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Supervivencia del injerto y del receptor en el trasplante renal en el hospital Guillermo Gran Benavente (Concepcion, Chile).

Resumen

Al ser el trasplante renal la mejor opcion terapeutica para el tratamiento de la Insuficiencia Renal Terminal, en la ciudad de Concepcion (Chile), se inicio el programa de Trasplante Renal (TX) en el ano 1994. El objetivo de este trabajo es caracterizar la supervivencia del injerto renal de losTX realizados un hospital, de dicha ciudad mediante un estudio descriptivo, transversal, correlacionai y comparativo de los resultados obtenidos en dos periodos, A: de 1994 a 2003 y, B: de 2004 a 2012.

El analisis estadistico se realizo con el software SPSSv20.0. La funcion de supervivencia con la prueba no-parametrica de Kaplan-Meier; y para comparaciones de variables se utilizo el test log-rank.

De los resultados obtenidos cabe destacar que la supervivencia del paciente trasplantado en el periodo A fue mejor el primer al ano (96%), pero fue menor a los 3 (90%), 5 (86%) y 10 anos (72%) respecto al periodo B en que los valores fueron al ano 95%, a los 3 el 90% a los 5 y 10 anos el 87% y a los 10 anos. La supervivencia del injerto tambien fue mayor en el periodo A que en el B, y mejor cuando hubo un tiempo de isquemia inferior a 24 horas y sin diferencias en relacion al sexo del donante y del receptor y al tipo de tratamiento inmunosupreso. Las infeciones fueron la primera causa de muerte del paciente y las complicaciones quirurgicas la principal causa de la perdida del injerto.

PALABRAS CLAVE

--TRASPLANTE RENAL

--SUPERVIVENCIA

--COMPLICACIONES

Abstract

As the renal transplant is the best therapeutic option for the treatment of End-Stage Renal Disease, in the city of Concepcion (Chile), a Renal Transplant Program (TX) was started in 1994. The aim was to characterize the kidney graft survival of TX performed in our hospital, through a descriptive, transversal, correlational and comparative study of the results obtained in two periods, A: from 1994 to 2003 and, B: from 2004-2012.

Statistical analysis was performed using the SPSSv20.0 software. The function of survival was calculated using the nonparametric Kaplan-Meier test; and to compare the variables we used the log-rank test.

From the results, we emphasize that the survival of patients transplanted in the period A was better in the first year (96%), but was lower at 3 (90%), 5 (86%) and 10 years (72 %) compared to the period B in which the first year was 95%, at 3 of 90% at 5 and 10 years of 87%. Graft survival was also higher in the period A than in B, and better when the time of ischemia was less than 24 hours and no differences in relation to sex of the donor and recipient and type of immunosuppressive treatment. Infections were the first cause of death and surgical complications the main cause of graft loss.

KEYWORDS

--RENAL TRANSPLANTATION

--SURVIVAL

--COMPLICATIONS

Survival of the graft and the host in renal transplant in the Guillermo Gran Benavente Hospital (Concepcion, Chile)

Introduccion

La Enfermedad Renal Cronica (ERC) es un problema de salud publica que afecta a la poblacion a nivel mundial, con una incidencia y prevalencia que va en ascenso que ha experimentado un crecimiento de 30 veces en 30 anos, En el mundo existe un aumento progresivo del numero de pacientes con ERCT, que requieren tratamiento de sustitucion renal debido a una mayor incidencia de enfermedades cronicas, como diabetes mellitus, e hipertension (1).

Actualmente, el mejor tratamiento de la ERCT es el Trasplante (Tx) (2-3), que se proyecta como la unica solucion integral, que permite una, optima rehabilitacion y mejor calidad de vida asociada a la reduccion de la morbimortalidad y costo economico siendo la mejor alternativa de tratamiento (4).

El Tx y donacion de organos ha sido definido como el proceso mediante el cual, se logra que los organos y tejidos de alguien que ha fallecido sean implantados en un receptor determinado, asumiendo el profesional de enfermeria la responsabilidad de organizar, coordinar y asistir todas las actividades derivadas de las diferentes etapas del proceso, desde la localizacion del donante, la implantacion del organo, tratamiento y seguimiento posterior (9). A pesar de ser la mejor opcion, es un procedimiento, que no esta exento de complicaciones, algunas de tal magnitud que pueden acabar con la vida del usuario o llevar a la perdida del injerto (2).

