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Sindrome de Cockayne: informe de dos casos clinicos y revision de la literatura.

Cockayne syndrome: report of two clinical cases and review of the literature

INTRODUCCION

El sindrome de Cockayne es un trastorno genetico autosomico recesivo, descrito por primera vez en 1936 por Cockayne (1). Las manifestaciones principales son detencion del crecimiento, retardo del desarrollo, envejecimiento prematuro y fotosensibilidad (2-5). Es una enfermedad progresiva y de pronostico fatal; la prevalencia es de un caso por cada 100.000 nacidos vivos (6) y es mas frecuente en hombres que en mujeres: relacion 3:1 (2,3,6,8).

Afecta principalmente la sustancia blanca. En la tabla 1 se resumen los criterios diagnosticos; se requiere la presencia de los criterios mayores y tres de los menores para confirmar el diagnostico (6,7).

Clinicamente se describen tres tipos de este sindrome que difieren por su gravedad y forma de presentacion: el tipo I, o forma clasica, constituye el 85% de los casos; sus manifestaciones son relativamente tardias y de evolucion lenta; el tipo II es de comienzo precoz, incluso prenatal, con retardo del crecimiento intrauterino y evolucion mas agresiva; se llama tambien sindrome cerebro-oculo-facial; el tipo III, o xerodermia pigmentaria, es la forma mas leve: la inteligencia es normal pero el fenotipo es caracteristico (9-11).

Desde el punto de vista genetico se han descrito dos grupos complementarios del sindrome: grupo A: mutacion del gen CSA (CKN1, ERCC8) en el cromosoma 5q12, que explica el 20% de los casos; y el grupo complementario B: mutacion del gen CSB (ERCC6) en el cromosoma 10q11: 80% de los casos (11-14).

Las manifestaciones clinicas incluyen: deficit pondoestatural acentuado, evidente al final del primer ano de vida, que progresa hasta llevar a caquexia, microcefalia, cifoescoliosis, piel seca, pigmentada, atrofica y fotosensible que le confiere al paciente un aspecto de envejecimiento prematuro. La cara es pequena, sumida y sin grasa; los ojos son hundidos; la nariz, pequena y afilada; hay prognatismo y micrognatia. Desde el punto de vista ocular hay nistagmo rotatorio, catarata, degeneracion retiniana, disminucion de la agudeza visual, atrofia optica y retinitis pigmentaria (1-15). Los dientes son hipoplasicos y con multiples caries y hay sialorrea excesiva. Desde el punto de vista neurologico los pacientes presentan retardo global del desarrollo, retardo mental, sordera neurosensorial, ataxia, temblor, hipotonia que luego progresa a espasticidad, limitacion de la motilidad articular y neuropatia periferica. Todos los sintomas son progresivos (2,6-8).

En algunos casos el sindrome de Cockayne se asocia a alteraciones en otros sistemas: aproximadamente el 10% de los pacientes tienen afeccion renal que va desde descenso en la depuracion de creatinina hasta hipertension, proteinuria y glomeruloesclerosis (9,16). Entre otras anomalias puede haber criptorquidia, mamas no desarrolladas, ciclos menstruales irregulares, hiperglicemia e hiperinsulinemia (11,17,18).

El diagnostico es fundamentalmente clinico. Los examenes de laboratorio pueden mostrar leucopenia, hiperlipoproteinemia, hiperglicemia e hiperinsulinemia. La tomografia computarizada (TC) muestra atrofia cortical y central con calcificacion de los nucleos de la base (2,7,8,11,19). El electromiograma muestra enlentecimiento en la velocidad de conduccion nerviosa (7,15,20). Los potenciales evocados auditivos confirman la sordera neurosensorial; en el estudio patologico se observan: cerebro y cerebelo pequenos, ventriculomegalia, ateroesclerosis, calcificacion de los ganglios de la base, leucoencefalopatia y neuropatia periferica desmielinizante (9,11,21).

El pronostico depende del tipo y de la evolucion; la edad media de muerte es de 12 anos y la mayoria de quienes lo sufren fallecen como consecuencia de neumonia u otras infecciones respiratorias (9,11,22).

En este articulo se presentan dos casos de sindrome de Cockayne tipo I, diagnosticados en nuestro servicio sobre bases clinicas pues no dispusimos de estudios geneticos, y se hace una revision de los casos informados en la literatura, con los cuales se comparan los nuestros.

