Printer Friendly

Spontaneous coronary artery dissection / Spontan koroner arter disseksiyonu.

Giris

Spontan koroner arter disseksiyonu akut miyokard infarktusunun nadir bir nedenidir. Cogunlukla koroner arter hastaligi icin risk faktoru olmayan genc hastalarda gorulmektedir. Burada acil servise gogus agrisi ile basvuran 46 yasindaki erkek hastada saptanan ve medikal tedavi ile sorunsuz izlenen spontan koroner arter disseksiyonu olgusu sunulacaktir.

Olgu sunumu

Daha onceye ait kardiyak yakinmasi olmayan 46 yasindaki erkek hasta yaklasik 1 saattir devam eden retrosternal sikistirici vasifta gogus agrisi nedeniyle acil servisimize basvurdu. Mental retardasyon tani si olan hastanin, oykusunde sigara iciciligi disinda koroner arter hastaligi icin risk faktoru yoktu. Basvuru sirasinda hastanin elektrokardiyografisinde sinus ritmi, V1-V4'te 0.5 mm ST yukselmesi mevcuttu (Resim 1). Hasta akut koroner sendrom on tanisiyla koroner yogun bakim unitesine yatirildi. Kan basinci 120/80 mmHg, nabiz:70/dk olan hastanin fizik muayenesinde patolojik bulgu yoktu. Hastaya elektrokardiyografik bulgularin trombolitik tedavi kriterlerini karsilamamasi nedeniyle trombolitik tedavi verilmedi. Aspirin 300 mg gunde bir kez, enoksaparin sodyum 0.6cc gunde iki kez, metoprolol suksinat 50 mg gunde bir kez, atorvastatin 20mg gunde bir kez, klopidogrel 300 mg oral yukleme dozunun ardindan 75 mg gunde bir kez ve intravenoz nitrogliserin infuzyonu baslandi. Hastanin kardiyak enzimlerinden kreatin kinaz -2032 U/L (normal: 0-0.1 U/L), kreatin kinaz M bandi -125 U/L (normal: 0-25 U/L), troponin-I-7.63 ng/ml (normal: 0-0.1 ng/ml) degerlerine yukseldi. Transtorasik ekokardiyografisinde apeks anevrizmatik, anteriyor duvar, lateral duvar hipokinetik olarak degerlendirildi ve modifiye Simpson yontemiyle ejeksiyon fraksiyonu %45 olarak hesaplandi. Takiplerinde gogus agrisi azalan hastanin kreatin kinaz ve kreatin kinaz M bandi duzeyi normal degere geriledi, elektrokardiyografisinde V1-V4 derivasyonlarinda patolojik Q ve T negatifligi gelisti. Gogus agrisi tekrarlamayan hastaya yatisinin dorduncu gununde tanisal amacli koroner anjiyografi uygulandi. Koroner anjiografide yavas akim ve sol on inen koroner arterde birinci diyagonal arter oncesinde baslayip distale kadar uzanan disseksiyon saptandi (Resim 2. Video 1- video goruntuleri ww.anakarder.com'da izlenebilir). Ventrikulografide apikal

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Resim 1. Elektrokardiyografide anteriyor derivasyonlarda ST yukselmesi izlenmekte Resim 2. Koroner anjiyografide sol on inen arter distaline kadar uzanan disseksiyon anevrizma, anterolateral duvarda hipokinezi izlendi. Spontan koroner arter disseksiyonuna neden olabilecek kollajen doku hastaliklarinin tanisina yonelik antinukleer antikor, anti-ds DNA ve romatoid faktor testleri negatif tespit edildi. Hastanin mental durumu, agrisinin tekrarlamamasi ve disseksiyonun proksimalden distale kadar uzanmasi nedeniyle perkutan koroner girisim veya cerrahi girisim dusunulmedi, medikal tedavi ile takip karari alindi. Dorduncu haftada yeniden degerlendirilen hastanin bu sure zarfinda gogus agrisi tekrarlamamisti. Hastani n yapilan kontrol koroner anjiyografisinde disseksiyon goruntusunun proksimalde kayboldugu distalde ise kendini sinirladigi ve yavas akimin duzeldigi izlendi (Resim 3. Video 2- video goruntuleri ww.anakarder.com'da izlenebilir).

[ILLUSTRATION OMITTED]

Tartisma

Spontan koroner arter disseksiyonu akut miyokard infarktusunun nadir gorulen bir sebebidir. Vakalarin yaklasik olarak %70-75'i postmortem incelemelerde tespit edilmektedir (1). Antemortem tani konulan hastalarin cogunlugunu ozellikle peripartum veya erken postpartum donemdeki saglikli genc kadin hastalar olusturmaktadir. Iki yuz yirmi iki vakalik bir spontan koroner arter disseksiyonu serisinde kadin hasta orani %71.9, erkek hasta orani ise %28.1 olarak bildirilmistir (2). Kadin hastalarda sol on inen koroner arter, erkek hastalarda ise sag koroner arter disseksiyonu daha sik oranda tespit edilirken hem kadin; hem de erkek hastalarda en az siklikta sol ana koroner arter disseksiyonu tespit edilmistir (1, 2).