El Tx es una tecnica terapeutica que para su realizacion, depende de la disponibilidad de Organos identificandose tres tipos de donantes: donante vivo, donante cadaver en muerte encefalica y donacion de cadaver en asistolia o a corazon parado (5), que deben ser evaluados tanto en la compatibilidad con el receptor (en relacion a grupo sanguineo y Rh, y pruebas de histocompatibilidad) como en el estado de salud de el mismo, siendo exhaustivos en la funcion renal y tratando de predecir la posibilidad de fallo renal posterior junto con las caracteristicas que permitan que el trasplante sea optimo (6).

El donante cadaver por muerte cerebral y el donante cadaver a corazon parado es una persona que ha presentado interrupcion irreversible de todas las funciones cerebrales o encefalicas, pero que conserva las funciones circulatorias y respiratorias (7).

La supervivencia del paciente y del organo trasplantado, esta determinada por una serie de variables entre las cuales las mas estudiadas son: tiempo de isquemia, edad del donante y receptor, estudio de histocompatibilidad, sexo, tratamiento inmunosupresor, peso, talla, indice de masa corporal entre otras.

Por la repercusion que tiene en el desarrollo posterior de la ERCT post Tx es necesario conocer las condiciones de la parada cardiaca, maniobras de reanimacion cardiopulmonar, procedimiento de obtencion de organos y el tiempo que ha durado cada una de las fases. Entre estos controles tiene especial importancia el tiempo de isquemia, que es el tiempo en que se produce la parada cardiaca hasta que se comienza a enfriar el organo (isquemia caliente), y el tiempo que transcurre desde el enfriamiento del organo hasta que es implantado (isquemia fria). El tiempo maximo de isquemia fria para el rinon son 30 hrs. (8)

En Chile a diciembre del 2011 existian 1.642 pacientes en lista de espera para todo tipo de Tx de estos 1.356 correspondian a Tx renal, aunque solo 195 pacientes lo recibieron.

El objetivo de esta investigacion fue conocer y relacionar los factores que estan involucrados en la supervivencia del injerto renal, como tambien las causas mas frecuentes de muerte y de perdida del injerto del paciente trasplantado renal, con el fin de descubrir las desviaciones que se han producido en la experiencia local, de modo que en base a esta informacion se pueda optimizar el trabajo del equipo de salud.

Metodologia

La investigacion realizada correspondio a un estudio descriptivo, transversal, correlacional y comparativo. La unidad de analisis correspondio a cada uno de los pacientes trasplantados entre enero 1994 a julio 2013, considerandose dos periodos: A (de 1994 a 2003) y B (de 2004 a 2013). La poblacion estuvo constituida por 234 pacientes atendidos en el Hospital Guillermo Grant Benavente. Los criterios de inclusion fueron: pacientes trasplantados entre enero 1994 a julio 2013, que perdieran el injerto en cualquier etapa post trasplante y pacientes que fallecieran con injerto funcionante. Se excluyo a los pacientes que pertenecian a un sistema sanitario privado, por no continuar su control en el hospital.

El instrumento recolector de datos, se estructuro de acuerdo a las siguientes variables: supervivencia del injerto y receptor, tipo de donante, caracteristicas del donante y receptor (edad, sexo, estado, civil), horas de isquemia fria, tratamiento inmunosupresor, causas de muerte y causas de perdida del injerto. Los datos se obtuvieron de la revision de las historias clinicas de los pacientes.

El proyecto fue sometido a revision del Comite de Etica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Concepcion. La informacion fue tratada con total privacidad, adoptando todas las medidas necesarias para que los pacientes no fueran identificados en su individualidad.

El control de calidad de la informacion se llevo a cabo realizando una exaustiva revision de los datos ingresados. El analisis estadistico se realizo con el software SPSS v20.0. Las funcion de supervivencia fue obtenida utilizando la prueba no-parametrica de Kaplan-Meier; y para comparar la supervivencia del injerto, con otras variables el test log-rank.

Resultados

Entre los dos periodos estudiados se llevaron a cabo 234 trasplante, 98 en el periodo A y 126 en el periodo B. La edad media del receptor en el periodo A fue de 35 anos en un rango de 11-64 anos y en el periodo B de 40 anos (rango 14-63 anos).

La supervivencia del paciente trasplantado en el periodo A (1994- 2003) fue mejor al ano (96%), pero disminuyo paulatinamente a los 3 (90%), 5 (86%) y 10 anos (72%). En el periodo B (2004-2012) la supervivencia al ano fue del 95%, a los 3 anos del 90%, a los 5 anos del, 87% y a los 10 anos se mantuvo en el 80% (Figura 1).