Caso 1

Nina escolar producto del primer embarazo, de padres consanguineos (primos en segundo grado); embarazo complicado por toxoplasmosis tratada con espiramicina por tres meses. Parto normal, peso al nacer: 3.520 gramos, talla al nacer: 47 cm. Desde el nacimiento presento hipotonia e hipomotricidad y posteriormente retardo del crecimiento y del desarrollo psicomotor, con mayor afectacion del lenguaje y de las funciones cognitivas. Presento sosten cefalico a los dos anos y rolado a los 18 meses; solo logro la sedestacion con apoyo desde los cuatro anos. No ha habido desarrollo del lenguaje, solo emite sonidos guturales. Entre sus antecedentes familiares se encontro que un tio materno murio a los seis anos con retardo psicomotor y dismorfias. Evaluada a los 11 anos de edad se encontro lo siguiente: deficit de peso y talla (menor que el [P.sub.3]), perimetro cefalico: 42,7 cm (mayor que 2 DE). Piel: seca, hipotrofica, nevus y efelides menores de 5 mm y marcada fotosensibilidad. Torax con deformidad anterior en quilla y cifoescoliosis. Abdomen: piel muy laxa, excavado (figura 1). Cara pequena, nariz delgada aguilena, micrognatia, ojos grandes y hundidos, pabellones auriculares grandes y de implantacion baja, iris azulados. Queratopatia en banda calcificada, queratitis por exposicion en el ojo derecho, ulceras corneales bilaterales (figura 2); pupilas de 3 mm, buena respuesta pupilar a la luz y deficit visual, respuesta auditiva lenta, mejor al lado derecho, escasa al lado izquierdo, sialorrea, dientes hipoplasicos y faltan algunos (figura 3), dificultad para ingerir solidos, masticacion inadecuada. Hipertonia distal, postura en tijera, grado II Asworth, hipotonia axial, reflejos osteotendinosos conservados, Babinski bilateral. El hemograma, los estudios bioquimicos y de equilibrio acido-base fueron normales. La tomografia mostro atrofia cerebral corticosubcortical, ventriculomegalia prominente y calcificaciones simetricas de los ganglios de la base (figura 4). El electroencefalograma (EEG) solo revelo lentitud, el electromiograma detecto velocidad de conduccion nerviosa sensitiva y motora francamente disminuida y con los potenciales evocados auditivos del tallo cerebral (PEATC) se concluyo que habia hipoacusia neurosensorial bilateral. Se le esta haciendo seguimiento, con apoyo multidisciplinario y enfasis en la rehabilitacion.

[FIGURA 1 OMITIR]

[FIGURA 2 OMITIR]

[FIGURA 3 OMITIR]

[FIGURA 4 OMITIR]

[FIGURA 5 OMITIR]

Caso 2

Adolescente de sexo femenino de 13 anos, producto del tercer embarazo, parto normal, peso al nacer 2.800 gramos, talla al nacer 50 cm. Fue normal hasta los dos meses de edad cuando se le iniciaron crisis convulsivas parciales secundariamente generalizadas, con poco progreso en el desarrollo psicomotor y pondoestatural. Inicio sedestacion a los ocho meses y solo logro la bipedestacion con apoyo al ano de edad, sin alcanzar nunca la bipedestacion independiente; tampoco hubo progreso en el lenguaje y solo alcanzo vocalizacion. Tiene el antecedente de un hermano fallecido al ano de edad con el mismo cuadro clinico. A la exploracion fisica se encontraron deficit pondoestatural acentuado (menor que [P.sub.3]), perimetro cefalico de 44 cm (menor que [P.sub.25]), microcefalia. Piel reseca, hipotrofica con fotosensibilidad marcada, cara pequena con aspecto de envejecimiento, frente amplia, ojos grandes y hundidos, pterigion bilateral, pupilas mioticas, buena respuesta a la luz, ulcera corneal derecha por resequedad, no fija la mirada ni hay seguimiento visual. Simetria facial, micrognatia, dientes hipoplasicos con caries. Miembros inferiores hipotroficos, se detecta tetraparesia espastica, reflejos osteotendinosos III/IV Hemograma, pruebas metabolicas y perfil bioquimico normales. Ecocardiograma normal. Resonancia magnetica nuclear cerebral: atrofia corticosubcortical y central, agenesia del cuerpo calloso, tallo pequeno, atrofia del cerebelo, nucleos de la base calcificados bilateralmente. La electromiografia revelo disminucion en la velocidad de conduccion nerviosa, tanto sensitiva como motora, de predominio distal y los PEATC demostraron hipoacusia neurosensorial de predominio izquierdo. Durante su evolucion persistieron las crisis convulsivas gelasticas y se le anadieron distonias repetitivas. En varias oportunidades tuvo procesos infecciosos respiratorios y murio a los 14 anos por paro respiratorio secundario a neumonia bilateral.

