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Sinovitis de la segunda articulacion metatarsofalangica: actualizacion.

Second Metatarsophalangeal joint Synovitis: Update

Sumario: Introduccion. Histologia y funcionalidad. Etiopatogenia. Clinica. Modalidades de diagnostico. Diagnostico diferencial. Tratamiento. Conclusiones. Bibliografia.

INTRODUCCION

En los anos 70 algunos clinicos ya empezaron a valorar la existencia de un proceso inflamatorio a nivel de la articulacion metatarsofalangica del segundo dedo que tenia diferentes estadios de evolucion. Pero no fue hasta la decada de los anos 90 cuando autores como Trepman, Yeo y otros (1-8, 11) agruparon una serie de signos y sintomas asociados a esa patologia inflamatoria de la segunda articulacion metatarsofalangica del pie con el nombre de sindrome de predislocacion. Este es un termino acunado del ingles que define una entidad clinica segun la cual se puede producir una inflamacion, una subluxacion o una luxacion completa de la articulacion metatarsofalangica de los dedos, siendo la prevalencia en el segundo dedo mayor que en el tercero y a su vez mayor que en el resto (1-8). Es una patologia que se presenta en numerosas metatarsalgias y que requiere por tanto una minuciosa historia clinica para poder definir ya no solo la etiologia causante de la inflamacion y poder actuar en consecuencia, si no tambien para averiguar a partir de la semiologia en cual de esas tres etapas (inflamacion, subluxacion o luxacion completa de la articulacion) nos encontramos, ya que cada uno de ellas tiene un abordaje terapeutico diferente.

HISTOLOGIA Y FUNCIONALIDAD

El plato plantar, placa plantar o plato glenoideo es una estructura fibrocartilaginosa que nace en el cuello distal del metatarsiano precedente y se inserta proximal en la diafisis de la falange proximal, siempre en la region plantar (1, 11, 12); es una estructura concava por la que la cabeza metatarsal rueda en el momento del despegue del pie y ademas sirve de mecanismo de estabilizacion de musculos interoseos, lumbricales y ligamentos metatarsofalangicos (Figuras 1 y 2).

ETIOPATOGENIA

Segun la mayoria de los autores consultados, la etiologia de esta entidad clinica hay que centrarla en la inestabilidad de la AMTF.

Existen estudios (7, 8) en los que, tras el cribaje de alteraciones sistemicas como el factor reumatoideo, anticuerpos antinucleares o Lyme titer que pudieran justificar el proceso inflamatorio, se evidencio la inflamacion de la II AMTF. Los estudios realizados llevaron a los autores a la hipotesis de que la hiperextension forzada de dichas articulaciones provocaria una elongacion de la aponeurosis plantar y de la capsula articular. Una elongacion de la capsula articular y de su expansion a la falange proximal del dedo, junto con la de la aponeurosis plantar, son motivo suficiente para que la articulacion quede inestable y por consiguiente, pierda funcionalidad. El desequilibrio muscular entre los musculos intrinsecos y extrinsecos que ahora actuan con diferentes brazos de palanca por esa falta de estabilidad articular puede ser el origen de la subluxacion / luxacion de las articulaciones metatarsofalangicas, dado que el dedo, a traves de su falange proximal, queda desalineado en flexion dorsal (FD) condicionando al plato glenoideo, que tambien empezara a subluxarse dorsalmente. Este proceso patomecanico llevado a la cronicidad supone, segun los autores, un factor desencadenante de dano articular que tiende a la fijacion rigida del dedo.

