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Sobre os impasses dos usos da avaliacao para a gestao: nao e preciso inventar, nem basta simplificar.

Regarding the impasses of the uses of evaluation for management: it is not necessary to invent, nor is it enough to simplify

As dificuldades em incorporar os resultados da producao cientifica para que modifiquem o desempenho dos sistemas e servicos de saude tem sido tema de inquietacao recorrente, mas no campo da avaliacao isto e mais crucial, pois promover mudancas positivas faz parte da propria essencia de um processo dessa ordem. Mas o descompasso entre o que e produzido e o que e utilizado tem gerado poucas iniciativas de superacao. Tampouco o estudo da dinamica dos processos decisorios em saude constitui objeto de investigacao, ainda que analises apontem a forte influencia politicopartidaria com grande rotatividade, descontinuidade e desqualificacao tecnica da gestao como barreiras ao desempenho do Sistema Unico de Saude.

Tanaka sistematiza atributos a serem respeitados para facilitar o uso das evidencias obtidas nos estudos de avaliacao ao processo decisorio. Insiste em metodologias que priorizem oportunidade, validade operacional e adequacao do conteudo ao problema a ser resolvido. O texto reconhece a existencia de processos politicos que permeiam a arena setorial, mas se esforca em caracterizar elementos que facilitem a contribuicao da racionalidade tecnico-cientifica. Afinal, embora as decisoes correspondam a um jogo de interesses de atores em cada conjuntura, pesquisadores e equipes tecnicas buscam formas de aumentar a influencia desse tipo de racionalidade na gestao. Na verdade, sobrevivem animados pela perspectiva de certa autonomia relativa e pelo fato de que a producao de conhecimentos tambem se constitui numa das forcas que molda a producao social.

Este debate remete a complexa relacao entre o tecnico e o politico que a producao teorica do planejamento de saude na America latina foi fertil em abordar. Uma das principais justificativas advinha do fato de que nossas sociedades sao menos estruturadas e com instituicoes mais vulneraveis a interesses privados do que coletivos. E util relembrar as analises sobre poder e legitimacao de Mario Testa, a importancia de acrescentar um momento politico ao momento normativo no planejamento estrategico-situacional de Carlos Matus (1), ou mesmo o enfoque mais recente de Ernesto Bascolo que relaciona economia politica e governanca (2).

No entanto, problemas semelhantes tambem ocorrem em formacoes sociais mais estaveis e com sistemas de saude paradigmaticos como e o caso do Reino Unido.

A preocupacao em utilizar incentivos ao desempenho tem sido crescente e um exemplo desse tipo de politica foi o sistema de "ranking" implantado na Inglaterra, a partir do ano 2000. O sistema atribuia estrelas aos hospitais estabelecendo sancoes ou beneficios conforme o cumprimento de metas, alem de tornar publico resultados. Apesar de ser referido na literatura com expressoes fortes, tais como, "name and shame" ou "targets and terror", e apontado como um dos poucos modelos com evidencias positivas, com importante reducao dos tempos de espera (3). No entanto, desde 2010, uma nova reforma pretende "liberar" o National Health Service apostando na livre escolha e na competicao (4).

Alguns autores manifestam preocupacoes com o movimento pendular das mudancas politicas que, em geral, nao considera aspectos positivos das medidas feitas por seus predecessores nem os importantes estudos de avaliacao realizados, temendo por retrocessos (3,5). Portanto, esse impasse e um problema mais ou menos universal, mesmo que adquira contornos mais criticos ao sul do equador.

Vou centrar minha contribuicao compartilhando elementos de uma reflexao em construcao que, por isso mesmo, pode ser util aos objetivos de um debate.

Alguns trabalhos tem sugerido que os estudos de avaliacao devem realizar uma separacao analitica entre os niveis macro (formulacao de politicas), o nivel meso (gestao) e o nivel micro (prestacao direta de servicos). A ideia e de que a separacao entre esses niveis, planos ou enfoques analiticos permite identificar melhor as distintas logicas de interacao e acao social que demandam indicadores especificos e compreendem estrategias particulares de mudanca (6,7).

Em nivel macrossocial ocorrem decisoes politicas acerca dos direitos de acesso, financiamento, macro regulacao, intervencoes sobre determinantes sociais ou situacoes emergenciais. Nesse ambito, as evidencias tecnico-cientificas interagem com um numero muito maior de interesses economicos, politicos e culturais, conforme cada conjuntura e formacao social. Os processos sociais envolvem muitas mediacoes e atores, e a producao cientifica se constitui num estoque com grande variabilidade de utilizacao e do tempo em que isso ocorre. Uma das formas de enfrentar essa situacao e tornar o conhecimento mais disponivel para a sociedade atraves de um recurso maior a comunicacao social facilitando, tambem, sua divulgacao para funcoes de advocacy junto aos movimentos sociais. A relacao entre academia e midia nao e simples, mas as mudancas contemporaneas no campo das tecnologias de informacao e comunicacao impoem repensar a gestao da informacao e do conhecimento.

