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Sindrome de Cotard asociado a Trastorno Depresivo Mayor con sintomas catatonicos. Informe de caso.

Cotard Syndrome Associated to Major Depressive Disorder with Catatonic Symptoms. Case report

Sindrome de Cotard associada ao transtomo depressivo maior com sintomas catatdnicos. Relato de caso

Introduccion

El sindrome de Cotard y el sindrome catatonico no estan incluidos como entidades nosologicas independientes en los sistemas de clasificacion psiquiatrico, pero se pueden presentar en el contexto de enfermedades categorizadas como el trastorno depresivo (1,2). La catatonia es un sindrome caracterizado por alteraciones motoras, en conciencia, afecto y pensamiento; cuyos tres signos cardinales son posturas anormales, mutismo y estupor (3,4). En Colombia se reporta una prevalencia de catatonia de 11.4% en pacientes psiquiatricos hospitalizados, comparados con 10.0% a nivel mundial (3, 5). Otros estudios han reportado la presencia de sintomatologia mixta (depresion y mania) precedido la catatonia hasta en el 50.0% de los casos, asi como comorbilidad con esquizofrenia hasta en un 15.0% (1, 6). Las causas mas importantes de catatonia son en orden de frecuencia: 1) trastornos afectivos, 2) esquizofrenia y 3) causas medicas (alteraciones metabolicas, infecciosas, endocrinas y neurologicas), estas ultimas las de mayor mortalidad (1). La catatonia se puede medir a traves de la escala de calificacion de Bush Francis para catatonia (BF CRS), la cual evalua la gravedad y la respuesta al tratamiento (7).

Por otra parte el sindrome de Cotard es una condicion poco frecuente y su asociacion a catatonia es aun mas rara. Fue descrito por primera vez por el frances Jules Cotard en 1882 (7). Se caracteriza por presentar delirios de negacion que van desde ideas nihilistas relacionadas con el cuerpo, siendo esta la mas comun, hasta la negacion de su propia existencia y del entorno que la rodea (7, 8). Algunos estudios han encontrado una prevalencia, que es de menos del 1.0% (2). Principalmente se ha visto asociado a: depresion, esquizofrenia y neurosifilis (8, 9). Tambien se ha visto coexistente con delirios de Capgras y Licantropia (1, 7). En el estudio de Berrios GE et al, los principales sintomas que se observaron en una serie de 100 casos fueron: depresion (89.0% d/c), delirios nihilistas (69.0% d/c), ansiedad (65.0% d/c), delirios de culpa (63.0% d/c), delirios hipocondriacos (58.0% d/c) y delirios de inmortalidad (55.0% d/c) (2,10-12).

Segun la teoria biologica la depresion se relaciona con una hipoactividad serotoninergica y noradrenergica. Respecto al componente psicotico se ha identificado un aumento de hormona liberadora de corticotropina y una desregulacion de dopamina (13). Por otro lado, en la catatonia se ha encontrado alteracion de la neurotransmision gabaergica (7). Finalmente se reportan alteraciones de estructuras anatomicas del lobulo parietal derecho tanto en catatonia como en delirios nihilistas que explican su simultaneidad (7, 13).

Se han reportado casos similares pero pocos donde coexistan las tres entidades. Este es el primer caso reportado en el Hospital Universitario de Santander (HUS), con previo consentimiento informado. El objetivo es discutir el curso clinico de una mujer de 34 anos con antecedente de trastorno depresivo mayor que llega de urgencias con delirios nihilistas y sintomas catatonicos.

Reporte de caso

Se trato de una mujer de 34 anos, ama de casa, procedente de Bucaramanga, Colombia quien tenia antecedentes personales de maltrato intrafamiliar, abuso sexual en su adolescencia y antecedentes familiares de esquizofrenia en su madre y abuela. Ademas rasgos de personalidad evitativa y con miedo a eventos sociales.

Con cuadro que inicio hace nueve meses caracterizado por tristeza durante la mayor parte del dia, todos los dias, llanto facil, irritabilidad, anhedonia, hiporexia, ideas de minusvalia e insomnio de conciliacion; sin ideas de muerte y suicidio. Tres semanas despues de la presentacion de los sintomas afectivos aparecieron alucinaciones auditivas complejas que la paciente describio como la voz de un hombre que le daba ordenes "escuche la voz de un hombre dentro de mi cabeza que me decia que la gente me iba a hacer dano a mi y a mis hijos, que tenia que defenderme, por eso insultaba y escupia a las personas", e ideas delirantes de tipo persecutorias que la llevaron a aislarse por temor a ser atacada, "mi familia me queria hacer dano y hacerle dano a mis hijos, ellos me los querian quitar, por eso me encerraba y me rasgunaba". Por este motivo se hospitalizo en dos oportunidades en una unidad de salud mental en Bogota D.C y egreso con tratamiento farmacologico que la paciente no recordaba, con lo que se logro remision completa de los sintomas psicoticos, pero la paciente afirmaba que continuaba experimentando labilidad emocional.