Esta descrito (2, 6) que la fascia plantar posee inserciones accesorias en las falanges proximales, en los platos glenoideos y en los ligamentos colaterales. Se ha podido comprobar que en las disecciones cadavericas, la aparente mal posicion de la articulacion metatarsofalangica implicada esta asociada con la patologia del plato glenoideo y los ligamentos colaterales (2). Por otra parte, Coughlin atribuyo tambien esta circunstancia a los atletas, como consecuencia de la continua solicitacion que sufren estas articulaciones durante la carrera. El mecanismo de Windlass se podria ver afectado y su disfuncion afectar a la estabilidad de la falange proximal del dedo. La fascia plantar puede verse retraida por numerosas patologias estructurales del pie (9). En los pies cavos la distancia entre origen e insercion de la fascia esta disminuida, y el mecanismo de Windlass (9, 10) no es capaz equilibrar la absorcion del impacto contra el suelo en el momento del apoyo completo, provocando asi un exceso de tension y el consiguiente engarramiento de los dedos menores, formando el conocida patologia de dedos en garra por "flexor substitution" (9), en la que tambien se ve asociado el triceps sural. Asi mismo, un retropie varo parcialmente compensado con un antepie valgo, o un retropie valgo compensado con un antepie varo son dos fenomenos patologicos de alto dano en el pie; entre las estructuras afectadas podemos destacar en ambos casos a la fascia plantar, que se ve sometida a un giro longitudinal permanente, desencadenante de un aumento de tension en sus inserciones. Ademas, en el retropie valgo compensado con antepie varo, el musculo cuadrado plantar de Silvio, que estabiliza la flexion plantar del musculo flexor largo comun de los dedos para acercar a estos al suelo y ganar en estabilidad en los momentos de apoyo completo, fase de propulsion y despegue, ve disminuida su distancia entre origen e insercion y no estabilizara dicho movimiento de flexion plantar, con lo que aparecera tambien la garra de los dedos (flexor stabilization) (9). Este engarramiento unido a la poca disponibilidad de la fascia comprometeran al plato glenoideo y a los ligamentos colaterales de las falanges, que son las principales estructuras responsables de guardar la estabilidad de las articulaciones metatarsofalangicas de los dedos. Otros autores (1, 3, 4-8) se desmarcan del planteamiento de Coughlin y hablan de la deformidad del hallux abductus valgus, consecuente de una alteracion biomecanica de la primera articulacion metatarsofalangica, ya que afirman que, a parte de provocar el desplazamiento del 2[grados] dedo hacia dorsal por falta de espacio fisico, forzando su posicion patologica, la transmision de cargas en el despegue por el primer radio pierde protagonismo y es el segundo quien debe soportar durante mas tiempo mayor numero de cargas, aumentando el momento de fuerzas sobre su articulacion metatarsofalangica, la cual no esta habilitada para tal objetivo.

De manera similar por la que se puede sobrecargar la articulacion metatarsofalangica del segundo dedo es por la alteracion estructural en longitud del primer metatarsiano (6, 8-13), esto es, que sea mas corto que el segundo, ya que esta condicion implica una serie cambios funcionales en dinamica muy parecidos a los del hallux abductus valgus que pueden llevar consigo la sobrecarga de las estructuras metatarsofalangicas del segundo dedo. Hablamos de un primer metatarsiano mas corto cuando en la parabola metatarsal, este es mas corto que el tercero (1, 9, 10). La disminucion en longitud (descrita por primera vez por Morton en 1935) implica una redistribucion de cargas lejos del primer metatarsiano a los metatarsianos vecinos, concretamente al segundo, dando en algunos casos lo conocido con el nombre de sindrome de Morton, estando presente cuando exista un primer metatarsiano acortado e hipermovil y una diafisis del segundo metatarsiano engrosada, como consecuencia de la sobrecarga que se esta produciendo. La segunda cabeza metatarsal y la articulacion se veran comprometidas por un aumento de fuerzas excesivo en el momento del despegue, ya que el pie pivotara sobre ellas y no sobre el primer metatarsiano en esta fase de la marcha.

Asi mismo, la insuficiencia del primer radio causada por sindromes de hipermovilidad generalizada, como el sindrome de Ehlers-Danlos o el sindrome de Marfan, tambien implicaran la sobrecarga de las articulaciones metatarsofalangicas contiguas (8).

Una alteracion en la longitud del primer o segundo metatarsiano pueden desencadenar mecanismos compensatorios a nivel de la articulacion subastragalina (10, 13). Un primer metatarsiano demasiado corto tiene como fenomeno estabilizador una pronacion de la articulacion mediotarsiana, o en su defecto de la articulacion subtalar, para intentar dar estabilidad al pie en la fase de apoyo completo y despegue. Una excesiva pronacion de la articulacion subastragalina ocasiona un cambio en el brazo de palanca del musculo peroneo lateral largo (9-13), que consecuentemente no podra estabilizar en flexion plantar al primer radio en el momento del despegue. Se crea entonces un estado de hipermovilidad del primer radio, con desviacion en flexion dorsal y adduccion del primer metatarsiano. Consiguiente a esto, aparecera una perdida funcional para la flexion dorsal del primer metatarsiano, que ya esta colocado en esa posicion, existira un aumento de las cargas en el segundo radio, implicando asi a las estructuras encargadas de mantener su estabilidad como son la capsula sinovial, plato glenoideo y los ligamentos colaterales. Estas estructuras reaccionaran primero inflamandose y rompiendose despues, llevando al dedo a una posicion de flotante (1, 3, 4, 6, 8-16)

