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Social participation in leprosy control: a challenge for health services/Participacao popular no controle da hanseniase: um desafio para o servico de saude/Participacion popular en el control de la lepra: un desafio para el servicio de salud.

INTRODUCAO

O Programa Nacional de Controle da Hanseniase (PNCH) estabelece que as praticas de educacao em saude, no controle da doenca, devem estar em consonancia com a Politica Nacional de Promocao da Saude, considerando a busca por um atendimento integral, o estimulo ao autoexame e a investigacao dos contatos domiciliares, bem como a orientacao e o apoio para autocuidado, prevencao e tratamento das incapacidades fisicas e suporte psicologico (1). Essas atividades sao de responsabilidade das tres esferas de governo, que deverao buscar parcerias com as instituicoes e as entidades da sociedade civil para a construcao e a divulgacao de conhecimentos sobre a hanseniase e o desenvolvimento de uma rede de atencao integral ao doente e a sua familia (1).

Nessa perspectiva, ao se pensar em um projeto de educacao em saude, deve-se ter em mente nao apenas a construcao de uma consciencia sanitaria capaz de reverter o quadro de saude da populacao, mas ter como proposta a intensificacao da participacao popular em uma visao mais democratizante das politicas publicas (2).

O PNCH estabelece que as acoes de educacao em saude sejam realizadas de forma integrada a mobilizacao social, com a proposta de envolver os diferentes atores sociais na sua elaboracao, excussao e avaliacao (1). No caso da hanseniase, observa-se que a comunicacao estabelecida pelo PNCH mantem-se verticalizada e fragmentada, com o predominio de campanhas que centralizam suas acoes em materiais educativos, em detrimento de atividades participativas e horizontalizadas. Isso favorece a existencia de uma lacuna entre a producao e a institucionalizacao de um novo modo de intervir na doenca e de discutir sobre os aspectos que a caracterizam (3).

Nesse contexto, o presente estudo teve como objetivo analisar, na perspectiva de conselheiros de saude e lideres comunitarios, o processo de intervencao do servico de saude no controle da hanseniase.

Este artigo faz parte de um projeto maior intitulado Perspectivas dos sujeitos envolvidos em movimentos sociais sobre a hanseniase e seu controle em uma area endemica, desenvolvido pelo Nucleo de Estudo e Pesquisa em Hanseniase (NEPHANS), da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais.

REVISAO DE LITERATURA

O PNCH tem como objetivo orientar as praticas dos servicos de saude em todos os diferentes niveis de atencao, fortalecendo as acoes de vigilancia epidemiologica, a promocao da saude, com base na educacao permanente e na assistencia integral aos portadores da doenca (1).

A descentralizacao das acoes em saude para atencao basica (AB) possibilitou maior acesso aos servicos de saude por parte da populacao. A mudanca do modelo assistencial trouxe novas possibilidades para a atencao a saude, principalmente relacionadas a mudanca no paradigma assistencial, caracterizada pela substituicao de um modelo baseado em especialidades medicas para um modelo centralizado na vigilancia em saude, com enfase no sujeito e na familia (4).

A realizacao de uma assistencia integral ao portador da hanseniase requer a organizacao de equipes multidisciplinares no Sistema Unico de Saude, na atencao basica, na media e alta complexidade, para que possam atender cada caso dentro de suas necessidades e dos principios da equidade e da integralidade (5).

A democratizacao das acoes da AB passa pela participacao e pelo envolvimento da sociedade no controle das doencas que afetam a populacao. A formacao de grupos sociais organizados em torno de seus ideais tem o poder de gerar mudancas essenciais para a construcao de um bem-estar social fundamentado em um coletivo consciente e mobilizado (6).

Atualmente, observa-se uma ausencia de cidadaos no cenario politico, tambem percebida na pratica dos servicos de saude. Isso pode denunciar a presenca de resquicios de um modelo de saude embasado em acoes normativas e discursos coercitivos (6,7), de um passado de opressao que moldou a participacao e que ainda se mantem nos dias atuais, contribuindo para uma participacao restrita da populacao (7,8).

METODOLOGIA

Neste estudo, optou-se pela utilizacao da abordagem qualitativa, por se revestir dos significados e da intencionalidade como essenciais aos atos, as relacoes e as estruturas sociais (9).

O estudo foi desenvolvido na cidade de Almenara, localizada no nordeste de Minas Gerais, que, juntamente a outros municipios dos estados de Minas Gerais, Espirito Santo e Bahia, faz parte do cluster (6). Elegeram-se como sujeitos do estudo conselheiros municipais de saude (CMS) e lideres comunitarios (LC), por serem pessoas da comunidade que ocupam uma posicao estrategica dentro do municipio.

