Printer Friendly

Sexual dysfunctions and Dsm-5/Dsm-5 ve cinsel islev bozukluklari.

Giris

Cesitli ulkelerde yapilan epidemiyolojik calismalar, cinsel islev bozukluklarinin yasam boyu prevalansinin %30-50 arasinda degistigini, genel olarak kadinlarda daha sik ortaya ciktigini, en sik rastlanan cinsel islev bozuklugunun kadinlarda cinsel istek azligi, erkeklerde ise erken bosalma oldugunu, diger sik rastlanan sorunlarin ise erkeklerde sertlesme bozukluklari ve cinsel istek azligi ile kadinlarda orgazm bozukluklari ve cinsel agri bozukluklari oldugunu ortaya koymaktadir. Farkli kultur ve toplum yapilarina, yas, cinsiyet, eslik eden bedensel ve psikiyatrik hastaliklara gore tani dagilimlari ve oranlarda degisiklikler olsa da yuksek prevalans oranlari butun dunyada birbirine benzemektedir (1-4).

Cinsel yasamda karsilasilan sorunlarin cozumu konusunda gectigimiz yuzyil icerisinde cok onemli gelismeler olmakla birlikte, cinsel sorunlarin cok etkenli biyolojik dogasi, psikososyal ve kulturel unsurlardan kolayca etkilenen kirilgan yapisi gibi nedenlerle yeni bin yila girerken bu alan kafa karisikliginin surdugu bir alan durumundaydi. Tip dunyasinda varolan onyargilar, cinsellik ve cinsel islevlerin uzun yillar tibbin bir alani gibi gorulmemesi, tip ve uzmanlik egitimlerinde yeterince yer verilmemesi gibi sorunlar cinsel islev bozukluklarinin tanimlanmasi, siniflandirilmasi ve tedavilerinin gelismesinde bir engel olusturmustur. Bu sorunlar gunumuzde de kismen surmektedir.

1960'li yillarda Masters ve Johnson ciftinin insan cinselligini laboratuar ortaminda ilk kez sistematik bicimde incelemeleri, bulgularina dayanarak olusturduklari ve basta Helen Singer Kaplan olmak uzere cesitli terapistler tarafindan sonraki yillarda daha da gelistirilen cinsel terapiler, 1980'li yillarda AIDS'in ortaya cikmasi ve ozellikle 1990'li yillardan itibaren ilac endustrisinin cinsellik alanina odaklanmasi ile birlikte tip dunyasindaki bu onyargili bakis onemli olcude yikilmistir.

Tum dunyada yaygin bicimde uygulanan cinsel terapilerin etkinlikleri degerlendirildiginde Masters ve Johnson'in acikladigi tedavi basari oranlari bugun artik "iddiali" bulunsa da, sonuclarin hala yuz guldurucu oldugunu gormekteyiz. Ancak yuksek tedavi basari oranlari, cinsel terapiler alaninda ek egitim almis, supervizyon altinda hasta izlemis ve yeterli bilgi ve deneyimi olan sinirli sayidaki klinisyenler tarafindan uygulandiginda gerceklesmektedir. Cinsel terapilerin cesitli kisitliliklarinin bulunmasi bu tedavi yonteminin yaygin kesimlere ulasmasinda engeller olusturmaktadir (1-6).

Cinsel sorunlarin etiyolojisinde temel unsurun psikososyal etkenler oldugu, cozumunun ise ancak psikoterapotik yaklasimlarla saglanabilecegi seklindeki gorusler, teknolojinin ve tani araclarinin gelismesi, cinsel sorunlarin tani ve tedavi surecinde "tibbi modelin" one cikmaya baslamasi ve ilac endustrisinin guclu bicimde bu alana girmesi ile degisiklige ugradi. Basta sertlesme bozukluklari olmak uzere genel olarak cinsel bozukluklarda organik etiyolojinin daha once dusunulenden daha fazla oldugu gorusu tip dunyasina egemen olmaya basladi. Bunun sonucunda, oral ilac tedavileri gibi cinsel terapilere oranla daha pratik, yaygin kullanilabilir, kisa sureli ve nesnel olarak olculebilir tedavi yontemleri tip dunyasinin kullanimina sunulmaya baslandi (1,7).

Tum bu gelismeler, 21. yuzyilin basinda cinsel islev bozukluklarinin tanim ve siniflandirilmalarina da yansidi. Onceleri farkli disiplinlerin farkli bakis acilari uzerinden yapilan tanim ve siniflandirmalar, zamanla disiplinler arasi ortak ve bir siniflandirmaya dogru evrilmeye basladi. Cinsel islev bozukluklarinin multidisipliner dogasi ve cinsel tedavilerde farkli disiplinlerin isbirligi zorunlulugu disiplinler arasi ortak bir tanim ve siniflandirma gereksinimini ortaya cikardi. Ozellikle son 10 yilda, cinsel islev bozukluklari alaninda bas dondurucu bicimde artan arastirma ve yayinlar bu ortak siniflandirmaya ciddi bir altyapi sagladi.

DSM-3 (8) ile birlikte psikiyatrik hastaliklarin nesnel olcutlere gore tanim ve siniflandirilmasinda niteliksel bir donusum yasayan psikiyatri dunyasi, DSM-3-R (9), DSM-4 (10) ve DSM-4-TR (11) ile bu sureci surdurdu. Artik gundeme DSM-5 damgasini vurmaya hazirlanmaktadir. DSM-4-TR ile diger psikiyatrik siniflandirma sistemi olan ICD-10'la ortak bir tanimlamaya onemli olcude yaklasan Amerikan Psikiyatri Birligi (APA), cinsel islev bozukluklari alaninda disiplinler arasi benzeri bir cabayi DSM-5'te yapmaya aday gozukmektedir. DSM-5'in 2010 yili Ekim ayinda yayimlanan taslaginda (12), cinsel islev bozukluklari alaninda ciddi degisiklikler yapildigi dikkat cekmektedir. Gerci onumuzde DSM 5'in kesin seklini alacagi 2013 yilina kadar uzun bir sure vardir. Elestiriler ve oneriler dogrultusunda bir dizi degisiklik olabilir. Ancak yine de unutmamak gerekir ki, bu taslagin ortaya cikmasi yillar suren uzun calismalar sonucu olmustur. Onerilen degisikliklerin ciddi bir altyapisi bulunmaktadir.

Bu yazida DSM-5 taslaginda cinsel islev bozukluklarinda onerilen degisiklikler gozden gecirilecektir. Aslinda tum cinsel bozukluklara iliskin degisiklik onerileri vardir, ancak konunun genisligi nedeniyle bu yazinin kapsami yalnizca cinsel islev bozukluklarindaki degisikliklerle sinirli tutulmustur. DSM-5'te getirilen degisiklik onerilerini, bu oneriler ortaya konarken savunulan kavramlari gozden gecirirken, son 10-20 yil icerisinde cinsel islev bozukluklari alaninda dunya capinda gundeme gelen gelismeleri de ve yeni yaklasim tarzlarini da gozden gecirmek mumkundur.

DSM-5 ve Cinsel Islev Bozukluklari

DSM-5 taslaginda, cinsel bozukluklarin siniflandirilmasina genel olarak bakis Tablo 1'de (12) verilmistir. Genel bakista, 4 yeni cinsel islev bozuklugunun tanimlandigi, 1 bozuklugun (Cinsel Tiksinti Bozuklugu) tamamen cikarildigi ve toplam 10 cinsel bozuklugun kaldirilarak yeni tanimlanan 4 bozukluk kapsamina alindigi gorulmektedir (12).

Yeni tanimlanan cinsel islev bozukluklarindan "Hiperseksuel Bozukluk" daha once siniflandirma sisteminde ayri bir kategori olarak bulunmayan, genel olarak ihmal edilen hatta reddedilen ve DSM 4-TR'da "Baska Turlu Adlandirilamayan Cinsel Bozukluk" vb. diger tanilar kapsaminda ele alinan bir bozukluktu. Simdi DSM-5'te kendine ozgu tani olcutleri, alt belirleyenleri ve siddetini olcen unsurlariyla ayri bir bozukluk olarak yerini almaktadir. "Kadinlarda Cinsel Ilgi/Uyarilma Bozuklugu," daha onceki "Hipoaktif Cinsel Istek Bozuklugu" ve "Kadinlarda Cinsel Uyarilma Bozuklugu" ile belki erkekleri de kapsayacak tek bir tani kategorisine donusturulmektedir. "Genitopelvik Agri/Birlesme Bozuklugu" ise, kadinlarda daha onceki "Vajinismus (Genel bir Tibbi Duruma Bagli Olmayan)" ve "Disparoni (Genel bir Tibbi Duruma Bagli Olmayan)" tanilarini birlestiren bir tani olmaktadir. "Genel Tibbi bir Duruma Bagli Cinsel Islev Bozuklugu" tanisinin da, daha once "Genel Tibbi Bir Duruma Bagli" basligi altinda ayri ayri tanimlanan tum cinsel islev bozukluklarini tek bir tani altinda toplama amaciyla olusturulmustur.

DSM-5'te ayrica cinsel islev bozukluklarinin alt belirleyenleri yeniden daha ayrintili ve kapsamli bicimde tanimlanmistir (Tablo 2) (12). Daha once var olan yasam boyu (ilk cinsel etkinlikten bu yana)/edinilmis ve yaygin/durumsal gibi alt belirleyenlere, partner etkeni (partnerin cinsel sorunlari, partnerin saglik durumu vb), iliskiden kaynaklanan etkenler (orn. zayif iletisim, iliskide catisma, cinsel istek uyumsuzlugu), bireysel etkenler (orn. depresyon ve kaygi, zayif beden imaji, gecmiste istismara maruz kalinmasi), kulturel/dinsel etkenler (orn. cinsellige yonelik yasaklardan kaynaklanan ket vurma) ve son olarak prognoz, seyir ve tedavi ile ilgili tibbi etkenler gibi daha kapsayici ve tanimlayici alt belirleyenler eklenmistir.

