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Sindrome metabolico en dialisis peritoneal.

Metabolic syndrome in peritoneal dialysis

Introduccion

Se han dado multiples definiciones y nombres al sindrome metabolico (SM) (1,2), aunque en definitiva, es una agrupacion de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) de origen metabolico (elevacion de la presion arterial, alteracion del perfil lipidico a expensas de un incremento de trigliceridos y colesterol LDL y descenso del colesterol HDL, hiperglucemia, y obesidad), que sumados incrementan de forma exponencial el riesgo cardiovascular (2) y pueden conducir al desarrollo de diabetes mellitus (3).

Aunque el SM no es un indicador absoluto de riesgo cardiovascular, conlleva un incremento de la morbimortalidad de origen ateroesclerotico (4). Esto se ha confirmado en una revision sistematica con su correspondiente metaanalisis de 38 estudios longitudinales que incluyo 172.573 individuos, de manera que aquellos con SM tenian 1,78 veces mas riesgo de padecer algun evento cardiovascular y de muerte (5-6).

En dialisis peritoneal (DP) el estudio del SM tiene una especial relevancia debido a las alteraciones metabolicas producidas por la sobrecarga de glucosa que inducen los liquidos de dialisis. Esta situacion ha provocado que la Enfermeria de DP, empiece a tomar conciencia de la importancia que tiene en el control de los FRCV, ya que su deteccion y tratamiento precoz podrian disminuir la mortalidad cardiovascular asociada al SM (3).

Los objetivos que nos hemos planteado para este trabajo son:

* Determinar la prevalencia del SM al inicio del programa de DP y ver su evolucion al ano.

* Valorar la influencia del SM sobre la mortalidad en nuestros pacientes.

* Revisar las intervenciones de Enfermeria destinadas a prevenir la instauracion del SM.

Material y metodos

Se realizo un estudio descriptivo retrospectivo de 5 anos de evolucion, cuya poblacion fueron todos los pacientes incidentes en DP desde el 1 de enero de 2005 al 31 de diciembre de 2010 en nuestro centro (n=119). Los criterios de exclusion fueron: pacientes menores de 18 anos, menos de 1 ano en el programa de DP (n=61) y pacientes con enfermedades sistemicas graves (cirrosis, neoplasias, EPOC ...) (n=4). Se retiro un paciente mas por no tener datos analiticos en las fechas de corte del estudio. La muestra por lo tanto, estuvo compuesta por 53 pacientes; 28 hombres y 25 mujeres.

Habitualmente se han utilizado cinco tipos de clasificacion de criterios diagnosticos para el SM, aunque la mas aceptada es la que propuso la NCEP ATP III7, modificada posteriormente por Kam-Tao Li et al (1) para adecuarla a pacientes en DP. Mediante esta clasificacion, que es la utilizada en este estudio, se diagnostica el SM cuando se reunen 3 o mas de los siguientes criterios: Obesidad (I.M.C.>30Kg/[m.sup.2]) (8), Trigliceridos elevados ([mayor que o igual a] 150 mg/dL), colesterol H.D.L. bajo (<40mg/ dL en hombres, y <50mg/dL en mujeres), aumento de la presion arterial ([mayor que o igual a] 130 mm de Hg sistolica o [mayor que o igual a] 85 mm de Hg diastolica) o hipertenso en tratamiento, alteracion de la glucemia en ayunas ([mayor que o igual a] 100 mg/dL) o diabetico en tratamiento.

Ademas se recogieron las siguientes variables de la historia clinica digital al inicio y al ano de permanencia en el programa de DP:

* Demograficas: edad, sexo, patologia de base (9), peso.

* Datos analiticos: urea, creatinina, glucemia, fosforo, calcio, hemoglobina, parathormona (iPTH), proteina C reactiva (PCR), albumina, colesterol total, colesterol LDL, proteinas totales y diuresis residual.