Vakalarin buyuk bir cogunlugu koroner arter hastaligi icin risk faktorleri tasimayan, genc, saglikli bireylerdir (1). Yuz doksan dort adet spontan koroner arter disseksiyonu olgusunun retrospektif analizinde sigara kullanimi %28, hipertansiyon %9, diyabetes mellitus %2 olarak bildirilmistir (3). Bizim hastamizin da sigara kullanimi disinda kardiyak risk faktoru bulunmuyordu ve daha once gogus agrisi olmamisti.

Spontan koroner arter disseksiyonunun etyopatogenezi kesin olarak bilinmemektedir. Ozellikle gebelik ve peripartum donemlerde gorulmesi bu donemlerdeki fizyolojik degisikliklerin ve ostrojen-progesteron duzeylerindeki dalgalanmalarin damar duvarinda disseksiyonla sonuclanan surec uzerinde etkili oldugunu dusundurmektedir ancak kesin etyopatogenez halen aciklanamamistir (1, 4).

Disseksiyon alaninin histopatolojik incelemesinde perivaskuler, eozinofilden yogun birikim gosterilmistir. Bircok olguda eozinofillerden salinan litik enzimlerin intimal hasara yol acarak disseksiyona neden oldugu dusunulmektedir (1). Intimal hasarin olmadigi vakalarda vazo vazorumun primer rupturunun disseksiyona neden olabilecegi bildirilmistir (5). Sonuc olarak cesitli mekanizmalara bagli olarak olusan disseksiyon koroner arterin media ve adventisya tabakalari arasinda ilerleyerek yalanci lumen olusturur. Yalanci lumende olusan hematom ise gercek lumenin tam veya kismi okluzyonuna neden olmakta ve bu durum koroner iskemi ile sonuclanmaktadir.

Spontan koroner arter disseksiyonu vakalari klinik olarak asemptomatik olabilecegi gibi, tablo kararli veya kararsiz angina pektoris, akut miyokard infarktusu, kardiyojenik sok, akut akciger odemi veya ani kardiyak olum seklinde olabilir.

Koroner arter disseksiyonu tanisi, koroner arter disseksiyonuna neden olabilecek kollajen doku hastaliklari, gogus travmasi, aort disseksiyonunun geriye dogru ilerleyerek koroner damarlara ulasmasi, balon anjiyoplasti veya koroner arter cerrahisi komplikasyonlari dislanip; koroner anjiyografide disseksiyonun ve yalanci lumenin gosterilmesi ile konulur.

Spontan koroner arter disseksiyonunun tedavisinde perkutan intrakoroner stentyerlestirilmesi, cerrahi revaskularizasyon, kalp transplantasyonu veya medikal tedavi ile takip uygulanabilmektedir.

Tedavi yonteminin seciminde disseksiyonun uzunlugu, yerlesim yeri, hastanin klinigi ve iskemi riski altindaki miyokard alaninin buyuklugu goz onunde bulundurularak karar verilmelidir (6).

Spontan koroner arter disseksiyonu tedavisinde trombolitik tedavi uygulanmasi halen tartismalidir. ST segment elevasyonlu hastalarda intravenoz trombolitik tedavi ile trombusun eridigi ve kan akiminin yalanci lumenden gercek lumene yonlendigi ifade edilmektedir (7). Ancak trombolitik tedavinin disseksiyonun ilerlemesine neden olabilecegi ve bu nedenle trombolitik tedavi verilmemesini oneren yayinlar da bildirilmistir (8). Literaturde; medikal tedavide asetilsalisilik asit, klopidogrel, beta-bloker, heparin-enoxaparin, glikoprotein IIb-IIIa antagonistlerinin kullaniminin basarili oldugu da bildirilmistir (9). Girisim yapilmadan yalni zca medikal tedaviyle basarili sonuclar elde edilmis vakalarin olmasi medikal tedavinin de diger tedavi yontemleri kadar etkin oldugunu gostermektedir.

Tek damar disseksiyonlarinda ve gebelik donemindeki disseksiyonlarda perkutan koroner girisim ve stent implantasyonu basariyla uygulanabilmektedir. Ancak stent implantasyonu sirasinda disseksiyonun ilerlemesi ve yalanci lumenin rupturu gibi komplikasyonlara dikkat edilmelidir. Cerrahi revaskularizasyon sol ana koroner veya birden fazla damar tutulumunun oldugu durumlarda tercih edilmektedir (10).

Bizim hastamizda lezyonun proksimalden distale kadar uzanmasi nedeniyle cerrahi revaskularizasyon veya perkutan koroner girisim imkansi zdi. Bu nedenle medikal tedavi ile takip karari alindi ve olgunun takiplerinde hem klinik, hem de anjiyografik duzelme izlendi.

Sonuc

Spontan koroner arter disseksiyonu ender gorulmekle beraber gogus agrisi olan, koroner arter hastaligi icin risk faktoru olmayan, ozellikle genc hastalarda gogus agrisinin ayirici tanisinda goz onunde bulundurulmalidir.

Kaynaklar

(1.) Jorgensen MB, Aharonian V, Mansukhani P, Mahrer PR. Spontaneous coronary dissection: a cluster of cases with this rare finding. Am Heart J 1994; 127: 1382-7.

(2.) Thompson E. A, Ferraris S, Gres T, Ferraris V. Gender differences and predictors of mortality in spontaneous coronary artery dissection: A review of reported cases. J Invasive Cardiol 2005; 17: 59-61.

(3.) Tarhan AI, Yapici F, Arslan Y, Ozler A. Spontan koroner arter disseksiyonu: Olgu sunumu ile birlikte tip literaturunun gozden gecirilmesi. Turk Kardiyol Dern Ars 2002; 30: 54-6.

(4.) Sarmento-Leite R, Machado PR, Garcia SL Spontaneous coronary artery dissection: stent it or wait for healing? Heart 2003; 89: 164.

(5.) Conraads VM, Vorlat A, Colpaert CG, Rodrigus IE, De Paep RJ, Moulijn AC, et al. Spontaneous dissection of three major coronary arteries subsequent to cystic medial necrosis. Chest 1999; 116: 1473-5.

(6.) Zampieri P, Aggio S, Roncon L, Rinuncini M, Canova C, Zanazzi G, et al. Follow-up after spontaneous coronary artery dissection: A report of five cases. Heart 1996; 75: 206-9.

(7.) Behnam R, Tillinghast S. Thrombolytic therapy in spontaneous coronary artery dissection. Clin Cardiol 1991; 14: 611-4.

(8.) Zupan I, Noc M, Trinkaus D, Popovic M. Double vessel extension of spontaneous left main coronary artery dissection in young women treated with thrombolytics. Cathet Cardiovasc Interv 2001; 52: 226-30.

(9.) Missouris CG, Ring A, Ward D. A young women with chest pain. Heart 2000; 84: e12.

(10.) Thistlewaite PA. Surgical Management of spontaneous left main coronary artery dissection. Ann Thorac Surg 1998; 45: 258-60.

Ozlem Ozcan, Nermin Bayar, Alper Canbay, Savas Celebi, Erdem Diker, Sinan Aydogdu

Ankara Numune Egitim ve Arastirma Hastanesi, Kardiyoloji Klinigi, Ankara, Turkiye
COPYRIGHT 2007 Galenos Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2007 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Reports / Olgu Sunumlari
Author:Ozcan, Ozlem; Bayar, Nermin; Canbay, Alper; Celebi, Savas; Diker, Erdem; Aydogdu, Sinan
Publication:The Anatolian Journal of Cardiology (Anadolu Kardiyoloji Dergisi)
Article Type:Disease/Disorder overview
Geographic Code:7TURK
Date:Sep 1, 2007
Words:1269
Previous Article:An algorithm for the differential diagnosis of physiologic and pathologic hypertrophy / Fizyolojik ve patolojik hipertrofi ayirici teshisi icin bir...
Next Article:A rare cause of myocardial infarction: acute carbon monoxide poisoning / Miyokard infarktusunun nadir bir sebebi: Akut karbon monoksit zehirlenmesi.
Topics:


Related Articles
Koroner risk katsayisi ile koroner anjiyografik olarak damar tutulumu ve risk faktorleri arasindaki iliski/Relationship between coronary risk...
Exercise-induced coronary artery dissection treated with an anticoagulant and antiaggregants/Egzersiz sonrasi gelisen koroner arter disseksiyonunun...
The comparison of logistic regression model selection methods for the prediction of coronary artery disease/Koroner arter hastaliginin tahmininde...
Comparison of traditional risk factors, natural history and angiographic findings between coronary heart disease patients with age <40 and [greater...
Spontaneous multivessel coronary artery dissection in a wrestler/Bir gurescide spontan coklu koroner arter disseksiyonu.
Spontaneous coronary artery dissection: a long-term follow-up / Spontan koroner arter disseksiyonu: uzun donem takibi.
Association of microalbuminuria and fasting insulin levels with presence and severity of coronary artery disease in non-diabetic cases/Diyabetik...
The diagnostic value of multislice computed tomography in evaluation of coronary artery disease in patients with left bundle branch block/Sol dal...
A case of coronary artery aneurysm resulted in sudden death/Ani olumle sonuclanan bir koroner arter anevrizmasi olgusu.
Suggestions for definition and classification of double right coronary artery, which is frequently seen in Turkey despite its rarity in the...

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2020 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters