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Shoulder impingement, rotator cuff tendinopathy and SLAP lesion: the efficacy of therapeutic/IMPINGEMENT, TENDINOPATIA DI CUFFIA E LESIONI SLAP: EFFICACIA DELL'ESERCIZIO TERAPEUTICO NELLE PATOLOGIE DI SPALLA.

INTRODUZIONE

Il dolore di spalla e al terzo posto fra le principali problematiche di tipo muscolo-scheletrico (1). Circa il 50% dei pazienti con questo problema presentano limitazioni nell'uso dell'arto superiore per un periodo di tempo che puo variare dai 12 ai 18 mesi (2,3) e spesso gli episodi possono essere ricorrenti (4).

La tendinopatia della cuffia dei rotatori e una delle cause piu comuni di dolore alla spalla con una prevalenza stimata al 14% nella popolazione lavoratrice (5). Il decorso di questa patologia e caratterizzato da episodi ricorrenti di dolore con conseguente disabilita (6). Inoltre la sua evoluzione non sempre e favorevole, con outcome a lungo termine che possono risultare invalidanti (7).

A fianco delle tendinopatie, l'impingement (8) e responsabile del 48% delle visite di assistenza sanitaria primaria per problematiche in questo distretto (4). Spesso e associata a gesti lavorativi ripetitivi o all'esecuzione di gesti sportivi overhead: anche in questo caso il decorso puo non essere favorevole (9).

Per quanto riguarda le patologie che colpiscono il bicipite, possono essere suddivise nelle seguenti categorie: condizioni degenerative e infiammatorie, lesioni parziali, instabilita del tendine del capo lungo del bicipite (CLB) e lesioni SLAP (superior labrum anterior-posterior) (10,11,12). Queste disfunzioni possono limitare i soggetti nelle attivita lavorative e atletiche (13) causando dolore di spalla con conseguente disabilita. In generale il meccanismo patomeccanico che sembra essere maggiormente coinvolto

nella genesi dei problemi del bicipite e quello delle attivita ripetute overhead (12,14).

Tutte queste patologie sono associate alla presenza di movimenti dolorosi e deficit funzionali (15): la fisioterapia e spesso la prima scelta per un intervento di tipo conservativo (16). L'intervento riabilitativo comprende numerose modalita che includono terapia manuale, terapie fisiche (ultrasuoni, elettroterapia, onde d'urto, laser), infiltrazioni di corticosteroidi, utilizzo di tutori, training funzionali e l'esercizio terapeutico (17).

Tra tutti questi interventi l'esercizio terapeutico viene inserito quasi sempre nei programmi riabilitativi (18) e le revisioni sistematiche presenti in letteratura ne sostengono l'utilizzo come una delle componenti all'interno del programma fisioterapico (19,20). L'esercizio infatti e uno strumento chiave per la riabilitazione delle patologie della spalla (19,21); tuttavia la sua efficacia, qualora utilizzato come unico intervento, rimane ancora poco chiara. Gli studi che analizzano l'utilizzo dell'esercizio per il trattamento conservativo sono molteplici, ma con risultati contrastanti. Queste ambiguita potrebbero essere attribuite ai diversi criteri diagnostici utilizzati per l'inclusione dei pazienti, alle tipologie di esercizio scelte e alla loro modalita di somministrazione. Non sono stati ancora definiti con precisione in letteratura i criteri diagnostici delle varie patologie e non sono stati descritti protocolli che ne delineino il tipo di esercizio, la frequenza, la durata, l'intensita ottimale a seconda della condizione patologica.

L'obbiettivo dell'elaborato e quello di indagare la letteratura per valutare quale supporto esista all'utilizzo esclusivo dell'esercizio terapeutico nel trattamento delle patologie di spalla e ove possibile quello di stabilire la tipologia e il dosaggio degli esercizi maggiormente indicati per ogni disfunzione. In particolare le patologie revisionate nella presente revisione sono le seguenti: la tendinopatia della cuffia dei rotatori (Tdcr), la sindrome da impingement, la tendinopatia del CLB e le lesioni SLAP.

MATERIALI E METODI

Protocollo e registrazione

La presente revisione sistematica e stata redatta seguendo le linee guida sviluppate dal PRISMA statment (2). Inizialmente e stato redatto un protocollo, consultabile direttamente dall'autore.

Criteri di eleggibilita

Inizialmente e stata effettuata una scoping search per le fonti tradizionali tramite Google Scholar e per gli studi di ricerca secondaria tramite le banche dati Cochrane Library, Medline e PEDro. Dalla scoping search sono state trovate due revisioni sistematiche che rispondevano al quesito di ricerca e che alla valutazione avevano un punteggio all'AMSTAR checklist superiore o uguale a 6/11 (precedentemente dichiarato come cut-off).

Per la patologia "tendinopatia della cuffia dei rotatori" e stata accettata la revisione sistematica "Exercise for rotator cufftendinopathy: a systematic review" (23) redatta da Littlewood et al. (punteggio AMSTAR 6/11).

Per la patologia "impingement sub-acromiale" e stata accettata la revisione sistematica "Is exercise effective for the management of subacromial impingement Syndrome and other soft tissue injuries of the shoulder? A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration." (24) (punteggio AMSTAR 8/11).

Da entrambe le revisioni sono stati estrapolati i criteri di eleggibilita e le strategie di ricerca per la stesura di questa revisione sistematica. In particolare i criteri d'inclusione sono quelli riportati in tabella I. I criteri di esclusione sono quelli riportati in tabella II.

Fonti di informazione

La ricerca e stata effettuata utilizzando le seguenti banche dati: MEDLINE, PEDro, Google Scholar e Cochrane Central Register of Controlled Trials.

Questa si e protratta fino al 4/04/2016 ed ha utilizzato le strategie di ricerca riportate nelle tabelle III, IV e V.

Per reperire ulteriori articoli e stata condotta una ricerca manuale utilizzando la lista della bibliografia degli articoli trovati sui motori di ricerca. Inoltre e stata utilizzata anche la modalita "articoli dello stesso autore" e "articoli correlati".

Selezione degli studi

La selezione degli studi e stata condotta in modo indipendente da due revisori (MC e DR). Se necessario, per risolvere il disaccordo, si e contattato un terzo revisore (SM). Degli articoli reperiti tramite le stringhe di ricerca e stata fatta una prima selezione dalla lettura dei titoli eliminando gli articoli doppi. In un secondo momento, dopo lettura dell'abstract, e stata fatta una selezione rispetto ai criteri di inclusione. Infine sono stati selezionati solo gli articoli dei quali fosse reperibile il full text e che rispondessero al quesito clinico e ai criteri di inclusione ed esclusione precedentemente dichiarati.

Processo di raccolta dei dati

L'estrazione dei dati e stata condotta in modo indipendente da due revisori (MC e DR). Se necessario, per risolvere il disaccordo, si e contattato un terzo revisore (sM). I dati sono stati raccolti in una tabella nella quale, per ciascun studio incluso, veniva specificato il disegno di studio, il numero dei partecipanti con le caratteristiche e i criteri di inclusione ed esclusione, l'intervento, il setting e i risultati ottenuti alle misure di outcome.

Valutazione del rischio di bias

Il rischio di bias per i singoli studi e stato valutato in modo indipendente da due revisori (MC e Dr). se necessario, per risolvere il disaccordo, e stato contattato un terzo revisore (sM).

Gli RCTs, i trial clinci controllati non randomizzati e i trial clinici non controllati sono stati valutati attraverso l'utilizzo della PEDro scale (27). Per gli RCTs il cut-off e stato fissato al punteggio di 6/11. Per gli studi quasi sperimentali il cut-off e stato fissato al punteggio di 3/11. Gli studi di Coorte sono stati valutati attraverso l'utilizzo della CASP Cohort Study Checklist e il cut-off e stato fissato a 7/12. I case report e i case series sono stati valutati tramite la checklist sviluppata da Yang et al. (28). Gli studi dovevano soddisfare almeno 8 dei 13 criteri presenti nella checklist. Tutti i cut-off delle checklist, mancando dati normativi in tal senso, sono stati fissati in modo arbitrario dagli autori.

Sintesi dei dati

La sintesi dei risultati e stata di tipo qualitativo. L'efficacia del trattamento e stata valutata tramite l'analisi delle misure di esito, considerandone il MCID (Minimal Clinical Important Difference - minima differenza clinicamente rilevante) (sia rispetto alla base-line che alla differenza media tra i gruppi), la significativita statistica e l'intervallo di confidenza (CI).

RISULTATI

Selezione degli studi

Tendinopatia della cuffia dei rotatori (TdCR)

La Figura I illustra il processo seguito per la selezione degli studi sulla TdCR. Dalla ricerca nei database ne sono stati identificad 554 e dopo l'eliminazione dei duplicati ne sono rimasti 517. E' stata fatta poi una prima analisi dei contenuti attraverso la lettura del titolo e dell'abstract; 9 articoli sono stati giudicati utili per lo scopo della revisione. Uno di essi (29) riportava il follow-up ad 1 anno di uno studio effettuato in precedenza (30). Altri due lavori (31,32) sono uno studio pilota e il relativo trial clinico condotto successivamente. Dalla lettura dei full text sono stati scartati 6 articoli che non rispondevano ai criteri di inclusione (33,34,35,36,37,38).

Impingement sub-acfomiale

La Figura II illustra il processo seguito per la selezione degli studi sull'impingement. Dalla ricerca nei database sono stati identificad 68 studi e dopo l'eliminazione dei duplicad ne sono rimasti 62. E' stata fatta una prima analisi attraverso la lettura del titolo e dell'abstract; 6 articoli sono stati giudicati utili per lo scopo della revisione (39,40,41,42,43,44). Nessun ulteriore studio e stato reperito tramite altre fonti. Dalla lettura dei full-text 3 articoli sono stati esclusi perche non rispondevano ai criteri di inclusione (39,43,44).

SLAP e tendinopatia del CLB

La Figura III illustra il processo seguito per la selezione degli studi su SLAP e CLB. Dalla ricerca nei database sono stati identificati 2901 studi e dopo l'eliminazione dei duplicati ne sono rimasti 2900. Dalla lettura del titolo e dell'abstract solo 2 articoli sono risultati utili per lo scopo della revisione (45,46). Nessun ulteriore studio e stato trovato tramite altre fonti. Dalla lettura dei full-text,1 articolo e stato escluso perche non rispondeva ai criteri di inclusione (46).

L'articolo selezionato trattava come patologia la SLAP. Per la tendinopatia del CLB non sono stati trovati studi che trattassero l'argomento della revisione.

Caratteristiche e rischio di bias negli studi

Le caratteristiche degli studi selezionati sono riassunte nella tabella VI.

La validita interna degli studi e stata riassunta nella tabella VII per gli RCT (PEDro Scale) e in tabella VIII per lo studio di coorte (CASP Cohort Study Checklist). Questa e stata ulteriormente valutata attraverso la scala della Cochrane per il rischio di bias. I risultati sono riassunti in tabella IX.

Risultati dei singoli studi

Tendinopatia della cuffia dei rotatori

-Esercizio supervisionato vs onde d'urto (29)

Dopo 1 anno di trattamento non e stata trovata differenza significativa, sia negli outcome primari che secondari, fra il gruppo trattato con l'esercizio supervisionato e quello trattato con le onde d'urto (29).

L'analisi "intention to treat" mostra la presenza della differenza non significativa per l'outcome primario (SPADI) fra i 2 gruppi dopo 1 anno di trattamento. La differenza media tra i 2 gruppi era di -7,6 punti (CI: 95%; -16,6 to 0,5; p=0,093). La riduzione media per i 2 gruppi fra i valori iniziali e ad 1 anno di trattamento era di 24,8[+ or -]19,2 (p<0,001) per il gruppo "esercizio supervisionato" e di 17,2[+ or -]31,4 (p=0,001) per il gruppo "onde d'urto". Il beneficio terapeutico a favore degli esercizi (p=0,047) che era stato trovato dopo 18 settimane di trattamento non era mantenuto dopo 1 anno di follow-up. Nel gruppo "esercizio supervisionato" 29 partecipanti (60,4%) sono stati valutati come clinicamente migliorati (MCID), cosi come 24 partecipanti (52,2%) nel gruppo "onde d'urto". Cinque pazienti del gruppo "onde d'urto" hanno riportato deterioramento in accordo con il cambiamento minimo rilevabile dopo 1 anno, mentre per nessun paziente del gruppo "esercizio" si e registrata la stessa cosa.

La differenza fra i 2 gruppi negli outcome secondari per quanto riguarda dolore (p=0,83), funzione (portare borsa p=0,36; tirare giu un peso p=0,17) e utilizzo di farmaci (p=0,65) non era statisticamente significativa. La differenza che era stata riscontrata significativa a 18 settimane (p=0,016) per il ritorno a lavoro non era mantenuta ad 1 anno di follow-up (p=0,074).

Nel periodo di follow-up, 10 partecipanti nel gruppo "esercizio supervisionato" e 20 partecipanti nel gruppo "onde d'urto" avevano avuto trattamenti aggiuntivi (p=0,024). otto partecipanti sono passati dal gruppo "onde d'urto" al gruppo "esercizio supervisionato" dopo 18 settimane (1 dopo solo 3 settimane). Quattro partecipanti del gruppo "onde d'urto" e 3 partecipanti del gruppo "esercizio supervisionato" si sono sottoposti ad intervento chirurgico. Venti partecipanti (41%) del gruppo "esercizio" hanno riportato di aver continuato a svolgere gli esercizi. Ventinove pazienti (59,2%) del gruppo "esercizio" e 19 pazienti (39,6%) del gruppo "onde d'urto" hanno svolto attivita fisica.

Indipendentemente dal gruppo di trattamento, i pazienti che hanno ricevuto un trattamento aggiuntivo hanno riportato un valore medio alla SPADI superiore agli altri sia all'inizio (52[+ or -]20) che ad 1 anno di follow-up (40,4[+ or -]25). Nel gruppo "esercizio supervisionato" un paziente ha dovuto abbandonare il trattamento per l'aumentare della rigidita, dovuta probabilmente ad una capsulite adesiva. Nel gruppo "onde d'urto" un partecipante ha dovuto abbandonare il trattamento dopo 1 seduta e un altro lo ha abbandonato dopo 2 sedute per l'aggravarsi della sintomatologia. Uno di questi e passato al gruppo "esercizio supervisionato".

- Esercizio a carico auto-gestito vs fisioterapia convenzionale (31,32)

Entrambi gli studi redatti da Littlewood (31,32) non hanno evidenziato differenze fra il trattamento con l'esercizio a carico auto-gestito dal paziente e la fisioterapia convenzionale.

Nello studio pilota (31) il cambiamento medio allo sPADI dopo 3 mesi era di -23,7 (95% CI; -14,4 to -33,3) per il gruppo "esercizio" e di -19,0 (95% CI; -6,0 to -31,9) per il gruppo "fisioterapia convenzionale". Il cambiamento era clinicamente significativo per entrambi i gruppi rispetto ai valori iniziali. Nello studio redatto in seguito32 il cambiamento era statisticamente (p<0,05) e clinicamente significativo (MCID>10 punti) all'interno di entrambi i gruppi tra i valori di base e i valori a tutti e tre i follow-up. Nel gruppo "esercizio" il cambiamento a 3 mesi era di 12,4 punti (95% CI; -5,4 to 19,5; p<0,01), a 6 mesi era di 29,1 punti (95% CI; 21,0 to 37,1; p<0,01) e a 12 mesi di 31,0 punti (95% CI; 20,8 to 41,3; p<0,01). Nel gruppo "fisioterapia convenzionale a 3 mesi il cambiamento era di 16,7 punti (95% CI; 9,6 to 23,7; p<0,01), a 6 mesi di 23,5 punti (95% CI; 15,1 to 31,9; p<0,01) e di 25,2 punti a 12 mesi (95% CI; 14,3 to 36,1; p<0,01). Nello stesso studio non c'erano differenze significative fra i gruppi ai 3 followup per tutti gli altri outcome: SPADI (3 mesi: p=0,49; 6 mesi: p=0,22; 12 mesi: p=0,38); SF-36 attivita fisica (3 mesi: p=0,16; 6 mesi: p=0,89; 12 mesi: p=0,26); SF-36 funzionalita fisica (3 mesi: p=0,85; 6 mesi: p=0,27; 12 mesi: p=0,62); SF-36 dolore fisico (3 mesi: p=0,44; 6 mesi: p=0,41; 12 mesi: p=0,28); SF-36 salute generale (3 mesi: p=0,50; 6 mesi: p=0,31; 12 mesi: p=0,12); SF-36 vitalita (3 mesi: p=0,21; 6 mesi: p=0,45; 12 mesi: p=0,82); SF-36 funzionalita sociale (3 mesi: p=0,69; 6 mesi: p=0,37; 12 mesi: p=0,82); SF-36 ruolo emozionale (3 mesi: p=0,59; 6 mesi: p=0,36; 12 mesi: p=0,33); SF-36 salute mentale (3 mesi: p=0,50; 6 mesi: p=0,95; 12 mesi: p=0,95).

Nello studio pilota (31) l'aderenza al trattamento e stata dell'89% (77% to 99%) nei pazienti che hanno riportato i dati completi e del 93% (83 to 100%) nei pazienti che hanno riportato dati parziali. Nello studio sviluppato in seguito (32) l'aderenza e stata dell'74% (20% to 98%) nei pazienti che hanno riportato i dati completi e del 82% (40 to 100%) nei pazienti che hanno riportato dati parziali. Nello studio pilota (31) due partecipanti hanno ricevuto anche mobilizzazione e massaggi. Nell'altro studio di Littewood (32), dopo 6 mesi dalla randomizzazione, 6 pazienti del gruppo "esercizio" hanno ricevuto infiltrazione di corticosteroidi, 5 hanno riportato uso di medicinali (antinfiammatori) e 4 hanno ricevuto trattamenti privati di fisioterapia. Nel gruppo "fisioterapia convenzionale" 4 pazienti hanno ricevuto infiltrazioni, 8 hanno utilizzato medicinali (antinfiammatori) e 3 hanno ricevuto trattamenti privati. Un partecipante di questo gruppo si e sottoposto ad artroscopia.

Impingement sub-acromiale

- Esercizio a casa vs esercizio supervisionato (40) Non sono state osservate differenze significative fra il gruppo "esercizio a casa" ed "esercizio supervisionato".

La differenza allo SPADI non era significativa fra i 2 gruppi a 6 settimane (MD: 0 punti; 95% CI; 14 to 14) e a 26 settimane (MD: -2 punti; 95% CI; 21 to 17). Non era significativa nemmeno per il dolore (MD:-0,1 punti; 95% CI; -1,8 to 1,6), il FABQ attivita fisica (MD: 2,8 punti; 95% CI; -1,0 to 6,5), il FABQ lavoro (MD: 0,0 punti; 95% CI; -7,0 to 6,9) e per il ROM in flessione (MD: 0 -95% CI ; -16 to 16), abduzione (MD: -14 -95% CI; -43 to 15), rotazione esterna (MD: 2 -95% CI; -14 to 18) e rotazione interna (MD: 0 -95% CI; -10 to 11).

Il miglioramento per il dolore e la disabilita all'interno del gruppo e andato dal 30 al 40% in entrambi i gruppi (SPADI gruppo "esercizio a casa": 95% CI; MD: -17[+ or -]15; SPADI gruppo "esercizio supervisionato": 95% CI; MD:

-15[+ or -] 17; NRS gruppo "esercizio a casa": 95% CI; MD: -2,1[+ or -]-2,0; NRS gruppo "esercizio supervisionato": 95% CI; MD: -1,8[+ or -]1,9). Il cambiamento dello SPADI non era clinicamente significativo perche non superava il MCID stabilito in questo studio a 20 punti. Un miglioramento piu significativo e stato osservato per il FABQ lavoro rispetto al FABQ attivita fisica: FABQ lavoro gruppo "esercizio a casa" (95% CI; MD: -3,2[+ or -]5,5), FABQ lavoro gruppo "esercizio supervisionato" (95% CI; MD: -3,1 [+ or -]7,8), FABQ attivita fisiche gruppo "esercizio a casa" (95% CI; MD: -3,5[+ or -]4,1), FABQ attivita fisiche gruppo "esercizio supervisionato": (95% CI; MD: -1,7[+ or -]4,8). Limitato era il cambiamento per il ROM.

Alla fine delle 6 settimane 18 pazienti su 21 del gruppo "esercizio a casa" avevano almeno 2 test positivi, comparati agli 11 su 23 del gruppo "supervisionato" (RR: 0,55; 95% CI; 0.35 to 0.88). Questa differenza significativa (95% CI; 2 to 10) evidenziava che ogni 3 pazienti nel gruppo "esercizio supervisionato" uno continuava ad avere 2 o piu test positivi, contro 1 o nessun test positivo nel gruppo "esercizio a casa".

Il Test del Chi-quadro non ha evidenziato differenze significative fra i gruppi per il beneficio percepito e la soddisfazione. Nel gruppo "esercizio a casa" il 24% aveva riportato di essere migliorato molto contro il 52% dell'altro gruppo, il 57% contro il 30% di essere migliorato lievemente e il 19% contro il 9% di non essere migliorato. Nessuno aveva riportato di stare peggio. Nel gruppo "esercizio a casa" il 52% era soddisfatto contro l'83% dell'altro gruppo, il 29% contro il 4% era lievemente soddisfatto e il 19% contro il 9% non era soddisfatto.

Il test di Fischer non ha riportato differenze fra i gruppi per lo stato lavorativo.

I partecipanti nel gruppo "esercizi a casa" avevano completato l'88% degli esercizi totali pianificati, mentre nel gruppo "esercizio supervisionato" ne avevano compltati l'80%.

Nel periodo fra le 6 e le 26 settimane di follow-up i pazienti erano liberi di sottoporsi ad altri trattamenti. 2 pazienti del gruppo "esercizio supervisionato" si sono sottoposti a chirurgia, 17 pazienti del gruppo "esercizio a casa" hanno ricevuto trattamenti addizionali cosi come 15 del gruppo "esercizio supervisionato".

- Esercizio eccentrico vs esercizio concentrico (41)

Nello studio di Blume (41) non si sono evidenziate differenze fra i due gruppi di trattamento.

La DASH non mostrava differenze significative (p=0,890) fra i due gruppi, cosi come l'ARoM (p=0,373), la forza in abduzione (p=0,421) e la forza in extrarotazione (p=0,933).

Differenza significativa (p<0,001) si osservava per tutti e 4 gli outcome in entrambi i gruppi rispetto ai valori iniziali. Si e registrato un miglioramento significativo (p<0,05) per tutti gli outcome a 5 settimane da inizio trattamento, che hanno continuato a mostrare il miglioramento a 8 settimane, fatta eccezione per l'ARoM in elevazione (p=0,302).

I valori iniziali della DASH erano 23,2[+ or -]9,0 per tutti i partecipanti, 21,2[+ or -]6,5 per il gruppo "esercizio concentrico" e 25,0[+ or -]10,6 per il gruppo "esercizio eccentrico". A 5 settimane i valori erano 13,8[+ or -]8,1 per tutti i partecipanti, 12,3[+ or -]7,1 per il gruppo "esercizio concentrico" e 15,1[+ or -]8,9 per il gruppo "esercizio eccentrico" e a 8 settimane 10,8[+ or -]9,8 per tutti i partecipanti, 9,3[+ or -]7,1 per il gruppo "esercizio concentrico" e 12,1[+ or -]11,7 per il gruppo "esercizio eccentrico".

Per l'AROM in elevazione sul piano scapolare ad inizio del trattamento i gradi di movimento erano 119,6[+ or -]36,5 per tutti i partecipanti, 125,0[+ or -]55,8 per il gruppo "esercizio concentrico" e 114,8[+ or -]37,5 per il gruppo "esercizio eccentrico". A 5 settimane i valori erano 142,4[+ or -]23,5 per tutti i partecipanti, 142,9[+ or -]23,6 per il gruppo "esercizio concentrico" e 142,1[+ or -]24,1 per il gruppo "esercizio eccentrico" e a 8 settimane 145,0[+ or -]26,3 per tutti i partecipanti, 143,8[+ or -]30,4 per il gruppo "esercizio concentrico" e 146,2[+ or -]23,0 per il gruppo "esercizio eccentrico".