DISCUSION

El sindrome de Cockayne es de origen autosomico recesivo; en el se destacan principalmente las alteraciones neurologicas y cutaneas y el retraso del crecimiento (8). Se requiere la presencia de los criterios mayores y tres de los menores para confirmar este diagnostico. Los dos casos que presentamos cumplian con todos los criterios mayores y mas de tres de los menores (6,7). Por razones economicas no se ha podido hacer el diagnostico genetico. En algunos casos el sindrome de Cockayne se asocia a alteraciones en otros sistemas. Nuestras pacientes no las presentaron pero pudieran aparecer posteriormente en la que aun vive.

Todos los resultados de los estudios hechos a nuestras pacientes coinciden con los ya informados por otros autores: enlentecimiento de la velocidad de conduccion nerviosa y alteracion de los potenciales evocados auditivos del tallo cerebral (9,20,23,24,25), lentitud en el trazado electroencefalografico (9,20), calcificaciones en los ganglios basales y atrofia cortical (9,20,23,24,25).

El pronostico de vida es de 12 anos, edad a la que murio una de nuestras pacientes debido a una enfermedad respiratoria, similar a lo descrito en la mayoria de los informes sobre este sindrome (9,11,20).

CONCLUSION

El sindrome de Cockayne se debe sospechar precozmente ante un paciente con retardo del desarrollo psicomotor, envejecimiento prematuro y fotosensibilidad. Un diagnostico oportuno permite brindar asesoria genetica a los padres con miras al futuro.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Cervia Margarita Palencia [1], Carlos Tafur [2], Victor Jaimes [3], Elizabeth Canizalez [4], Ligia Zambrano Zambrano [5], Simon Gomez Lopez [6]

[1] Pediatra y Neuropediatra, adjunta del Servicio de Neuropediatria del Hospital de Ninos Doctor Jesus Garcia Coello, Punto Fijo, estado Falcon, Venezuela.

[2] Pediatra, Puericultor y Neuropediatra, adjunto de la Unidad de Neurologia Infantil del Hospital Doctor Domingo Luciani, Caracas, Venezuela.

[3] Pediatra, Puericultor y Neuropediatra, adjunto de Neurologia Infantil del Hospital Doctor Miguel Perez Carreno, Caracas, Venezuela.

[4] Pediatra, Puericultora y Neuropediatra, adjunta de la Unidad de Neurologia Infantil del Hospital Doctor Miguel Perez Carreno, Caracas, Venezuela.

[5] Pediatra, Puericultora y Neuropediatra, adjunta de la Unidad de Neurologia Infantil del Hospital Doctor Miguel Perez Carreno. Caracas, Venezuela.

[6] Pediatra, Puericultor y Neuropediatra, adjunto del Servicio de Pediatria del Hospital Luis Ortega. Porlamar, estado Nueva Esparta, Venezuela.

Correspondencia: Cervia Margarita Palencia; cerviraf14@hotmail.com, cerviapalencia@hotmail.com

Recibido: agosto 06 de 2010

Aceptado: mayo 03 de 2011
Tabla 1. Criterios mayores y menores para el diagnostico del
sindrome de Cockayne

Criterios mayores

Falta de crecimiento posnatal (peso y talla en el percentil 5 o
menos, a los 2 anos)

Disfuncion neurologica progresiva que se manifiesta con retraso en
el desarrollo temprano, seguido por deterioro del comportamiento e
intelectual

La resonancia magnetica cerebral revela leucodistrofia y en algunos
individuos se demuestran calcificaciones en la tomografia
computarizada

Criterios menores

Fotosensibilidad cutanea y cabello friable

Neuropatia desmielinizante periferica diagnosticada por
electromiografia, test de conduccion o biopsia de nervio.

Retinopatia pigmentaria (75%) y/o cataratas (36%)

Hipoacusia neurosensorial (60%)

Caries dentales (86%)

Apariencia fisica de "enanismo caquectico" con adelgazamiento de la
piel y el cabello, enoftalmos y una postura inclinada al pararse

Hallazgos radiograficos caracteristicos de engrosamiento del
calvarium, epifisis escleroticas y anomalias vertebrales y pelvicas
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Author:Palencia, Cervia Margarita; Tafur, Carlos; Jaimes, Victor; Canizalez, Elizabeth; Zambrano Zambrano,
Publication:Iatreia
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Dec 1, 2011
Words:2650
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