A organizacao de Observatorios ou de Informes que monitoram e sistematizam indicadores de forma regular e independente tem aparecido como uma alternativa interessante. A principal funcao de um Observatorio na area da saude nao e produzir conhecimento, mas atribuir-lhe valor ao facilitar a sua difusao e o seu uso. O Observatorio Portugues dos Sistemas Saude publica um trabalho anual, conhecido como Relatorio da Primavera, como uma forma de monitoramento independente da situacao do Sistema Nacional de Saude (8).

Na Espanha, desde 2004, a Federacion de las Associaciones de Defensa de la Sanidad Publica divulga um Informe intitulado Los servicios sanitarios de las Comunidades Autonomas (CCAA), com um sistema de pontuacao que estabelece um ranking conforme o desempenho das CCAA, acompanhando-os ao longo dos anos (9). Atualmente o Informe e constituido por 19 indicadores divididos em cinco criterios: financiamento, recursos e funcionamento, politica farmaceutica, valoracao dos cidadaos, lista de espera e privatizacao sanitaria.

No nivel meso, ambito operativo da gestao, e que os elementos abordados no texto poderao encontrar sua maior aplicacao. A partir desse plano devem surgir medidas que transformem em acoes concretas as decisoes da macropolitica (modelo assistencial, processos de trabalho, recursos, programas). Como o conhecimento deve ser valido e estar disponivel de forma agil e sintetica, a cultura da parcimonia (poucos indicadores), a manutencao atualizada de bancos com revisoes sistematicas por areas de interesse, as oficinas de trabalho para escuta de interessados e os estudos qualitativos ou de estimativa rapida sao iniciativas ja conhecidas, mas utilizadas de modo ainda insuficiente.

Finalmente, a dinamica do processo decisorio em nivel micro social, onde ocorre o cuidado e a interacao entre os profissionais e os usuarios, e de outra ordem. Do ponto de vista dos profissionais, principalmente dos medicos, sabemos que e forte a influencia do mercado. Nesse caso, a difusao de diretrizes clinicas tem sido utilizada como uma das estrategias para maior adequacao tecnica dos servicos, sabendo-se que ha melhores resultados com processos comunicativos "face to face", entre especialistas e generalistas (10). Bem, e quanto ao emprego pelos usuarios do conhecimento produzido em estudos de avaliacao para a gestao do seu proprio cuidado, entramos no complexo campo da socioantropologia e dos diversos aspectos que interagem na construcao do modelo explicativo acerca da saude ou da doenca e das decisoes dele decorrente, outro importante tema para uma agenda de debates.

Referencias

(1.) Giovanella L. As origens e as correntes atuais do enfoque estrategico em planejamento de saude na America Latina. Cad Saude Publica 1991; 7(1):26-44.

(2.) Bascolo E. Gobernanza y economia politica de las politicas de APS en America Latina. Cien saude Colet 2011; 16(6):2763-2772.

(3.) Ham C. Improving performance in the English National Health Service. Eurohealth. [serial on the Internet]. 2010 [cited 2011 May 5];16(3):23-25. Available from http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/ 0007/129436/Eurohealth16_3.pdf>

(4.) National Health Service (NHS). Department of Health. Equity and excellence: liberating the NHS [monografia na Internet]. London (UK): TSO; 2010 Jul [cited, 2011 mai 25]. Available from: www.dh.gov.uk/ prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/ @ps/documents/digitalasset/dh_117794.pdf

(5.) Bevan G. If neither altruism nor markets have improved NHS performance, what might? Eurohealth. [serial on the Internet]. 2010 [acessado 2011 may 5]; 16(3):2023. Available from: http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0007/129436/Eurohealth16_3.pdf>

(6.) Vazquez ML, Vargas I, Unger JP, Mogollon A, Silva MRF, Paepe P. Integrated health care networks in Latin America: toward a conceptual framework for analysis. Rev Panam Salud Publica 2009; 26(4):360-367.

(7.) Conill EM, Fausto MCR, Giovanella L. Contribuicoes da analise comparada para um marco abrangente na avaliacao de sistemas orientados pela atencao primaria na America Latina. Rev Bras Saude Matern Infant. 2010; 10(Supl. 1):14-27.

(8.) Observatorio Portugues de Sistemas de Saude. Relatorio da Primavera 2011. Da depressao da crise para a governacao prospectiva da saude. Coimbra: Edicoes Mar da Palavra; 2011.

(9.) Federacion de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Publica (FADSP). Los servicios sanitarios de las Comunidades Autonomas: Informe 2010 (VII Informe), 2010 Sep [acessado 2011 mar 15]. Disponivel em: http:/ /www.fadsp.org/pdf/INFORME.ccaa2010.doc

(10.) Grishaw JM, Winkens RAG, Shurran L, Cunningham C, Mayhew A, Thomas R, Fraser C. Interventions to improve outpatient referrals from primary care to secondary care (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software; 2007.

Eleonor Minho Conill [3]

[3] Universidade Federal de Santa Catarina. eleonorconill@gmail.com
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Title Annotation:Texto en Portuguese
Author:Conill, Eleonor Minho
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Date:Apr 1, 2012
Words:1736
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