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Supplementary and alternative communication in the physiotherapy sessions/A comunicacao suplementar e/ou alternativa na sessao de fisioterapia.

INTRODUCAO

Os beneficios trazidos pelo desenvolvimento tecnologico diariamente colocam a disposicao dos individuos ferramentas novas que fornecem e agilizam a comunicacao, a mobilidade, o trabalho, o lazer, os cuidados pessoais e a saude [1]. Quando esse desenvolvimento tecnologico traz respostas aos problemas funcionais encontrados em pessoas deficientes, no sentido de agilizar, ampliar e promover habilidades no seu cotidiano trata-se de uma tecnologia assistida [1]. Essa tecnologia permite ao paciente com deficiencias uma vida independente e uma inclusao social e educacional [2].

A tecnologia assistida pode ser utilizada em pacientes com restricao e/ou ausencia da linguagem oral. Uma vez que esse deficit de linguagem acomete 49% das criancas com Encefalopatia Cronica Nao Evolutiva (ECNE) [3], faz-se necessarias alternativas que viabilizem a essa crianca a expressao de sentimentos e desejos. A partir desse contexto, surge a Comunicacao Suplementar e/ou Alternativa (CSA) com o intuito de inserir a crianca com ECNE no meio escolar, social e promover certa independencia a ela [4].

Os sistemas de CSA sao compostos por estrategias que complementam ou substituem a linguagem falada, permitindo que a comunicacao se estabeleca por meio de "sistemas alternativos baseados em sinais/ simbolos pictograficos, ideograficos e arbitrarios" que abrangem desde gestos, vocalizacoes, expressoes faciais, direcao do olhar, pranchas com alfabeto ou simbolos graficos (fotografias, gravuras e/ou desenhos) ate sofisticados sistemas computadorizados que sintetizam e digitalizam a fala [5]. A CSA, por meio de recursos de baixa tecnologia, e a realidade dos paises subdesenvolvidos, que, por questoes financeiras, nao tem acesso a alta tecnologia, sendo a prancha de comunicacao uma realidade possivel de muitos usuarios [6-8].

A prancha de comunicacao e um dos recursos de CSA de baixo custo, deve ser confeccionada de acordo com a individualidade e necessidade de cada paciente [5]. Quanto aos simbolos utilizados nas pranchas de CSA, a semantografia Bliss e o PCS sao os mais comumente utilizados na construcao do recurso. Ha dois grandes tipos de simbolos: os pictogramas (tendo como sistemas formais mais conhecidos, o PIC--Pictogram Ideogram Communication Symbol e PCS--Picture Communication Symbols) e os ideogramas (Bliss). Os pictogramas apresentam figuras iconicas que possuem o significado mais transparente pela similaridade fisica. Ja sistemas como o Bliss, dada sua caracteristica mais abstrata, podem ser menos apropriados a individuos com limitacoes cognitivas como alguns casos com lesoes cerebrais (ECNE, afasicos, etc.) e os demenciados [9]. Em vista disso, sabe-se da superioridade do uso da CSA por meio de simbolos pictograficos no auxilio de criancas com ECNE [10].

Em expansao no Brasil, a comunicacao suplementar por meio de recursos como a prancha ainda nao se constitui em pratica de amplo conhecimento entre os diversos profissionais da saude que trabalham com pacientes com ECNE [11], embora tenha seu valor na socializacao e na interacao do paciente com dificuldade ou ausencia de oralizacao [9] e seus beneficios na expressao da subjetividade, na comunicacao com o outro e no acrescimo do repertorio de respostas comprovados por diversos estudos [9,12-14].

Apesar do consideravel uso desse recurso na populacao infantil, ainda ha pouca formacao especializada sobre o tema no meio academico [15], havendo a necessidade de os profissionais que pretendem trabalhar com a CSA colocar a linguagem em funcionamento, indo alem do apontar/acionar um simbolo ou uma tecla [11]. Para tanto, necessitam fazer uma reflexao mais profunda sobre as concepcoes de lingua, de linguagem e de sujeito que embasam o uso de tal recurso com pacientes [9].

Alem dessa reflexao, deve ser ressaltada a importancia de uma equipe interdisciplinar atuando na avaliacao e intervencao junto a crianca com ECNE o mais precoce possivel. Profissionais da area da saude, como neurologista, pediatra, traumatologista, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, fonoaudiologo, psicologo, psicopedagogo tem muito a contribuir para o melhor desenvolvimento possivel da crianca em questao, alem de dar suporte especializado a familia [16]. A integracao de diversas disciplinas profissionais se faz necessaria, sendo que os profissionais que utilizam as tecnologias assistidas devem ter o amplo conhecimento, a vontade de aprender e a sensibilidade dos valores familiares e culturais dos sujeitos em tratamento [17].