[FIGURA 1 OMITIR]

La supervivencia del injerto renal en el periodo A fue al ano del 87% a los 3 del 82%, y a los 5 del 79%, decreciendo a los 10 anos hasta el 59%,. En el period B la supervivencia del injerto fue inferior, observandose los cinco primeros anos de trasplante, una disminucion de la supervivencia del injerto en relacion al periodo anterior pues al ano fue de 83%, a los 3 anos del 77% a los 5 del 68% y a los 10 anos del 64% (Figura 2).

Respecto a la edad del donante categorizada segun normas del Ministerio de Salud Chileno de 20069, se observo que en los grupos etareos menores de 50 anos porcentualmente hay una mejor supervivencia al ano (86%), a los 3 (81%), a los 5 (76%), y a los 10 anos (71%). En el periodo B se pudo observar que en los mayores de 51 anos, se produce una caida abrupta de la supervivencia del injerto al ano (78%) a los 3anos (63%), a los 5 anos (40%) y a los 10 anos (40%).

En relacion al tipo de donante en el periodo A el Tx procedente de donante vivo tuvo una supervivencia de 100%, al ano, cinco y diez anos con diferencia significativa respecto del donante cadaver y en el segundo periodo esta fue 100% al ano y a los 5 anos y 87% a los diez anos. (Figura 3).

Respecto al sexo del donante, en el periodo A hubo diferencia significativa a favor de una mayor supervivencia (p=0.048) cuando el donante era de sexo femenino, mientras que en el segundo periodo no se encontraron diferencias.

En cuanto a la edad del receptor en el periodo A no influyo en la supervivencia del injerto, mientras que en el periodo B esta variable presento diferencias estadisticas significativa (p=0.000) a favor de la supervivencia del injerto. En relacion al sexo del receptor, se aprecio que en ambos periodos hubo diferencias estadisticas; sin embargo al observar la figura 4 se aprecia que la supervivencia del injerto en individuos de sexo masculino fue superior al sexo femenino en el primer periodo pero practicamente se entrelazan ambas curvas en el segundo periodo.

[FIGURA 2 OMITIR]

[FIGURA 3 OMITIR]

El tiempo de isquemia fria solo pudo calcularse para el periodo B ya que los datos del primer periodo se perdieron por causas del terremoto acaecido en la ciudad en 2010. En este periodo se observa que a los 5 anos, los tiempos de isquemia menor a 24 horas reportan mayor supervivencia, mientras que en tiempos de isquemia mayores a 24 horas la supervivencia baja a un 60 %.

Respecto al tipo de tratamiento inmunosupresor primario en el periodo A, en un 96% de los Tx se uso la combinacion de azatropina, ciclosporina y prednisona, en el periodo B, las combinaciones mas utilizadas fueron: pauta 1=azatropina, ciclosporina y prednisona; pauta 2=micofenolato, tacrolimus y pauta 3= prednisona y micofenolato, pauta 4: ciclosporina y prednisona; ninguna mostro difrencias en cuanto a la supervivencia del injerto. Las causas de muerte mas frecuentes en el periodo A fueron cardiovasculares, infecciosas y cancer; en el periodo B fueron cardiovasculares, infecciosas y otras causas.

Las causas de perdida del injerto en el periodo A, fueron: nefropatia cronica del injerto (24,1%), infecciones (10,1%) y fracaso quirurgico (9,1%), y en periodo B fueron, complicaciones quirurgicas (12%), nefropatia cronica del injerto (8,3%) e infecciosas (6,8%).

Discusion y conclusiones

En relacion a la supervivencia del paciente los resultados obtenidos estan dentro de los rangos que establece la Sociedad Nacional de Trasplante Chilena (9), similares a los reportados porTicona y otros autores (10,11).

En relacion a la supervivencia del injerto pudimos observar, que nuestros resultados, son preocupantes ya que esta disminuyo considerablemente en el periodo B que es mas reciente y se ubica por debajo de los estandares nacionales e internacionales minimos aceptados, asi mismo otros autores como Dorado y cois. (4) TiconaGarron (10), Hernandez y Gonzales (11), Perfau y cois (12), informan de mejores resultados. Contariamente Borroto y cois (13) presentan unos resultados de supervivencia del injerto al ano y a los 5 anos inferiores a los obtenidos en nuestro estudio y mencionan que un gran numero de complicaciones que producen disfuncion del injerto se presentan en los primeros 30 dias de evolucion del mismo y constituyen procesos negativos que comprometen la supervivencia posterior del trasplante.