La forza iniziale (Nxm) in abduzione era 18,7[+ or -]11,9 per tutti i partecipanti, 17,9[+ or -]11,7 per il gruppo "esercizio concentrico" e 19,5[+ or -]12,4 per il gruppo "esercizio eccentrico", mentre in extrarotazione era rispettivamente nel primo 12,8[+ or -]10,6, nel secondo 11,1[+ or -]10,3 e nel terzo 14,4[+ or -]11,0. A 5 settimane i valori erano 23,8[+ or -]13,9 per tutti i partecipanti, 20,6[+ or -]12,5 per il gruppo "esercizio concentrico" e 26,5[+ or -]14,7 per il gruppo "esercizio eccentrico" in abduzione, mentre in extrarotazione erano 17,2[+ or -]12,5 per il primo, 15,0[+ or -]11,2 per il secondo e 19,1[+ or -]13,5 per il terzo. A 8 settimane i valori diventavano 29,2[+ or -]17,2 per tutti i partecipanti, 27,0[+ or -]16,1 per il gruppo "esercizio concentrico" e 31,2[+ or -]18,3 per il gruppo "esercizio eccentrico" in abduzione mentre in extrarotazione erano 21,2[+ or -]13,4 per il primo, 19,4[+ or -]13,6 per il secondo e 22,7[+ or -]13,4 per il terzo.

- Esercizio vs Esercizio+TM (42)

Per la cinematica scapolare nel movimento di elevazione del braccio sul piano sagittale non sono state osservate differenze significative fra i gruppi eccetto che per il tilt anteriore. L'analisi a 2 e a 3 fattori non ha mostrato risultati significativi per la rotazione interna (p=0,98), cosi come per l'upward rotation (p=0,45) e per il tilt scapolare (p=0,52). E' stato osservato l'effetto significativo del tempo (p=0,01) con la riduzione della rotazione interna e l'aumento dell'upward rotation dopo l'intervento. Per il tilt anteriore e stato osservato un aumento significativo (p=0,001) del tilt anteriore post-intervento nel gruppo di "esercizio+TM".

E' stata osservata la stessa cosa per la cinematica nel movimento di elevazione del braccio sul piano scapolare. Non vi era nessuna differenza significativa all'analisi a 2 e a 3 fattori per la rotazione interna

scapolare (p=1,00), l'upward rotation (p=1,00) e il tilt anteriore (p=0,51). L'effetto del tempo era significativo per la rotazione interna (p<0,001) con la riduzione di questa dopo l'intervento. Inoltre per il tilt anteriore il gruppo "esercizio+ TM" mostrava un aumento rispetto a prima dell'intervento.

Non sono state osservate differenze significative fra il gruppo esercizio e il gruppo esercizio+ terapia manuale La DASH evidenziava che non c'erano differenze significative fra i 2 gruppi (p=0,25). Entrambi i gruppi miglioravano pero rispetto ai valori iniziali in modo significativo

(p<0,001).

La valutazione del dolore non evidenziava differenze fra i gruppi per il dolore a riposo (p=0,38), nel movimento (p=0,94) e per il dolore maggiore nell'ultima settimana (p=0,71). Tutti e tre gli outcome miglioravano in modo significativo per ogni gruppo dopo l'intervento (p<0,01). La valutazione della Pressure Pain Threshold (PPT) non ha mostrato differenze significative fra i due gruppi nella regione della spalla, fatta eccezione per l'infraspinato (p=0,004). Questo ha mostrato un aumento della PPT dopo il trattamento (p<0,01) per il gruppo "esercizio" mentre non vi erano differenze per il gruppo "esercizio+TM".

La valutazione della PPT nella regione C5-C6 ha evidenziato differenze significative fra i gruppi sia per il lato interessato (p=0,03) che per quello non interessato (p=0,04). In entrambi i lati vi era un aumento significativo della PPT dopo l'intervento (lato interessato: p=0,01; lato non interessato: p<0,01) per il gruppo "esercizio" ed una differenza significativa fra i gruppi (lato interessato: p=0,017; lato non interessato: p=0,049) a favore del gruppo "esercizio". La PPT sul tibiale anteriore non mostrava differenze significative fra i gruppi e rispetto ai valori iniziali.

SLAP e tendinopatia del CLB

Per il trattamento conservativo della SLAP tramite l'esercizio terapeutico e stato trovato un unico studio45 i cui risultati erano i seguenti.

Dopo il trattamento, dei 58 pazienti reclutati, 27 (47%) erano stati destinati alla chirurgia. Di questi, 24 erano stati trovati positivi all'imaging per la lesione e 22 (81%) si erano sottoposti ad artroscopia che aveva confermato la diagnosi.

Trentuno pazienti (53%), dopo il trattamento, erano stati inseriti nel gruppo "non chirurgico". Di questi, 18 avevano eseguito esami di imaging e 16 erano stati trovati positivi per lesione SLAP Fra i pazienti inclusi in questo gruppo, 2 avevano ancora limitazioni funzionali e quindi avevano deciso di sottoporsi a chirurgia.

L'analisi per regressione logistica aveva mostrato che la presenza di un arco doloroso in flessione e di un'aumentata forward posture della scapola dal lato colpito all'esame iniziale era predittiva per inserire il paziente nel gruppo chirurgico dopo le 6 settimane di trattamento (p=0,015; df=2; X2=8,413). La probabilita di essere inserito nel gruppo chirurgico aumentava di 4 volte se era presente l'arco doloroso in flessione e del 27% per ogni centimetro di aumento della postura anteriorizzata delle scapole. Il modello prediceva al 72% l'outcome correttamente.

Il programma di fisioterapia svolto era stato descritto da 19/27 dei pazienti del gruppo chirurgico e da 21/31 pazienti del gruppo non chirurgico. Non c'erano differenze significative per il numero di sedute per settimana fra i due gruppi (p=0,638) e per la compliance per il trattamento (p=0,159).

C'erano differenze significative per i valori degli outcome ASES (p=0,006), QuickDASH (p=0,001) e GROC (p<0,001) fra i due gruppi, che confermavano la decisione di assegnare il paziente ad uno o l'altro gruppo.

DISCUSSIONE

La presente revisione sistematica prende in esame gli studi che valutano l'utilizzo dell'esercizio terapeutico come intervento esclusivo per la gestione di alcune patologie di spalla, in particolare: impingement, tendinopatia della cuffia dei rotatori e tendinopatia del CLB/ lesioni SLAP

Tendinopatia della cuffia dei fotatofi

L'esercizio terapeutico si e rivelato efficace nella gestione della tendinopatia della cuffia dei rotatori. Tutti e tre gli RCT (Pedro: 7/10 (29); 7/10 (32); 5/10 (31)), riportano il miglioramento della funzionalita della spalla dopo il trattamento con esercizio a breve, medio e lungo termine.

Dagli articoli inclusi si evince quindi che l'esercizio e efficace per il trattamento di questa patologia, ma l'esito e comparabile (disabilita, dolore, funzione) a quello ottenuto con gli altri trattamenti con cui e stato confrontato (onde d'urto (29), fisioterapia multimodale (31,32)). Relativamente alle onde d'urto (31) invece, l'esercizio sembra essere piu efficace a 18 settimane di follow-up mentre l'effetto dei due trattamenti risulta sovrapponibile al follow-up di un anno.

I risultati ottenuti, che confermano l'efficacia dell'esercizio ma non la superiorita di questo rispetto ad altre tipologie d'intervento, si scontrano pero con alcuni problemi metodologici individuati negli studi presi in considerazione. In tutti i trial, i pazienti (e anche i terapisti) sono a conoscenza del tipo di trattamento cui vengono sottoposti, quindi i trattamenti non sono in cieco. Anche la valutazione degli outcome non e avvenuta in cieco per due degli studi inclusi (31,32).

Nei trial presi in esame inoltre alcuni pazienti, fra il follow-up a breve e quello a medio/lungo termine, si sono sottoposti ad altre tipologie di trattamento (29,31,32) oltre a quelle stabilite dal protocollo (infiltrazioni, somministrazione di antidolorifici e FANS, trattamenti osteopatici e chiropratici), influenzando verosimilmente i risultati.

Infine in nessuno dei trial e stato inserito come gruppo di controllo quello di non intervento. Percio non e possibile valutare se il miglioramento sia dovuto al trattamento o al decorso naturale della patologia. Probabilmente entrambe le componenti determinano la progressione degli outcome. Per esempio, gli esercizi si sono dimostrati efficaci nel breve termine su una popolazione di pazienti con dolore cronico: e verosimilmente pensare che in questo caso non sia stato solo il decorso naturale della patologia a determinarne il miglioramento.

Questa nostra supposizione e in accordo con quanto affermato in precedenza dallo studio di Littlewood (23) dove si e rilevata la maggior efficacia dell'esercizio rispetto al non intervento o al placebo.

I motivi addotti per giustificare l'efficacia dell'esercizio sono molteplici. Alcuni autori sostengono (29) che i risultati siano imputabili alla riduzione dello stress meccanico delle strutture dello spazio sub-acromiale e alla normalizzazione del pattern di movimento. Secondo questo studio gli esercizi aumentano la performance muscolare attivando i muscoli della cuffia e gli stabilizzatori della scapola, senza sollecitare le strutture danneggiate.

Secondo Littlewood invece (31,32) l'esercizio determina il "ricondizionamento" e l'incremento della capacita di carico delle strutture coinvolte. In questo processo, secondo l'autore, e implicato anche il SNC e quelle che sono le credenze da parte del paziente. Secondo Littlewood infatti e contemplato l'utilizzo dell'esercizio anche in presenza di dolore, con lo scopo di ri-concettualizzarne la percezione nel paziente, dissociando il dolore dalla percezione di danno. In tal senso, l'adozione di un approccio tempo-contingente (47) potrebbe risultare piu efficace in pazienti con dolore cronico (48) e mialgia di spalla (49) soprattutto nei casi in cui la sintomatologia non risulti associata ad un eventuale danno strutturale (50,51).

Rispetto ad un approccio all'esercizio di tipo sintomocontingente (che potrebbe facilitare la produzione di sintomi d'allarme aspecifici in un soggetto con SNC sensibilizzato) l'approccio tempo-contingente, spostando il focus attentivo del paziente, potrebbe ridurre i sintomi agendo proprio sulla chinesiofobia (52).

Ovviamente queste considerazioni possono essere implementate nella partica clinica facendo particolare attenzione alla tipologia di pazienti inclusi nei lavori da cui sono state estratte (53).

Quale sia pero la prescrizione ideale in termini di target e di posologia per raggiungere questi obiettivi ancora non e chiaro.

Partendo dal dosaggio, negli studi inclusi le ripetizioni possono andare da 10 (31,32) fino a 50 (29), per 3 serie (29,31,32). Anche sul numero di sedute settimanali (tutti i giorni (31,32); 2 volte a settimana (29)) non vi e accordo, cosi come sulla durata del trattamento. Alcuni autori infatti sostengono che il miglioramento maggiore si ha nelle prime 2 settimane di trattamento (54), mentre altri affermano che sono necessarie almeno 12 settimane prima di ottenere delle variazioni significative degli outcome (55). Probabilmente l'aumento della durata del trattamento ne riduce l'aderenza da parte del paziente: tuttavia essendo stata dimostrata l'efficacia anche dell'utilizzo di un singolo esercizio autogestito (31,32), non si puo escludere l'utilizzo di questa strategia proprio per aiutare il paziente nella gestione del trattamento (56).

Sulla modalita di esecuzione generalmente tutti i programmi partono dall'esercizio isometrico per poi passare a quello isotonico.

Per quanto riguarda il target, uno studio (29) propone esercizi per gli stabilizzatori della scapola e per il rinforzo della cuffia, partendo dalla presa di coscienza del movimento, fino ad arrivare ad un rinforzo vero e proprio contro resistenza. Il programma in questo studio e individualizzato e deve essere eseguito senza dolore o sensazione di fatica. Littlewood (31,32) invece propone un singolo esercizio che abbia come target il gesto funzionale doloroso, ritenendo ammissibile la provocazione del sintomo durante l'esecuzione del movimento a patto che venga ritenuta accettabile dal paziente.

In conclusione, se in letteratura sembra esserci accordo sull'efficacia dell'esercizio, non possiamo dire altrettanto per la posologia e la tipologia di esercizio da scegliere. Dobbiamo quindi concludere che non e possibile redigere un programma standard per questa patologia.

E' importante che il fisioterapista utilizzi tutti gli strumenti disponibili per capire le caratteristiche del paziente che ha di fronte e i suoi sintomi, per scegliere consapevolmente di somministrare esercizi con dolore o meno, la direzione di esecuzione dell'esercizio, il target dell'esercizio e la posologia adeguata.

Ci auspichiamo in futuro che le popolazioni arruolate nei trial circa l'efficacia dell'esercizio terapeutico tengano sempre piu conto della complessita dell'individuo in termini di inquadramento bio-psico-sociale, per aiutarci a discernere al meglio quali siano le caratteristiche prognostiche piu importanti nella scelta dell'esercizio "migliore".

Impingement

Gli articoli estratti che trattano l'impingement hanno una qualita superiore, rispetto a quelli relativi alla tendinopatia della cuffia (punteggio Pedro: 8/10 (40); 8/10 (41); 8/10 (42)). Anche secondo questi autori l'esercizio sembra essere efficace per la riduzione del dolore e il miglioramento della funzionalita della spalla.

Per il trattamento di questa patologia, tipologie differenti di esercizio hanno mostrato la stessa efficacia (esercizio eccentrico o concentrico (41)); la supervisione o meno del paziente non modifica i risultati della terapia (40) e la tecniche manuali non migliorano l'effetto del solo esercizio (42). Come negli studi per la tendinopatia i risultati ottenuti presentano alcuni problemi metodologici.

In tutti i trial i pazienti e i terapisti che li hanno trattati sono a conoscenza del tipo di trattamento cui vengono sottoposti, quindi i trattamenti non sono in cieco. E' in cieco solo chi ha registrato le misure di outcome, anche se cio non vale per tutte le valutazioni effettuate.

In uno studio alcuni pazienti si sono sottoposti ad ulteriori sedute rispetto a quelle stabilite dal protocollo (40) fra il follow-up a breve e quello a medio/lungo termine. Negli altri due trial (41,42) inclusi nella revisione i risultati raccolti sono solo quelli ad inizio e a fine trattamento. La mancanza, in questi ultimi di un follow-up a medio-lungo termine, non ha permesso di monitorare se l'efficacia dell'esercizio venga mantenuta nel tempo.

Infine, come negli studi per la tendinopatia, nessuno dei trial ha inserito come gruppo di controllo quello di non intervento. Tuttavia Abdulla (24) nella sua revisione ha rilevato la superiorita dell'esercizio rispetto al non intervento o al placebo.

Il razionale dell'efficacia dell'esercizio, in tutti e tre i trial accettati per l'impingement (40,41,42), e attribuito alla riduzione dello stress meccanico sulle strutture dello spazio subacromiale e alla normalizzazione del pattern di movimento. Due studi sostengono inoltre che l'esercizio determini dei cambiamenti strutturali su muscoli e tendini coinvolti nel dolore di spalla, portando alla guarigione del tessuto e al riacquisto della funzionalita (40,42).

Tuttavia Drew (57) sostiene che la risposta all'esercizio sembra non dipendere da modificazioni di tipo strutturale, ma da fattori neurologici, biochimici e psicologici.

La posologia degli esercizi invece non e omogenea. Negli studi inclusi per il trattamento dell'impingement le ripetizioni possono essere 10 (42), 20 (41) o 30 (40), per 3 serie uniformemente accettate. Anche sul numero di sedute settimanali e giornaliere non vi e accordo, cosi come sulla durata del trattamento che puo andare dalle 4 (42), alle 6 (40) fino alle 8 (41) settimane. Probabilmente l'aumento della durata del trattamento ne riduce l'aderenza da parte del paziente. Tuttavia, non essendo stata dimostrata la maggiore efficacia dell'esercizio supervisionato rispetto a quello eseguito a domicilio (40), il soggetto puo gestirlo autonomamente senza la necessita di recarsi in una struttura per un lungo periodo.

Per quanto riguarda la tipologia di esercizi e il target, la maggior parte degli studi propone esercizi per gli stabilizzatori della scapola e per il rinforzo della cuffia, partendo dal prendere coscienza del movimento, fino ad arrivare ad un rinforzo vero e proprio contro resistenza. In uno studio (40) il programma e individualizzato, mentre negli altri 2 e standard per tutti i pazienti (41,42).

Sulla modalita di esecuzione generalmente tutti i programmi partono dall'esercizio isometrico per poi passare a quello isotonico. Nessuna differenza e stata trovata fra l'utilizzo della tipologia di esercizio concentrica rispetto a quella eccentrica (41), nonostante quest'ultima sia stata considerata da diversi autori (58,59) una strategia piu efficace per il miglioramento della struttura tendinea.

In conclusione sembra esserci consenso per il trattamento dell'impingement con l'utilizzo dell'esercizio, ma non vi e accordo sul programma ideale, soprattutto in virtu del fatto che non e stata dimostrata la superiorita di un esercizio rispetto ad un altro.

Per quanto per questa categoria diagnostica abbiamo accettato i criteri di inclusione ed esclusione della revisione di Abdulla (24), dall'analisi comparata delle popolazioni dei trial inclusi emerge una chiara sovrapposizione con la tipologia dei pazienti inclusi nel sottogruppo "tendinopatia della cuffia" (23). Questo potrebbe rappresentare un problema nella trasferibilita clinica delle informazioni emerse da questa revisione.

SLAP

Per il trattamento della sLAP la letteratura che analizza l'efficacia dell'esercizio e molto limitata. L'unico articolo incluso (45), ad alto rischio di bias, ne dimostra l'efficacia in meta dei pazienti selezionati, altrimenti sottoposti a chirurgia. Per la formulazione di diagnosi di SLAP, poiche non vi e un accordo universale in letteratura sui criteri diagnostici da utilizzare, sono state considerate informazioni raccolte da anamnesi, esame fisico e imaging.

In questo studio, non essendo un RCT, non vi e gruppo di confronto. Tutti i pazienti, trattati con un protocollo di esercizi, se non sono migliorati in modo significativo, sono stati operati. Non puo quindi essere fatto un confronto fra tipologie diverse di trattamento.

Questo studio presenta numerosi limiti dal punto di vista metodologico non essendo un trial randomizzato controllato. La non cecita di pazienti ed operatori rispetto alla tipologia di trattamento e alla raccolta degli outcome introduce alcuni bias.

I pazienti sono stati assegnati ad un unico gruppo di trattamento, quindi non c'e stata possibilita di confronto con altre tipologie per valutarne la maggiore, minore, o uguale efficacia.

Infine le misure di outcome raccolte sono quelle di inizio e fine trattamento, dopodiche meta dei pazienti sono stati sottoposti ad intervento chirurgico. Per tale motivo non c'e stata possibilita di valutare l'evoluzione della patologia, anche in risposta al trattamento, con un follow-up a medio e lungo termine. Il razionale alla base dell'efficacia del programma di esercizi non viene approfondito in questo studio (23). L'autore sostiene che il protocollo adottato ha lo scopo di migliorare la mobilita ed incrementare la forza, modificando o minimizzando le disfunzioni del paziente. Tuttavia non sono stati descritti i meccanismi alla base di tali cambiamenti.

In questo caso, ancor di piu che negli atri due contenitori diagnostici, trarre conclusioni definitive e altresi difficile e non supportato da evidenze di buona qualita.

E' pertanto auspicabile la creazione di studi randomizzati controllati per questa categoria di pazienti.

CONCLUSIONI

Dalla presente revisione possiamo concludere che l'esercizio terapeutico rappresenta uno strumento efficace per il trattamento della tendinopatia della cuffia dei rotatori e dell'impingement. Tuttavia le evidenze disponibili in letteratura non conferiscono all'esercizio terapeutico una superiorita rispetto agli altri trattamenti con i quali e stato confrontato.

Inoltre non e ancora chiaro quale sia il miglior programma di esercizi, in termini di posologia e tipologia, da utilizzare nei diversi quadri clinici.

Per le lesioni SLAP e la tendinopatia del CLB, le conclusioni sono diverse. Poche sono le evidenze che indagano la funzione dell'esercizio all'interno di un programma multimodale e ancora meno quelle che lo analizzano come singolo intervento. Dall'analisi di queste, l'esercizio sembra essere efficace per il trattamento conservativo di alcuni soggetti, ma ancora la letteratura e troppo limitata e di bassa qualita per giungere a delle conclusioni certe.

Sono auspicabili ulteriori studi di miglior qualita metodologica che ci possano fornire indicazioni piu solide circa la selezione dell'esercizio e dei meccanismi che sottendono la sua efficacia. Infine e auspicabile definire categorie diagnostiche piu chiare per migliorare ed indirizzare al meglio gli aspetti terapeutici.

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Marta Cioni [1], Diego Ristori [2], Simone Miele [3], Marco Testa [4]

[1] Dott.ssa in Fisioterapia,OMT, libera professionista, Pisa

[2-3] Dott. in fisioterapia, OMT, Docente Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici-Dipartimento di Neuroscienze, Riabilitazione, Of talmologia, Genetica e Scienze Materno-infantili, Universita degli studi di Genova-Campus di Savona

[4] Dott. in fisioterapia, OMT, PhD, PresidenteMaster in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici- Dipartimento di Neuroscienze, Riabilitazione, Oftalmologia, Genetica e Scienze Materno-infantili, Universita degli studi di Genova-Campus di Savona

Caption: Figura I. Flow chart per la selezione degli studi per la tendinopatia della cuffia dei rotatori.

Caption: Figura II. Flow chart per la selezione degli studi per Vimpingement.

Caption: Figura III. Flow chart per la selezione degli studi per la SLAP e la tendinopatia del CLB.
Tabella I. Criteri di inclusione.

PICOM           Tendinopatia della cuffia   Impingement
                dei rotatori (23)           sub-acromiale

Pazienti        1) durata dei sintomi       Pazienti che presentavano
                  superiore a 3 mesi          la sindrome da
                2) dolore minimo a riposo     impingement
                3) presenza di range di       sub-acromiale (24).
                  movimento della spalla
                  ampiamente preservato
                4) dolore esacerbato
                  maggiormente durante i
                  test resistiti,
                  generalmente in
                  abduzione e/o
                  extrarotazione
                5) nessun coinvolgimento
                  del rachide cervicale
                  (25) Per l'inclusione,
                  i criteri 3 e 5
                  dovevano essere
                  presenti con almeno uno
                  fra i criteri 1,2 e 4.
Intervento      -esercizio come intervento riabilitativo conservativo
                  ed esclusivo.
                -qualsiasi tipologia di esercizio
                -esercizio supervisionato dal fisioterapista, svolto
                  in maniera autonoma oppure eseguito con entrambe le
                  modalita
                -esercizio combinato con l'educazione del paziente
                  riguardo alla sua esecuzione
Intervento      Qualsiasi altra modalita di intervento singolo o
  comparativo     combinato, al placebo, all'intervento sham o al
                  non intervento.
Outcome         Outcome di tipo primario:
                - dolore (VAS e NRS)
                - disabilita e funzionalita (DASH, SPADI, ASES, SST)
                - qualita di vita (SF-36, SIP, EuroQol 5D)
                Outcome di tipo secondario:
                - ROM della gleno-omerale (goniometro)
Studi inclusi   Tipologia di studio         Tipologia di studio
                - RCTs                      -RCTs (minimo
                                              30 partecipanti)
                  Lingua                    -Studi di coorte (minimo

                - Inglese con full text       100 partecipanti) (27)

                  Anno di pubblicazione     Lingua

                - successivo alla data di   -Inglese con full text
                  fine ricerca di             Anno di pubblicazione
                  Littlewood et all (23):   -successivo alla data di
                  novembre 2010.              fine ricerca di
                                            Abdulla et all (24):
                                              23 gennaio 2015.

PICOM           SLAP

Pazienti        Pazienti che
                  presentavano
                  SLAP lesion (26).
Intervento
Intervento
  comparativo
Outcome
Studi inclusi   Tipologia di studio
                -RCTs

                -trial clinici
                  controllati non
                  randomizzati
                -trial clinici non
                  controllati
                -Studi osservazionali
                  analitici (studi di
                  coorte)
                -case reports
                -case series
                Lingua
                -Inglese con full
                  text
                Anno di pubblicazione
                -nessun limite

Tabella II. Criteri di esclusione.

PICOM           Tendinopatia della cuffia
                dei rotatori (23)           Impingement sub-acromiale

Pazienti        Pazienti con patologie di spalla differenti da quelle
                  prese in esame e con criteri diagnostici differenti
                  da quelli sopra elencati
Intervento      -esercizio come una componente di un programma
                  multimodale
                -qualsiasi altra tipologia di intervento riabilitativo
                -utilizzo dell'esercizio terapeutico per la
                  riabilitazione delle patologie selezionate, in
                  seguito a chirurgia di spalla
Intervento
  comparativo
Outcome         Outcome diversi da quelli presi in esame nei criteri
                  di inclusione
Studi           Tipologia di studio         Tipologia di studio
  inclusi       -studi semi-sperimentali    -lettere, editoriali,
                -case studies                 manoscritti non
                -case series                  pubblicati, report
                Lingua                        governativi, libri,
                -non inglese                  report di conferenze,
                -assenza di full text         abstract di incontri,
                Anno di pubblicazione         letture, linee guida
                -precedenti a novembre      -studi pilota
                  2010                      -revisioni narrative
                                            -revisioni sistematiche
                                            -linee guida cliniche
                                            -studi biomeccanici
                                            -studi di laboratori
                                            -studi su cadaveri o su
                                              animali
                                            -studi caso-controllo
                                            Lingua
                                            -non inglese
                                            -assenza di full text
                                            Anno di pubblicazione
                                            -precedenti al 23
                                              gennaio 2015.

PICOM
                SLAP

Pazienti
Intervento
Intervento
  comparativo
Outcome
Studi           Tipologia di studio
  inclusi       -studi diversi da quelli accettati nei
                  criteri di inclusione
                Lingua
                -non inglese
                -assenza di full text
                Anno di pubblicazione
                -nessun limite

Tabella III. Stringhe di ricerca per tendinopatia della cuffia dei
rotatori.

-MEDLINE                 (((shoulder pain) OR (shoulder impingement$)
(La stringa di ricerca     OR (shoulder tend$) OR (shoulder burs$) OR
  della revisione          (rotator cuff$) OR (subacromial
  sistematica di           impingement$) OR (subacromial burs$) OR
  Littlewood (23) e        (supraspinatus) OR (infraspinatus) OR
  stata implementata       (teres minor) OR (subscapularis) OR
  aggiungendo nel          (impingement$) OR (contractile
  primo contenitore        dysfunction) OR (painful arc$))ab.ti.
  gli altri muscoli        OR ((Rotator cuff[Mesh]) Or (shoulder
  della cuffia dei         pain[Mesh]) OR (shoulder impingement
  rotatori)                syndrome[Mesh]))) AND (((exercise) OR
                           (eccentric$) OR (concentric$) OR
                           (loaded$) OR (resistance$) OR (muscle$)
                           OR (physiotherapy) OR (physical therapy)
                           OR (rehabil$) OR (conservative
                           management))ab.ti. OR ((Exercise[Mesh])
                           OR (resistance training[Mesh]) OR
                           (physical therapy modalities[Mesh]) OR
                           (physical therapy specialty[Mesh]) OR
                           (rehabilitation[Mesh]) OR (muscle
                           strength[Mesh]) OR (exercise
                           therapy[Mesh]))) AND ((randomized
                           controlled$) OR (randomised controlled$)
                           OR (controlled clinical trial) OR
                           (randomized) OR (placebo) OR (randomly)
                           OR (trial)) NOT (Animals NOT humans)
-PEDro                   -rotator cuff tendinopathy AND exercise
-Google Scholar          -rotator cuff disease AND exercise
-Cochrane Central        -shoulder impingement AND exercise
  Resgister of
  Controlled Trials
(Abbiamo combinato
  le parole chiave
  identificate
  nella ricerca
  preliminare)

Tabella IV. Stringhe di ricerca per impingement.

-MEDLINE              ((Shoulder Pain) OR (Shoulder Impingement
(La stringa di          Syndrome) OR (Shoulder Joint/in [Injuries])
  ricerca della         OR (Rotator Cuff) OR (Shoulder/in
  revisione             [Injuries]) OR (((Sprains AND Strain)
  sistematica           AND (shoulder*.ab,ti.)) OR (shoulder* and
  della                 (pain or sprain* or strain* or injur* or
  revisione             impair* or impingement)).ab,ti. OR
  redatta da            (shoulder* and (tendinopathy or tendinitis
  Abdulla et            or tendonitis or capsulitis)).ab,ti. OR
  all (24) e            ((glenohumeral or scapul* or
  stata                 acromioclavicular) and (pain or sprain* or
  modificata            strain* or injur*)).ab,ti. OR (rotator
  eliminando il         cuff and (sprain* or strain* or tear* or
  contenitore           bursitis tendinitis or impingement)).
  degli studi           ab,ti. OR ((supraspinatus or
  caso controllo        infraspinatus or subscapularis or teres
  e modificando         minor or teres major or trapezius or
  la data di            deltoid or bicep* or bicipital) and
  inizio ricerca)       (impingement or strain* or tear*)).ab,ti.
                        OR bicepstendinitis.ab,ti. OR painful arc.
                        ab,ti. OR (shoulder and capsul* and
                        (sprain* or tear*)).ab,ti.)) AND ((exp
                        Exercise) OR (exp Exercise Movement
                        Techniques) OR (exp Physical Fitness) OR
                        (exp Physical Therapy Modalities) OR (exp
                        Biofeedback, Psychology) OR (exp Combined
                        Modality Therapy) OR (exp Motor Activity)
                        OR (exp Muscle Strength) OR (Physical
                        Endurance) OR (Physical Exertion) OR
                        (Relaxation Therapy) OR (Behavior Therapy)
                        OR (alexander and (technique or method))
                        .ab,ti. OR dynamic muscle training. ab,ti.
                        OR (dynamic multimodal treatment
                        protocol*).ab,ti. OR (dynamic resisted
                        strengthening exercise*).ab,ti. OR
                        (exercis* and (strengthening or home or
                        fitness or neck or mobilization or
                        mobilisation or mobility or supervis* or
                        MedX)).ab,ti. OR (exercis* and (eye-neck
                        coordination or low load or low-load or
                        low-tech or Mackenzie or proprioceptive
                        or strength* or aerobic or therapy)).
                        ab,ti. OR (exercis* and
                        (stretch-shortening or stretch shortening
                        or postural)).ab,ti. OR (training and
                        (fitness or endurance or physical or
                        postural or program* or strength* or
                        supervis* or plyometric)).ab,ti. OR
                        (rehabilitat* and (eye-head coupling or
                        program* or training)).ab,ti. OR
                        Feldenkrais. ab,ti. OR (behavio* graded
                        activity program*).ab,ti. OR (stretch*
                        and (active or ballistic or dynamic or
                        isometric or static)).ab,ti. OR (early
                        active mobili*).ab,ti OR physical
                        conditioning.ab,ti. OR (shoulder and
                        (isometric or endurance or strength*
                        or training)).ab,ti. OR (physiotherap*
                        and (program* or regimen*)).ab,ti. OR
                        (physical therap* and (program* or
                        regimen*)).ab,ti. OR pilates.ab,ti. OR
                        kinesthesia.ab,ti. OR Proprioceptive
                        Neuromuscular Facilitation.ab,ti. OR
                        (scapul* and (repositioning or
                        positioning or rehabilitat* or strength*
                        or mobilis* or mobiliz*)).ab,ti. OR
                        (Qigong or Qi Gong or Ch'i Kung).ab,ti.
                        OR (Tai-ji or Tai Chi or Tai JiQuan or
                        Tai Ji or Taiji or Taijiquan or T'ai Chi
                        or Tai Chi Chuan).ab,ti.) AND (((exp
                        Controlled Clinical Trials as Topic) OR
                        (exp Cohort Studies) OR (Double-Blind
                        Method) OR (Single-Blind Method) OR
                        Placebos OR (randomized controlled
                        trial.pt.) OR (controlled clinical
                        trial.pt..) OR (cohort adj4 (study or
                        studies or analys*)). ab,ti. OR (random*
                        adj4 (control* or clinical or allocat*)).
                        ab,ti. OR "placebo*".ab,ti.) limit to
                        (english language and yr="23/1/2015
                        -Current")
-PEDro                -rotator cuff tendinopathy AND exercise
-Google Scholar       -rotator cuff disease AND exercise
-Cochrane Central     -shoulder impingement AND exercise
  Resgister of
  Controlled Trials
(Abbiamo combinato
  le parole chiave
  identificate
  nella ricerca
  preliminare)

Tabella V Stringhe di ricerca per SLAP e tendinopatia del capo
lungo del bicipite.

-MEDLINE             ((SLAP OR superior labral anterior posterior OR
(Dalla ricerca         biceps brachialis OR biceps OR LHB) AND
  preliminare          (lesion OR tear OR injury OR disorders OR
  abbiamo              (tendinopathy[Mesh])) AND (((exercise) OR
  estratto le          (eccentric$) OR (concentric$) OR (loaded$) OR
  parole chiave        (resistance$) Or (muscle$) OR (physiotherapy)
  e i termini          OR (physical therapy) OR (rehabil$) OR
  Mesh e li            (conservative management)) OR
  abbiamo              ((Exercise[Mesh]) OR (resistance
  combinati            training[Mesh]) OR (physical therapy
  utilizzando          modalities[Mesh]) OR (physical therapy
  gli operatori        specialty[Mesh]) OR (rehabilitation[Mesh])
  booleani AND,        OR (muscle strength[Mesh]) OR (exercise
  OR)                  therapy[Mesh])))
-PEDro               -SLAP AND exercise
-Google Scholar      -bicepstendinopathy AND exercise
-Cochrane Central    -LHB tendinopathy AND exercise
  Resgister of
  Controlled
  Trials
(Abbiamo combinato
  le parole chiave
  identificate
  nella ricerca
  preliminare)

Tabella VI. Caratteristiche degli studi.