A eleicao dos sujeitos de pesquisa teve como criterio de inclusao pertencer ao Conselho Municipal de Saude e/ou a um movimento social no municipio de Almenara. Para a coleta de dados, foram convidados os 11 titulares do CMS, e os oito LC; isto e, o universo de conselheiros atuais do CMS e de instituicoes cadastradas no municipio. Os LC foram identificados a partir do cadastro das instituicoes sociais e o convite para participacao foi destinado ao presidente da instituicao. Dessa forma, foram eleitos para o estudo 19 sujeitos e participaram 17, sendo sete LC e 10 CMS. Ocorreu a recusa de um lider comunitario e de um conselheiro de saude, que nao estava no municipio, no momento da coleta de dados.

A coleta dos dados foi realizada pela propria pesquisadora, por meio de roteiro de entrevista semiestruturado. As entrevistas foram gravadas com o consentimento do participante e, logo apos, foram transcritas. A fim de assegurar o anonimato, os sujeitos foram identificados de acordo com o movimento social a que pertenciam e com a ordem em que foram realizadas as entrevistas, como por exemplo: CMS-1 (conselheiro municipal de saude-1); LC-1 (lider comunitario-1).

Os dados obtidos neste estudo foram tratados conforme a analise qualitativa proposta por Laville e Dionne (10). O tratamento dos dados possibilitou a construcao de duas unidades de analise: O servico de saude e a hanseniase: o que eles estao fazendo? e Participacao popular no controle da hanseniase: um desafio.

RESULTADOS E DISCUSSAO

Os resultados sao apresentados e discutidos segundo as duas unidades de analise emergentes do estudo e destacadas a seguir.

O servico de saude e a hanseniase: o que eles estao fazendo?

As acoes do PNCH no municipio de Almenara foram descentralizadas para a AB a partir de 2005. O municipio apresenta um modelo de atencao a saude em hanseniase que mescla o modelo descentralizado, que atende a populacao coberta pela estrategia de saude da familia (ESF), e o centralizado, praticado pelo centro de especialidades medicas, que e a referencia municipal para a atencao a hanseniase e atende a parcela da populacao que nao e coberta pela ESF (aproximadamente 35%) (11).

Certos sujeitos do estudo, ao serem questionados sobre o trabalho que o servico de saude tem realizado com relacao a hanseniase, responderam que nao teriam como abordar a tematica, por nao saberem como o servico tem trabalhado a doenca no municipio. Entre esses, encontram-se conselheiros municipais de saude.

Os entrevistados, ao descreverem o trabalho desenvolvido pelo servico de saude, ao inves de abordarem as acoes realizadas, apontaram fragilidades, como a alta rotatividade e a falta de interesse dos profissionais, o atraso no diagnostico e a dificuldade em conseguir recursos financeiros.
   Eu acho que aqui em Almenara [...] falta medico e os
   que tem, nao gosta de ver essa doenca, e um trabalho
   ainda muito fraco, precisa ser um trabalho voltado
   realmente para a questao do paciente, da doenca, a
   prevencao, a orientacao e a informacao nas comunidades,
   porque falta muito isso ainda. (LC-3)


A existencia de fragilidades na integracao das acoes do PNCH na AB, geralmente, nao decorre das propostas estabelecidas pelo Ministerio da Saude, mas da insuficiencia da gestao municipal na ESF, observada em relacoes de trabalho precarias, vinculos empregaticios frageis e dificuldade de locacao do profissional medico, entre outros aspectos (12,13).

Para outros, o engajamento no controle da hanseniase passa pela vontade dos profissionais de saude de trabalhar a doenca junto a populacao, porque, muitas vezes, a enfermidade nao e considerada prioritaria para o servico de saude.
   Eu acho que hoje eles se preocupam mais com outras
   coisas, eles nao se preocupam se a pessoa tem ou nao
   hanseniase, se a pessoa vai fazer um diagnostico, um
   exame de hanseniase ou nao vai; eles se preocupam mais,
   hoje, e com a pressao, o problema cardiaco[...] (LC-1)


Ha necessidade de maior comprometimento politico dos gestores no estabelecimento das acoes de controle da hanseniase, considerando-a como um problema de saude prioritario no municipio. Quando a gestao toma a decisao de prioriza-la e enfrenta-la, o cenario da doenca pode mudar, melhorando os indices de deteccao, tratamento precoce e participacao da populacao nas acoes desenvolvidas (14). A ausencia de priorizacao de determinadas doencas retrata uma parte da crise do setor de saude no Brasil, em que se evidencia um desrespeito aos direitos dos cidadaos (15). Entretanto, esse fato nao deve servir de justificativa para um atendimento de baixa qualidade decorrente da falta de compromisso dos profissionais com os usuarios (14,15).