Cinsel islev bozukluklarinin biyopsikososyal boyutu, cok etkenli, cok kulturlu ve cok boyutlu dogasi dusunuldugunde, DSM-5'teki bu degisiklik olumlu bir ilerleme olarak gorulebilir. Artik klinisyenler herhangi bir cinsel islev bozuklugu tanisini koyduklarinda, alt belirleyenler araciligiyla, o islev bozuklugunu etkileyen unsurlari cok yonlu olarak belirtme sansina sahip olacaklardir. Bu alt belirleyenlerin daha tani asamasinda belirtilecek olmasi yalnizca klinisyenleri daha dikkatli ve ayrintili bir oyku almaya zorlamayacak, ayni zamanda uzmanlik egitimlerinde halen ihmal edilmekte olan "cinsel oyku alma" egitim ve becerilerinin gelistirilmesi icin tesvik edici bir unsur da olacaktir. Cinsel terapiler ve cinsel tedaviler acisindan bakildiginda da yeni alt belirleyenler olumludur. Cinsel islev bozukluklarini yeni ve kapsamli alt belirleyenler isiginda degerlendirme ve tani koyma aliskanligi, cinsel tedaviyi yapacak olan klinisyenin isini kolaylastiracagi gibi, tedavi basari oranlarini da olumlu yonde etkileme potansiyeline sahiptir.

DSM-5'te onerilen degisiklikler esas olarak uc temel amac uzerine oturtulmustur:

Birinci amac, gunumuzun "kanita dayali tip" anlayisindan yola cikarak, ozellikle uroloji ve jinekoloji gibi diger tip disiplinlerinden psikiyatri alanina yoneltilen "tanimlamalarin yeterince nesnel, olculebilir ve sinanabilir olmamasi" elestirilerinin dikkate alinmasidir. Bu amaca ulasmak icin bir cok cinsel islev bozuklugunda tani konulabilmesi icin "6 ay gibi belirli bir surenin gecmis olmasi" ya da erken bosalma orneginde oldugu gibi "cinsel birlesmenin ilk 1 dakikasi icerisinde bosalmis olma" gibi olabildigince nesnel olcutler getirilmesi hedeflenmektedir. Buna ek olarak, bir cok cinsel islev bozuklugunun siddetinin olculmesinde de daha once olmayan bazi olceklerin ya da nesnel olcutlerin kullanildigi dikkat cekmektedir.

"Erektil Bozukluk" (Tablo 3) (12,13) ve "Erken Bosalma" (Tablo 4) (12,14) tani olcutlerine ve gerekcelerine bakildiginda, cinsel islev bozuklugu tanilarinin konulabilmesi icin daha once var olmayan, "en az 6 ay surmesi" gibi sure; "cinsel etkinliklerin ya da denemelerin tumunde ya da %75'inde" gibi siklik; ve "cinsel birlesmenin ilk 1 dakikasi icerisinde bosalmis olma" gibi siddet olcutlerinin getirildigini gormekteyiz. Ayrica cinsel islev bozukluklarinin neredeyse tumunde olcekler, olcutler ya da standart sorular uzerinden daha nesnel bir siddet derecelendirmesi dikkat cekmektedir. Benzer sure, siklik ve siddet olcutlerini yeni tanimlanan ya da degistirilen diger cinsel islev bozukluklarinda da gormekteyiz (12-14).

Cinsel islev bozuklugu tanilarinin konabilmesi icin getirilen bu nesnel olcutler genel olarak olumludur. Cinsel etkinlik ya da denemelerin bazisinda, ya da durumsal olarak ara sira ereksiyon guclugu yasayan, fizyolojik olarak kabul edilebilecek ereksiyon kayiplari bulunan kisilere ya da yasadigi 1-2 aylik bir emosyonel stres doneminde gecici erektil gucluk yasayan bir kiside hemen "erektil bozukluk" tanisi konmasinin onune gecilmektedir. Gecmiste ve halen sik olarak yapilan bu hatalarin onumuzdeki surecte azalacagini umabiliriz. "Erektil bozukluk" tanisinin stigmatik yonu ve kisiler uzerinde yarattigi psikolojik ve toplumsal baski dusunuldugunde, bu taninin olur olmaz her gecici durumda konmasinin onune gecilmesi acisindan olumlu bir gelismedir.

DSM-5'de nesnel olcutlerin getirilmesi genel olarak olumlu olsa da, tani konulabilmesi icin gerekli asgari olcutlerde citanin oldukca yuksege cikarildigi gozlenmektedir. Ornegin erken bosalmada tani konabilmesi ancak agir ya da cok agir olgularda olasi gozukmektedir. "Cinsel birlesmenin ilk 1 dakikasi icinde bosalmis olma " olcutu ornegin cinsel birlesmenin 2. ya da 3. dakikasi icerisinde bosalan ve bosalma kontrolunun olmadigini belirten bir kiside bile tani konmasini olanaksiz kilmaktadir. Cinsel tedaviler alaninda calisan profesyonellerin cok iyi bildigi gibi, erken bosalma esas olarak kisinin "bosalmasini yeterince denetleyememesi, kontrol duygusunun olmamasi ve surekli ya da sik bicimde kisinin ya da partnerinin ya da her ikisinin birden hedeflediklerinden daha once bosalmasidir". Sure acisindan bakildiginda yukaridaki tanimlama genellikle cinsel birlesmenin ilk 3-4 dakikasi icerisinde bosalan kisi ya da ciftlerde sik gorulen bir durumdur. Hatta partnerlerden en az birinin bu konuda surekli ya da sik bicimde "sikinti ya da doyumsuzluk" tanimlamasi olcut alinirsa, cinsel birlesmenin ilk 4-7 dakikasi da "hafif duzeyde erken bosalma" olarak tanimlanabilir (15).

Bir dakikalik sure olcutunun konmasinda, arastirmalarin "erken bosalma" yakinmasiyla profesyonellere basvuranlarin cok buyuk bolumunun "cinsel birlesme oncesi ya da birlesmenin ilk 1 dakikasi icerisinde bosalan" kisiler oldugunu gosteriyor olmasi bir gerekce olarak sunulmaktadir (14). Tedaviye basvuruyu belirleyen cok sayida etken vardir. Cinsellikle ilgili tabular, cinsel sorunlarla ilgili egitim ve farkindalik durumlari, cinsel tedavi hizmetlerinin yayginligi, ulasilabilirligi ve kendine ozgu kisitliliklari, dini, ahlaki, kulturel ve sosyolojik bir cok etken sayilabilir. Bu acidan, cinsellik alaninda tum dunyada son derece dusuk olan tedavi basvuru oranlari ve ancak agir ya da cok agir olgularin ya da koitin hic saglanamamasi gibi dramatik sonuclari olan kisileri ya da ciftleri zorlayici durumlarin "tedaviye basvuru nedeni" oldugu (16) dusunuldugunde tek basina bu gerekce tatmin edici durmamaktadir.

Ikinci amac ise, son 10 yilda bas dondurucu bir hizla artan arastirma ve yayinlarin isiginda birinci amac ile baglantili olarak jinekoloji ve uroloji gibi diger tip disiplinleri ile daha ortak bir dili konusabilmek, birbirine yakin tanimlamalar uzerinden ortak bir calisma ve isbirligi firsatlarini gelistirmek gibi gozukmektedir. Vajinismus tanisinda niteliksel bir degisime gidilerek, bu bozuklugu ve kadinlarda disparoni tanisini kaldirarak yerlerine "kadin genital-pelvik agri/birlesme bozuklugu" adi altinda tek bir ortak cinsel islev bozuklugunun tanimlanmasi (Tablo 5) (12) ya da erken bosalma tanisinda daha once varolan oznel tanimlamalar yerine cok daha nesnel bir tanimlama olan "cinsel birlesmenin ilk 1 dakikasi icerisinde bosalmis olma" olcutunun getirilmesi bu amaca ornek olarak verilebilirler.

DSM-5 son taslaginda vajinismus tanisinin disparoni tanisiyla "genitopelvik agri/birlesme bozuklugu" adi altinda ortak bir bozukluk kategorisi icerisinde ele alinmasinin olumlu ve olumsuz yankilari olacaktir (12). Vajinismusun, daha onceki DSM siniflandirmalarinda yalnizca "vajina kaslarinin kasilmasi ve bu nedenle birlesmenin olmamasi" diye ozetlenebilecek bir anlayis yerine daha genis ve kapsayici bir perspektifle ele alinmasi bu taniyi daha saglam temellere oturtacaktir. Yeni tani kategorisinde, birlesmenin gerceklesmemesi ve pelvik taban kaslarinda kasilma yaninda, cinsel birlesme sirasinda agri ya da birlesmeye yonelik kaygi ya da korku da bir olcut olarak yer almaktadir. Bu durum, vajinismusun cinsel birlesme kuramama, pelvik taban kaslarinda kasilma, giris asamasinda agri ve zorlanma, agri korkusu ya da kacinma davranislari ve agrili cinsel birlesme gibi bir ya da birden cok semptomu iceren bir klinik tablo oldugu gercegiyle uyumludur. Ornegin cinsel birlesmenin daha once gerceklesmis ya da gerceklesiyor olmasi vajinismus tanisini tek basina dislamaya yeterli degildir. Bu hata sik olarak yapilmaktadir. Sik yapilan hatalara bir baska ornek, vajinismus tedavisinin birlesmenin gerceklesmesine indirgenmesidir. Cinsel birlesmeye iliskin agri korkusu ya da birlesmeden kacinma davranislari, birlesme sirasinda kaygi, tedirginlik, korku vb. psikolojik belirtiler tam olarak duzelmeden, yalnizca birlesmenin gerceklesmis olmasi ile vajinismusta iyilesme gerceklesmis olmaz. Yeni tani kategorisinde "agri korku ya da kaygisi" gibi psikolojik belirtilere vurgu yapilarak, bunun net bir olcut olarak konmus olmasi vajinismus ile ilgili yasanan bu turden kavram kargasalarini azaltacaktir.

Ancak vajinismus ile disparoni tanilarini tek bir tani kategorisi altinda ele almanin, ozellikle disiplinler arasi bir kargasaya yol acma riski de bulunmaktadir. Disparoni, gecmiste siklikla vajinal enfeksiyon, vulvovajinal lezyonlar ve menopoz gibi bedensel etkenlerden kaynaklanan ve daha cok jinekolog meslektaslarimiz tarafindan ele alinmakta olan bir taniydi. Tibbi bir duruma bagli olarak gelisen disparoni icin bu bundan sonra da gecerli olacaktir. Ancak bizim gibi muhafazakar ve gelismekte olan ulkelerde vajinismus ve onunla baglantili olarak psikolojik kokenli disparoni sik karsilasilan olgulardir. Gelismis bati ulkelerinde ise menopoz ve diger tibbi durumlardan kaynaklanan disparoni olgulari daha sik klinisyenlerin ilgi odagi olmaktadir. Bu acidan ulkemizde kadinlardaki disparoninin ne kadar psikolojik ne kadar tibbi bir nedenden kaynaklandigi ve dolayisiyla daha cok hangi uzmanlik alaninin ilgilenmesi gerektigi konusunda klinisyenler ve hastalar arasinda sure giden kavram kargasasinin artma riski bulunmaktadir. Bunun onune gecmenin en etkin yolu uzmanliklar arasi isbirligi ve uzmanlik egitimlerinde cinsel islev bozuklugu konularina etkin bicimde yer vermek olacaktir.

Ucuncu onemli amac ise, gelisen teknoloji ve toplumsal yapi, farklilasan yasam bicimleri ve yeni olanaklarin getirdigi ya da ortaya cikardigi yeni cinsel sorunlari tanimlamak seklinde ortaya cikmaktadir. Yeni bir tani kategorisi olarak tanimlanan "Hiperseksuel Bozukluk" buna bir ornek olarak verilebilir. Kuskusuz bu yeni tani kategorilerinin, degisen yasam kosullari ile ortaya cikan yeni bozukluklar mi yoksa degisen teknolojik olanaklar ve yeni arastirmalarin olusturdugu yeni bir haberdarlik sureci mi oldugu daha tartisilacaktir. Ancak gercekten de, yeni tanimlanan bozukluklarin son 10 yilda klinisyenlerin gundemine giderek artan bicimde gelen cinsel sorunlara bir yanit getirme, bu yeni sorunlari klinik bir perspektife oturtma acisindan bir islev gorecegi kesindir.

Hiperseksuel Bozukluk

Hiperseksuelite olgulari, DSM-4-TR'da "baska turlu adlandirilamayan cinsel islev bozukluklari" kapsaminda ele alinmaktaydi (11). Bu bozukluga ozel olusturulmus tani olcutleri bulunmamaktaydi. DSM-5 son taslaginda "hiperseksuel bozukluk" adiyla bu bozuklugun tani olcutlerinin ve alt belirleyenlerinin ayrintili olarak tanimlandigi gorulmektedir (Tablo 6) (12). Hiperseksuelite olgulari gecmiste nadir olarak gorulen olgular olarak ele alinir, genellikle de agir tibbi bozukluklar ya da kafa travmasi, norolojik hastaliklar, beyin tumorleri gibi patolojilerin sonucu olarak tibbi literaturde yer alirdi. Ancak son 10-20 yilda hizla gelisen teknoloji, yayginlasan Internet ve medya uygulamalari, artan refah duzeyi nedeniyle kisilerin hazza ve doyuma odakli aktivitelere daha cok zaman ayirabilmeleri, telekomunikasyon ve bilgi caginin getirdigi yeni yasam tarzlari, iliski kurma ve cinsel davranis bicimleri yeni sorunlar ortaya cikarmis ya da aslinda gecmiste de var olan sorunlar konusunda farkindalik yaratmislardir. Gercekten de son 10 yil icerisinde, DSM-5'te yeni tanimlanan "hiperseksuel bozukluk" kapsamina giren olgularin saglik profesyonellerine basvurularinda dramatik bir artis oldugu gercegi klinisyenlerin ortak bir gorusuydu. DSM-5'te yer alan bicimde hiperseksuel bozukluk, son yillarda klinisyenlerin ayri bir bozukluk olarak ya da diger cinsel bozukluklarla estani olarak sik bicimde karsilasmaya basladigi cinsel bagimlilik, sanal ya da siber seks, kompulsif bir tarzda asiri masturbasyon ya da telefon seksi gibi sorunlari onemli olcude kapsayacaktir (17).

Kadinlarda Cinsel Ilgi/Uyarilma Bozuklugu

Yeni onerilen bir baska degisiklik de, kadinlarda "Hipoaktif Cinsel Istek Bozuklugu" ve "Kadinlarda Uyarilma Bozuklugu" tanilarini birlestirerek "Kadinlarda Cinsel Ilgi/Uyarilma Bozuklugu" adiyla tek bir tani altinda toparlanmasidir (Tablo 7) (12). Dikkat ceken ilk nokta "hipoaktif" kelimesinin kaldirilmasi ve "istek" yerine "ilgi" kelimesinin konmasidir. Bunun en onemli nedeninin onceki iki kelimenin bir yetersizlik, biyolojik bir eksiklik, testosteron dusuklugu vb. patolojilere gonderme yapmasi olarak aciklanmaktadir. Yerine onerilen "ilgi" kelimesinin ise cinsel istegin psikolojik, sosyokulturel ve partnere iliskin unsurlar gibi boyutlarini daha cok cagristiran bir kelime oldugu dusunulmektedir.

Kadinlarda cinsel istek ile uyarilma belirtilerinin ayirt edilmesindeki guclukler, uyarilmanin yalnizca nesnel degil, oznel boyutunun da bulunmasi, kadinlarda cinsel istek ve ilginin erkeklerden farkli boyutlarinin oldugu, her zaman spontan bicimde olamayabilecegi, buna karsilik partner ya da herhangi bir uyaranla ortaya cikabildigi, arastirmalarda ve klinik ortamda cinsel istek ve ilgiden bagimsiz bir uyarilma bozuklugunun bugune kadar ortaya konabilmesindeki guclukler, bu iki taninin birlestirilmesindeki temel rasyoneller olarak ortaya konmaktadir. Yeni onerilen tanida, cinsel istek ve ilginin yani sira, erotik dusunce ve fantezilerin olmamasi, cinsel bir etkinligi baslatamama yaninda, partner tarafindan baslatilan bir cinsel etkinlige ya da erotik uyaranlara yanit verememe, cinsel bir etkinlik sirasinda haz alamama ve genital yanitin yeterli olmamasi gibi daha nesnel ve ayrintili olcutler bulunmaktadir. Ayrica, "cinsel etkinliklerin tumunde ya da tume yakininda, ya da %75'inde" gibi siddet olcutleriyle, "en az 6 aydir suruyor olmasi" gibi sure olcutleri tanimlanmistir (18).

Yeni olusturulan "Kadinlarda Cinsel Ilgi/Uyarilma Bozuklugu," olumlu yonlerine ragmen daha uzun sure tartisilmaya aday durumdadir. Erkeklerde cinsel istek ile uyarilma (ereksiyon) arasinda daha net ve bilinen ayrimin olmasi ise bu yeni tani kategorisinin erkekler icin de onerilmesini guclestirmektedir. Son taslakta (12) erkekler icin "Hipoaktif Cinsel Istek Bozuklugu" ile "Erektil Bozukluk" tanilarinin DSM-4-TR'da oldugu gibi iki ayri tani olarak korunmasi onerilmektedir.

DSM-5 taslaginda, cinsel islev bozukluklari acisindan onemli bir degisiklik de, "Cinsel Tiksinti Bozuklugu" tanisinin cikarilmasi teklifidir (12). Bu tur olgularin "Baska Turlu Adlandirilamayan Cinsel Islev Bozukluklari" kapsaminda degerlendirilmesi onerilmektedir. Bu taninin teknik olarak "Hipoaktif Cinsel Istek Bozuklugu" tanisina oranla "Ozgul Fobi" tanisina daha yakin olmasi, bugune kadarki cinsel sorunlarla ilgili bir cok epidemiyolojik calismanin bu taninin prevalansi ve eslik eden ozellikleri ile ilgili sonuclari ortaya koymamasi gibi gerekceler taslakta belirtilmektedir.

Sonuc: Amerikan Psikiyatri Birligi'nin (APA) DSM-5 ile ilgili halen yurutmekte oldugu hazirlik sureci devam etmektedir. Onumuzdeki surecte daha bir cok degisiklikler ve yeni oneriler olacaktir. Ancak uzun calismalardan sonra su ana kadar ortaya konan taslak onemli degisiklikler ortaya koymaktadir. Bu degisiklikler, DSM-5 caginda cinsel islev bozukluklari tanilarinin sure, siddet ve siklik gibi daha nesnel olcutler uzerinden, daha ince eleyip dokuyarak konabilecegini, gerek alt belirleyenlerin isaretlenmesi gerekse tanilarin siddetinin belirlenmesinin daha genis bir perspektifi gerektirecegini, bu tanilari koyabilmek icin daha dikkatli ve ayrintili cinsel oyku almak gerekecegini, cinsel islev bozuklugu tanilarini koymanin zorlasmasi nedeniyle ister istemez prevalans oranlarinin dusus gosterecegini, yeni onerilen tani kategorilerinin genel olarak olumlu oldugunu ve klinisyenlerin isini kolaylastiracagini bize dusundurmektedir.

DOI: 10.4274/npa.y6081

Kaynaklar

(1.) Balon R, Segraves RT. Handbook of sexual dysfunction. Taylor and Francis Group: USA; 2005.

(2.) Dunn KM, Croft PR, Hackett GI. Association of sexual problems with social, psychological and physical problems in men and women: A cross sectional population survey. Journal of Epidemiology and Community Health 1999; 53(Suppl 3):144-8.

(3.) Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: Prevalence and predictors. JAMA 1999; 281(Suppl 6):537-44.

(4.) Mezzich JE, Hernandez-Serrano R. Psychiatry and sexual health. An integrative approach. The Rowman and Littlefield Publishing Group. Maryland: USA; 2006.

(5.) Heiman JR, Meston CM. Empirically validated treatment for sexual dysfunction. In: Rosen R, Davis C, Ruppel H, eds. Annual Review of Sex Research. Mount Vernon, IA: The Society for the Scientific Study of Sexuality; 1998.

(6.) Segraves RT, Balon R. Sexual pharmacology : Fast facts. WW Norton & Co: New York; 2003.

(7.) Perelman MA. The impact of the new sexual pharmaceuticals on sex therapy. Curr Psychiatry Rep 2001; 3(Suppl 3):195-201.

(8.) American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington DC: Author; 1980.

(9.) American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington DC: Author; 1987.

(10.) American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington DC: Author; 1994.

(11.) Amerikan Psikiyatri Birligi (2000) DSM-IV-TR Tani Olcutleri Basvuru Elkitabi. 2. baski. E Koroglu cev. editoru. Hekimler Yayin Birligi: Ankara; 2005.

(12.) Amerikan Psikiyatri Birligi (APA) 2011.

(13.) Segraves RT. Considerations for Diagnostic Criteria for Erectile Dysfunction in DSM-5. Journal of Sexual Medicine 2010; 7:654-60.

(14.) Segraves RT. Considerations for an Evidence-Based Definition of Premature Ejaculation in the DSM-5. Journal of Sexual Medicine 2010; 7:672-9.

(15.) Leslie R, Schover, Jerry M et al. A multiaxial problem oriented system for sexual dysfunctions. An alternative for DSM-III . Arch Gen Psychiatry 1982; 39(Suppl 5):614-9.

(16.) Incesu C, Yetkin N. Assesment of 200 subjects referred to a sexual dysfunction outpatient clinic in Turkey. Proceedings of the XIIIth World Congress of Sexology 1997; 285-90.

(17.) Kafka MP. Hypersexual Disorder: A Proposed Diagnosis for DSM-5. Arch Gen Psychiatry 2009.

(18.) Brotto LA. DSM Diagnostic Criteria for Hypoactive Sexual Disorder: A Proposed Diagnosis for DSM-5. Arch Gen Psychiatry 2009.

Cem Incesu

Acibadem Universitesi Tip Fakultesi, Psikiyatri Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Cem Incesu, Acibadem Universitesi Tip Fakultesi, Psikiyatri Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye E-posta: cem.incesu@tnn.net
Tablo 1. Dsm-5 taslaginda yer alan tum cinsel islev bozukluklari
ile ilgili genel gorunum

* DSM-5'e eklenen yeni cinsel islev bozukluklari Hiperseksuel
bozukluk Kadinlarda cinsel ilgi/uyarilma bozuklugu Genitopelvik
agri/birlesme bozuklugu Genel tibbi bir duruma bagli cinsel Islev
bozuklugu

* DSM-5'den cikarilmasi dusunulen cinsel islev bozuklugu Cinsel
tiksinti bozuklugu

* DSM-5'te baska bir tani kapsaminda yer alacak olan cinsel islev
bozukluklari

Kadinlarda cinsel uyarilma bozuklugu Disparoni (genel bir tibbi
duruma bagli olmayan) Vajinismus (genel bir tibbi duruma bagli
olmayan) Kadinlarda genel tibbi bir duruma bagli hipoaktif cinsel
istek bozuklugu Erkeklerde genel tibbi bir duruma bagli hipoaktif
cinsel istek bozuklugu Erkeklerde genel tibbi bir duruma bagli
erektil bozukluk Kadinlarda genel tibbi bir duruma bagli disparoni
Erkeklerde genel tibbi bir duruma bagli disparoni Kadinlarda genel
tibbi bir duruma bagli diger cinsel islev bozuklugu Erkeklerde
genel tibbi bir duruma bagli diger cinsel islev bozuklugu

* DSM-5'te yer alacak ve eskiden de var olan cinsel islev
bozukluklari

Hipoaktif cinsel istek bozuklugu (Erkeklerde) Erkekte erektil
bozukluk Kadin orgazm bozuklugu Erkek orgazm bozuklugu Erken
bosalma Baska turlu adlandirilamayan cinsel islev bozuklugu

Tablo 2. DSM-5 taslaginda yer alan cinsel islev bozukluklari alt
belirleyenleri

1) Yasam boyu (ilk cinsel etkinlikten bu yana)/Edinilmis

2) Yaygin/Durumsal

3) Partner faktoru (partnerin cinsel sorunlari, partnerin saglik
durumu vb.)

4) Iliski faktorleri (orn. zayif iletisim, iliskide catisma, cinsel
istek uyumsuzlugu)

5) Bireysel faktorler (orn. depresyon ve kaygi, zayif beden imaji,
gecmiste istismara maruz kalinmasi)

6) Kulturel/dinsel etkenler (orn. cinsellige yonelik yasaklardan
kaynaklanan ket vurma)

7) Prognoz, seyir ve tedavi ile ilgili tibbi faktorler

Tablo 3. Sertlesme bozuklugu

* A. En az 6 ay sureli olarak cinsel iliskilerin tumunde veya
neredeyse tumunde , cinsel etkinlik sonuclanana kadar sertlesmeyi
saglayamama, surdurememe veya yetersiz sertlesme.

* B. Bu problem klinik anlamda belirgin bir sikintiya ve bozukluga
neden olur.

* C. Bu cinsel islev bozuklugu, baska bir Eksen I bozuklugu ile
daha iyi aciklanamaz (baska bir cinsel islev bozuklugu disinda) ve
sadece bir maddenin (orn. kotuye kullanilan bir ilac, tedavi icin
kullanilan bir ilac) ya da genel tibbi durumun dogrudan fizyolojik
etkilerine bagli degildir.

Tablo 4. Erken bosalma

* A. Bosalmanin tekrarlayici bir bicimde, (cinsel etkinliklerin
tumunde veya neredeyse tumunde ) yaklasik bir dakika icinde ve
kisinin istegi oncesinde meydana gelmesi. Bu durum en az 6 ay
boyunca devam etmelidir.

* B. Bu problem klinik anlamda belirgin bir sikintiya ve bozukluga
neden olur.

* C. Bu cinsel islev bozuklugu, baska bir Eksen I bozuklugu ile
daha iyi aciklanamaz (baska bir cinsel islev bozuklugu disinda) ve
sadece bir maddenin (orn. kotuye kullanilan bir ilac, tedavi icin
kullanilan bir ilac) ya da genel tibbi durumun dogrudan fizyolojik
etkilerine bagli degildir.

Tablo 5. Genito-pelvik agri/birlesme bozuklugu

* A. Asagidaki durumlardan en az birine 6 ay boyunca surekli veya
tekrarlayan bicimde maruz kalmak:

1. Vajinal giris/birlesmenin olmamasi

2. Vajinal giris/birlesme denemelerinde belirgin vulvovajinal veya
pelvik agri

3. Vulvovajinal veya pelvik agriyla ya da vajinal girisle ilgili
belirgin korku veya kaygi

4. Vajinal giris denemesi sirasinda pelvik taban kaslarinda
belirgin gerginlik veya kasilma

* B. Bu problem klinik anlamda belirgin bir sikintiya ve bozukluga
neden olur.

* C. Bu cinsel islev bozuklugu, baska bir Eksen I bozuklugu ile
daha iyi aciklanamaz (baska bir cinsel islev bozuklugu disinda) ve
sadece bir maddenin (orn. kotuye kullanilan bir ilac, tedavi icin
kullanilan bir ilac) ya da genel tibbi durumun dogrudan fizyolojik
etkilerine bagli degildir.

Tablo 6. Hiperseksuel bozukluk

* A. En az 6 aylik bir sure boyunca asagidaki kriterlerden en az
4'u veya daha fazlasiyla ilintili, tekrar eden ve yogun cinsel
fanteziler, cinsel durtuler ve cinsel davranislar:

1) Cinsel fantezi ve durtuler ve cinsel davranislari planlama ve
uygulamaya yonelik asiri zaman harcamak

2) Hosa gitmeyen duygu durumlarina (orn. kaygi, depresyon, sikinti,
irritabilite) tepki olarak tekrarlayan bicimde cinsel fantezi,
durtu ve davranislara yonelmek.

3) Strese yol acan gelismelere tepki olarak tekrarli bir bicimde
cinsel fantezi, durtu ve davranislara yonelmek.

4) Bu cinsel fantezi, durtu ve davranislari kontrol etmek veya
kayda deger bicimde azaltmaya yonelik tekrarlayan basarisiz caba ve
girisimler.

5) Kendisinin veya baskalarinin fiziksel veya duygusal zarar gorme
riskini goz ardi eden bicimde tekrarlayici cinsel davranislara
yonelme

* B. Sosyal, mesleki veya diger onemli islev alanlarinda, bu cinsel
fantezi, durtu ve davranislarin siklik ve yogunluguyla ilintili,
klinik anlamda kayda deger kisisel sikinti veya bozukluk soz
konusudur.

* C. Bu cinsel fantezi, durtu ve davranislar herhangi bir maddenin
(orn. uyusturucu veya ilac) veya manik nobetlerin direkt psikolojik
etk ilerinden kaynaklanmaz.

* D. Kisi en az 18 yasindadir. Belirleyiniz :

* Masturbasyon

* Pornografi

* (Onay Veren) Yetiskinlerle Cinsel Iliski

* Siber Seks

* Telefon Seksi

* Striptiz Kulupleri

* Diger

Tablo 7. Kadinlarda cinsel ilgi/ uyarilma bozuklugu

* A. En az 6 ay sureli cinsel ilgi/uyarilma yoklugu (asagidaki
olcutlerden en az 4'u mevcutsa) soz konusudur .

1) Cinsel etkinlikte bulunma isteginin az olmasi ya da hic olmamasi

2) Erotik dusunce veya fantezilerin az olmasi ya da hic olmamasi

3) Cinsel etkinligi baslatmama ve partnerin etkinligi baslatma
cabalarini nadiren kabul etme veya hic kabul etmeme

4) Cinsel etkinlik sirasinda (cinsel iliskilerin tumunde veya
neredeyse tumunde) (veya cinsel iliskilerin en az %75'inde veya
daha fazlasinda) cinsel heyecan/hazzin az olmasi ya da hic olmamasi

5) Istegin icsel veya dissal bir cinsel/erotik uyaranla (orn.
yazili, sozel, gorsel, vb.) nadiren tetiklenmesi veya hic
tetiklenmemesi

6) Cinsel etkinlik esnasinda (cinsel iliskilerin tumunde veya
neredeyse tumunde) (veya cinsel iliskilerin en az %75'inde veya
daha fazlasinda) genital ve/veya genital olmayan hislerin az olmasi
ya da hic olmamasi

* B. Bu problem klinik anlamda belirgin bir sikintiya ve bozukluga
neden olur.

* C. Bu cinsel islev bozuklugu, baska bir Eksen I bozuklugu ile
daha iyi aciklanamaz (baska bir cinsel islev bozuklugu disinda) ve
sadece bir maddenin (orn. kotuye kullanilan bir ilac, tedavi icin
kullanilan bir ilac) ya da genel tibbi durumun dogrudan fizyolojik
etkilerine bagli degildir.
COPYRIGHT 2011 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2011 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
Author:Incesu, Cem
Publication:Archives of Neuropsychiatry
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Mar 1, 2011
Words:4253
Previous Article:Bipolar disorder and diagnostic course of asperger syndrome in an adolescent: a case report/Ergende bipolar bozukluk ve asperger sendromu tani...
Next Article:Sexual side effects caused by psychotropic medications/Psikiyatrik ilac tedavilerine bagli cinsel islev bozukluklari.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2020 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters