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TERAPIA ANTIRRETROVIRAL: UM COMPARATIVO ENTRE CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE PACIENTES PORTADORES DE HIV.

1 Introducao

O Virus da Imunodeficiencia Humana/Sindrome da Imunodeficiencia Adquirida (HIV/aids) e considerado um problema de saude publica mundial, atingindo pessoas independente da idade ou classe social (BRASIL, 2015). O numero estimado de individuos que vivem com HIV/aids no plano mundial soma-se a um total de 36,7 milhoes, sendo que aproximadamente 5700 novas infeccoes ocorrem ao dia. No ano de 2015, a doenca acarretou a morte de cerca em 1,1 milhoes de pessoas, segundo o Programa Conjunto da ONU sobre HIV/aids (Unaids) (UNAIDS, 2016). No Brasil, ate o final de 2014, foram declarados 290.929 obitos, alem disso, cerca de 781 mil pessoas viviam com HIV/aids, representando uma prevalencia de 0,39% (BRASIL, 2015).

Com o avanco das pesquisas e devido a adesao aos antirretrovirais, a sobrevida dos pacientes portadores de HIV/aids tem aumentado (ALMEIDA et al, 2011), evitou-se a morte de 6,6 milhoes de pessoas com aids no mundo entre os anos de 1996 a 2012 (UNAIDS, 2013). No Brasil, avalia-se que 80% das pessoas tem conhecimento sobre seu diagnostico, 61% encontramse em acompanhamento, 44% estao em terapia antirretroviral e 33% possuem carga viral abaixo do limite de deteccao. O numero de individuos em TARV aumentou nos ultimos dez anos, passando de 125 mil no ano de 2002 para 313 mil no ano de 2012. Embora seja observado esse acrescimo, ainda sao verificadas pessoas que nao estao sendo tratadas, mesmo possuindo indicacao de tratamento (BRASIL, 2013a).

Nesse contexto, a nao adesao ou interrupcao da TARV favorece o desenvolvimento de virus com mutacoes, tornando-os resistentes aos medicamentos, podendo dar inicio a um novo ciclo de transmissao (BAGGALEY et al, 2010). Por essa razao, e recomendado o inicio precoce da TARV, com a finalidade de diminuir a transmissibilidade, principalmente no caso de casais soro discordantes (BRASIL, 2013b).

A TARV tambem possui beneficios no controle da replicacao viral. A diminuicao da carga viral em diferentes orgaos e fluidos corporais, mostra-se associada a uma menor transmissao do HIV em pacientes tratados adequadamente (DIEFFENBACH, 2012). Deste modo, o avanco do tratamento e essencial para por fim a epidemia, demonstrando que, entre as ferramentas de prevencao, a TARV eficaz oferece maior efeito preventivo (KARIM e KARIM, 2011). O sucesso da TARV fundamenta-se em garantir uma adequada adesao ao esquema de tratamento prescrito, o que e um grande desafio na atualidade. Portanto, o presente estudo teve por objetivo determinar as principais caracteristicas epidemiologicas e laboratoriais dos pacientes portadores de HIV/aids, pertencentes a 10a RS-PR, bem como, comparar essas caracteristicas entre os pacientes que utilizam ou nao terapia antirretroviral.

2 Material e metodos

Estudo de corte transversal realizado em um centro de referencia para o diagnostico de HIV/aids situado em Cascavel, estado do Parana, Brasil, pertencente a 10a Regional de Saude (10a RS), que atende 25 municipios divididos em sete microrregioes (Secretaria de Saude do Estado do Parana. Regionais SESA--10a RS--Cascavel), com populacao total de 536.580 habitantes ate de Julho de 2014 (IBGE--Parana cities). A populacao foi constituida por 1256 individuos positivos para HIV que tiveram acesso ao servico no periodo de janeiro de 2005 a dezembro de 2014.

Os exames sorologicos para diagnostico do HIV foram realizados conforme as normas do Ministerio da Saude vigentes a epoca. Os ultimos resultados referentes a contagem de linfocitos T CD4+, T CD8+ e a quantificacao de carga viral para o HIV, foram obtidos dos respectivos prontuarios dos pacientes. A determinacao dos niveis de linfocitos T CD4+, T CD8+ e carga viral foram realizadas no Laboratorio de Virologia Clinica da Universidade Estadual de Maringa, empregando para quantificacao de linfocitos T a tecnica de Citometria de Fluxo (BD Trucount[TM] Tubes), com o aparelho FACS Calibur (Becton-Dickinson, New Jersey, USA) e, para carga viral do HIV, utilizou-se o kit Abbott Real Time[TM] HIV-1 (ABBOTT GmbH & Co. KG, Wiesbaden, Alemanha), com o aparelho m2000rt (Abbott Laboratorios do Brasil Ltda, Divisao de Diagnosticos).

Para fins de calculos os pacientes foram divididos em dois grupos, aqueles em uso de terapia antirretroviral (aderentes) e os que nao estavam em uso adequado (nao aderentes). Foi considerado como parametro para avaliacao da adesao ou nao aos antirretrovirais a regularidade de aquisicao dos medicamentos, por meio da retirada dos mesmos no Centro de Referencia. Pacientes que retiraram todos os meses os medicamentos foram considerados como aderentes, enquanto os que nao retiraram ou retiraram de forma nao constante foram considerados como nao aderentes. Os dados foram armazenados no programa Microsoft Excel[R] e, posteriormente, analisados no software STATA[R], versao 9.1. Os resultados foram expressos em medias, desviospadrao ([+ or -] DP) ou frequencias. A associacao entre as variaveis qualitativas foi realizada utilizandose os testes Qui-quadrado ou Teste Exato de Fisher. O estudo foi aprovado pelo Comite de Etica em Pesquisa do Centro Universitario da Fundacao Assis Gurgacz (Parecer no 1.397.212, de 28/01/2016).

3 Resultados

Do total de 1256 pacientes atendidos e diagnosticados com HIV/aids no periodo analisado, 1184 (94,27%) eram residentes na regiao e pertencentes a 10aRS. Dos dados disponiveis, 797 (82,93%) eram aderentes a TARV e 164 (17,07%) nao aderentes a mesma. Em relacao aos aderentes e nao aderentes, verificou-se que a maior parte dos pacientes (49,49% e 48,99%, respectivamente), encontrava-se na faixa etaria entre 18-39 anos. Em relacao a etnia, mais de 60% dos pacientes eram brancos e aproximadamente 40% eram solteiros, no entanto, grande porcentagem (37,72%) de pacientes casados tambem apresentou a doenca. Com relacao a orientacao sexual, 82,71% eram heterossexuais e 14,04%, homossexuais. A grande maioria dos pacientes (97,92%) adquiriu a infeccao atraves da via sexual e aproximadamente 2% adquiriu por via vertical. Cerca 1/3 (27,36%) da populacao em estudo relatou que tiveram mais de 5 parceiros sexuais nos ultimos doze meses e 56,02% referiu ter apenas o ensino fundamental. As demais caracteristicas sociodemograficas estao sumarizadas na Tabela 1.

Verificou-se que a media dos niveis de linfocitos T CD4+ no grupo dos aderentes a TARV foi superior (543 [+ or -] 329) quando comparado aos nao aderentes (503 [+ or -] 277), assim como, a relacao TCD4+/TCD8+, que apresentou 0,62 [+ or -] 1,21 e 0,56 [+ or -] 1,16, respectivamente. Embora tenham sido verificados maiores niveis de celulas T CD4+ e maior relacao T CD4+/CD8+ em pacientes que estavam fazendo uso da TARV, nao foi verificada diferenca estatistica entre os grupos estudados (p = 0,72) (Tabela 2).

Constatou-se que a maioria dos pacientes (69,63%) em TARV apresentou menor numero de copias do virus (<50 copias/mL) e que 3,90% apresentaram mais de 1000 copias/mL. No entanto, para os pacientes que nao estavam realizando tratamento, 98,88% dos pacientes possuiam mais de 1000 copias do virus HIV por mL, o que demonstrou diferenca estatistica significativamente entres os grupos analisados (p < 0,05) (Tabela 3).

Para 33,91% dos pacientes analisados, o tratamento foi prescrito com dois Inibidores da Transcriptase Reversa Analogos do Nucleosideo (ITRN) associados a um Inibidor da Transcriptase Reversa nao Analogo do Nucleosideo (ITRNN). Esse mesmo esquema foi prescrito para 24,19% dos pacientes, porem com medicamentos diferentes. Cerca 11,99% dos pacientes receberam dois ITRNs associados a um Inibidor da Protease, esquema tambem prescrito para outros dois grupos de individuos (8,75% e 5,72%). No entanto, cada um com dois Inibidores da Protease. O restante (15,44%) dos pacientes analisados durante o periodo de estudo recebiam outros tipos de tratamento (Tabela 4).

4 Discussao

A politica implantada pelo Brasil na decada de 1990 de acesso universal a terapia antirretroviral implicou na reducao da mortalidade e internacoes, aumentando a expectativa de vida dos pacientes (GRANGEIRO et al, 2014). No entanto, mesmo com as melhorias que o tratamento pode trazer, alguns fatores podem influenciar na adesao a terapia (MUNENE e EKMAN, 2014), como o esquecimento da administracao dos medicamentos (LI et al, 2010), os efeitos adversos produzidos por eles e o tempo de tratamento (MUNENE e EKMAN, 2014). Dessa forma, analisou-se as caracteristicas sociodemograficas de pacientes portadores de HIV/aids, onde observou-se que a maioria apresentava faixa etaria entre 18 e 39 anos. Resultados similares foram verificados em alguns estudos (MACHADO-ALBA; GONZALEZ-SANTOS; VIDALGUITART, 2011; REIS et al, 2011; GALVAO et al, 2015), enquanto em outros (FONSECA et al, 2012; FIUZA et al, 2013; NOGUEIRA e SEIDL, 2016; PRADO et al, 2016), verificou-se maior diversidade de informacoes em relacao a idade, com variacao de 21 a 66 anos. Em vista dos resultados encontrados, pode-se observar que estes nao estao em consonancia com o perfil nacional, no qual a maior concentracao dos casos de HV/aids no Brasil esta atualmente em individuos com faixa etaria entre 25 e 39 anos (BRASIL, 2015). Desse modo, avalia-se que a epidemia pode produzir danos significativos tanto na economia, quanto na area social, pois a faixa etaria mais acometida corresponde a idade ativa da populacao (MUTABAZI-MWESIGIRE et al, 2014).

Em uma analise realizada sobre o perfil epidemiologico de pacientes com HIV atendidos no sul de Santa Catarina em 2010, verificou-se que, de 476 prontuarios estudados, 64,9% dos pacientes estavam fazendo uso de terapia antirretroviral e 25,1%, nao estavam em tratamento (SCHUELTER-TREVISOL et al, 2013), o que coincide com o presente estudo. Alem desses dados, o estudo reportou a principal via de aquisicao do HIV como sendo a sexual (SCHUELTER-TREVISOL et al, 2013), o que tambem foi claramente observado na presente pesquisa e na literatura (ROMEU et al., 2012; GALVAO et al., 2015; PIMENTAA et al., 2015; PRADO et al., 2016). Verificou-se que os pacientes com etnia branca foram os mais acometidos no presente estudo, o que tambem foi encontrado em outras pesquisas (LOPES et al., 2011; ULTRAMARI et al, 2011; SCHUELTER-TREVISOL et al, 2013; PIMENTAA et al, 2015). As informacoes apresentadas tambem se mostraram coerentes com aquelas descritas pelo Ministerio da Saude (BRASIL, 2010), o qual relata que maioria dos casos de HIV/aids no Brasil abrange a cor branca, seguida de pardos e negros.

Em relacao a escolaridade, alguns estudos demonstraram que houve quantidade significativa de individuos com HIV/aids que concluiram o ensino medio (GALVAO et al., 2015; PIMENTAA et al., 2015; NOGUEIRA e SEIDL, 2016), diferente do encontrado na presente pesquisa e em demais literaturas (REIS et al., 2011; ULTRAMARI et al., 2011; LOPES et al., 2011; SCHUELTER-TREVISOL et al, 2013; MUNENE e EKMAN, 2014), que assinalam uma escolaridade menor ou igual a 8 anos de estudo.

Analisando os fatores associados a nao adesao aos antirretrovirais em adultos com HIV/aids nos seis primeiros meses da terapia em Salvador, no ano de 2009, os resultados demonstraram que houve predominio de pessoas solteiras ou que viviam sozinhas e individuos que se declararam heterossexuais (SILVA et al, 2015), resultados estes, semelhantes ao encontrado no presente estudo e na literatura (ALMEIDA et al., 2011; FIUZA et al., 2013). Este achado difere, portanto, dos obtidos em uma pesquisa realizada com pacientes acima de 50 anos (LOPES et al, 2011) e com gestantes infectadas pelo HIV (PIMENTAA et al, 2015), no qual a maioria, 41,9% e 71,7% respectivamente, eram casados ou moravam com o companheiro. Em vista disso, pode-se articular que, a contaminacao das parceiras, tanto por adultos jovens heterossexuais quanto por idosos heterossexuais, acontece devido as relacoes que ocorrem fora da convivencia matrimonial, pois na confianca que tem em seus maridos, acabam por nao utilizar preservativo nas relacoes sexuais, sendo entao infectadas caso o parceiro esteja contaminado com o virus (ANDRADE; SILVA; SANTOS, 2010).

Em virtude do que foi mencionado sobre a TARV, falhas na sua adesao podem causar danos ao sistema imune do infectado, que se estabelece em baixos niveis de linfocitos T CD4+, geralmente abaixo de 200 celulas/[mm.sup.3], tendo como resultado o progresso para aids (FELIX e CEOLIM, 2012). Com base nos dados apresentados neste estudo, a contagem de linfocitos T CD4+ foi maior nos pacientes que estavam realizando o tratamento, da mesma forma como relatado por GALVAO et al (2015), onde 51,1% das pessoas que aderiram a terapia apresentaram resultados superiores a 500 celulas/[mm.sup.3]. Essa situacao reflete a mesma encontrada em um estudo realizados com gestantes infectadas pelo HIV-1, onde o uso adequando da TARV foi capaz de aumentar os niveis de linfocitos T CD4+ (PIMENTAA et al, 2015). De forma semelhante, este achado e compativel com estudos realizados com idosos infectados pelo HIV/aids, no qual a minoria (16%), de 142 pacientes, apresentou niveis menores que 200 celulas/[mm.sup.3], quando submetidos a TARV (ULTRAMARI et al, 2011). Sob o mesmo ponto de vista, constatou-se que a terapia antirretroviral tambem determinou uma resposta imunologica satisfatoria em 72,3% dos pacientes com HIV/aids na Colombia, alcancando uma contagem media inicial de linfocitos CD4 de 242,3 [+ or -] 437,8 e uma contagem final de 408,9 [+ or -] 235,3 (MACHADO-ALBA; GONZALEZ-SANTOS; VIDALGUITART, 2011).

Nesse contexto, ressalta-se que a terapia antirretroviral e composta pela associacao de drogas antirretrovirais que, atraves da acao sobre o ciclo reprodutivo do virus, diminuem a carga viral plasmatica, evitando a infeccao de novas celulas (MENENDEZ-ARIAS, 2013), porem sao necessarios altos niveis de adesao para haver diminuicao da replicacao do virus no sangue circulante (FAUSTINO e SEIDL, 2010). Desse modo, baixos niveis de carga viral associam-se positivamente com o uso do tratamento (SCHUELTER-TREVISOL et al, 2013). Assim presente estudo mostra-se em conformidade com esta afirmativa, visto que a maioria dos pacientes que estavam em uso da TARV, apresentaram menor numero de copias do virus por mL, em relacao aos que nao estavam em terapia. Esse resultado tambem ocorreu em um estudo realizado com gestantes, no qual demostrou que o tratamento antirretroviral reduziu a carga viral das mesmas, fazendo com que a maioria (58,7%) alcancassem a nao deteccao do virus (<50 copias/mL) na 34a semana de gestacao (PIMENTAA et al, 2015). Em conformidade, um estudo realizado na Colombia sobre o uso de medicamentos antirretrovirais em pacientes com HIV/aids, tambem se mostrou coerente com os dados apresentados, demonstrando que a terapia foi eficaz em 73,6% dos pacientes (carga viral <400 copias/mL), que obtiveram carga viral inicial de 161,863 [+ or -] 497.751 copias/mL e carga final de 28.672 [+ or -] 125.105 copias/mL (MACHADO-ALBA; GONZALEZSANTOS; VIDAL-GUITART, 2011).

O inicio da TARV deve conter a combinacao de dois Inibidores da Transcriptase Reversa Analogos de Nucleosideos (ITRN) e um Inibidor da Transcriptase Reversa Nao Analogos de Nucleosideos (ITRNN) (BRASIL, 2013c). Em relacao ao esquema de tratamento prescrito na atual pesquisa, 59,1% das pessoas faziam uso desse esquema, corroborando tambem com outros estudos (ULTRAMARI et al, 2011; FONSECA et al, 2012; ROMEU et al, 2012; SILVA et al, 2015; PRADO et al., 2016), que alem de apresentar pessoas que faziam uso do esquema inicial de tratamento preconizado, tambem apresentava, como no presente estudo, pessoas que utilizavam dois ITRNs associados a um Inibidor da Protease. Em concordancia, um estudo realizado na China demonstrou que o uso combinado de ITRNs e ITRNNs sao as principais formas de tratamentos utilizadas, porem, a utilizacao de Inibidores da Protease e incomum, devido ao custo desses medicamentos (JIAO et al, 2010). A vista disso, a combinacao de antirretrovirais permite uma diminuicao significativa na mortalidade de pessoas com HIV/aids, sendo a adesao uma barreira a ser superada (REGO e REGO, 2010).

5 Conclusao

A partir dos dados obtidos, foi possivel verificar que a maioria dos pacientes atendidos no servico pertencente a 10a Regional de Saude do estado do Parana, aderiram ao tratamento antirretroviral. Na comparacao entre aderentes e nao aderentes, verificou-se que nenhuma das caracteristicas sociodemograficas dos individuos atuou como facilitador a adesao a TARV. Pacientes em uso da TARV, apresentam maiores niveis de Linfocitos T CD4+ e da relacao CD4/CD8, porem sem significancia estatistica. No entanto, pacientes aderentes a TARV apresentaram carga viral significativamente menor (<0,001) quando comparados aos nao aderentes, o que mostra a importancia do tratamento nos individuos infectados pelo HIV.

6 Agradecimentos

Ao Centro Especializado em Doencas Infecto Parasitarias (CEDIP) por fornecer todos os dados necessarios para elaboracao do presente estudo.

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(1) Centro Universitario da Fundacao Assis Gurgacz. Cascavel, Parana, Brasil.

(2) Universidade Estadual de Maringa. Maringa, Parana, Brasil.

(3) Universidade Estadual do Oeste do Parana. Cascavel, Parana. Brasil.

(4) Centro Especializado em Doencas Infecto Parasitarias (CEDIP), Cascavel, Parana, Brasil.

* Autor para correspondencia: leydepeder@yahoo.com.br

DOI: http://dx.doi.org/10.18571/acbm.157
Tabela 1: Caracteristicas sociodemograficas dos individuos com HIV que
realizaram ou nao TARV, pertencentes a 10a Regional de Saude do estado
do Parana, Brasil, 2005-2014.

Caracteristicas       Presenca de   Ausencia de      Total       Valor
                        terapia       terapia                    de p
                         n (%)         n (%)         n (%)

Faixa etaria (anos)                                              0,37
  0-17                 19 (2,17)     1 (0,51)      20 (1,86)
  18-39               434 (49,49)   97 (48,99)    531 (49,40)
  40-59               357 (40,71)   81 (40,91)    438 (40,74)
  [greater than or     67 (7,64)     19 (9,60)     86 (8,00)
    equal to] 60

Etnia                                                            0,77
  Branco              582 (67,28)   128 (65,64)   710 (66,98)
  Parda               249 (28,79)   59 (30,26)    308 (29,05)
  Preto                30 (3,47)     6 (3,08)      36 (3,40)
  Outras               4 (0,46)      2 (1,03)       6 (0,57)

Tempo de diagnostico de HIV (anos)                               0,92
  [less than or       223 (25,43)   48 (24,24)    271 (25,21)
    equal to] 2
  2-5                 234 (26,68)   55 (27,78)    289 (26,88)
  > 5                 420 (47,87)   95 (47,98)    515 (47,91)

Transmissao do HIV                                               0,29
  Sexual              846 (97,58)   190 (98,96)   1036 (97,92)
  Drogas injetaveis    1 (0,12)      1 (0,52)       2 (0,19)
  Leite materno        1 (0,12)       0 (0,00       1 (0,09)
  Transmissao          18 (2,08)     1 (0,52)      19 (1,80)
    vertical

Estado civil                                                     0,99
  Solteiro            419 (48,27)   88 (47,06)    507 (48,06)
  Casado              325 (37,44)   73 (39,04)    398 (37,72)
  Divorciado           83 (9,56)     17 (9,09)     100 (9,48)
  Viuvo                41 (4,72)     9 (4,81)      50 (4,74)

Comportamento sexual                                             0,88
  Heterossexual       704 (82,44)   162 (83,94)   866 (82,71)
  Homossexual         122 (14,29)   25 (12,95)    147 (14,04)
  Bissexual            28 (3,28)     6 (3,11)      34 (3,25)

Numero de parceiros nos ultimos 12 meses                         0,12
  [less than or       435 (60,00)   89 (54,60)    524 (59,01)
    equal to] 1
  2-5                 102(14,07)    19 (11,66)    121 (13,63)
  > 5                 188 (25,93)   55 (33,74)    243 (27,36)

Educacao                                                         0,99
  [less than or       479 (56,09)   107 (55,73)   586 (56,02)
    equal to] 8
    anos
  > 8 anos            375(43,91)    85 (44,27)    460 (43,98)

n--numero de pacientes

Tabela 2: Niveis de linfocitos T CD4+, T CD8+ e correlacao CD4+-CD8+
em pacientes com HIV que realizaram ou nao TARV, pertencentes a 10a
Regional de Saude do estado do Parana, Brasil, 2005-2014.

Grupo            Media CD4          Media CD8             Media
                [+ or -] DP        [+ or -] DP           CD4/CD8
                (cel./ mm3)         (cel./mm3)         [+ or -] DP

Presenca de   543 [+ or -] 329   834 [+ or -] 607   0,62 [+ or -] 1,21
  terapia

Ausencia de   503 [+ or -] 277   851 [+ or -] 667   0,56 [+ or -] 1,16
  terapia

Grupo                         CD4 (cel./mm3)

                 > 200       [less than or      p
                 n (%)       equal to] 200
                                 n (%)

Presenca de   671 (87,37)      97 (12,63)     0,72
  terapia

Ausencia de   135 (88,82)      17 (11,18)
  terapia

n--numero de pacientes.

Tabela 3: Carga viral de pacientes com HIV que realizaram ou nao TARV,
pertencentes a 10a Regional de Saude do estado do Parana, Brasil,
2005-2014.

Carga viral do HIV     Presenca de      Ausencia de     Valor de p
Copias/mL             terapia n (%)    terapia n (%)

< 50                   555 (69,63)        2 (1,22)         0,001
50-1000                211 (26,47)        4 (2,44)
1001-100.000            27 (3,39)        92 (56,10)
> 100.000                4 (0,51)        66 (40,24)

n--numero de pacientes.

Tabela 4: Distribuicao dos pacientes com HIV de acordo com a TARV,
pertencentes a 10a Regional de Saude do Estado do Parana, Brasil,
2005-2014.

Tratamento                         n       %

3TC+TENOF+EFAVIRENZ               314    33,91
AZT+3TC+EFAVIRENZ                 224    24,19
AZT+3TC+KALETRA                   111    11,99
AZT+3TC+ATAZANAVIR+RITONAVIR      81      8,75
3TC+TENOF+ATAZ+RITO               53      5,72
Outros Tratamentos                143    15,44
Total                             926     100

n--numero de pacientes; 3TC--Lamivudina; TENOF--Tenofovir; AZT--
Zidovudina; KALETRA--Lopinavir-Ritonavir; ATAZ--Atazanavir; RITO--
Ritonavir.
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Author:da Silva, Claudinei Mesquita; Jorge, Alex Sandro; Matzech, Jakeline Aparecida; de Peder, Leyde Daian
Publication:Acta Biomedica Brasiliensia
Date:Apr 1, 2018
Words:4721
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