As principais acoes reconhecidas pelos entrevistados sao as que dao maior visibilidade ao tema, como o uso de cartazes e as campanhas de divulgacao, ao passo que o diagnostico, o tratamento, o acompanhamento dos doentes, acoes de menor visibilidade, nao foram identificados.
   Nao, o que eu vejo sao muitos cartazinhos nos postos
   de saude [...] que falam da doenca, o que e, como
   identificar [...] o que a gente mais ve sao os cartazes,
   agora esse tipo de programa passeata, carreata, anuncio
   em televisao, radio, nada disso eu vejo. (CMS-10)


A conexao, estabelecida pelos participantes, entre as acoes realizadas pelo servico de saude e o uso de cartazes e panfletos pode ser justificada pela ampla utilizacao desses recursos na divulgacao da doenca (16). Os cartazes e os panfletos possuem um carater educativo, principalmente na relacao entre profissionais de saude e populacao, mas, muitas vezes, sao utilizados de forma instrumental e verticalizada junto as pessoas, sem que haja interacao entre as partes (16,17).

A utilizacao dos cartazes e dos panfletos como forma de divulgar a doenca e de levar informacao a populacao foi avaliada pelos participantes como insuficiente, porque grande parte das pessoas que frequentam as unidades de saude nao tem o habito de ler e possui baixa escolaridade.
   Eu avalio de maneira ineficiente. Porque a forma de
   mostrar a doenca para as pessoas e uma maneira so
   visual, eu vejo [...] e tenho que ler para ter a informacao
   e nos nao temos uma sociedade que tem cultura, que tem
   o habito de leitura [...]temos uma sociedade pobre, que
   tem pouca e o mau habito de leitura, ele entra no posto
   de saude, ele nao vai ler cartaz [...]dessa forma nao consegue
   atingir, nao consegue informar [...] (CMS-10)


A utilizacao de cartazes e compreendida como parte da cultura dos servicos de saude, por promoverem a mobilizacao do publico, mas se sabe que nem sempre sao lidos pelas pessoas que frequentam as unidades (17). As acoes educativas podem contribuir para o desenvolvimento de conhecimento e o combate a desinformacao sobre a hanseniase (18,19). Quando realizadas em pequenos grupos, possibilitam a interacao, a reflexao e a construcao de novos saberes (18). O cuidado em saude deve ser construido na relacao entre profissionais de saude, familia e doentes, na troca de informacoes, como forma de propor a melhoria do estado de saude e da qualidade de vida de todos (20).

A dificuldade no desenvolvimento de acoes de prevencao, divulgacao e controle da hanseniase no dia a dia das unidades de saude e na comunidade fica mais evidente quando os participantes apontam para a necessidade de trabalhar a doenca dentro dos servicos, de identificar as regioes prioritarias para o seu controle no municipio e de envolver mais os profissionais de saude e as instituicoes sociais, acoes ja previstas no PNCH.
   [...]entao eu acho que poderiamos trabalhar mais em
   prevencao e descobrir as areas da cidade onde tem a
   maior concentracao e ver se isso tem alguma relacao,
   se realmente a gente consegue neutralizar a doenca em
   pontos estrategicos da cidade[...] (CMS-10)


O sistema de saude vigente no pais ainda e incapaz de promover maior interacao com seu ambiente socia (l6,7). A busca pela compreensao das reais necessidades de saude da populacao e pelo conhecimento do seu perfil de (re)producao social auxilia na compreensao de como ocorre a insercao dos sujeitos no seu contexto social e possibilita evidenciar as suas potencialidades de saude e de sobrevivencia (18).

No caso da hanseniase, os principais desafios no controle da doenca visam manter a qualidade dos servicos e assegurar que todas as pessoas acometidas pela doenca, independentemente de onde vivam, tenham igual oportunidade de serem diagnosticadas e tratadas por profissionais de saude competentes (21), que trabalhem nao apenas os aspectos anatopatologico, mas tambem as repercussoes psicossociais da doenca (22).