Torna-se importante, portanto, reforcar aos profissionais da saude e educacao a necessidade da implementacao precoce dos sistemas de CSA nao so para as habilidades expressivas, mas para investir na construcao da linguagem [14].

Com a finalidade de buscar uma melhor intervencao por meio de recursos que possibilitem um processo de comunicacao efetivo nas praticas terapeuticas, esta pesquisa se propos a analisar o que fisioterapeutas referem no discurso sobre o uso da CSA durante a sessao de fisioterapia com pacientes com ECNE. Buscou-se identificar o tempo de uso, o conhecimento sobre a CSA e as mudancas observadas com o uso da CSA nas sessoes de fisioterapia tanto em termos de beneficios quanto de limitacoes.

Tambem se observou o relato dos profissionais sobre sua praxis e aspectos singulares do terapeuta que possam interferir no sucesso terapeutico com a CSA.

METODO

Fizeram parte da pesquisa cinco fisioterapeutas com experiencia clinica de no minimo um ano, que tivessem conhecimento da CSA e a utilizassem durante as sessoes de fisioterapia com pacientes acometidos por ECNE. Para tanto, buscaram-se clinicas reconhecidas em Santa Maria e em Porto Alegre, consideradas especializadas no atendimento de individuos com ECNE. A indicacao destas clinicas se deu por indicacao de especialistas pelas universidades locais contatados para este fim. A partir da identificacao dos fisioterapeutas que trabalhavam com ECNE, selecionaram-se aqueles que conheciam a CSA.

Apos a explicacao dos objetivos e procedimentos da pesquisa, e da assinatura no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, foi iniciada a aplicacao de um roteiro de entrevista pela pesquisadora, o qual foi elaborado, com perguntas abertas (Figura 1). A tematica das perguntas foi pertinente ao conhecimento da CSA e o seu uso durante a sessao de fisioterapia. Esse roteiro serviu como guia na coleta de dados e, conforme o desenvolvimento da narrativa, a pesquisadora poderia realizar outras questoes, nao se limitando somente aos questionamentos tracados no roteiro de entrevista inicial. Todas as entrevistas foram gravadas em um aparelho de marca Sony TCM 359V, em fitas cassetes, tendo cada entrevista duracao media de uma hora. Ao termino da coleta, as fitas foram submetidas a transcricao pela propria pesquisadora. A coleta de dados foi realizada no mes de maio de 2010.
Figura 1--Roteiro de entrevista com os fisioterapeutas

1) Qual e a instituicao de sua formacao profissional?

2) Quanto tempo voce tem de formado?

3) Ha quanto tempo atua profissionalmente na clinica fisioterapica?

4) Voce teve alguma disciplina que abordou a comunicacao com os
individuos em geral? E com Encefalopatia Cronica Nao Evolutiva (ECNE) em
particular?

5) De que forma voce se comunica com o paciente com ECNE com a
oralizacao restrita ou ausente, durante a sessao de fisioterapia?

6) Voce conhece e utiliza durante a sessao de fisioterapia a
Comunicacao Suplementar e/ou Alternativa (CSA) com os pacientes com
ECNE?

7) Ha quanto tempo voce utiliza a CSA com sujeitos com ECNE?

8) Como esse recurso foi inserido na sessao de fisioterapia?

9) Voce notou diferenca durante a sessao de fisioterapia com o uso da
CSA? Quais foram?

10) Voce notou diferenca nos resultados da fisioterapia no sujeito
que utiliza esse meio de comunicacao? Quais diferencas?

11) Voce considera que a CSA apresenta limitacoes em seu uso com o
paciente com ECNE?

12) Que valor voce atribui a CSA?

13) Por que voce acha que esse recurso de interacao terapeuta-usuario
nao e utilizado por todos os fisioterapeutas?

14) Voce considera a CSA imprescindivel no tratamento do paciente com
ECNE com a oralizacao restrita ou ausente?


A partir da transcricao integral das fitas e da leitura do material, realizou-se a analise dos dados, conforme a analise tematica de Minayo (2008). Houve o cuidado com os recortes a serem feitos, para extrair dos depoimentos os elementos mais significativos, sem altera-los, transcrevendo-os tais como foram apresentados. Deste modo, buscou-se identificar as semelhancas e diferencas entre os discursos dos fisioterapeutas, assim como as contradicoes, e sinalizar significados latentes nas entrevistas. Foram selecionadas partes do material e agrupadas de acordo com a semelhanca dos relatos dos entrevistados realizando os recortes tematicos de forma a desenvolver a analise critica e relacional dos dados obtidos para revelar as respostas obtidas a partir dos questionamentos abordados [18]. A sequencia dos questionamentos foi mantida durante a analise dos resultados para que as respostas mantivessem uma logica.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comite de Etica em Pesquisa Institucional, sob processo numero 23081.013051/2009-91 e Certificado de Apresentacao para Apreciacao Etica--CAAE numero: 0223.0.243.000-09

No decorrer do artigo sera utilizada a designacao "F" (fisioterapeuta), seguida da numeracao arabica correspondente (F1, F2, F3, F4 e F5) para fazer referencia aos informantes e para facilitar a referencia aos enunciados deste corpus.

RESULTADOS

A amostra foi composta por 1 fisioterapeuta do sexo masculino e 4 do sexo feminino.

A Figura 2 demonstra o perfil da amostra deste estudo:

Pode-se perceber que apenas 1 participante tem mais de 5 anos de experiencia profissional e que a maior parte ficou entre 1 ano e meio e 4 anos e meio.

Os cinco fisioterapeutas acreditam e investem no recurso da prancha de CSA, embora quatro deles nao a incluam rotineiramente na sessao de fisioterapia: "Aqueles que tem, a gente utiliza sim, nao digo sempre, e aquelas vezes que da tempo [...] questoes mais simples e a gente nem utiliza. E outras vezes acabam entrando em desuso, porque ja esta tao acostumada com o paciente que a gente ja sabe o que ele quer dizer [...], mas claro que seria importante a gente utilizar mais." (F1); "[...] as vezes durante o atendimento tem tanta coisa para segurar e mais a prancha."(F2); "[...] so utilizo [...] quando o paciente traz esse recurso para a fisioterapia." (F3); "[... ] nao uso muito porque tem que pegar a prancha e as vezes nao tem muito a ver com o que a gente ta fazendo no manejo, mas poderia aprender a usar melhor, talvez mais rapido [...]." (F5).

Ja o oposto emerge na fala de F3: "[...] quando eu atendo em solo e bastante utilizado. Eles pedem as pastas."

Cabe enfatizar que com formacao entre 1998 e 2009, a maior parte do grupo afirma que, na graduacao, nao foi oferecida uma disciplina especifica sobre CSA (F2, F3, F5), mesmo sendo essa area difundida no Brasil desde a decada de 1970 [19]. Somente um dos fisioterapeutas ressalta o conhecimento da tematica da tecnologia assistida por meio do relato das experiencias pessoais da professora da disciplina de Neurologia I, porem sem maiores embasamentos teoricos e planejamento no conteudo programatico da disciplina (F4). A partir das falas desse fisioterapeuta, nota-se uma sensibilidade apurada no que diz respeito ao uso de recursos para o sujeito expressar uma conversa mais elaborada e subjetiva. Ele reconhece a CSA para o fortalecimento do vinculo terapeutico, uma vez que o paciente apresenta participacao ativa na sessao. F4 mas faz uma critica a formacao fisioterapica com visao mecanicista, na qual o sujeito e visto como uma lesao ou condicao motora isolada, sem uma visao global. Logo, percebe-se que na instituicao em que F4 estudou, diferente dos demais, ja ha certa percepcao pelo corpo docente da necessidade de se estudar e difundir a tematica.

O tempo de uso da CSA pelos cinco fisioterapeutas que a utilizam com os pacientes com ECNE variou de 2 anos e meio a 8 anos, sendo que F1 a utiliza desde o seu conhecimento na pratica de estagio em uma instituicao e F4 a utiliza desde a sua atuacao profissional inicial (formado ha 4 anos e trabalhando ha 4 anos).

Todos os fisioterapeutas referiram te-la conhecido por meio de instituicoes ou clinicas com equipes multidisciplinares presentes, sendo a CSA inserida na sessao pela fonoaudiologa da equipe. Diante disso, denota-se, a partir dos relatos abaixo, a importancia da equipe multidisciplinar dentro das instituicoes e nas clinicas com a finalidade de promocao de trocas de conhecimentos do sujeito em tratamento: "Tomei conhecimento atraves da instituicao que eu trabalho, atraves das fonos que confeccionam as pastas e as vezes a gente vai na sessao de fono e elas nos mostram o que a crianca e capaz de fazer." (F1); "So conheci quando tive contato com o trabalho em equipe multidisciplinar." (F3).

Quanto a diferenca observada durante a sessao de fisioterapia com o uso da CSA, a maioria dos fisioterapeutas relatou, conforme exemplificado a seguir, que o uso da CSA ajuda na interacao e na melhora do vinculo fisioterapeuta-sujeito: "[...] a gente consegue se comunicar mais e dar mais atencao pro paciente, tipo ele consegue demonstrar e contar mais o que ele quer, as vezes ele nao quer so fazer a fisio, ele quer conversar." (F1); "[...] sempre que a crianca pode se expressar pode escolher o que ela quer, sempre e melhor ne, sempre interage mais. [...] beneficio vem do interagir da crianca [...]. (F2); "A comunicacao, sobretudo fortalece o vinculo terapeutico, faz com que aumente a participacao do paciente. Entendendo que ele tambem e parte responsavel do processo de reabilitacao e a comunicacao tambem e fator determinante para aumentar o seu grau de independencia funcional." (F4); "[...] esse vinculo que a gente cria com a crianca que acaba que, a longo prazo os resultados na terapia sao melhores, os objetivos sao alcancados porque a crianca ta melhorando a auto-estima dela."(F5).

Ja as diferencas referidas nos resultados da fisioterapia por meio do uso da CSA no paciente com ECNE podem ser verificadas nos discursos os quais enfatizam que o sujeito se sente atuante e mais satisfeito a partir do momento em que ele e compreendido: "A diferenca fisica vem por eles ficarem mais incentivados, por eles estarem falando o que sentem." (F2); "Eles ficam felizes em poder trocar, se comunicar e se fazer entender." (F3); "O paciente passa a participar mais ativamente da sessao entendendo tambem sua responsabilidade e aumentando a vontade e desejos de evolucao nao so motoramente, mas no seu desenvolvimento global que a melhor comunicacao permite em todos os ambientes." (F4).

Em oposicao aos demais, F1 afirma que nao ha diferenca no resultado da sessao de fisioterapia, mas sim na interacao com o sujeito, que passa a ser compreendido. Percebe-se, nessa afirmacao, uma visao de que os resultados atingidos na sessao de fisioterapia estao associados apenas ao ganho motor, estando o vinculo emocional e afetivo separado desses resultados. Destaca-se, nesse relato, a visao mecanicista na qual a formacao academica do fisioterapeuta e embasada.

No que diz respeito as limitacoes do uso da CSA com pacientes com ECNE, essas sao citadas como dependentes da gravidade do comprometimento motor do paciente, da aceitacao familiar e dos profissionais com os quais esse recurso sera utilizado, como verificado nos trechos: "Olha eu fico em duvida um pouco do paciente que e mais grave, nao saberia como que a Fonoaudiologia tem assim um acesso a este paciente, a comunicacao." (F5); "Tem maes que nao usam porque acham que entendem tudo o que as criancas fazem e deixam a pasta la de enfeite [...]." (F1); "Alguns pacientes, familias e ate profissionais tem alguma dificuldade de aceitacao imediata do recurso, o que dificulta a sua utilizacao principalmente fora do ambiente terapeutico." (F4).

Uma das entrevistadas refere o seu ambiente de intervencao terapeutica, que e a agua, como limitante do uso da CSA: "No meu caso sim, porque trabalho dentro da agua, a conversa e abreviada, mas isso nao e motivo de evitar a comunicacao." (F3). Em contrapartida, F5 afirma que "mesmo na hidro que e um ambiente diferente a gente tem algumas pranchinhas pelo menos para o sim, para o nao, pra dor, pro xixi."

Observa-se, no relato de F1, que mesmo havendo limitacoes no uso da CSA pelos comprometimentos advindos da ECNE, ele os contorna sem maiores dificuldades: "[...] a unica coisa e no caso das criancas que nao conseguem focar com o olhar ou nao ir com a mao, ai nos temos que ficar perguntado: e esse? e esse?" (F1).

Diante de tais limitacoes neurologicas da crianca com ECNE, F2 salienta que o fato de nao ser feita a escolha do recurso de CSA mais adequado a crianca, pode vir a ser um limitante devido a dificuldade para seu transporte e uso.

O valor atribuido ao uso da CSA durante a sessao de fisioterapia obteve conotacao positiva. As palavras utilizadas para expressar tal valor foram: "muito importante" (F1, F4, F5); "super importante" (F2); "indispensavel" (F3) e "fundamental" (F5). Logo, verifica-se que todos os profissionais da pesquisa consideram a CSA como relevante no atendimento prestado ao paciente com ECNE, sendo que sua importancia pode ser identificada na promocao de liberdade de expressao e de atuacao ao sujeito em tratamento, conforme as seguintes falas: "Acho essencial para nao ficarmos so no "sim" ou "nao", para ela conseguir se expor e colocar os ideais dela ali." (F1); "[...] quando tu ve pessoas muito inteligentes que realmente tem o que dizer e querem ter um dialogo grande e utilizam a comunicacao alternativa para isso." (F2).

Outros beneficios apontados pelos fisioterapeutas com o uso da CSA sao: "quando eles querem contar uma coisa mais especifica" (F1); "dialogo grande" (F2); "[...] para contar novidades do dia a dia." (F3) e "[... ] para a qualidade de vida e participacao social." (F4). Conforme essas expressoes, os fisioterapeutas parecem ter sensibilidade da necessidade do uso da CSA, embora nao a utilizem como rotina na sessao de fisioterapia com o paciente com ECNE.

Segundo os discursos do grupo, a prancha de CSA nao e utilizada com o sujeito com ECNE durante a sessao de fisioterapia por falta de conhecimento referente ao seu uso (F1, F2, F3, F4) e pela ausencia de equipe interdisciplinar (F1, F3), principalmente da fonoaudiologa que detem o uso da prancha de CSA, conforme o trecho relatado: "Talvez por falta de conhecimento, pois alguns nao interagem com as fonos ne, tem varias instituicoes e clinicas que nao tem fono para te explicar e como utilizar e para confeccionar." (F1).

Dentre outros relatos, a carencia na formacao academica tambem e citada conforme as seguintes passagens: "Primeiro acho que o tema precisa ser mais difundido e valorizado na clinica e na formacao de fisioterapia." (F4); "Por falta de conhecimento, formacao academica que as vezes nao explora bem a pratica que a gente tem nas instituicoes [...]." (F5).

Tambem sao manifestadas limitacoes do fisioterapeuta no seu uso como: "[...] pelo atendimento ser de 45 minutos e vamos sair correndo fazendo [...] as vezes nao para para pensar na importancia de se comunicar com a crianca." (F1); "[...] um pouco de acomodacao de alguns fisioterapeutas aonde nao tem mais aquilo la para mexer [...]." (F2).

Alem disso, houve referencia quanto ao atendimento realizado de forma tecnicista, fruto da formacao academica voltada ao mecanicismo e a visao exclusivamente biomedica, como e verificado nas passagens: "[...] alguns dao mais importancia so para o corpo mesmo e esta questao de linguagem nao e tao explorada." (F2); "[...] a formacao fisioterapeutica ainda tem uma visao muito mecanicista. O olhar ao paciente deve ser ampliado com uma perspectiva de seu global sempre procurando ouvir suas intencoes e proporcionando possibilidades de maior participacao social." (F4).

Seja a comunicacao por meio da CSA ou nao, todos os fisioterapeutas consideram imprescindivel sua efetuacao no tratamento do paciente com ECNE (F1, F2, F3, F4 e F5), sendo que a grande maioria considera a CSA como necessaria no tratamento do problema, como foi exemplificado na fala de F3: "Impossivel atender um paciente sem trocar informacoes e a CSA possibilita isso." Em discordancia com os demais, F1 fala que "No tratamento global sim [...], mas tipo, so para a fisioterapia, se a crianca consegue falar sim e nao [...]." Nesse relato, F8 se contradiz, pois ja havia relatado anteriormente o valor essencial da CSA "[...] para nao ficarmos so no sim ou nao [...]."

Algumas consideracoes merecem destaque: "[...] acho que todos eles tinham que ser encaixados de alguma forma neste tipo de comunicacao." (F5). Diante dessa fala, o fisioterapeuta exprime a necessidade e importancia do uso que a CSA tem para ele.

No trecho "[...] ainda e muito pouco conhecida e muito pouco utilizada, entao por isso e que ainda se trabalha muito sem ela. [...] assim que a gente pegar o jeito e descobrir realmente o modo de trabalhar e ver que e mais facil, ai com certeza." (F2), verifica-se que o fisioterapeuta em questao reforca que a praxis da CSA durante a sessao de fisioterapia sera efetiva por meio do seu maior conhecimento teorico e pratico.

Diante das analises acima, pode-se concluir que os fisioterapeutas participantes da pesquisa, mesmo salientando a importancia da CSA na melhora do vinculo e da interacao com o paciente com ECNE, nao possuem por rotina o uso da prancha de CSA durante a sessao de fisioterapia.

DISCUSSAO

A tecnologia assistida e uma realidade na interacao com o sujeito com ECNE na fisioterapia, e a CSA e uma abordagem comum a populacao que necessita de tecnologia assistida e que apresenta dificuldade importante na condicao de comunicacao [4].

Os beneficios da CSA, por meio do uso da prancha, para o sujeito com ECNE durante atuacao terapeutica sao demonstrados em varias pesquisas [11,19-21]. Esses beneficios podem tambem ser visualizados nas falas dos fisioterapeutas da pesquisa, os quais afirmam a melhora do vinculo e da interacao com o sujeito com ECNE. Esses resultados obtidos pelo grupo amostral evidenciam que a introducao da CSA favoreceu a expansao da linguagem, corroborando com achados de outros estudos [8,12,14,21,22].

Essa forma de comunicacao possibilita ao individuo com oralidade restrita e/ou ausente desde a escolha do seu alimento [23] ate escolhas de vida mais sofisticadas [8,24]. A CSA permite ao sujeito a expressao de seus sentimentos e desejos, assim como potencializa o seu processo de inclusao social e escolar [25]. Em concordancia com esses autores, o grupo amostral da pesquisa destaca que a medida que o paciente passa a ser compreendido, ele produz melhores resultados terapeuticos por estar mais satisfeito e atuante.

Mesmo diante de tais beneficios e possibilidades, a limitacao do uso da CSA por individuos com ECNE pode ocorrer pela falta de adesao familiar e dos profissionais da saude quanto ao uso da CSA. Em um estudo, os profissionais e os pais apresentaram receio em adotar a CSA por acreditarem que tal intervencao poderia impedir os usuarios de desenvolverem a fala [26]. Estudos referem que e comum a mae do individuo com ECNE acreditar ser possivel a compreensao das mensagens emitidas pelo filho via gestos, expressoes faciais e vocalizacoes, sendo a utilizacao da CSA desnecessaria e demorada em sua percepcao [9,27]. Esse fato ficou evidente na fala de alguns fisioterapeutas do estudo, que relataram que o convivio faz com que as interpretacoes faciais e corporais fiquem mais claras, nao necessitando tanto o uso da CSA. Todavia, tanto os familiares quanto os profissionais, nao percebem que a leitura corporal possui limitacoes importantes para a expressao de sentimentos e desejos que nao estejam no contexto imediato da enunciacao [9].

Tambem podem ser destacados como pontos limitantes do inter- relacionamento entre o profissional da saude e o sujeito em terapia, a ansiedade na rotina diaria do profissional com o paciente grave, as atitudes impessoais utilizadas como mecanismo de defesa [28], a falta de preparo profissional, a mecanizacao e o grande numero de atendimentos realizados pelo profissional [29]. Outros autores [12] afirmam ainda que ha a necessidade de paciencia, compreensao e habilidade para a interacao com o uso da CSA com o sujeito com ECNE, uma vez que a CSA ainda nao se constitui em pratica de amplo conhecimento, mesmo estando em expansao no pais [1,11]. De acordo com essa visao, os fisioterapeutas desta pesquisa citaram como causas do desuso da CSA durante a sessao de fisioterapia o tempo da sessao, a atuacao mecanicista e a falta de conhecimento teorico e pratico da abordagem.

Em uma pesquisa [13] realizada por meio de questionamentos com os profissionais professores, terapeutas e fonoaudiologos, atuantes de uma instituicao que atende criancas com ECNE e usuarias da CSA, verificou-se que os profissionais consideram a CSA uma forma de comunicacao eficiente e que proporciona melhor qualidade de vida aos usuarios. Entretanto, os profissionais em questao a utilizam muito pouco na rotina diaria do atendimento. Esse fato tambem pode ser observado nos discursos dos fisioterapeutas integrantes desta pesquisa, os quais, embora salientem a importancia da CSA para a crianca com ECNE, no andamento e nos resultados da sessao utilizam-na pouco em sua rotina.

Cabe ressaltar que os profissionais que pretendem trabalhar com a CSA precisam colocar a linguagem em funcionamento, indo alem do apontar/ acionar um simbolo ou uma tecla, sendo necessaria uma reflexao mais profunda sobre as concepcoes de sujeito, lingua e de linguagem [9]. Os sujeitos do grupo amostral demonstraram certa reflexao e sensibilidade ao uso da CSA em situacoes nas quais o paciente pode necessitar um dialogo maior, mais especifico e pessoal, mas nao possuem a formacao necessaria para assumir plenamente tal abordagem.

Portanto, para que ocorra o sucesso da CSA, deve haver a acao integrada e complementar de uma equipe constituida por profissionais de diferentes areas de atuacao, com objetivos instrumentais diferentes, unidos pelo objetivo de satisfacao das necessidades do usuario com deficiencia, em todas as esferas da sua atuacao pessoal, domestica e comunitaria [2,30]. Essa equipe atuante na saude deve ter como eixo central a humanizacao e os aspectos subjetivos da condicao humana, pois a interacao dos conhecimentos tecnico-cientifico com os aspectos afetivos, culturais, sociais e eticos na relacao entre o profissional e o paciente garante maior eficacia do servico [31].

O carater da interdisciplinaridade vem sendo contemplado pelas mudancas no perfil profissional daqueles que compoem a equipe de reabilitacao [32]. O interesse pela participacao familiar e pelos processos motivacionais que facilitam a evolucao e o desenvolvimento no tratamento, bem como as relacoes da triade familia, crianca, terapeuta demonstram a grande interface existente entre as areas das ciencias da saude e das ciencias humanas, revelando-se, assim, perspectivas novas para a formacao de profissionais que emergem da visao cartesiana em busca de seu papel social na reabilitacao [33].

As instituicoes especializadas tem um papel significante na producao de conhecimento acerca de metodologias de trabalho com pessoas com necessidades especiais e contribuem para a formacao complementar dos profissionais [34]. Neste trabalho, pode-se notar que a presenca de uma equipe interdisciplinar nas instituicoes foi o diferencial para o incremento da CSA na sessao de fisioterapia.

Dentre essa equipe multidisciplinar, a fonoaudiologa e a especialista capaz de selecionar o tipo de CSA mais adequado a cada usuario, ja que seu foco e a reabilitacao/habilitacao da comunicacao e da linguagem [9]. Detentoras de seu conhecimento, as fonoaudiologas tem realizado pesquisas e ampliado a visao desse recurso para melhor interacao social das criancas com patologias como ECNE, autismo, entre outros disturbios de linguagem e desenvolvimento [4,8,9,12]. Corroborando com essas autoras, todos os fisioterapeutas da pesquisa citaram a fonoaudiologas das instituicoes como promotoras do uso e da introducao da CSA na sessao de fisioterapia com o paciente com ECNE.

Tambem atuante nessa equipe, o fisioterapeuta e tido como profissional fundamental na reabilitacao de pacientes com deficits neurologicos. A forma como esse profissional se relaciona com o paciente com ECNE tera implicacoes diretas no desenvolvimento deste. Se ele atribuir ao paciente um papel mais ativo e participante, podera favorecer melhor sua evolucao do que apenas o papel passivo no trabalho psicomotor [35]. Para tanto, a CSA pode-se constituir numa abordagem importante de comunicacao, por meio do qual o fisioterapeuta pode saber sobre as percepcoes e sentimentos do sujeito tanto em relacao ao processo fisioterapico em si (dor, insatisfacao...) como conhecer de modo mais profundo o paciente que atende.

Por meio de uma visao humanizada e ampla, a Fisioterapia tem por objetivo a promocao do bem-estar geral do sujeito com ECNE como pessoa humana, preocupando-se em suprir positivamente suas diversificadas carencias de diferentes naturezas circunstanciais que extrapolam sua dimensao biofisica [36]. Um dos possiveis caminhos para atingir tal meta podera ser a construcao de uma Fisioterapia baseada em evidencias de nivel I [37], que possa comparar as referidas tecnicas tradicionais quando aplicadas de modo isolado com terapia em que, alem dos aspectos instrumentais, sejam considerados aspectos como a subjetividade e funcionalidade do sujeito atendido.

Para tanto, ha a necessidade de modificar o foco do "olhar terapeutico" da doenca para o sujeito, reconhecendo-o como um enunciador imerso na linguagem por meio do funcionamento linguistico entre os interlocutores em um dado contexto de intersubjetividade. Ultrapassando, dessa forma, o limite imposto pela ausencia ou dificuldade organica da fonoarticulacao, promovendo, ao individuo com ECNE, o estatuto de "falante" [9].

Concluiu-se que a sensibilidade das fisioterapeutas, assim como verificado em um estudo [9], compensa parcialmente possiveis deficits teoricos, tornando a praxis efetiva em muitos casos, mas carece de embasamento teorico. Sugerem-se disciplinas voltadas ao tema da CSA que possibilitem a construcao do conhecimento tanto do ponto de vista teorico quanto pratico ja no curso de graduacao. Deve-se ter em vista o atendimento de sujeitos com oralizacao restrita ou ausente, como os individuos com ECNE, de modo a ampliar a formacao em Fisioterapia e os servicos de saude.