* Otras variables: tiempo en DP, modalidad de tratamiento, dosis de dialisis (Kt/V), tratamiento farmacologico con hipolipemiantes e hipotensores, exitus de etiologia cardiovascular.

Para realizar la estadistica descriptiva de las variables del estudio usamos frecuencias absolutas y relativas en el caso de las variables cualitativas. Las cuantitativas segun si su distribucion fuera normal o no, se resumieron mediante la media y la desviacion estandar o la mediana y el rango intercuartilico respectivamente. Realizamos la comprobacion de los grupos del estudio mediante el test de McNemar o el test de Wilcoxon, y para la comparacion de variables cuantitativas la T de Student para datos apareados. El estudio de supervivencia se realizo mediante curvas de Kaplan-Meier y se compararon con el test de Log-Rank (Mantel-Cox).

El analisis se realizo con el paquete estadistico IBM SPSS Statistics 19.0, estableciendo el nivel de significacion en p<0,05.

Resultados

La muestra la compusieron un total 53 pacientes, 28 hombres y 25 mujeres, con una edad media de 62,02 + 15,33 anos al iniciar DP. El 66% (n=35) estaban en dialisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y 34% (n=18) en dialisis peritoneal automatica (DPA). El tiempo medio en DP fue de 28,02 [+ o -] 12,88 (12-55) meses. La etiologia de la ERC se muestra en la tabla 1.

El resto de las caracteristicas de la muestra al inicio del estudio se presentan en la tabla 2.

Los factores que describen el SM se recogen en la tabla 3 que muestra de forma individual cada factor al inicio y al ano en el programa en DP. La situacion basal no difirio de la del primer ano, salvo en la glucemia donde existieron diferencias estadisticamente significativas (p=0,012). De igual forma se estudiaron los pacientes con diagnostico establecido de SM, que habian aumentado aunque no de forma significativa (p=0,18).

El 28,3% (n=15) de los pacientes era diabetico antes de iniciar DP. El 66,7% (n=10) eran varones y el 33,3% (n=5) mujeres. La etiologia de la ERC fue una nefropatia diabetica en el 53,3% (n=9) de los casos. Al ano, el porcentaje de pacientes con una glucemia superior a 100mg/dL aumento de forma significativa al 32,1% (n=17), (p=0,012).

Treinta y tres pacientes (62,3%) presentaron un IMC superior a 25 Kg/[m.sup.2] (13 con obesidad franca y 20 con sobrepeso). No se encontro ningun paciente malnutrido (IMC<20 Kg/[m.sup.2]). Al ano, no se encontraron diferencias significativas en el IMC (p=1). Sin embargo, si hallamos significacion cuando analizamos el peso al inicio (71,13 [+ o -] 13,49) y al ano en DP (74,07 + 14,41) con p<0,001. El aumento de peso medio de cada paciente fue de 2,94 [+ o -] 3,71 Kg.

El 68,5% (n=37) de los pacientes presento hipercolesterolemia (valores de colesterol>200mL/mg o en tratamiento con estatinas), 22,6% (n=12) hipertrigliceridemia e hiperlipemia combinada el 25%. El 32,1% (n=17) presento bajos niveles de colesterol HDL. De ellos 64,2% (n=34) estaban en tratamiento con estatinas y ninguno tomaba omega 3. El resto estaba en tratamiento dietetico. Cuando analizamos los factores que intervienen en el diagnostico del SM, la hipertrigliceridemia aumento al ano al 32,1% (n=17), mientras que disminuyo al 30,02% (n=16) los pacientes que presentaron niveles bajos de colesterol HDL. Ninguno de los factores tuvo significacion.

Sobre la hipertension arterial, al inicio del programa la presentaron 39 pacientes (73,6%) y al ano 35 pacientes (66%) aunque no hubo significacion estadistica (p=0,454).

El numero de factores de riesgo que presentaban los pacientes se muestra en la tabla 4, y aunque no hemos encontrado significacion (p=0,213), con el tiempo aumentan el numero de factores que presentan los pacientes.