Titolo              Autore        Tipo di studio

Radial              Engerbesten   RCT a dop-pio braccio di
  extracorporeal      (2010)        tratta-mento, con assegnazione
  shockwave                         nascosta, somministra-zione
  treatment                         in cieco degli out come e
  compared with                     analisi intention to treat.
  supervised
  exercises in
  patients with
  subacromial
  pain syndrome:
  1-Year results
  of a
  SingleBlind
  Randomized
  Controlled
  Trial (29)
Self-managed        Littlewood    RCT pilota,a doppio brac-cio di
  loaded              (2014)        tratta-mento, con assegnazione
  exercise                          nascosta
  versus usual
  physiotherapy
  treatment for
  rotator cuff
  tendinopathy:
  a pilot
  randomised
  controlled
  trial (31)
A self-managed      Littlewood    RCT a dop-pio braccio di
  single              (2015)        trattamento, con assegna-zione
  exercise                          nascosta ed analisi intention
  programme                         to treat
  versus usual
  physiotherapy
  treatment for
  rotator cuff
  tendinopathy:
  A randomized
  controlled
  trial (the
  SELF study)
  (32)
Home exercises      Granviken     RCT a doppio braccio di
  and supervised      (2015)        trattamento, con assegnazione
  exercises are                     nascosta, somministrazione in
  similarly                         cieco di alcuni out come e
  effective for                     analisi intention to treat
  people with
  subacromial
  impingement: a
  randomised
  trial (40)
Comparison of       Blume         RCT a dop-pio braccio di
  eccentric           (2015)        trattamento, con assegna-zione
  and concentric                    nasco-sta, sommi-nistrazione in
  exercise                          cieco degli outcome e analisi
  interventions                     intention to treat
  in adults
  with sub
  -acromialimping
  -ment syndrome
  (41)
Effects of          Camargo       RCT a dop-pio braccio di
  stretching          (2015)        trattamento, con assegnazione
  and                               nascosta, somministrazione in
  strengthening                     cieco di alcuni out come e
  exercise with                     analisi intention to treat
  and without
  manual
  therapy on
  scapular
  kinematics,
  function and
  pain in
  individual
  with shoulder
  impingement-
  randomized
  controlled
  trial (42)
Preliminary         Moore-Reed    Studio di coorte lon-gitudinale
  development         (2014)        prospettico.
  of a
  clinical
  prediction
  rule for
  treatment
  of patients
  with
  suspected
  SLAP tears
  (45)

Titolo              Caratteristiche dei          Intervento
                    partecipanti                 e setting

Radial              104 partecipanti             Setting:
  extracorporeal    -Gruppo 1: 52 per              dipartimento
  shockwave           esercizi                     di Medicina
  treatment           supervisionati               fisica e
  compared with       (eta: 49 +/-9,3-sesso:       ri-abilitativa
  supervised          26 F, 26 M- du-rata          dell'ospedale
  exercises in        dei sintomi: 19              universitario
  patients with       pazienti 3-6 mesi,           di oslo.
  subacromial         15 pazienti 6-12 mesi,     Intervento:
  pain syndrome:      8 pazienti 12-24 mesi,     -Gruppo 1:
  1-Year results      10 pazienti > 24 mesi)       esercizi
  of a              -Gruppo 2: 52 per onde         supervisionati
  SingleBlind         d'urto (eta: 47+/-           il pattern di
  Randomized          11,7 -sesso: 26 F,           movimento e per
  Controlled          26 M-durata dei              rinforzo
  Trial (29)          sintomi: 15 pazienti         muscolatura.
                      3-6 mesi, 15 pazienti        2 v/sett per
                      6-12 mesi, 6 pazienti        45 minuti
                      12-24 mesi, 16 pazienti      Durata: massima
                      > 24 mesi)                   di 12 settimane
                    Criteri di inclusione:         Aggiunta di un
                    -eta fra i                     pro-gramma
                      18 e 70 anni                 domiciliare.
                    -dolore spalla da            -Gruppo 2: onde
                      almeno 3 mesi                d'urto.
                    -disfunzione o dolore          Trattati da 3 a
                      in abduzione                 5 tender point.
                    -ROM passivo conservato      Impostazioni: da
                    -dolore a 2 o 3 test           8 a 12 Hz, 2000
                      isometrici (abduzione        colpi per
                      a 0[degrees] o               sessione,
                      30[degrees],                 pressione fra
                      rota-zione esterna o         2,5 a 4 bar.
                      interna)                     1 v/sett
                    -positivita al test di       Durata: da 4 a 6
                      Kennedy-Hawkins             set-timane.
                                                 Fra la 18[degrees]
                                                   settimana da
                                                   inizio
                                                   trattamento e 1
                                                   anno di
                                                   follow-up
                                                   potevano
                                                   eseguire altri
                                                   trattamenti.
Self-managed        24 partecipanti              Setting:
  loaded            -Gruppo 1: 12                  clinica
  exercise            partecipanti per             privata nel
  versus usual        l'esercizio                  West
  physiotherapy       (eta 62,6 (46 to             Yorkshire.
  treatment for       76) - sesso: 7 F,          Intervento:
  rotator cuff        5 M-durata media           -Gruppo 1:
  tendinopathy:       dei sintomi: 29              program-ma
  a pilot             mesi (3 to 120)              di un
  randomised          - GSES: 33,5+/-3,9)          esercizio
  controlled        -Gruppo 2: 12 per la           con aumento
  trial (31)          fisioterapia                 del carico
                      convenzionale (eta:          autogestito.
                      63,9 (44 to 79)-sesso:       10-15
                      5 F, 7 M- durata media       ripetizione
                      dei sintomi: 49 mesi         2 v/ giorno
                      (3 to 168) - GSES:           Massimo di
                      35,3 +/-3,4)                 4 sedute
                    Criteri di inclusione:       -Gruppo 2:
                    -eta > 18 anni                 fisioterapia
                    -disposti e capaci             convenzionale
                      a partecipa-re allo          (consigli,
                      studio                       stretching,
                    -problema princip              esercizi,
                                                   terapia
                                                   manuale,
                                                   ago-puntura,
                                                   elettroterapia,
                                                   infiltrazione
                                                   di cortico-
                                                   steroidi).
                                                   Massimo di 8
                                                   sedute.
A self-managed      86 partecipanti              Setting: 3 centri
  single            -Gruppo 1: 42                  del servizio
  exercise            partecipanti per             sanitario
  programme           l'esercizio (eta 53,8        inglese. Uno nel
  versus usual        (23 to 83) - sesso:25        nord, uno nel
  physiotherapy       F, 17 M-durata media         centro e uno
  treatment for       dei sintomi: 11,7            nel sud
  rotator cuff        mesi(3 to 78) - GSES:        dell'Inghilterra.
  tendinopathy:       32,5+/- 3,9)               Intervento:
  A randomized      -Gruppo 2: 44 per la         -Gruppo 1:
  controlled          fisioterapia                 program-ma di
  trial (the          convenzionale (eta:          un esercizio con
  SELF study)         55,6 (23 to 80)              aumento del
  (32)                - sesso: 18 F, 26            carico
                      M- durata media dei          autogestito..
                      sintomi: 17,5 mesi         10-15 ripetizione
                      (3 to 120)                   2 v/ giorno
                    - GSES: 32,4 +/-3,5)         -Gruppo 2:
                    Criteri di inclusione:         fisioterapia
                    -eta > 18 anni -disposti       convenzionale
                      e capaci di                  (consigli,
                      parteci-pare allo            stretching,
                      studio                       esercizi,
                    -problema principale di        terapia
                      do-lore di spalla            manuale,
                      riferito o meno agli         ago-puntura,
                      arti superiore con           elettroterapia,
                      durata > 3 mesi              infiltrazione
                    -dolore minimo a               di cortico
                      riposo                       -steroidi).
                    -ROM conservato
                    -dolore di spalla
                      provocato da test
                      resistiti di spalla
                      in abduzione e ER.
Home exercises      46 partecipanti              Setting:
  and supervised    -Gruppo 1: 23 per            -Gruppo 1:
  exercises are       esercizi domiciliari         domicilio
  similarly           (eta: 48,2 +/- 9,8 -       -Gruppo 2: Clinic
  effective for       sesso: 11 F, 12              of Physical
  people with         M- durata media dei          Medicin and
  subacromial         sintomi: 12 mesi             Rehabilitation
  impingement: a      (6 to 36))                   Department
  randomised        -Gruppo 2: 23 per              ad st. olav's
  trial (40)          esercizi supervisionati      Hospital,
                      (eta: 47,6+/-10,0            Norway
                      - sesso: 11 F, 12          Intervento:
                      M-durata media dei         Esercizi per
                      sintomi: 17 mesi             il corretto
                      (10 to 48))                  pattern di
                    Criteri di inclusione:         movimento,
                    -eta fra i 18 e i 65           esercizi di
                      anni                         stabilizzazione
                    -dolore unilaterale di         scapolare,
                      spalla                       esercizi per la
                    >12 settimane                  cuffia dei
                    -positivita a tutti e          rotatori e
                      tre i seguenti test:         esercizi per
                      1)dolore all'abduzione       il ROM senza
                      attiva fra 60 e              dolore. 3x30
                      120[degrees], 2)test         ripetizioni
                      per il sottospinato          2v/giorno
                      (dolore o debolezza          Esercizi di
                      all'extrarotazione con       stretching
                      braccio in posizione         2v/giorno per
                      neutra e gomito flesso       30s
                      a 90[degrees]),3)          -Gruppo 1: 1
                      dolore al                    seduta
                      Kennedy-Hawkins test.        supervisionata
                    -ROM gleno-omerale             per impostare
                      passivo conservato           il programma
                                                   domiciliare.
                                                 -Gruppo 2: 10
                                                   sedute di
                                                   esercizio
                                                   supervisionate
                                                   e l'aggiunta di
                                                   esercizi
                                                   domiciliari.
Comparison of       34 partecipanti -Gruppo      Setting: centro di
  eccentric           1: 16 per gli eser-cizi      riabilitazione
  and concentric      concentrici (eta:            ambulatoriale
  exercise            48,6 +/- 14,6 - sesso:       all'interno di
  interventions       10 F, 6M-durata media        un ospe-dale
  in adults           dei sintomi:                 urbano.
  with sub            20,6+/-26,6 mesi)          Intervento:
  -acromialimping   -Gruppo 2: 18 per gli         Settimana 1-2:
  -ment syndrome      esercizi eccentrici          istru-zioni e
  (41)                (eta: 50,1 +/- 16,9 -        valutazione
                      sesso: 10 F, 8 M-            della resistenza
                      durata media dei             per ogni
                      sintomi: 28,2 +/-23,6        paziente
                      mesi)                        Settimana 3 a 8:
                    Criteri di inclusione:       -Gruppo 1: esercizi
                    -eta superiore ai 18           concentrici
                      anni                       -Gruppo 2: esercizi
                    -dolore alla spalla            eccentrici Tutti
                    -positivita ad almeno          gli esercizi sono
                      uno tra i seguenti           stati eseguiti
                      test: Neer, Hawkins,         con un pesetto e
                      coracoidimping-menttest.     nel ROM senza
                    -Negativita ad almeno uno      dolore. Programma
                      dei seguenti test: test      domiciliare da
                      per il sottospinato,         eseguire una
                      droparm test, empty can      volta al giorno,
                                                   nei giorni in
                                                   cui non si
                                                   recavano in
                                                   clinica (esercizi
                                                   di stretching e
                                                   mobilizzazione).
Effects of          46 partecipanti              Setting:clinica
  stretching        -Gruppo 1: 23 per gli          universitaria
  and                 esercizi + TM (eta:          della Federal
  strengthening       35,96 +/- 12,08 -            University of
  exercise with       sesso: 13 F, 10              Sao Carlos.
  and without         M- durata media dei        Intervento:
  manual              sintomi: 47,09+/-57,82     -Gruppo 1:
  therapy on          mesi)                        esercizi
  scapular          -Gruppo 2: 23 per gli        TM
  kinematics,         esercizi (eta: 32,65       -Gruppo 2:
  function and        +/- 10,73 - sesso: 9         esercizi
  pain in             F, 14 M- durata media        L'intervento
  individual          dei sintomi: 38,39           con esercizi
  with shoulder       +/- 51,10 mesi)              includeva
  impingement-      Criteri di inclusione:         esercizi di
  randomized        -storia di dolore di           stretching
  controlled          spalla non traumatica        e di rinforzo
  trial (42)        -arco doloroso                 3x10
                      elevazione attiva            ripetizioni
                    -1 o piu test positivi       Tutti gli
                      fra Hawkins-Kennedy,         esercizi
                      Jobe, Neer odolore           erano
                      durante la ER passiva        supervisionati
                      o isometrica del             dal
                      brac-cio a 90[degrees]       fisio
                      di abduzione                 -terapista.
                    -dolore alla palpazione      Intervento
                      dei tendini della            con TM: 45
                      cuffia dei rotatori          minuti con
                    -tutti gli individui           tecniche
                      dovevano essere in           articolati di
                      grado di raggiun-ger         grado III-IV
                      e i 150[degrees] di          per la
                      elevazione del               glenomerale,
                      braccio.                     scapolo
                                                   -toracica,
                                                   acro-mion
                                                   -clavicolare,
                                                   ster-no
                                                   -clavicolare
                                                   e rachide
                                                   cervicale e
                                                   tecniche per i
                                                   tessuti molli.
Preliminary         58 partecipanti              Setting: clinica
  development       -Gruppo 1: 31 non              del
  of a                chirurgici (eta:             fisioterapista
  clinical            40 +/- 11 -durata            scelto del
  prediction          media dei sintomi:           paziente al
  rule for            19+/- 11 mesi)               quale veniva
  treatment         -Gruppo 2: 27 chirurgici       consegnata una
  of patients         (eta: 39 +/- 55              lettera con la
  with                -durata media dei            descrizione del
  suspected           sintomi: 25 +/- 42           protocollo.
  SLAP tears          mesi)                      Intervento:
  (45)              Criteri di inclusione:         esercizi
                      Positivita ad almeno         di stretching e
                      3 dei seguenti segni         rinforzo della
                      clinci                       muscolatura della
                    -storia di popping o           spalla. 4 fasi
                      catching                     con eserci-zi per
                    -positivita alla               il recupero della
                      manovra di slide             mobilita e della
                      anteriore                    forza; basato
                    -poisitvita alla manovra       sul protocollo
                      di modifieddynamical-        di Ellen-Becker
                      abralshear                   e Cools. Durata
                    -positivita                    di 6 settimane
                      all'activecompres-
                      sion test I pazienti
                      con una lesione SLAP
                      diagnosticata con
                      l'imaging sono stati
                      inclusi se avevano
                      1 o 2 dei criteri di
                      inclusione sopra
                      riportati.

Titolo              Misure di outcome     Follow-up

Radial              -SPADI                -A 1 anno da inizio
  extracorporeal    -scala Lickert          trattamento.
  shockwave           per il dolore       -Nello studio di
  treatment         -2 domande su           partenza i
  compared with       funzioni              follow-up era-no
  supervised          spalla                stai effet-tuati a
  exercises in      -questionario           6, 12 e 18
  patients with       sullo stato           settimane
  subacromial         del lavoro            dall'inizio del
  pain syndrome:    -Hopkins Sym-           trattamento (64)
  1-Year results      ptomsChec-klist
  of a                per i pro-blemi
  SingleBlind         emotivi
  Randomized
  Controlled
  Trial (29)
Self-managed        Misure di out come    -A 3 mesi dalla
  loaded              primario:             rando-mizzazione
  exercise          -SPADI Misure di
  versus usual        outcome
  physiotherapy       se-condario:
  treatment for     -SF-36
  rotator cuff      -GSES (General
  tendinopathy:       Self-efficacy
  a pilot             scale)
  randomised        -Aderenza al
  controlled          trattamento
  trial (31)          (numero e % di
                      esercizi
                      completati)
A self-managed      Misure di out         -A 3 mesi dalla
  single              come primario:        randomizzazione
  exercise          -SPADI                -A 6 mesi dalla
  programme         Misure di outcome       randomizzazione
  versus usual        se-condario:        -A 12 mesi dalla
  physiotherapy     -SPADI a 6 e 12         randomizzazione
  treatment for      mesi
  rotator cuff      -SF-36
  tendinopathy:     -GSES (General
  A randomized        Self-efficacy
  controlled          scale)
  trial (the        -Aderenza al
  SELF study)         trattamento
  (32)                (numero e % di
                      esercizi
                      completati)
Home exercises      Misure di             -alla fine del trattamento
  and supervised      outcome               (6 settimane).
  exercises are       primario:           -A 26 settimane
  similarly         -SPADI                  dall'inizio del
  effective for     Misure di               trattamento (solo
  people with         outcome               SPADI)
  subacromial         secondario:
  impingement: a    -NRS
  randomised        -test clinci
  trial (40)        utilizzati fra
                      i criteri di
                      inclusione
                    -FABQ
                    -AROM in
                      flessione,
                      abduzione e
                      rotazione
                      interna ed
                      esterna
                    -FABQ work
                    -scale per il
                      beneficio
                      percepito e
                      scala per la
                      soddisfazione).
Comparison of       -DASH                 -A 5 settimane da
  eccentric         -NPRS                   inizio trattamento.
  and concentric    -AROM in elevazione   -A 8 settima-ne
  exercise            dell'arto sul         dall'inizio del
  interventions       piano scapolare       trattamento.
  in adults           senza dolore
  with sub          -Forza in abduzione
  -acromialimping     ed extrarotazione
  -ment syndrome
  (41)
Effects of          -cinematica           -A 4 settimane da
  stretching          scapolare in          inizio trattamento
  and                 elevazione
  strengthening       del braccio
  exercise with     -DASH
  and without       -VAS
  manual            -Pressure
  therapy on          pain
  scapular            threshold
  kinematics,         (PPT)
  function and
  pain in
  individual
  with shoulder
  impingement-
  randomized
  controlled
  trial (42)
Preliminary         -NRS                  -A 6 settima-ne da inizio
  development       -QuickDASH              trattamento.
  of a              -ASES
  clinical          -PSPS
  prediction        -ROM glenoomerale
  rule for            passivo:
  treatment           rotazione
  of patients         esterna e interna
  with                e adduzione
  suspected           orizzontale con
  SLAP tears          il braccio
  (45)                ab-dotto a
                      90[degrees]
                    -ROM attivo:
                      flessione nel
                      piano sagittale.
                    -forza isome-trica:
                      flessione a
                      90[degrees] con
                      il palmo rivolto
                      verso l'alto,
                      ER con braccio
                      abdotto a
                      90[degrees]
                    -posizione della
                      scapola