CONCLUSAO

Cabe ressaltar que os profissionais da saude devem possuir a "sensibilidade" de que a sua atuacao com os pacientes em tratamento deve ir alem de tecnicas adequadas e do conhecimento anatomofisiologico, devendo considerar a forma de relacao estabelecida com o sujeito. Uma vez ultrapassado o modelo exclusivamente biomedico vigente nos programas curriculares das diferentes areas da saude, o trabalho em equipe multidisciplinar deve ser estabelecido a fim de promover ao sujeito qualidade nos tratamentos propostos.

A CSA e uma abordagem que cabe no conceito de humanizacao ao individuo restrito a manifestar seus desejos e suas vontades devido ao deficit na fala. Diversos sao os estudos demonstrando sua importancia, seus beneficios e a qualidade que promove na vida do sujeito com ECNE. Assim como a bengala, a cadeira de rodas e os demais instrumentos de tecnologia assistida ao sujeito com alguma deficiencia, a CSA deve fazer parte do conhecimento teorico e da praxis do fisioterapeuta que busca a reabilitacao do sujeito sob um ponto de vista global e nao somente motor. Esse fato ficou evidenciado no discurso dos fisioterapeutas entrevistados, ou seja, ao mesmo tempo em que reconhecem a importancia do recurso e procuram utiliza-lo, necessitam aprofundar sua formacao para tanto.

Todas as profissionais afirmaram como maiores ganhos na utilizacao da CSA, a melhora do vinculo e da interacao com o paciente com ECNE. Como dificuldades, apontaram aspectos instrumentais, que limitam o uso da CSA (tamanho, modo de construcao individualizado do recurso para cada sujeito e dinamica da sessao de fisioterapia); e, como limitacao social, a aceitacao familiar. A presenca do fonoaudiologo na equipe de atendimento ao sujeito com ECNE foi aspecto fundamental para que tais profissionais tivessem acesso a esta abordagem de comunicacao. O Fonoaudiologo e o profissional responsavel pela estruturacao e intervencao para implementacao da CSA, uma vez que se remete ao trabalho de linguagem, mas os demais profissionais, como os fisioterapeutas, podem e devem ter envolvimento no trabalho. Assim, cabe aos profissionais envolvidos com pacientes eletivos de uso de CSA buscar fundamentacao teorica para aplicacao na suas praxis do uso da CSA.

Reafirma-se, pelos aspectos pontuados, que a discussao da comunicacao por meio da CSA se constitui em uma reflexao da qual o fisioterapeuta deve realizar em prol da humanizacao e qualificacao ao atendimento de sujeitos com ECNE com oralizacao restrita ou ausente. Para tanto, a participacao em equipe interdisciplinar, com a presenca de fonoaudiologos, parece ser um caminho necessario no processo de formacao e pratica profissional.

REFERENCIAS

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RECEBIDO EM: 28/04/2011

ACEITO EM: 02/02/2012

Endereco para correspondencia:

Francine Bortagarai

Rua Appel, no. 800--apto 210--Centro

Santa Maria--RS

CEP: 97015-030

E-mail: fbortagarai@hotmail.com

Francine Bortagarai (1), Ana Paula Ramos (2)

(1) Fisioterapeuta; Especialista em Fisioterapia Geriatrica e Gerontologica; Mestre de Disturbios da Comunicacao Humana do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) Santa Maria, RS, Brasil.

(2) Fonoaudiologa; Professora Adjunto do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM)--Santa Maria, RS, Brasil; Doutora em Linguistica e Letras pela Pontificia Universidade Catolica do Rio Grande do Sul, Brasil.

Conflito de interesses: inexistente
Figura 2--Perfil da amostra de fisioterapeutas quanto a
variabilidade de instituicao de formacao academica (4
instituicoes), tempo de graduacao e de atuacao
profissional

AMOSTRA   INSTITUICAO      TEMPO       TEMPO DE ATUACAO
          DE FORMACAO   DE GRADUACAO     PROFISSIONAL
           ACADEMICA

F1             A        1 ANO E MEIO     1 ANO E MEIO
F2             A           3 ANOS           3 ANOS
F3             B          12 ANOS          12 ANOS
F4             C           4 ANOS           4 ANOS
F5             D           5 ANOS        4 ANOS E MEIO
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Title Annotation:articulo en portugues; comunicacion suplementaria
Author:Bortagarai, Francine; Ramos, Ana Paula
Publication:Revista CEFAC: Atualizacao Cientifica em Fonoaudiologia e Educacao
Date:May 1, 2013
Words:6645
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