En el ultimo mes, la paciente describio que se sentia triste la mayor parte del tiempo, sin interes por ninguna actividad que le gustaba hacer e insomnio de conciliacion. Dos semanas antes de la hospitalizacion actual, la hermana de la paciente describio un comportamiento desorganizado "hace 15 dias habia menstruado y la encontre en la cama desnuda llena de sangre sosteniendo fuertemente a su hijo menor, diciendo que lo habian violado con un palo".

Asi mismo tres dias antes del ingreso a urgencias la hermana menciono que la observo inmovil por horas, en ocasiones con posturas extranas, no respondio ninguna pregunta, se nego a recibir alimentos y cuando se le acercaban las personas las escupia. Motivo por el cual fue llevada por su hermana al servicio de urgencia del HUS, en la evaluacion inicial la paciente se encontraba alerta, con notable descuido en su aseo y presentacion personal (pelo enmaranado, unas sucias, saliva en la cara y torax), no colaboraba con la entrevista, permanecia mutista, y presentaba negativismo activo. Al examen fisico sin alteracion en signos vitales y sin otros hallazgos. Se decidio realizar tomografia simple de craneo, puncion lumbar, hemograma, electrolitos, serologia, hormona estimulante de la tiroides, paraclinicos que se encontraron en rangos normales. Se decidio iniciar lorazepam 2.0 mg cada ocho horas lograndose remision de los sintomas catatonicos en el transcurso de los siguientes cinco dias.

Es entrevistada nuevamente y mencionaba que dias previos (mientras estuvo catatonica) escuchaba una voz que le impedia hablar "yo escuchaba una voz que me decia que no les podia responder nada o me castigaba". De la misma manera afirmaba que le habian quemado los ojos y que ya estaba muerta "no podia abrir los ojos porque me los habian quemado, estaba vacia y muerta por dentro, escupia para liberar mi alma y ser libre de este cuerpo sin vida".

Segun el Manual diagnostico y estadistico de los trastornos mentales (DSM-5) se considero que la paciente presentaba un trastorno depresivo mayor con sintomas psicoticos, que incluian ideas nihilistas y se inicio tratamiento con sertralina incrementando la dosis gradualmente hasta llegar a 150.0 mg y olanzapina 5.0 mg hasta llegar a 15.0 mg/dia, lograndose remision de los sintomas. Se eligio esta combinacion que segun la literatura ha mostrado una eficacia mayor del 50.0%, donde el antidepresivo potencia el antipsicotico. El control en el siguiente mes es con evolucion satisfactoria. Continua en seguimiento.

Discusion

Existen pocos reportes sobre la coexistencia de sindrome de Cotard, catatonia y depresion como lo ocurrido en el presente caso. Una vez resuelta la catatonia la exploracion psicopatologica devela delirios nihilistas, por lo que se contempla la posibilidad de un sindrome de Cotard sobre un trastorno depresivo (14).

En cuanto a los factores psicosociales, el antecedente de abuso sexual y maltrato fisico predisponen al desarrollo de trastorno afectivo, como se ha evidenciado en el estudio de Dallos et al. que reporta que el 72.7% de las victimas de abuso sexual tienen una complicacion mental, donde la depresion ocupa el segundo lugar con un 25.0% de las complicaciones (15, 16). Al igual Ibarra et al. demuestra que de un grupo de mujeres con depresion, 76.0% de ellas habian sido victimas de violencia fisica en la infancia (17). Otro aspecto a tener en cuenta son los rasgos de personalidad del grupo C, especialmente los evitativos presentes en ella; con los cuales tambien se ha encontrado una estrecha relacion con depresion (18).

Lo mas importante en sindrome de Cotard y catatonia es descartar las causas organicas como infecciones y trastornos metabolicos (7, 8). En cuanto al manejo del caso, lo primordial es manejar primero la catatonia y luego los otros sintomas asociados, dado que la primera es una emergencia, por la posibilidad de inanicion que le pone en situacion de riesgo vital. Hay dos posibilidades de manejo que se han estudiado. La primera y mas recomendada es el uso exclusivo de benzodiacepinas, especialmente el lorazepam, que es el medicamento de eleccion debido a su eficacia terapeutica que potencian la actividad gabaergica en un 60.0% a 80.0% de los casos (5, 19, 20).

La segunda opcion es el uso de Terapia Electroconvulsiva con Anestesia y Relajacion (TECAR) solo o en combinacion con lorazepam, tambien eficaz en sintomas nihilistas (9). Lo anterior es debido a que no existen ensayos clinicos que nos muestren la verdadera eficacia del TECAR; dejandola solo para la catatonia refractaria, para la cual tiene eficacia cercana al 90.0% (19, 21).

En el manejo de la catatonia, el uso de antipsicoticos de forma inicial para los sintomas psicoticos asociados esta contraindicado, debido a que pueden causar un empeoramiento, al punto de desencadenar el sindrome neuroleptico maligno (6). Estos solo deben usarse, una vez resueltos los sintomas catatonicos y encontrando de base un trastorno psicotico.

El resto de componentes asociados al caso, de los cuales no hay claridad en el diagnostico, se maneja despues de la resolucion de los sintomas catatonicos, debido a la imposibilidad de realizar la entrevista con el paciente en un primer momento. Luego de encontrar la causa de base, ya sea del estado del animo o de tipo psicotico, se da el antidepresivo o antipsicotico con mejor respuesta (19, 20, 22).

El manejo del sindrome de Cotard se orienta a tratar la psicopatologia de base, que en su mayoria es un trastorno depresivo (2). En adultos con diagnostico de depresion con sintomas psicoticos se recomienda la combinacion de antipsicotico y antidepresivo, generalmente donde el uno potencie al otro. Como la combinacion sertralina y olanzapina que ha mostrado mas efectividad que la sola monoterapia con antipsicotico; como el estudio de Meyers B et al. que tuvo mayor remision respecto a la monoterapia (OR = 1.28, 95% CI = 1.12-1.47, p <0.001) (23-25).

Finalmente el pronostico de la depresion psicotica es mejor que los trastornos esquizoafectivos o psicoticos primarios. Sin embargo, quienes han experimentado un episodio depresivo con sintomas psicoticos tienen un mayor riesgo de recaida y suicidio, en comparacion con aquellos sin sintomas psicoticos (20). Por lo cual este caso sirve de referencia para otros estudios y debe hacerse control ambulatorio por riesgo de recaida. Este caso es unico por la simultaneidad de tres entidades, tener buena respuesta al tratamiento y ser el primero reportado en nuestra institucion.

Conclusiones

1. La catatonia es un sindrome que no solo se relaciona con esquizofrenia, de hecho los principales trastornos psiquiatricos de base asociados son los trastornos afectivos.

2. Por la dificultad para explorar si los pacientes con catatonia presentan psicopatologia del espectro psicotico o afectivo es indispensable darles tratamiento oportuno con benzodiacepinas para orientar el diagnostico y tratamiento especifico.

3. Una gran proporcion de la catatonia tiene causas organicas potencialmente mortales por lo cual es indispensable descartar estas condiciones medicas antes de atribuir su etiologia a un trastorno psiquiatrico primario.

4. Segun las teorias neurobiologicas los sintomas psicoticos tendrian sustrato en la alteracion de dopamina y cortisol, mientras que los catatonicos en desregulacion del GABA.

5. El tratamiento de eleccion para la catatonia son las benzodiacepinas, principalmente lorazepam. Y el uso de antipsicoticos debe ser cuidadoso por el riesgo de inducir sindrome neuroleptico maligno.

6. El pronostico de los depresivos con sintomas psicoticos y catatonicos es peor por tener mayores tasas de recaida y riesgo suicida, cuando se compara con aquellos que solo presentan sintomas afectivos.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de intereses para los autores.

Referencias

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Daniel Mauricio Torrado-Arenas, MD, Medico y cirujano, Universidad Industrial de Santander, Auxiliar docente de PAMRA-UIS, Miembro del grupo de investigacion GINO-UIS.

Kevin Eduardo Santos-Gutierrez, MD, Medico y cirujano, Universidad Industrial de Santander

Sandra Milena Ruiz-Higuera, MD, Medica Interna, Universidad Industrial de Santander

Laura Milena Zabala-Arias, MD, Medica y Cirujana, Universidad Industrial de Santander

Jorge Andres Nino-Garcia, MD., Esp, Psiquiatra, Director del departamento de salud mental, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga. Santander

Correspondencia: Daniel Mauricio Torrado-Arenas, torradoarenasdanielmauricio@hotmail.com. Direccion: Carrera 29 # 96-78 conjunto Miradores de San Lorenzo, Torre 16, Apartamento 302. Floridablanca-Santander

Articulo recibido: 15 de mayo de 2015 Aceptado: 17 de julio de 2015
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Title Annotation:caso clinico
Author:Torrado-Arenas, Daniel Mauricio; Santos-Gutierrez, Kevin Eduardo; Ruiz-Higuera, Sandra Milena; Zabal
Publication:MedUNAB
Date:Apr 1, 2015
Words:2965
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