La supervivencia de los pacientes con SM fue de 45,2 meses (IC (95%) 42,09-52,67) frente a 47,38 meses (36,56-53,85) en aquellos que no lo padecian. No hubo diferencia significativa (p=0,990) como se muestra en la figura 5.

[FIGURA 5 OMITIR]

Discusion

En la poblacion general la prevalencia del SM se estima por encima del 20% y en Espana oscila entre el 19,3% (criterios OMS) (10) y el 15,5% (criterios EGIR) (11). En nuestra muestra estos porcentajes estan en el 22,6% al inicio del programa de DP y aumentan al ano de estancia, aunque no alcanzan el 53,3% de los pacientes que se han descrito en otros estudios (1).

Esto puede deberse a que la DP, a pesar de ser una alternativa eficaz en el tratamiento de la ERC, puede provocar una sobrecarga de glucosa, lo que conlleva una serie de efectos metabolicos (diabetes, hyperlipemia, etc.) que implican ganancia de peso y tendencia a la obesidad (12).

Por otro lado, la absorcion de glucosa contribuye tambien a que los pacientes en DP presenten concentraciones de trigliceridos elevados (13), datos que se corresponden con los obtenidos en nuestra poblacion donde un 22,6% presenta este factor de riesgo cardiovascular aumentando al 32,1% al ano.

Durante el estudio, comprobamos como aumento de forma significativa el porcentaje de pacientes cuyos niveles de glucemia eran superiores a 100 mg/dL. Ademas, Szeto et al (14), publicaron recientemente que la aparicion en el primer mes de hiperglucemia en los pacientes que inician DP y no eran diabeticos previamente, tenian menor supervivencia de la tecnica.

Dentro de los criterios utilizados para diagnosticar el SM, el perimetro abdominal se ha mostrado muy eficaz para predecir los eventos cardiovasculares. Sin embargo, en el caso de los pacientes en DP este no es valorable debido a la distencion que pueden producir los liquidos de dialisis. Se ha propuesto el IMC para su valoracion, ya que aunque menos especifico, se correlaciona bien con el riesgo cardiovascular (1). En nuestra muestra el 24,5% de los pacientes era obeso, y alcanzamos 63,5% si consideramos tambien a los que tienen sobrepeso. Ambos porcentajes son muy elevados si tenemos en cuenta que la obesidad tambien contribuye al deterioro de la funcion renal (15).

A pesar de que en la poblacion general los parametros antropometricos son los que tienen mayor impacto en el diagnostico del SM (16), en nuestra muestra la hipertension arterial fue el mas prevalente (73,6% de los pacientes).

Estudios epidemiologicos han demostrado que el SM incrementa el riesgo de complicaciones cronicas de la DM y se asocia a una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular, incrementando la mortalidad (16). Sin embargo, estos estudios adquieren significacion a largo plazo aumentando el riesgo cardiovascular tras una media de 9 anos (2), por lo que no es de extranar que en este estudio de solo un ano de evolucion no hayamos encontrado significacion.

Una vez analizada la situacion de nuestros pacientes asi como la bibliografia existente sobre el SM, podemos afirmar que el papel de Enfermeria en su prevencion y tratamiento es fundamental (18), ya que podemos actuar sobre todos los factores que definen este sindrome.

Sobre la obesidad y la dislipemia, podemos actuar a traves de diagnosticos Enfermeros como "Desequilibrio nutricional por exceso", utilizando las encuestas dieteticas como una herramienta eficaz para obtener informacion sobre habitos alimentarios no recomendables por favorecer el aumento de los lipidos y la glucemia.

Para corregir la hiperglucemia y la obesidad, debemos adaptar la actividad fisica a las caracteristicas de nuestros pacientes. Problemas relacionados con la ERC como el dolor oseo, anemia, astenia, etc. hacen con frecuencia, que los pacientes lleven una vida sedentaria, por lo debemos idear pequenas actividades diarias, consensuadas con las familia, que favorezcan el ejercicio fisico y se conviertan en rutinas habituales.

El "Deficit de Conocimientos" debe ser evaluado de forma sistematica, quizas con mayor frecuencia, ya que los resultados obtenidos indican que debemos reforzar las intervenciones sobre los conocimientos dieteticos y los habitos cardiosaludables. De igual forma, las actividades relacionadas con el cumplimiento del tratamiento: manejo de hipotensores, medidas higienicas, etc. para el control de la tension arterial, deben ser una actividad constante en nuestra consulta de DP

En definitiva, hemos comprobado la importancia que tiene establecer diagnosticos de Enfermeria adecuados a los problemas de salud que presentan nuestros pacientes, asi como reevaluar de forma frecuente y exhaustiva las intervenciones que disenamos, con el fin de obtener los resultados esperados. En nuestra poblacion, no hemos conseguido mejorar las caracteristicas que definen el SM, e incluso en algunos casos, estas han empeorado al ano, lo que nos ha obligado a plantearnos actuaciones mas efectivas, para mejorar los resultados obtenidos.

Como conclusion, podemos decir que en nuestra unidad tenemos un elevado porcentaje de pacientes diagnosticados o con riesgo de padecer SM y esta situacion parece aumentar al ano de DP.

Los pacientes con SM al comienzo del estudio tuvieron una supervivencia menor que el resto de la poblacion estudiada, aunque sin llegar a ser significativa. Pensamos que puede deberse al tamano muestral y a que los FRCV aumentan la mortalidad a medio-largo plazo y no en el primer ano de tratamiento.

Debemos evaluar y corregir los diagnosticos de enfermeria definidos asi como las intervenciones que proponemos en la consulta, ya que creemos posible disminuir prevalencia del SM en nuestra poblacion.

Recibido: Septiembre 2011

Revisado: Octubre 2011

Modificado: Octubre 2011

Aceptado: Octubre 2011

Bibliografia

(1.) Philip Kam-Tao Li, Bonnie Ching-Ha Kwan, Cheuk Chun Szeto et al. Metabolic syndrome in peritoneal dialysis patients. NDT Plus (2008) 4: 206-214.

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(3.) Hernandez D, Alvarez A, Armas AM et al. Sindrome metabolico y donacion renal de vivo: ?este sindrome contraindica la donacion? Nefrologia 2009; 29(1):20-29.

(4.) Del Alamo A. Sindrome Metabolico. Guias clinicas 2005; 5(2). http://www.fisterra.com/guias2/Smetabolico.asp#que.

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(18.) Iborra et al. Sindrome metabolico en hemodialisis. Actuacion Enfermera. Rev. Soc. Esp. Enferm Nefrol. 2008; 11 (2): 89-94.

Francisco Cirera Segura--Jesus Lucas Martin Espejo

Enfermeros

Unidad de Gestion Clinica Uro-Nefrologica H.H.U.U. Virgen del Rocio. Sevilla

Direccion para la correspondencia:

Francisco Cirera Segura.

C/Angel Ripoll Pastor, no. 4-6[grados]A

41006 Sevilla

e.mail: paco.cirera@gmail.com
Tabla 1: Etiologia de la Enfermedad Renal Cronica *

                                       Porcentaje valido
                                          (Frecuencia)

No Filiada                               22,6% (n = 12)
Enfermedades Vasculares                  18,9% (n = 10)
Nefropatia Diabetica                     17,0% (n = 9)
Pielonefritis/Nefritil Intersticial      15,1% (n = 8)
Glomerulonefritis                        11,3% (n = 6)
Enfermedades Sistemicas                   7,5% (n = 4)
Enfermedad Poliquistica                   3,8% (n = 2)
Enfermedades Hereditarias/Congenitas      1,9% (n = 1)
Otras                                     1,9% (n = 1)

* Codigos EDTA 1994-1995 y su agrupacion, extraidos del Informe
2006. Modulo Basico. Subsistema de Insuficiencia Renal Cronica.
Servicio Andaluz de Salud. Junta de Andalucia

