com o ambiente urbano e da facilidade com que "importam" seus produtos. Isso poderia explicar, para o conjunto da populacao, diferencas entre a comunidade Agrovila (mais distante de Manaus) e a comunidade Livramento (mais proxima), mas nao a diferenca entre generos sexuais no interior das comunidades.

Conforme sintetizado na Tabela 2, nas comunidades da RDS do Tupe analisadas, as principais atividades dos moradores estao ligadas a agricultura, comercio, pesca e ao artesanato utilizando produtos florestais nao madeireiros. Contam-se tambem entre as ocupacoes os aposentados, comerciantes, funcionarios publicos, donas de casa, estudantes, menores, pessoas sem ocupacao definida, alguns que tem emprego fixo em Manaus e outros que trabalham como caseiros nos sitios e casas de veraneio localizadas no interior da area da Reserva, ou mesmo prestando servicos eventuais, como pedreiros, carpinteiros e barqueiros (Mariosa et al., 2014).

Por se tratar de uma area de protecao ambiental, as atividades economicas nao tem como se expandir e absorver a mao de obra local. Industrias, agricultura extensiva e atividades poluentes ou que coloquem em risco as areas de floresta nativa e de mananciais sao proibidas ou sofrem uma serie de restricoes que as inviabilizam. A circulacao nas comunidades e entre comunidades e extremamente precaria. Nao ha calcamentos ou ruas que possam ser transitadas por veiculo automotor, de tracao animal e nem mesmo por bicicletas de passeio. Todo deslocamento pessoal e feito necessariamente a pe, e cargas sao transportadas manualmente. Ja o deslocamento de pessoas e mercadorias entre comunidades da RDS do Tupe e Manaus e feito por barcos e canoas, o que torna os itens comercializaveis caros para a populacao, dadas as dificuldades com a logistica envolvida e o manuseio oneroso. Como resultado, a renda das familias e baixa, incerta e volatil, impactando negativamente na qualidade de vida dos moradores (Azzoni, 1999) e impedindo, tambem, o acesso a alimentos em qualidade e quantidades suficientes para uma boa dieta. A maior parte dos moradores em ambas as comunidades recebe ate o equivalente a 1 salario minimo (Tabela 3: Renda mensal declarada, conforme genero, dos moradores das comunidades Livramento, em 2010, e Agrovila, em 2012, pertencentes a RDS do Tupe, Manaus, AM3).

As casas, construidas majoritariamente em madeira, possuem pouco ou nenhum conforto termico, saneamento, agua encanada e, ate recentemente, fornecimento de luz eletrica. Entre as 06 comunidades que compoem a RDS do Tupe, apenas a do Livramento possui posto de saude minimamente adequado, com medico regular, farmacia e atendimento impreciso de assistentes sociais, dentistas, psicologos e de especialidades medicas, o que torna o adoecer um drama de dificil solucao e encaminhamento.

Em vista desse contexto, as condicoes sociodemograficas da populacao sao sofriveis: o indice de escolaridade da populacao e baixo, a renda familiar e baixa e as atividades ocupacionais sao totalmente dependentes da forca fisica. Ademais, a proximidade de Manaus faz com que jovens, principalmente do sexo masculino, para la se dirijam em busca de oportunidades de estudo, visto que este proporciona maiores oportunidades de trabalho formal (M. de Carvalho & Maria, 2006), deixando os afazeres domesticos e nas rocas para os mais idosos. Em sentido inverso, um numero bastante razoavel de pessoas com idade superior a 40 anos procura as comunidades da RDS do Tupe, seja porque nao se adaptaram aos rigores do mundo das cidades, onde a competicao por trabalho, renda, estudo e moradia e desvantajosa para as pessoas com baixa qualificacao, ou porque a bucolica vida do campo continua encantando alguns dos moradores da capital amazonense.

O modo e a intensidade com que os moradores desenvolvem atividades fisicas caracterizam um estilo de vida proprio das comunidades analisadas, diferentemente do modo como essas mesmas atividades sao realizadas em ambiente urbano, e justificam a diferenciacao entre generos sexuais nas comunidades. As atividades fisicas nao sao somente aquelas realizadas em academias, clubes e sessoes de ginastica, alias, inexistentes na RDS do Tupe. Para efeito de avaliacao do nivel de sedentarismo, sao igualmente consideradas as situacoes em que existe ou nao gasto energetico adequado ao nivel de calorias consumidas (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica, 2014).

Com o avanco da idade e o desgaste natural das articulacoes, o enfraquecimento dos musculos e a falta de oportunidades para a realizacao de exercicios especificos para idosos fazem com que se diminua a atividade fisica, aumentando os periodos de inatividade, com destaque para aqueles passados exclusivamente em atividades domesticas e em tarefas sedentarias, como assistir a televisao ou simplesmente passar as tardes nas redes, como e comum observar nas comunidades estudadas. O sedentarismo, aumentando com a idade, reforca as possibilidades de desenvolvimento do Diabetes Mellitus. Por outro lado, as atividades de lazer, como a pesca, os jogos de futebol e o banho no rio, ligadas ao trabalho executado quase que exclusivamente de forma bracal, e os longos deslocamentos realizados a pe, por uma questao cultural, sao tarefas e atividades mais dinamicas e que exigem maior dispendio energetico e, portanto, realizadas predominantemente pelos homens, o que explica a diferenca de prevalencia do Diabetes Mellitus entre os generos sexuais.

CONCLUSOES

Na formulacao de Politicas, Programas e Projetos Sociais dois elementos convergem para o mesmo ponto e devem ser levados em consideracao. Investimentos diretos e indiretos do Estado na area da saude podem alcancar tal monta que a percepcao inadequada dos fatores determinantes das morbidades pode induzir tanto ao desperdicio de recursos escassos da administracao publica, quanto a reducao da qualidade de vida dos usuarios e beneficiarios de tais politicas. Igualmente, campanhas e acoes de alerta e conscientizacao da populacao tendem a ineficacia se os fatores causais nao forem corretamente abordados. O Diabetes Mellitus sintetiza essa dificuldade: tanto os fatores de ordem biologica quanto os de natureza sociocultural contribuem para seu aparecimento.

Para o caso das comunidades examinadas, observou-se que as variaveis ambientais, associadas as oportunidades economicas, questoes culturais e historicos grupais delineiam um estilo de vida que aumenta o risco de adoecimento entre as mulheres, comparativamente aos homens, tornando-as muito mais vulneraveis ao Diabetes Mellitus.

No curso da prevencao, do tratamento e dos cuidados que demandam as Doencas Cronicas Nao Transmissiveis (DCNT), especialmente o Diabetes Mellitus do tipo 2, considerar os determinantes de origem social, ou seja, os fatores circunscritos pelas praticas, costumes e habitos que o doente adquire e desenvolve no convivio social, implica discutir duas situacoes em particular. Primeiro, trata-se de incluir variaveis socioambientais na definicao da abrangencia territorial em que deve atuar o Estado, na qualidade de responsavel e o principal agente e condutor das politicas de saude. Em segundo, tambem discutir o impacto socioambiental de valores, praticas e comportamentos que, estimulados pelo desenho economico em vigor, expoem o individuo a riscos desnecessarios ou evitaveis. Tais riscos deixam vulneraveis individuos, grupos e comunidades, dai a pertinencia de se referir a esta condicao como de vulnerabilidade socioambiental, variavel impeditiva a qualquer tentativa, pratica ou teorica, de discutir questoes envolvendo o conceito de desenvolvimento sustentavel.

Resultado indesejado das mudancas provocadas pelo estilo de vida moderno, o Diabetes Mellitus tornou-se problema de saude publica, de carater cronico e epidemico que exige para sua contencao a mobilizacao de recursos das mais variadas fontes, com o envolvimento de campos cientificos diversificados e a contribuicao de profissionais de muitas especialidades, alem de tambem exigir que o contexto socioterritorial em que estao situados os envolvidos seja considerado.

Ainda que sejam necessarias, desejaveis e uteis a qualidade de vida das pessoas, mudancas de comportamento e de habitos adquiridos ao longo da vida nao sao faceis de serem introduzidos e alcancados pela populacao. Especialmente porque entre os fatores determinantes do surgimento da doenca incluem-se as facilidades da vida moderna, como as comidas e bebidas industrializadas, moradias funcionais, veiculos confortaveis e os varios dispositivos tecnologicos que auxiliam ou nos substituem nas tarefas diarias. Onde as implicacoes politicas, economicas e culturais de praticas sociais consolidadas se contrapoem as exigencias de uma conduta ou rotina diaria saudavel, indispensavel a prevencao e tratamento do Diabetes Mellitus (dm). Situacao que requer a mobilizacao de forcas sociais e politicas de vulto para que os resultados esperados sejam obtidos.

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DOI: https://doi.org/10.5585/rgss.v7i2.434

Data de recebimento: 13/10/2017

Data de Aceite: 20/02/2018

Editora Executiva: Lara Jansiski Motta

Editora Cientifica: Sonia Monken

Avaliacao: Double Blind Review pelo SEER/OJS

Revisao: Gramatical, normativa e de formatacao

(1) Duarcides Ferreira Mariosa

(2) Maria Virginia Righetti Fernandes Camilo

(1) Doutor em Sociologia pela Universidade Estadual de Campinas--UNICAMP, Sao Paulo, (Brasil). Email: dmariosa@autonoma.pt

(2) Doutora em Educacao pela Universidade Estadual de Campinas--UNICAMP, Sao Paulo, (Brasil). Email: dir.fss@puc-campinas.edu.br

Caption: Figura 1--Localizacao da Reserva de Desenvolvimento Sustentavel do Tupe, Manaus, Amazonas, com destaque para as comunidades Livramento e Agrovila Amazonino Mendes. Fonte: Mapa elaborado a partir de dados coletados em pesquisa de campo realizada em 2013--Acervo do Grupo de Pesquisa Biotupe--INPA (http ://biotupe.org/site/).

Caption: Figura 2: Comparativo entre ambiente urbano e rural conforme as variaveis demograficas de genero, escolaridade e faixa etaria para populacao brasileira, ano 2013. Fonte: Tabelas constantes da "Pesquisa nacional de saude, 2013: percepcao do estado de saude, estilos de vida e doencas cronicas: Brasil, grandes regioes e unidades da Federacao" (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATISTICA, 2014).
Tabela 1 : populacao acima dos 18 anos, distribuicao por genero e a
prevalencia do Diabetes Mellitus em numeros absolutos e taxas
percentuais para as comunidades Agrovila e Livramento, em 2012, e
Manaus (media total), 2013

COMUNIDADE   POPULACAO ACIMA 18 ANOS  POPULACAO COM DIABETES

             MASCULIN A   FEMININ A    MASCULIN A     FEMININ A

LIVRAMENTO      186          208           10             23
AGROVILA        135          163           3              13
MANAUS        630 MIL      703 MIL       29 MIL         38 MIL
                                      (LI) 17-41    (LI) 24-53
                                          (LS)           (LS)

COMUNIDADE   PERCENTUAL DE DIABETICOS  RELACAO DE
             SOBRE A POPULACAO ACIMA   OCORRENCIA
                       18 ANOS        ENTRE GENEROS

             MASCULIN A   FEMININ A     FEM/MASC

LIVRAMENTO      5,38        11,06         2,055
AGROVILA        2,22        7,98          3,594
MANAUS          4,6          5,4          1,173

Fonte: Para Manaus foram utilizados dados constantes de tabelas da
"Pesquisa nacional de saude, 2013" (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA
E ESTATISTICA, 2014), com Limites Inferiores e Superiores definidos
para Intervalo de Confianca em 95%; para Livramento e Agrovila, o
levantamento realizado em 2012 por agentes de saude do Distrito de
Saude Fluvial--DISAF, PSR Livramento.