CLINICA

Es importante realizar una buena historia clinica para determinar aquellos habitos de vida del paciente que nos puedan guiar hacia una posible etiologia de la enfermedad y de esta manera tratarla de manera correcta. La clinica de esta patologia va a ser variada dependiendo del estadio en el que nos encontremos. En los articulos consultados se hace evidente la progresion de la entidad clinica conforme se va danando la articulacion como consecuencia del proceso de sobrecarga al que se ve sometida. De entre todos los datos consultados podemos destacar varios aspectos clinicos comunes como son la inflamacion de la articulacion, la disminucion del espacio articular (visible en radiografias dorsoplantares), el dolor y el desplazamiento de la falange proximal con respecto al metatarsiano. Segun Coughlin (3), la sinovitis de la segunda articulacion metatarsofalangica a menudo se caracteriza por una inflamacion localizada alrededor de dicha articulacion.

Las primeras fases de la patologia se caracterizaran porque la inflamacion y el resto de signos caracteristicos son irreconocibles. Estaran presentes el eritema y el edema de la articulacion y estos se extenderan hasta la base del dedo, asi como dolor a la palpacion, con disminucion del rango de movimiento, sobre todo a la extension. El desarrollo de la inestabilidad articular es insidioso y no esta presente inicialmente, pero puede causar marcha antialgica en los procesos cronicos (3, 8). Los pacientes notaran un dolor focal cronico en el aspecto plantar (8), que disminuye en reposo y que durante la marcha se asemeja al de "andar sobre una piedrecilla". En estadios mas avanzados de la deformidad, la sinovitis articular estara claramente presente y la capsula articular comenzara a distenderse.

De este modo la evolucion de la patologia se hace inminente si no se pone tratamiento, ya que estos elementos que estan manteniendo la congruencia articular se estan elongando y dejan de ser funcionales. Los tendones de los musculos tendran ahora diferentes brazos de palanca porque la falange proximal se colocara dorsal con respecto al metatarsiano (el plato glenoideo no frena dicha flexion dorsal y los ligamentos colaterales tampoco detienen los movimientos en el plano transverso porque ambas estructuras estan elongadas) asi que el dedo afectado iniciara un proceso de engarramiento, denominado por Coughlin como floating toe deformity o crossover toe deformity, en el que el dedo terminara por quedar flotante, sin entrar en contacto con el suelo y que evolucionara hacia una deformidad rigida irreducible, ya que esa elongacion que se localiza en el plato glenoideo y ligamentos colaterales es tal que estos llegan a romperse.

Coughlin (1, 3) evidencio la presencia de esta deformidad y la definio como una subluxacion que se da en el plano sagital y transverso y en la que normalmente el segundo dedo se superpone por encima del hallux. Su flexibilidad esta presente en estatica y se corrige cuando el pie esta relajado o en equino. Es raro encontrar presencia de lesion hiperqueratosica en el aspecto dorsal de la articulacion interfalangica del dedo afectado hasta no estar en estadios cercanos a la cronicidad, aunque si es posible notar cierto eritema (8, 13-16) (Tabla 1).

Ademas del diagnostico de visu, esta descrita una prueba que es de gran utilidad para comprobar el nivel de funcionalidad del plato glenoideo y por tanto en nivel de desplazamiento de la articulacion, asi como la existencia de dolor. Thompson y Hamilton (3) han descrito un test de traslacion del dedo o test manual de estres vertical (Figura 3), definido tambien por Lachman como test digital, con el que se diferencian diversos grados de desplazamiento vertical de la falange proximal con respecto al metatarsiano, en el plano sagital.

En esta prueba se debe colocar el pie del paciente en una posicion neutra y se estabilizara el metatarsiano en el plano sagital. El dedo indice y pulgar de la otra mano del explorador se colocaran dorsal y plantar a la base de la falange y se ejercera una fuerza vertical dorsal en el plano sagital. El test se considerara positivo cuando el desplazamiento dorsal de la falange (no confundir con dorsiflexion) con respecto al metatarsiano sea igual o mayor a 2mm. De esta manera se pueden diferenciar cuatro estadios segun el desplazamiento que aparezca en la articulacion. En el grado 0, no existe laxitud para el desplazamiento dorsal. En el grado 1, la base de la falange proximal puede desplazarse verticalmente, subluxandose del metatarsiano, pero sin llegar a luxarse. En el grado 2 la base de la falange se puede luxar, pero este desplazamiento tambien se puede reducir manualmente. En el grado 3, la base de la falange proximal esta fija en una posicion luxada. Generalmente, el dolor se reproduce con esta maniobra de estres vertical. (Tabla 1).

MODALIDADES DE DIAGNOSTICO

Para llegar a un juicio diagnostico certero es necesario llevar a cabo una serie de pruebas complementarias que nos corroboren nuestra hipotesis clinica.

Es util la realizacion de un examen radiografico exhaustivo de la articulacion metatarsofalangica afectada para asegurar nuestras sospechas diagnosticas. La radiografia dorsoplantar (RX DP) en carga es el disparo ideal para observar el desplazamiento de la falange sobre el plano transverso (en abduccion o en adduccion) y las posibles rotaciones que presente, asi como la disminucion del espacio articular y la congruencia entre las carillas articulares. Pondremos especial enfasis en aquellos hallazgos radiograficos que nos evidencien desplazamiento dorsal y lateral o medial de la falange proximal con respecto al metatarsiano, esto es, disminucion del espacio articular. El espacio articular estara disminuido desde el primer estadio. En los estadios posteriores la subluxacion / luxacion en el plano sagital y / o transverso se comprobaran de igual modo en sendas radiografias laterales y dorsoplantares. Los signos radiograficos (Tabla 2) tambien son importantes para determinar la longitud de los metatarsianos (evidenciaremos posible etiologia) y la presencia de cambios artriticos en la articulacion que nos daran a conocer el dano existente y por tanto la evolucion de la patologia (1, 3, 8-16). Tambien esta descrita (8) una prueba de estres vertical radiografica en la que se visualice este desplazamiento de la falange.

Cuando no existe evidencia clinica clara de esta patologia entran en juego otras pruebas mas precisas tales como una artrografia (8) o resonancias magneticas (RM).

La artrografia es una prueba que se lleva a cabo con la inyeccion de 0.5 a 1 mL de material de contraste yodado; la puncion se realiza dorsalmente a la articulacion y bajo fluoroscopia, para comprobar el estado de esa articulacion metatarsofalangica. El escaner de hueso trifasico nos muestra el proceso inflamatorio, gracias al diferente patron de captacion del contraste segun la zona inflamada.

Por otra parte, una imagen de resonancia magnetica puede mostrar el desplazamiento articular y sobre todo los signos inflamatorios o de lesion del plato glenoideo y ligamentos colaterales en imagenes potenciadas en T1 y T2. En T1 el plato glenoideo aparecera como una estructura suave de baja senal que se debera diferenciar del tendon flexor subyacente. Una fractura del plato glenoideo aparecera como una senal de intensidad elevada (Figura 4) y el area de ruptura como una senal isointensa con fluido sinovial y articular. La sinovitis de la capsula articular o la distension o ruptura del plato glenoideo y de la capsula sinovial son signos facilmente identificables en una resonancia magnetica (8) (Figura 5).

A modo de resumen podemos decir que los diferentes autores consultados dividen a la sinovitis de la segunda articulacion metatarsofalangica en tres estadios de evolucion segun la clinica y hallazgos radiologicos: (3, 6, 8, 11, 12)

* Estadio 1: existe un edema plantar leve en la articulacion metatarsofalangica. Hay sensibilidad dolorosa a la manipulacion de la articulacion. No se aprecia desviacion anatomica de la falange proximal con respecto al metatarsiano. El test de estres vertical es positivo, grado 1.

* Estadio 2: el edema es moderado; existe una desviacion del dedo apreciable clinica y radiologicamente. El dedo afectado no suele apoyar en el suelo. El test de estres vertical es positivo, grado 2.