Titolo              Risultati

Radial              Gruppi simili per eta, educazione, arto dominante
  extracorporeal      affetto,durata del dolore, SPADI e misure di
  shockwave           outcome secondario.
  treatment         -SPADI: ad un anno di follow-up non c'era
  compared with       differenza significativa fra i due gruppi (MD:
  supervised          -7,6 - 95%CI - -16,6 to 0,5 -p=0,093).
  exercises in      La riduzione ad un anno era per il gruppo 1 di
  patients with       24,8+/- 19,2 (p<0,001) e per il gruppo 2 di
  subacromial         17,2+/-31,4 (p=0,001).
  pain syndrome:    Nessuna differenza significativa fra i due
  1-Year results      gruppi ad 1 anno di follow-up per:
  of a              -dolore (p=0,83)
  SingleBlind       -funzioni spalla (p=0,36)
  Randomized        -lavoro (p=0,074).
  Controlled        -problemi emotivi (p=0,67)
  Trial (29)        Altri trattamenti: nel periodo del follow-up 10
                      partecipanti del gruppo 1 e 20 del gruppo 2
                      hanno ricevuto trattamenti addizionali
                      (p=0,024).
                    I pazienti che hanno ricevuto trattamenti
                      addizionali hanno riportato un maggior
                      punteggio di base dello SPADI (52+/-20) e un
                      maggior punteggio al follow up (40,4+/-25)
                      rispetto agli altri partecipanti.
                    Nei follow-up precedenti, effettuati a 6,12 e
                      18 settimane da inizio trattamento gli out
                      come mostravano una maggiore efficacia degli
                      esercizi rispetto alle onde d'urto.
Self-managed        I gruppi erano ben bilanciati come
  loaded              caratte-ristiche di base.
  exercise          Nel gruppo 1 il dolore di base e il
  versus usual        punteggio alla SPADI (gruppo 1: 44,6+/-15,2
  physiotherapy       ; gruppo 2: 39,7 +/-18,3) erano piu elevati.
  treatment for     II gruppo 2 riportava una maggiore durata dei
  rotator cuff        sintomi (49 mesi contro 29 mesi).
  tendinopathy:     -SPADI: cambiamento clinicamente significativo
  a pilot             (>MCID = 10 punti) per entrambi i gruppi al
  randomised          follow-up rispetto ai valori iniziali.
  controlled        Gruppo 1: -23,7 (95% CI - -14,4 to -33,3).
  trial (31)        Gruppo 2: -19,0 (95% CI - -6,0 to - 31,9).
                    Differenza fra i 2 gruppi (MD: 0,1 punti, 95%
                      CI -16,6 to -16,9).
                    -SF 36: il gruppo 1 riportava migliori outocme
                      per l'SF-36 funzione fisica (MD: +4,9 - 95%
                      CI - -15,6 to 25,4), ruolo fisico (MD: +9,4
                      -CI 95% - -6,7 tp 25,5), salute generale
                      (MD: +1,2 - 95% CI - -12,7 to 15,2), salute
                      mentale (MD: +2,1- 95% CI - -8,9 to 13,1).
                    Il gruppo 2 riporta migliori out come per
                      l'SF-36 dolore (MD: -10,3 - 95% CI -23,9 to
                      3,2), vitalita (MD: -1,6 - 95%CI -16,3 to
                      13,2), funzione sociale (MD: -4,2 95%CI -13,4
                      to 5,0), ruolo emozionale (MD: -1,4, 95%
                      CI -8,9 to 13,1).
                    -GSES: il valore base era 33,5+/-3,9 per il
                      gruppo 1 e 35,3+/-3,4 per il gruppo 2
                    -Aderenza al trattamento: 90% per i
                      pazien-ti del gruppo esercizio.
A self-managed      Gruppi ben bilanciati per le caratteristiche di
  single              base, escluso per la durata dei sintomi
  exercise            (maggiore durata per il gruppo di fisioterapia
  programme           convenzionale).
  versus usual      Il numero di sessioni di trattamento nei due
  physiotherapy       gruppi era simile: 3,1 nel gruppo 1 ; 3,4 nel
  treatment for       gruppo 2. La differenza (MD: 0,4 - 95% CI -
  rotator cuff        -1,2 to 0,5) non era statisticamente
  tendinopathy:       significativa (p=0,40).
  A randomized      -SPADI: cambiamento statisticamente (p<0,05) e
  controlled          clinicamente significativo (MCID> 10 punti) per
  trial (the          entrambi i gruppi tra i valori di base e i
  SELF study)         valori a 3,6 e 12 mesi di follow-up.
  (32)              Gruppo 1: a 3 mesi cambiamento di 12,4 punti
                      (95% CI - 5,4 to 19,5 - p<0,01), a 6 mesi
                      cambiamento di 29,1 punti (95% CI - 21,0 to
                      37,1- p<0,01) e cambiamento di 31,0 punti a 12
                      mesi (95% CI - 20,8 to 41,3 - p<0,01).
                    Gruppo 2: a 3 mesi cambiamento di 16,7 punti
                      (95% CI - 9,6 to 23,7 - p<0,01), a 6 mesi
                      cambiamento di 23,5 punti (95% CI - 15,1 to
                      31,9- p<0,01) e cambiamento di 25,2 punti a 12
                      mesi (95% CI - 14,3 to 36,1 - p<0,01). Nessuna
                      differenza significativa fra i gruppi.
                    -SF-36: nessuna differenza significativa fra i
                      gruppi.
                    -GSES: la differenza fra i due gruppi
                      (MD: 0,1 - 95% CI -1,5 to 1,7) non era
                      statisticamente significativa (p=0,90).
                    -L'aderenza generale al trattamento era del 78%
                      (range20 to 100%)
Home exercises      I gruppi ben bilanciati per le caratteristiche
  and supervised      di base e le misure di out come.
  exercises are     -SPADI: nessuna differenza significativa
  similarly           fra i 2 gruppi a 6 settimane (MD: 0 punti,
  effective for       95% CI - 14 to 14) e a 26 settimane (MD: -2
  people with         punti, 95% CI- 21 to 17)
  subacromial       -NRS: nessuna differenze significativa fra
  impingement: a      i 2 gruppi a 6 settimane (MD: -0,1-95%
  randomised          CI - -1,8 to 1,6)
  trial (40)        -FABQ attivita fisica: nessuna differenze
                      significativa fra i 2 gruppi a 6 settimane
                      (MD: 2,8 -95% CI - -1,0 to 6,5)
                    -FABQ lavoro: nessuna differenze significativa
                      fra i 2 gruppi a 6 settimane (MD: 0,0
                    -95% CI - -7,0 to 6,9)
                    -ROM attivo: nessuna differenze significativa
                      fra i 2 gruppi a 6 settimane
                    FLESSIONE: (MD: 0 -95% CI - -16 to 16)
                    ABDUZIONE: (MD: -14 -95% CI - -43
                      to 15)
                    ROTAZIONE ESTERNA: (MD: 2 -95%
                       CI - -14 to 18)
                    ROTAZIONE INTERNA: (MD: 0 -95%
                      CI - -10 to 11)
                    Miglioramento dolore e la disabilita in
                      en-trambi i gruppi(non superavano il
                      MCID).
                    -SPADI gruppo 1:(MD: -17 +/- 15)
                    -SPADI gruppo 2: (MD:-15 +/- 17)
                    -NRS gruppo 1: (MD:-2,1+/-2,0)
                    -NRS gruppo 2 (MD:-1,8+/-1,9)
                    Miglioramento maggiore al FABQ lavoro rispetto
                      al FABQ per le attivita fisiche.
                    -FABQ lavoro gruppo 1: (MD: -3,2 +/- 5,5)
                    -FABQ lavoro gruppo 2:(MD: -3,1 +/- 7,8)
                    -FABQ attivita fisiche gruppo 1:
                      (MD: -3,5 +/- 4,1)
                    -FABQ attivita fisiche gruppo 2 :
                      (MD: -1,7 +/- 4,8)
                    -Alla fine delle 6 settimane 18/21 pazienti del
                      gruppo 1 avevano almeno 2 test positivi,
                      comparati agli 11/23 pazienti del gruppo 2
                      (RR: 0,55- 95% CI- 0.35 to 0.88).
                    -nessuna differenza significativa fra i gruppi
                      per beneficio percepito e soddisfazione.
Comparison of       Nessuna differenza significativa fra i 2 gruppi
  eccentric           per eta, durata dei sintomi e outcome (p>0,05).
  and concentric    -DASH score: nessuna differenza significativa fra
  exercise            i gruppi alla fine del trattamento(p=0,890).
  interventions       DASH partial [eta]2= 0,002
  in adults         -AROM elevazione: nessuna differenza
  with sub            significativa fra i gruppi alla fine del
  -acromialimping     trattamento(p=0,373). ROM elevazione partial
  -ment syndrome      [eta]2= 0,024
  (41)              -Forza abduzione e Forza ER: nessuna diffe-renza
                      significativa fra i gruppi alla fine del
                      trattamento per l'abduzione (p=0,421) e l' ER
                      (p=0,933). Forza abduzione partial
                      [eta]2= 0,030. Forza ER partial [eta]2= 0,003.
                    Miglioramento significativo per tutti gli
                      out come indipendentemente dal gruppo (p<0,05)
                      a 5 settimane e a 8 settimane, escluso l'AROM
                      in elevazione del braccio (p=0,302).
                    -DASH: 0-5 settimane (p=0,011), 5-8 setti-mane
                      (p=0,000), 0-8 settimane (p=0,000)
                    -AROM elevazione braccio: 0-5 settimane
                      (p=0,000), 5-8 settimane (0,302),
                      0-8 setti-mane (p=0,000)
                    -Forza abduzione: 0-5 settimane (p=0,002),
                      5-8 settimane (0,000), 0-8 settimane (p=0,000)
                    -Forza ER: 0-5 settimane (p=0,000),
                       5-8 settimane (0,005), 0-8 settimane (p=0,000)
Effects of          -Cinematica scapolare:
  stretching        Elevazione braccio sul piano sagittale:
  and                 riduzione  significativa della rotazione
  strengthening       interna (p=0,01) e aumento significativo
  exercise with       dell'upwardrotation (p=0,02) in entrambi
  and without         i gruppi dopo il trattamento. Differenza
  manual              significativa tra i gruppi per il tilt
  therapy on          anteriore: riduzione significativa gruppo
  scapular            1 rispetto al gruppo 2 (p=0,001).
  kinematics,       -Elevazione del braccio sul piano scapolare:
  function and        nessuna differenza significativa per la
  pain in             rota-zione interna(p=0.98) e per
  individual          l'upwardrota-tion (0,87) fra i gruppi.
  with shoulder       Nessuna variazione significativa in entrambi
  impingement-        i gruppi dopo l'intervento per
  randomized          l'upwardrotation (0,06). Riduzione
  controlled          significativa della rotazione interna
  trial (42)          (p<0,001) per entrambi i gruppi dopo il
                      trattamento.
                    Differenza significativa fra i gruppi per il
                      tilt scapolare: aumento significativo del tilt
                      anteriore nel gruppo 1 (p=0,01).
                    -DASH: nessuna differenza significativa fra i
                      gruppi (p=0,25). Riduzione significativa
                      (p<0,001) dei valori alla scala DASH per
                      entrambi i gruppi.
                    -VAS: nessuna differenza fra i gruppi per il
                      dolore a riposo (p=0,38), nel movimento
                      (p=0,94) e per il dolore maggiore nell'ultima
                      settimana (p=0,71). Riduzione significativa
                      per tutte e tre le variabili (p<0,01) in
                      entrambi i gruppi dopo il trattamento.
                    -PPT: aumento del PPT indipendentemente dal
                      gruppo di intervento o dal lato testato per la
                      regione della spalla. Eccezione per
                      l'infraspinato: incremento significativo
                      (p=0,004) del PPT dal lato affetto nel
                      gruppo 2.
                    Nella regione di C5-C6: incremento significativo
                      del PPT per il gruppo 2 dopo l'inter-vento,
                      sia nel lato sano (p<0,01) che nel lato malato
                     (p=0,01).
Preliminary         A 6 settimane da inizio trattamento i pazienti
  development         sono stati divisi in due gruppi a seconda
  of a                dello stato e dell'esame clinico: gruppo 1
  clinical            (27 pazienti) per la chirurgia, gruppo 2
  prediction          (31 pazienti) no chirurgia
  rule for          -ASES: Gruppo 1 (2+/-16), Gruppo 2
  treatment          (14+/16), P value=0,006
  of patients       -QuickDash score: Gruppo 1 (0+/-16), Gruppo 2
  with                (-13+/15),P value=0,001
  suspected         -dolore: Gruppo 1 (0+/-2), Gruppo 2 (-1+/2),
  SLAP tears          P value=0,047 -PFPS: Gruppo 1(0+/-3),
  (45)                Gruppo 2 (2+/-3), P value=0,033
                    Miglioramento misure di out come significativo
                      in 31 pazienti (53%), dopo 6 settimane
                      dall'inizio del trattamento.
                    I seguenti parametri biomeccanici erano
                      predittivi al 72% per entrare nel gruppo con
                      raccomandazione per l'operazione a 6
                      settimane (p=0,015; df=2; [x.sup.2]=8,413):
                    1) Aumentata forward posture della scapola
                      (coefficiente di regressione: 0,242,
                      standard error: 0,145, P value: 0,094,
                      odds ratio: 1,27 - 95% CI - 0,96 to 1,69)dal
                      lato affet-to ad inizio del trattamento e
                    2) Arco doloroso in flessione anteriore
                      (co-efficiente di regressione: 1,375,
                      standard error: 0,609, P value: 0,024,
                      odds ratio: 3,95 - 95% CI - 1,20 to 13,05)

Tabella VII. ValutaziTabella VII. Valutazione del rischio di bias
con Pedro Scale.

                        Criteri di    Assegnazione   Assegnazione
                        inclusione-   randomizzata     nascosta
                        specificati    ai gruppi

Engerbesten 2010 [29]       Si             Si             Si
Littlewood 2014 [31]        Si             Si             Si
Littlewood 2015 [32]        Si             Si             Si
Granviken 2015 [40]         Si             Si             Si
Bliime 2015 [41]            Si             Si             Si
Camargo 2015 [42]           Si             Si             Si

                        Caratteristiche   Trattamento    Trattamento
                          dai gruppi      in cieco per   in cieco per
                            simili         i soggetti    i terapisti

Engerbesten 2010 [29]         Si               No             No
Littlewood 2014 [31]          Si               No             No
Littlewood 2015 [32]          Si               No             No
Granviken 2015 [40]           Si               No             No
Bliime 2015 [41]              Si               No             No
Camargo 2015 [42]             Si               No             No

                         Valutazione     Risultati      Analisi
                          in cieco        ottenuti     Intention
                        degli outcome     nell'85%     to treat
                                        dei soggetti

Engerbesten 2010 [29]        Si              Si           Si
Littlewood 2014 [31]         No              Si           Si
Littlewood 2015 [32]         No              No           Si
Granviken 2015 [40]          Si              Si           Si
Bliime 2015 [41]             Si              Si           Si
Camargo 2015 [42]            Si              Si           Si

                        Risultati della    Misure di    PEDro
                         comparazione     grandezza e   score
                          statistica      variabilita
                           riportati

Engerbesten 2010 [29]         Si              Si        9/11
Littlewood 2014 [31]          Si              Si        8/11
Littlewood 2015 [32]          Si              Si        7/11
Granviken 2015 [40]           Si              Si        9/11
Bliime 2015 [41]              Si              Si        9/11
Camargo 2015 [42]             Si              Si        9/11

Tabella VIII. Valutazione del rischio di bias con CASP
CohortStudycheck-list.

STUDIO        Obbiettivo   Selezione   Misurazione adeguata
                chiaro     adeguata      dell'esposizione
                dello        della        ai fattori di
                studio      coorte           rischio

Moore-reed        Si          Si                Si
  2014 [45]

STUDIO        Misurazione   Identificazione   Follow-up:    Risultati
               adeguata       dei fattori     completezza
               dei bias       confondenti      e durata
                                               adeguata

Moore-reed        Si           a) Non si         a) Si        Vedi
  2014 [45]                    puo dire          b) No       tabella
                                 b) Si                      risultati

STUDIO        Precisione     Forza     Applicabilita    Risultati
              risultati    risultati     risultati     in linea con
                                                         le altre
                                                         evidenze

Moore-reed       Vedi         Si            No            Non si
  2014 [45]    tabella                                   puo dire
              risultati

STUDIO        Implicazioni
                 per la
                pratica

Moore-reed     Necessaria
  2014 [45]     maggiore
                ricerca
               su questo
               argomento

Tabella IX. Valutazione del rischio di bias con scala Cochrane.

STUDIO                   Generazione     Assegnazione
                         randomizzata     ai gruppi
                        della sequenza     nascosta
                           (bias di        (bias di
                         sele-zione)     sele-zione)

Engerbesten 2010 [29]         Si              Si
Littlewood 2014 [31]          Si              Si
Littlewood 2015 [32]          Si              Si
Granviken 2015 [40]           Si              Si
Blume 2015 [41]               Si              Si
Camargo 2015 [42]             Si              Si
Moore-reed 2014 [45]          No              No

STUDIO                   Partecipanti    Raccolta   Dati degli
                        e terapisti in   outcome     outcome
                         cieco per il    in cieco   incompleti
                         tratta-mento    (bias di    (bias di
                           (bias di       rivela     attrito)
                         performance)    -zione)

Engerbesten 2010 [29]         No            Si          No
Littlewood 2014 [31]          No            No          No
Littlewood 2015 [32]          No            No          Si
Granviken 2015 [40]           No            Si          No
Blume 2015 [41]               No            Si          No
Camargo 2015 [42]             No            Si          No
Moore-reed 2014 [45]          No            No          No

STUDIO                  Segnalazione    Altri
                          selettiva     bias
                          (bias di
                        segnalazione)

Engerbesten 2010 [29]        Si          No      Basso rischio bias
Littlewood 2014 [31]         Si          No      Medio rischio bias
Littlewood 2015 [32]         Si          No      Medio rischio bias
Granviken 2015 [40]          Si          No      Basso rischio bias
Blume 2015 [41]              Si          No      Basso rischio bias
Camargo 2015 [42]            Si          No      Basso rischio bias
Moore-reed 2014 [45]         Si                 Alto rischio di bias
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Title Annotation:ARTICOLO ORIGINALE
Author:Cioni, Marta; Ristori, Diego; Miele, Simone; Testa, Marco
Publication:Scienza Riabilitativa
Article Type:Report
Date:Jul 1, 2017
Words:14253
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