Tabela 2: Distribuicao percentual da principal ocupacao declarada
conforme genero dos moradores das comunidades Livramento e Agrovila,
pertencentes a RDS do Tupe, Manaus, Amazonas.

Comunidade   GENERO                     OCUPACAO PRINCIPAL

                         Funcionario    Aposentados   Emprego Fixo
                          s Publicos

Livramento   Masculino      1,72%          3,45%         5,17%
             Feminino       1,72%          4,17%         8,33%
             Sub-Total      1,54%          3,85%         6,92%

Agrovila     Masculino      8,82%          5,88%         14,71%
             Feminino       4,62%          7,69%         3,08%
             Sub-Total      8,27%         10,53%         9,02%

Comunidade                     OCUPACAO PRINCIPAL

             Agricultura   Comerci o   Trabalho    Do Lar
                                       Eventual

Livramento      8,62%        1,72%      12,07%     0,00%
                9,72%        1,39%       6,94%     5,56%
                9,23%        1,54%       9,23%     3,08%

Agrovila       19,12%        2,94%       2,94%     0,00%
               10,77%        3,08%       3,08%     3,08%
               15,04%        3,01%       3,01%     1,50%

Comunidade              OCUPACAO PRINCIPAL

             Estudantes,   Nao sabe/Nao   Total
              Menores e    Informa do /
             Outros sem      Recusou
                Renda

Livramento     58,62%         8,62%       100%
               58,33%         4,17%       100%
               58,46%         6,15%       100%

Agrovila       30,88%         14,71%      100%
               38,46%         26,15%      100%
               34,59%         20,30%      100%

Fonte: Dados das Comunidades Ribeirinhas da RDS do Tupe--Manaus--AM,
coletados em janeiro e julho de 2010. Agrovila (N=133); Livramento
(N=130).

Tabela 3: Renda mensal declarada, conforme genero, dos moradores das
comunidades Livramento, em 2010, e Agrovila, em 2012, pertencentes a
RDS do Tupe, Manaus, AM.

COMUNIDADE   GENERO                       RENDA MENSAL
                         SEM RENDA   ATE 01 SM   DE 01 A 02 SM

LIVRAMENTO   MASCULINO   72,58%        5,91%         4,30%
             FEMININO    60,58%       11,06%         0,96%
             SUB-TOTAL   66,24%        8,63%         2,54%

AGROVILA     MASCULINO   65,19%       13,33%         2,22%
             FEMININO    58,90%        6,13%         0,61%
             SUB-TOTAL   61,74%        9,40%         1,34%

COMUNIDADE                      RENDA MENSAL
             DE 02 A 03 SM   DE 03 A 04 SM   MAIS DE 04 SM

LIVRAMENTO       1,08%           2,15%           0,00%
                 0,96%           0,48%           0,00%
                 1,02%           1,27%           0,00%

AGROVILA         2,22%           0,74%           0,00%
                 0,61%           0,00%           0,00%
                 1,34%           0,34%           0,00%

COMUNIDADE    RENDA MENSAL
               Nao sabe/      TOTAL
             Nao Informado
               / Recusou

LIVRAMENTO       13,98%       100%
                 25,96%       100%
                 20,30%       100%

AGROVILA         16,30%       100%
                 33,74%       100%
                 25,84%       100%

Fonte: Dados das Comunidades Ribeirinhas da RDS do Tupe--Manaus--AM,
coletados em julho de 2010 (Livramento) e janeiro de 2012 (Agrovila).
Agrovila (N=298); Livramento (N=394).
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Title Annotation:texto en portugues
Author:Mariosa, Duarcides Ferreira; Camilo, Maria Virginia Righetti Fernandes
Publication:Revista de Gestao em Sistemas de Saude
Date:May 1, 2018
Words:8108
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