* Estadio 3: el edema es moderado en todo el contorno de la articulacion metatarsofalangica, no solo en el aspecto dorsal o plantar, sino tambien en el medial y lateral, y se extiende por la base del dedo, e incluso sigue distal. Esta presente una desviacion pronunciada, con posible subluxacion / luxacion que si sigue progresando dara como resultado final un dedo supradductus con o sin deformidad de hallux abducto valgus concomitante. (Tabla 2).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Es importante saber diferenciar entre los sintomas dolorosos producidos por un neuroma de Morton y los signos inflamatorios de una sinovitis de la articulacion metatarsofalangica, en cualquiera de sus tres estadios, secundarios al dano de la capsula articular. Un dolor agudo en el aspecto plantar de la articulacion (plato glenoideo) nos puede indicar presencia de inflamacion de la capsula articular. La administracion de anestesia para el bloqueo de la rama del nervio plantar externo puede servir de diagnostico diferencial de neuroma de Morton (6).

Histologicamente es importante resaltar que la sinovitis se refiere a un proceso inflamatorio de la membrana sinovial que integra la capsula articular y la capsulitis se usa para describir genericamente la inflamacion de la membrana y capsula articular, aunque clinicamente es muy dificil diferenciarlas (1, 3).

Asi mismo, tambien hay que diferenciar entre estas dos entidades clinicas y las bursitis intermetatarsales; estas son un proceso inflamatorio de la bolsa serosa que se encuentra entre las cabezas metatarsales. Los adipocitos contenidos en las celdas plantares se inflaman y provocan el dolor (16).

Tambien puede ocurrir que exista una migracion de la grasa subcapital secundaria a la luxacion metatarsofalangica, El almohadillado graso plantar pierde eficacia amortiguadora encontrandose disminuida la capacidad de absorcion de presion, que recae directamente sobre la cabeza metatarsal, dando una de las etiologias de la metatarsalgia (15-17).

TRATAMIENTO

Podemos diferenciar dos tipos de abordaje terapeutico ante la sinovitis: conservador y quirurgico.

Tratamiento Conservador

Es un tratamiento conjunto en el que podemos combinar diferentes elementos de entre los que podemos destacar la administracion de AINE's (anti-inflamatorios no esteroideos), infiltracion de corticoesteroides, colocacion de soportes plantares, modificaciones en el calzado y colocacion de vendajes funcionales en la articulacion metatarsofalangica afectada. Dependera del dolor, grado de la deformidad y limitaciones del paciente. Sera primordial reducir la carga en el antepie en el momento del despegue, para evitar la presion en la articulacion afectada retrasando asi la progresion de la patologia hacia estadios mas avanzados, ya que precisamente es el aumento de fuerzas que soporta el segundo metatarsiano lo que va a provocar el compromiso articular y el consiguiente dano de las partes blandas.

Por ello, se cual sea el grado de deformidad, se hace necesaria la colocacion de una ortesis plantar que compense en la medida de lo posible la inestabilidad articular y aborde el porque del aumento de fuerzas en el antepie. Tras el estudio del pie del paciente y la eleccion de los elementos necesarios para la compensacion de la inestabilidad, la pieza que se describe es un elemento de descarga bajo la zona danada.

La Administracion de AINE's esta descrita por Mann y Mizel (3). Es un tratamiento sintomatico en aquellos procesos algicos inflamatorios de pequeno calibre, en los que con la colocacion de una ortesis plantar y/o vendaje funcional, el problema tiene buena evolucion. Los autores hablan de la administracion de medicacion anti-inflamatoria para disminuir esa inflamacion, aunque comentan la necesidad de actuar con otros tratamientos, como por ejemplo modificaciones del calzado, para lograr una remision completa de la patologia. Asi mismo, Coughlin tambien uso en su estudio (1, 6) antiinflamatorios orales para la reduccion del dolor y el receso del hinchazon.

Otra opcion terapeutica a tener en cuenta es la infiltracion de corticoides. Su administracion busca el alivio sintomatico del dolor (y la inflamacion) y recuperar la capacidad para caminar sin molestias. Se recurre a este procedimiento terapeutico cuando la sintomatologia dolorosa no ha remitido ni con el soporte plantar ni con el reposo. Esta descrita como una inyeccion via dorsal y evitando los tendones extensores, a nivel del espacio intermetatarsal afectado, realizando la flexion plantar de los dedos (7) para la apertura del espacio intermetatarsal. Se han descrito alteraciones en los tejidos ligamentosos y destruccion de los fibrocitos (8) y por ello el clinico debe utilizar la dosis efectiva mas pequena de sal fosforica; hay que tener presente los efectos secundarios indeseados de la administracion de corticoides, entre los que podemos destacar el dano que producen sobre las fibras de colageno. El plato glenoideo posee fibras de colageno tipo II, y los ligamentos colaterales tambien estan formados por estructuras de colageno y por todo ello una articulacion se inyectara como maximo una vez de uno a tres meses y no mas de dos a tres veces en un periodo de doce meses. Son diferentes los autores que han seguido la pauta de administrar corticoesteroides. Treppman y Yeo (7) administraron 1ml de dexametasona, 4 mg/ml, o 1ml de triamcinolona, 40 mg/ml, mezclado con 1% de lidocaina (0'5-1ml) y 0'5 % de bupivacaina (0'5-1ml) a 12 de sus 13 pacientes con sinovitis de la segunda articulacion metatarsofalangica. El restante opto por la administracion oral de 400mg de Ibuprofeno. Los resultados que obtuvieron, en conjuncion con el tratamiento de modificacion del calzado, fueron satisfactorios. Mizel y Treppman (3) administraron tambien farmacos esteroideos a 30 pacientes, obteniendo un 70 % de buenos resultados, es decir, cursando con la reduccion o desaparicion de la sintomatologia inflamatoria y dolorosa en ellos. Mizel y James (5) realizaron un estudio de 4 anos y medio de duracion a 13 pacientes, 11 mujeres y 2 hombres, con sinovitis de la segunda articulacion metatarsofalangica, sin desviacion lateral y hallux abductus valgus (HAV) asociado. Procedieron a la inyeccion intraarticular de dexametasona, bupivacaina al 0'5 % y lidocaina al 2% sin epinefrina, en volumenes iguales. Este tratamiento lo combinaron con el uso de un calzado modificado y de los 14 pies estudiados, este tratamiento conservador no dio resultado tan solo en uno de ellos, al cual hubo que intervenir quirurgicamente. Hay que hablar asi mismo de la administracion oral de esteroides (8). La principal ventaja de esta terapia es el evitar la siempre traumatica experiencia que la infiltracion le causa al paciente. Las pautas de dosificacion encontradas en la bibliografia son de 60 a 10 mg con aumentos de 10 mg de prednisona, administrada en 21 tabletas de 10 mg cada una.

Pero si lo que se quiere es frenar la progresion de la deformidad en el plano sagital Coughlin y otros autores (1, 6, 7, 8) observaron buen resultado en el abordaje de un dedo flotante moderado con la colocacion de un vendaje; este consistia en estabilizar la falange proximal en una posicion de plantarflexion gracias a la colocacion de las tiras en forma de corbata. Tambien usaron una tablilla esponjosa plantar para fijar a esta falange en la posicion requerida. Pero el uso del vendaje lleva consigo el inconveniente de que se puede crear edema y una posible ulceracion del dedo (6, 7, 8), ya que el tiempo necesario para que se creen puentes fibroticos que le reporten estabilidad a la articulacion afectada suele ser de varios meses. El uso de esa almohadilla metatarsiana puede evitarnos este trastorno. Una temprana interrupcion del entablillado puede dar como resultado una subluxacion progresiva de la articulacion, con lo que es preciso llevar un control estricto del paciente para que no exista posibilidad de empeoramiento de la patologia.

Se ha comentado la posibilidad de realizar una modificacion del calzado. Dicha opcion es valorable siempre, independientemente de cual sea el estadio en el que nos encontremos. Consistiria en crear un zapato extra-hondo para acomodar la deformidad digital combinado con una suela rocker bottom, tambien conocida con el nombre de balancin (6, 7, 8, 12), situado desde la zona mas distal de la suela del zapato hasta el enfranque, muriendo a cero en proximal y distal, con maxima altura de cinco milimetros en el punto medio entre estos puntos proximal y distal, para reducir las fuerzas propulsivas en la articulacion metatarsofalangica danada, realizandose por esta zona el despegue y no por la dorsiflexion de las falanges con respecto a los metatarsianos. Adicionalmente, algunos autores (8) usan una terapia fisica agresiva con manipulacion de los tejidos contraidos dorsalmente y asi reducir la inflamacion.

Tratamiento quirurgico

Una vez se ha agotado la via conservadora, se procedera a la intervencion quirurgica, consistente en la reduccion de la deformidad en el plano sagital y/o transverso, con la realizacion de artroplastia, artrodesis, liberacion de la AMTF y/o la transposicion de los tendones flexores y reparacion de la capsula, plato glenoideo y estructuras adyacentes danadas (1, 2, 3, 6, 8, 14-17), dependiendo del grado lesivo en el que nos encontremos.

CONCLUSIONES

La sinovitis o inflamacion de la capsula articular de la segunda articulacion metatarsofalangica es una causa de dolor en el antepie y por tanto un motivo mas de consulta podologica. Es importante conocer bien la etiopatogenia para relacionar los signos y sintomas descritos por el paciente con el grado de deformidad en el que nos encontramos.

La funcion que realizan el plato glenoideo y los ligamentos colaterales es de maxima importancia para mantener la integridad de las articulaciones metatarsofalangicas menores en estatica y en dinamica. El aumento de fuerzas en la articulacion es el motivo fundamental por el que se produce la sinovitis y la consecuente inestabilidad articular. El dano del plato glenoideo y los ligamentos colaterales es el resultado de una inestabilidad mantenida en el tiempo y por ello se hace necesaria una redistribucion de las cargas que recaen sobre esa articulacion en primer lugar y un buen equilibrio muscular intrinsecoextrinseco de los musculos flexores y extensores en segundo lugar para salvaguardar la integridad morfo-funcional de la articulacion. Esta segunda premisa se contempla quirurgicamente solo cuando las opciones conservadoras de redistribucion de cargas no han dado resultado.

Los autores declaran no tener ningun tipo de interes economico o comercial.

http://dx.doi.org/ 10.5209/rev_RICR2016.v10.n2.52308

Fecha de recepcion: 10 de marzo de 2013

Fecha de aceptacion: 19 de septiembre de 2013

BIBLIOGRAFIA

(1.) Coughlin MJ. Second Metatarsophalangeal Joint Instability in the Athlete. Foot and Ankle. 1993; 14(6): 309-319.

(2.) Deland JT, Kyung-Tai Lee. Anatomy of the plantar Plate and Its Attachments in the Lesser Metatarsal Phalangeal Joint. Foot and Ankle International. 1995; 16(8): 480-486.

(3.) Fortin PT, Myerson MS. Second Metatarsophalangeal Joint Instability. Foot and Ankle International. 1995; 16 (5): 306-313

(4.) Mann RA, Mizel MS. Monoarticular Nontraumatic Synovitis of the Metatarsophalangeal Joint: A new Diagnosis?. Foot and Ankle. 1985; 6(1): 18-21.

(5.) Mizel MS, Michelson JD. Nonsurgical Treatment of Monoarticular Nontraumatic Synovitis of the Second Metatarsophalangeal Joint. Foot and Ankle International.1997; 18 (7): 424-426.

(6.) Mendicino RW, FACFAS. Predislocation Sindrome: A review and Retrospective Analisis of Eight Patients. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2001; 40(4):214-224.

(7.) Trepman E, Yeo SJ. Nonoperative Treatment of Metatarsophalangeal Joint Synovitis. Foot and Ankle International. 1995; 16(12): 771-777.

(8.) Yu GV, Judge MS, Hudson JR, Seidelmann FE. Predislocation syndrome. Progressive subluxation/ dislocation of the lesser metatarsophalangeal joint. J Am Podiatr Med Assoc. 2002 Apr;92(4):182-99.

(9.) Green DR. Extensor and Flexor Substitution--Digital Surgery. 17. Second Annual Metropolitan Hospital Surgical Symposium Joint Disease and Limb Salvage, March 1983.

(10.) Fuller eA. The Windlass Mechanism of the foot. A Mechanical Model to Explain Pathology. Journal of the American Podiatric Medical Association. 2000; 90(1) : 35-46.

(11.) Yao L, Do HM, Cracchiolo A, Farahani K. Plantar plate of the foot: findings on conventional arthrography and MR imaging. Australasian Journal of Podiatric Medicine 2003; 37(2) : 43-46.