As dificuldades, que o servico de saude de Almenara tem enfrentado no controle da doenca, contribuiram para que o retorno da centralizacao no atendimento dos casos de hanseniase seja considerado, pelos entrevistados, como uma estrategia capaz de melhorar o acesso ao diagnostico, ao tratamento e ao atendimento aos familiares.
   Eu acredito que o trabalho com hanseniase tinha que
   estar pautado na prevencao [...], deveria ter um polo
   dentro da comunidade, onde todas as pessoas passariam
   por ele, ficaria nesse polo e receberia orientacao, capacitacao
   [...] convidaria dermatologista ou uma pessoa
   que fosse especialista [...] e trouxesse para o municipio,
   para trabalhar dentro da comunidade [...] (LC-3)


Esses aspectos apontam para a necessidade de estrategias que fortalecam a AB no controle da hanseniase (23). A descentralizacao da assistencia dos casos para a AB deve ser vista como uma acao importante, porem nao a unica, uma vez que os fatores regionais, culturais, educacionais, socioeconomicos, geograficos e politicos devem ser considerados na elaboracao das estrategias (1,24). As acoes de diagnostico, tratamento e controle de comunicantes devem ocorrer na AB, mas o acompanhamento das intercorrencias, bem como o tratamento, a prevencao e a reabilitacao das incapacidades devem permanecer centralizados (24).

Foi possivel observar as dificuldades e as fragilidades encontradas para que as acoes de descen tralizacao do atendimento aos casos de hanseniase ocorram de fato. Acredita-se-que, para vencer esses obstaculos, alem de vontade politica, e necessario o envolvimento dos profissionais de saude, dos gestores, da comunidade e dos movimentos sociais nas acoes propostas pelo PNCH.

O desafio da participacao popular no controle da hanseniase

O controle social configura-se como uma das formas de participacao popular na saude. Refere-se a participacao direta da comunidade no processo de gestao publica, em que a populacao apropria-se de meios e instrumentos para planejar, fiscalizar e analisar as acoes e os servicos (21). O controle social e resultante do processo de consolidacao da democracia, o que faz com que seu fortalecimento contribua para o alargamento da esfera publica (25,26). Nessa perspectiva, a execucao do controle social esta condicionada a existencia de uma democracia participativa e ao estabelecimento de canais de participacao (26).

A participacao social nao tem sido exercitada ou estimulada de forma sustentada e consequente no pais, mas e importante buscar superar os obstaculos que dificultam a efetiva participacao e ressaltar os avancos que ocorreram como forma de viabilizar as possiveis transformacoes na politica de saude, considerando os usuarios do servico de saude como sujeitos diante do compromisso e da responsabilidade de promover mudancas (6).

A maior parte dos participantes do estudo, ao ser questionada sobre a existencia de discussoes acerca da hanseniase nos movimentos sociais de que participa, disse que a doenca nunca foi pauta de discussao. As justificativas atribuidas a falta de discussao sao o nao envolvimento com a causa especifica da hanseniase, a abordagem da saude como um todo, o foco nos assuntos da categoria, entre outras.
   Nao, porque a gente luta pela saude como um todo,
   nao por situacoes ou por doenca, nosso papel e lutar
   por saude[...] (CMS-4)

   Nao, porque a gente ve mais as coisas da categoria

   mesmo, tipo as questoes salariais [...] (LC-7)


A falta do engajamento politico da sociedade e a ausencia de uma acao politica que envolva mais os cidadaos sao evidencias do esvaziamento da democracia idealizada (7,26), refletidas na Constituicao Cidada (26). Sendo assim, deve-se buscar meios capazes de envolver a comunidade e, principalmente, os movimentos sociais no controle da hanseniase e de outras doencas, em que a vontade de participar seja concretizada em acoes.

A respeito das acoes de combate a hanseniase, tambem relataram que os movimentos sociais de que participam nunca realizaram atividades de divulgacao ou controle da doenca, exceto o representante da Pastoral da Crianca.
   Nao, nao vou falar que realizou e nem participou,
   porque nao teve. (CMS-5)


O mesmo foi verificado quando os sujeitos foram questionados se individualmente ja participaram de alguma atividade relacionada a hanseniase. Grande parte disse que nao, exceto os profissionais de saude presentes no estudo e o representante da Pastoral da Crianca.
   Nao, porque nunca fui convidada e nunca nem fiquei
   sabendo. (LC--2)


O desenvolvimento de praticas democraticas eficazes pode fortalecer o controle social, mas cabe ressaltar que a participacao nao e um conteudo que pode ser transmitido, como tambem nao se pode adquiri-la por um simples treinamento. E resultado de uma mentalidade e de um comportamento a serem construidos pela reflexao critica e pelo amadurecimento do cidadao (27). Mesmo com todo o empenho na consolidacao de uma visao moderna de participacao social, o quadro de reordenacao social e politica ainda nao alcancou um sustentavel avanco no que diz respeito aos direitos civis, politicos e sociais (7).

O envolvimento das pessoas em acoes comunitarias depende mais do seu querer se envolver do que da realizacao de capacitacoes (27), mas se acredita que o desenvolvimento de acoes educativas seja capaz de sensibilizar as pessoas para o engajamento com as causas da comunidade.

A falta de empenho e ate mesmo de compreensao da sua funcao como CMS fica mais evidente quando um dos conselheiros participantes justifica o seu nao envolvimento com as acoes de saude por se considerar um conselheiro interno, que nao tem atividades fora das reunioes.
   Tambem nao, nos sempre fomos conselheiro interno[...]
   o que mais nos tinhamos vontade, era sair, ter a liberdade,
   e fiscalizar, visitar, mas nunca tivemos esse cartaz,
   nos atuamos mais e na area de aprovar [...] mas na
   hora de voce querer trabalhar junto para poder resolver
   esses problemas voce nao e ninguem[...] (CMS--2)


A fala do participante aponta para uma visao equivocada de sua funcao como conselheiro de saude. Para que as diretrizes propostas pela Resolucao no 333/03 (que aborda as competencias dos conselhos de saude) sejam cumpridas pelos conselheiros, e necessario que tenham uma capacidade tecnica para tal, o que, na maioria das vezes, nao possuem, podendo comprometer a sua efetiva participacao (28).

Os conselhos representam importante instrumento cujo objetivo e romper com as tradicionais formas de gestao, ao fazer com que as decisoes sejam tomadas de maneira democratica e transparente, por meio de processos participativos (29). Mas, para que isso ocorra, e de fundamental importancia que os consel heiros tenham a consciencia de suas responsabilidades perante a sociedade e que busquem melhorar sua atuacao, pautada na etica e na cidadania (29).

A atuacao dos conselhos de saude como espaco publico e democratico e questionavel, devido ao distanciamento que se observa entre os movimentos sociais, a populacao e a institucionalizacao do controle social, que, nao raro, so existe no papel (7).

Assim como em outro estudo (30), verificou-se que o controle da hanseniase, a partir das metas propostas pela Organizacao Mundial da Saude, configura-se em um desafio para os servicos de saude de lugares endemicos. Esse desafio refere-se a organizacao dos servicos de saude locais, a sua capacidade de mobilizacao e de enfrentamento das dificuldades impostas pela doenca, quais sejam, longo periodo de incubacao, discriminacao, elevado numero de casos, entre outras (30).

CONCLUSAO

Conclui-se que o servico de saude de Almenara nao esta sendo capaz de promover a participacao social no controle da hanseniase, conforme estabelecido pelo PNCH. Os gestores e os profissionais de saude tem apresentado dificuldades para trabalhar a doenca na comunidade e para inserir as instituicoes sociais do municipio em seu controle. Os participantes do estudo deixaram claro que a participacao social no controle da hanseniase nao ocorre e que as estrategias utilizadas nao sao capazes de provocar mudancas na populacao.

Tornam-se necessarios novos trabalhos que busquem investigar como o servico de saude de Almenara trabalha a informacao e o conhecimento cientifico produzido sobre a hanseniase junto a populacao, a fim de melhor explicitar as falhas que podem ocorrer no processo de comunicacao e divulgacao da doenca. E tambem importante o investimento em pesquisas que possam explorar as inter-relacoes entre a participacao popular, a comunicacao e a educacao permanente nas acoes de controle de hanseniase em areas endemicas.

A limitacao deste estudo relaciona-se a localidade municipal e regional em que foi realizado, bem como ao numero reduzido de participantes. Cabe ressaltar, entretanto, que seu delineamento possibilitou evidenciar o processo de intervencao empregado no municipio para o controle da hanseniase.

DOI: http://dx.doi.org/10.12957/reuerj.2015.13113

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Fabiana Nascimento Lopes (I); Francisco Carlos Felix Lana (II)

(I) Mestre em Enfermagem, pelo Programa de Pos-Graduacao em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Membro do Nucleo de Estudos e Pesquisa em Hanseniase. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. E-mail: fabiana.nlopes@yahoo.com.br.

(II) Doutor em Enfermagem. Professor Associado IV do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saude Publica da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Coordenador do Nucleo de Estudo e Pesquisa em Hanseniase. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. E-mail: xicolana@ufmg.br.
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Author:Lopes, Fabiana Nascimento; Lana, Francisco Carlos Felix
Publication:Enfermagem Uerj
Date:Mar 1, 2015
Words:4338
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