Tabla 2: Caracteristicas de la muestra
al inicio del estudio

                                 Totales        n

DATOS CLINICOS
Pacientes                        n = 53         53
Edad (anos)                   62,02 (15,33)
Tiempo en D.P (meses)         28,02 (12,88)
D.P.C.A.:D.P.A.                   35:18
Kt/V Total                     2,56 (0,73)      52
Diuresis 24 horas (mL)      1911, 60 (647,74)   53
Hipertension (Si/No)              39:14

DATOS ANTROPOMETRICOS
Peso (Kg)                    71, 13 (13,49)     53
I.M.C. (Kg/[m.sup.2])         27,13 (4,91)

DATOS ANALITICOS
Hemoglobina (mg/dL)          112,57 (17,76)     53
Creatinina (mg/dL)              7,8 (1,8)
Urea (mg/dL)                 179,02 (48,04)
Glucosa (mg/dL)                91 (21,30)
Calcio (mg/dL)                9,06 (09,96)      52
Fosforo (mg/dL)                5,68 (1,34)      52
iPTH (pg/mL)                 270,84 (222,27)    47
PCRa (mg/L)                 3,13 (2,9-11,25)    53
Albumina (g/dL)                3,68 (0,48)
Proteinas Totales (g/dL)       6,78 (0,68)
Colesterol Total (mg/dL)     166,68 (49,95)     51
Trigliceridos (mg/dL)        121,98 (67,44)     53
Colesterol H.D.L. (mg/dL)     57,64 (26,79)     53
Colesterol L.D.L. (mg/dL)     85,41 (33,53)     46

Media (Desviacion estandar). (a) Mediana [p25/p75];
Abreviaturas: D. P, dialisis peritoneal. D.P.C.A, dialisis
peritoneal continua ambulatoria. D. P.A, dialisis
peritoneal automatizada. Kt/V, dosis de dialisis. I.M.C,
Indice de masa corporal. iPTH, Parathormona intacta. PCR,
Proteina C Reactiva.

Tabla 3: Caracteristicas del Sindrome Metabolico
en el primer ano en Dialisis Peritoneal

OBESIDAD        I.M.C. > 30 Kg/[m.sup.2]

DISLIPEMIA      Trigliceridos [mayor que o igual a]
                150 mg/dL

                Colesterol    <40 mg/dL en hombres
                H.D.L.        <50 mg/dL en mujeres

HIPERTENSION    Tension       [mayor que o igual a]
ARTERIAL        arterial        130 mm de Hg sistolica
                              [mayor que o igual a]
                                85 mm de Hg diastolica

                              Hipertenso en tratamiento

GLUCEMIA        Glucemia      [mayor que o igual a]
                en ayunas       100 mg/dL o
                              Diabetico en tratamiento

SINDROME
METABOLICO

                Inicio        Ano           p *

OBESIDAD        24,5% (13)    24,5% (13)    1

DISLIPEMIA      22,6% (12)    32,1% (17)    0,332

                32,1% (17)    30,02% (16)   1

HIPERTENSION    73,6% (39)    66% (35)      0,454
ARTERIAL

GLUCEMIA        28,3% (15)    45,3% (24)    0,012

SINDROME        22,6% (12)    32,1% (17)    0,18
METABOLICO

* Test de McNemar. Abreviabutas: I.M.C., Indice de Masa Corporal.

Tabla 4: Numero de factores de riesgo que
presentaron los pacientes

                   Inicio        Ano

FACTORES    0    11,3% (6)    11,3% (6)
DE RIESGO   1    32,1% (17)   32,1% (17)
            2      34% (18)   24,5% (13)
            3    11,3% (6)     15,1 (8)
            4     9,4% (5)    11,3% (6)
            5     1,9% (1)     5,7% (3)
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Author:Cirera Segura, Francisco; Martin Espejo, Jesus Lucas
Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Date:Oct 1, 2011
Words:3452
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