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Supervivencia en cancer de prostata y factores relacionados.

Survival in prostate cancer and related factors

Aunque el cancer de prostata es la segunda causa de muerte por cancer en los hombres despues del cancer de pulmon en los EE.UU., tiene una excelente supervivencia especifica para la mayoria de los pacientes (1). Debido a la edad de presentacion en adultos mayores, a su deteccion temprana, a la eficacia del tratamiento y a su curso clinico prolongado para la mayoria de los hombres, los sobrevivientes de cancer de prostata tienen mayor riesgo de muerte por causas no cancerosas, antes que por su neoplasia de base (1-3).

Villegas y cols. presentan en este numero la supervivencia a cinco y diez anos en 404 pacientes, sometidos a un seguimiento global de 40 meses, haciendo una descripcion de correlacion entre factores pronosticos y los diferentes resultados de supervivencia (4). En la poblacion de pacientes estudiados, encuentran 41% de ellos estadio T1c con una supervivencia a diez anos de 94% para las edades entre 61 y 70 anos (p=0.001); la supervivencia en pacientes con Gleasson [menor que o igual a] 7 fue de 83%, sin diferencia significativa entre los scores de Gleasson 4+3 o 3+4 (p=0.9698), siendo estos resultados similares a los publicados en la literatura latinoamericana (5); condicion esta que nos lleva a especular acerca de una posible "condicion biologica" compartida que podria determinar este comportamiento. En este orden de ideas, Villegas y Cols. (4), encuentran supervivencia segun el nivel serico de PSA <4 ng/mL de 98% y para PSA >20- 99 ng/mL de 78% (p= 0.001). Finalmente reportan supervivencia a cinco y diez anos en etapa localizada de 92 y 79%, respectivamente; y 52 y 30% para enfermedad metastasica a cinco y diez anos, respectiva mente. Como se deja ver en la publicacion en mencion, el tratamiento actual del cancer de prostata y su supervivencia, es el resultado de una serie de factores pronosticos, y otras variables que contribuyen a la obtencion de un resultado, como se describe a continuacion:

La falta de especificidad para el cancer de prostata ha dado lugar a una gran controversia sobre el papel del examen serico de rutina del PSA (antigeno prostatico especifico). La controversia aumenta por el conocimiento de que no todos los canceres detectados por examenes de rutina requieren tratamiento. Pero llamativamente la mayoria de pacientes a quienes se les realiza una biopsia de prostata, es porque cursan con elevacion de los niveles sericos de PSA. En este orden de ideas, el diagnostico de cancer de prostata requiere de la obtencion de una biopsia, la cual se realiza guiada por ecografia transrectal y a su vez debe estar precedida por la medicion del PSA serico (1-3).

Para realizar la biopsia de prostata se debe tener en cuenta la edad del paciente, el volumen prostatico, los hallazgos al tacto digital de la prostata por via rectal y a la historia familiar. De tal manera que un valor de PSA sustancialmente elevado por encima del nivel normal para cierta edad, podria ser una indicacion para realizar una biopsia. Se debe considerar como sospechoso un cambio desde valores previos >0.35 ng/mL/ ano en los PSA < 4.0 o 0.75 ng/mL en los PSA >4.0, igualmente un examen anormal de la prostata por tacto rectal que muestre asimetria, superficie nodular, o induracion es indicacion para realizar una biopsia, independientemente de los valores de PSA serico (1).

Para realizar el tratamiento del cancer localizado de prostata, se hace una estratificacion que en forma simplificada corresponde a: muy bajo riesgo, en el cual la enfermedad es detecta da por biopsia de prostata basado solamente en PSA, examen digital o por imagenes de prostata normal, Gleasson [menor que o igual a] 6, <3 cilindros positivos, biopsia con compromiso [menor que o igual a] 50%, PSA <10 ng/ mL, y densidad de PSA < 0.15; bajo riesgo, en el cual la enfermedad es T1-T2a y PSA < 10 ng/ mL, y Gleasson 6; riesgo intermedio T2b-c o PSA 10-20 ng/mL, o, Gleasson 7; y alto riesgo, en el cual la enfermedad es T3-T4 o PSA >20 ng/mL o Gleasson 8-10. El enfoque inicial para cancer de prostata localizado de muy bajo riesgo, y con una expectativa de vida <20 anos (determinada por nomogramas o utilizando las tablas de cobertura de seguridad social www. ssa.gov/OAST/STAS/table4c6.htm) (1), se recomienda dejar al paciente en vigilancia activa antes que someterlo a un tratamiento activo inmediato, aunque este enfoque genera mucha ansiedad, y puede terminar llevando al paciente a buscar algun tipo de intervencion (prostatectomia o radioterapia), aun sin tener enfermedad progresiva. Para pacientes con cancer de prostata de bajo riesgo y una expectativa de vida mayor a 10 anos el tratamiento definitivo incluye prostatectomia radical, braquiterapia o radioterapia externa, y en casos muy seleccionados vigilancia activa (1). La eleccion de cualquier tratamiento especifico requiere tener en cuenta los riesgos y beneficios relacionados con cada enfoque terapeutico, considerando las preferencias individuales y las comorbilidades. Para pacientes con expectativa menor a diez anos se sugiere dejar al paciente en vigilancia activa. Aunque el control de la enfermedad con las dos modalidades terapeuticas de prostatectomia radical y radioterapia son similares, si existen diferencias importantes en los patrones de toxicidad. Por ejemplo, despues de la radioterapia son mas frecuentes los sintomas irritativos y obstructivos, principalmente con la braquiterapia. Con la prostatectomia radical es mas frecuente la presentacion de incontinencia, que puede mejorar gradualmente. Los sintomas intestinales de frecuencia y urgencia son mas comunes despues de la radioterpia o braquiterapia. La disfuncion erectil es mas frecuente inmediatamente despues de la prostatectomia radical, aunque la cirugia con preservacion bilateral del nervio disminuye, pero no evita esta posibilidad. La disfuncion erectil tambien se presenta despues de la radioterpia externa o braquiterapia y la incidencia aumenta despues del tratamiento (1). Al terminar cualquier modalidad de tratamiento, el paciente debe continuar un seguimiento estricto, puesto que las recaidas son susceptibles de tratamientos exitosos.

El tratamiento inicial para cancer de prostata regionalmente localizado de riesgo intermedio alto o muy alto, con expectativa de vida mayor a diez anos y sin comorbilidades serias se recomienda radioterapia (externa, braquiterapia o la combinacion de las dos) o prostatectomia radical (2). La radioterapia puede ser combinada, con un curso corto de tratamiento con deprivacion de androgenos DA (analogos de liberadores de hormona luteinizante RHLH + antiandrogenos) por cuatro a seis meses. Para hombres con expectativa de vida menor a diez anos se recomienda radioterapia. Para cancer de prostata de alto riesgo o muy alto riesgo, se indica tratamiento con radioterapia o radioterapia mas braquiterapia o prostatectomia radical (si no existe fijacion del tumor primario) (2), cuando se usa radioterapia se recomienda combinar con DA a largo plazo. En pacientes sometidos a cirugia la presencia de factores adversos en la pieza quirurgica indicaria la necesidad de tratamiento con deprivacion androgenica adicional (ante extension extra capsular, compromiso de vesiculas seminales, margenes positivos, compromiso ganglionar) o elevacion persistente del PSA despues de la cirugia, la radioterapia posoperatoria tambien puede estar indicada. Se puede usar terapia de DA o monoterapia antiandrogenica en pacientes con comorbilidad significativa que impida un tratamiento definitivo.

En pacientes con enfermedad metastasica osea o visceral, el tratamiento es netamente paliativo con el proposito de prolongar la supervivencia, mejorar el dolor, mejorar la movilidad y prevenir complicaciones, tales como las fracturas patologicas y la compresion epidural. Se deben mantener los niveles de castracion con testosterona serica [menor que o igual a] 50 ng/dL, instaurar terapia antireabsortiva con bifosfonatos. En pacientes sin compromiso visceral se recomienda (categoria 1) alguna de las siguientes opciones: enzalutamida, abiraterona con prednisona, docetaxel con prednisona, radium-223 (en pacientes con metastasis oseas sintomaticas), terapia hormonal secundaria (antiandrogenos, suspension de antiandrogenos, ketokonazol o corticoides). En compromiso visceral se recomienda (categoria 1) alguna de las siguientes alternativas: docetaxel con prednisona, enzalutamida, abiraterona con prednisona, mitoxantrone o involucrar al paciente en un ensayo clinico (1). Cuando el dolor oseo no es controlado con el tratamiento sistemico se puede usar la radioterapia a las metastasis oseas (2).

Referencias

(1.) National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical practice guidelines in oncology. http://www.nccn.org/ professionals/physician_gls/f_guidelines.asp (Acceso en junio 14, 2015).

(2.) Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Neyman N, Aminou R, Altekruse SF, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975 2009 (Vintage 2009 Populations), National Cancer Institute. Bethesda, MD,http://seer.cancer.gov/csr/1975_2009_pops09/, based on November 2011 SEER data submission, posted to the SEER web site, 2012.

(3.) Humphrey PA. Cancers of themalereproductiveorgans. In: World Cancer Report, Stewart BW, Wild CP (Eds), World Health Organization, Lyon 2014.

(4.) Villegas CR, Chacon JA, Sanchez T. Sobrevida en cancer de prostata de una poblacion del centro de Colombia. Acta Med Colomb 2015; 40: 101-108.

(5.) Rebelo MS RP, Souza MC et al. Sobrevida geral em cinco anos de pacientes com cancer de prostata, assistidos no In stituto Nacional de Cancer / Hospital do Cancer I, no Rio de Janeiro, para o periodo de 1990 a 1994. In: Instituto Nacional de Cancer Ministerio de Saude; 2002.

J. S. INSUASTY

Dr. Jesus S. Insuasty E.: Internista Oncologo Clinico. Profesor Departamento de Medicina Interna, Universidad Industrial de Santander--UIS. Oncologo Clinico, Hospital Universitario de Santander. Insuasty Oncologia e Investigacion SAS. Bucaramanga (Colombia).

e-mail: jesusinsuastyasco@hotmail.com
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Title Annotation:Comentarios Editoriales
Author:Insuasty, J.S.
Publication:Acta Medica Colombiana
Date:Apr 1, 2015
Words:1731
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