De los resultados obtenidos se aprecia que la edad del donante, influye en la supervivencia del injerto, lo que coincide con lo reportado por la literatura nacional e internacional. Se pudo observar que en ambos periodo el donante vivo presento mejor supervivencia que el donante cadaver, similar a lo reportado por Ticona-Garron (10), Hernandez y Gonzales (11) y Perfau y cois (12), destacamos que las cifras de donantes vivos en nuestra poblacion son muy bajas y van disminuyendo (siete donantes vivos en el primer periodo y cuatro en el segundo) lo que nos lleva a ser cautelosos en el tratamiento de la informacion. Sin embargo, podemos reportar que la supervivencia del injerto en donante vivo, en el segundo periodo fue mayor a lo reportado por otros autores, (4,12-14) y menor a lo reportado por Hernandez y Gonzales (11).

Un hallazgo interesante es que el injerto de donante femenino en el periodo A tuvo mayor supervivencia que el injerto de donante masculino, con diferencia estadistica significativa.

La edad del receptor influyo en la supervivencia del injerto, lo que concuerda con lo informado por la literatura nacional e internaciona (l4). En nuestro estudio los receptores mayores de 60 anos fueron muy escasos pues en el periodo A fueron 1 de 98 y 5 de 126 en el periodo B por lo que no corresponde realizar pruebas estadisticas para comparar supervivencia con categorias de menor edad.

Se pudo observar que segun el sexo del receptor la supervivencia del injerto fue similar en ambos periodo y para ambos sexos, lo opuesto a lo reportado por Borroto (13), sin embargo cabe destacar que en el segundo periodo el numero de receptores de sexo masculino practicamente duplico a las receptoras femeninas, (80/46) similar a lo reportado por Dorado (4).

El tiempo de isquemia fria menor a 24 horas mantiene una mayor y mas estable supervivencia, en comparacion con otros estudios que reportan mejor supervivencia con tiempos menores de 20 horas como indica Palacios (15) y tiempos menores de 18 horas segun Pabon y cois 200516. Concordamos con Yu LX17 quien realizo biopsias del injerto pretrasplante, constatando que tiempos de isquemia fria mayores a 24 hrs, producen mayor necrosis tubular aguda y menor supervivencia.

Las principales causas de muerte, en el primer periodo fueron, cardiovasculares, infecciosas y cancer, tal como se reporta en diferentes estudios publicados (8,11,18) y en e| segundo periodo, causas infecciosas, (sepsis, hepatitis) otras y cardiovascular, similar a lo reportado por Torres (3).

Las principales causas de perdida del injerto en el primer periodo, fueron: nefropatia cronica del injerto, infecciones y fracaso quirurgico similar a lo reportado por Gallegos (18) y en el segundo periodo fueron, complicaciones quirurgicas, nefropatia cronica del injerto, infecciosas, coincidente a lo reportado por Torres (3), Seron (6) y Hernandez (11).

Conclusiones: La supervivencia del paciente es estable en el tiempo, mientras que la del injerto fue menor en comparacion a estandares nacionales e internacionales. La supervivencia del injerto, fue mayor, a menor edad y con tiempos de isquemia menor a 24 horas, sin diferencias en relacion al sexo del donante, receptor, y tipo de tratamiento inmunosupresor. Las infecciones fueron la primera causa de muerte y las complicaciones quirurgicas de la perdida del injerto.

Recibido: 10 octubre 2014

Revisado: 20 octubre 2014

Modificado: 27 octubre 2014

Aceptado: 30 octubre 2014

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Magali Rodriguez Vidal (1), Marieta Parra Morales (1), Susana Rocha Ortiz (2), Manuel Castro Salas (1), Claudia Villalobos Sepulveda (2)

(1) Universidad de Concepcion, (2) Unidad de Trasplante, Hospital Regional, Concepcion. Chile

Correspondencia:

Magali Rodriguez Vidal

Victor Lamas 210 casilla160-C. Concepcion. Chile

E-mail: magrodri@udec.cl
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Author:Rodriguez Vidal, Magali; Parra Morales, Marieta; Rocha Ortiz, Susana; Castro Salas, Manuel; Villalob
Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Date:Oct 1, 2014
Words:3769
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