(12.) Gerard YYu, Judge MS, Hudson JR, Seidelmann FE. Predislocation Syndrome Progressive Subluxation/Dislocation of the Lesser Metatarsophalangeal Joint. American Journal of Roentgenology, Vol 163, 641-644, Copyright (c) 1994 by American Roentgen Ray Society.

(13.) Munuera Martin PV. El primer radio. Biomecanica y Ortopodologia. Santander: Exa Editores SL; 2009.

(14.) Molloy A, Shariff R. Mallet toe deformity.Foot Ankle Clin. 2011 Dec; 16(4):537-46.

(15.) Smith BW, Coughlin MJ. Disorders of the lesser toes. Sports Med Arthrosc. 2009 Sep; 17(3):167-74.

(16.) Schrier JC, Verheyen CC, Louwerens JW. Definitions of hammer toe and claw toe: an evaluation of the literature. J Am Podiatr Med Assoc. 2009 May-Jun; 99(3): 194-7.

(17.) Shirzad K, Kiesau CD, DeOrio JK, Parekh SG. Lesser toe deformities. J Am Acad Orthop Surg. 2011 Aug; 19(8):505-14

Ruben SANCHEZ GOMEZ [1], Ruth GONZALEZ GUTIERREZ [2], Daniel LOPEZ LOPEZ [3], Marta LOSA IGLESIAS [4], Alfredo SORIANO MEDRANO [1], Angel MORALES PONCE [1]

[1] Diplomado en Podologia. Doctor por la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid. Profesor del Master Universitario de Investigacion en Podologia. Universidad Rey Juan Carlos de Madrid. Espana. rusago_@hotmail.com; soriano.alfredo@gmail.com; clinicatorrijos@gmail.com

[2] Diplomada en Podologia. Mapfre-Clinicas. Madrid. Espana. monicaruth81@hotmail.com

[3] Diplomado en Podologia. Doctor por la Universidad de La Coruna. Profesor del Master Universitario de Investigacion en Podologia. Universidad Rey Juan Carlos de Madrid. Espana. daniellopez @udc.es

[4] Diplomada en Podologia. Doctora por la Universidad de Oviedo. Profesor del Master Universitario de Investigacion en Podologia. Universidad Rey Juan Carlos de Madrid. Espana. marta. lo sa@urj c.es

Correspondencia: Ruben Sanchez Gomez C/ Santa Julia No. 28 p 2 A E-28053 Madrid

Leyenda: Figuras 1 y 2. Plato glenoideo (cabezas de flecha) tras la reseccion de las estructuras dorsales.

Leyenda: Figura 3. Test de estres vertical.

Leyenda: Figura 4. Ruptura del plato glenoideo (flecha) en T1 corte sagital RM II AMTF.

Leyenda: Figura 5.--RM en T1; corte coronal AMTF pie derecho. Sinovitis II AMTF. Observese la inflamacion localizada a nivel del segundo dedo.
Tabla 1. Estadios de la sinovitis.

            ESTADIOS DE LA SINOvITIS

            EDEMA /       DOLOR   desviacion   TEST ESTRES
            INFLAMACION                        vertical

ESTADIO 1   Si            Si      No           Positivo. Grado 0-1
ESTADIO 2   Si            Si      Si           Positivo. Grado2
ESTADIO 3   Si            Si      Si           Positivo. Grado2-3

Tabla 2. Resumen del grado de severidad segun el test de estres
vertical.

GRADOS DEL TEST DE ESTRES YERTICAL Y RELACION CON RX

          REDUCTIBILIDAD   DESYIACION         ESPACIO ARTICULAR
                                              en RX

GRADO 0   No existe        No                 Intacto
          desviacion
GRADO 1   Subluxacion      Dorsal             Disminuido
          Reductible
GRADO 2   Luxacion         Dorsal y lateral   Disminuido
          Reductible       /medial
GRADO 3   Luxacion         Dorsal y lateral   Muy disminuido
          Irreductible     /medial
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Author:Sanchez Gomez, Ruben; Gonzalez Gutierrez, Ruth; Lopez Lopez, Daniel; Losa Iglesias, Marta; Soriano M
Publication:Revista Internacional de Ciencias Podologicas
Date:Jul 1, 2016
Words:5656
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