Printer Friendly

Sexual and reproductive abnormalities in patients with spinal cord injuries / Spinal kord yaralanmali olgularda cinsel islev ve ureme bozukluklari.

Giris

Alt uriner ve genital sistemin otonomik ve somatik innervasyonlari ayni oldugu icin spinal kord yaralanmalarinda (SKY) iseme disfonksiyonu yaninda cinsel islev bozukluklari da sik gorulmektedir.

Alabama Universitesi'nin 2007 yilinda hazirladigi rapora gore ABD'de omurilik yaralanmali olgu sayisi 227.080-300.938 arasinda degismektedir. (1) Turkiye'de ise 2000 yilinda yapilan bir arastirmada yillik SKY'li olgu orani milyonda 12.7 olarak rapor edilmistir. (2)

Spinal kord yaralanmali 489 olguyu kapsayan bir calismada etiyoloji olgularin %58'inde travma, %15'inde miyelomeningosel, %11'inde spinal stenoz, %8'inde tumor, %1'inde sakral agenezis olarak saptanmistir. (3) Travmaya bagli SKY en sik cinsel aktif ve optimal ureme yetenegi olan 15-29 yaslar arasindaki genc eriskinlerde saptanirken, travmaya bagli olmayan SKY daha cok 65 yas ustu olgularda gorulmektedir. (4)

Sinir sistemindeki hasarin veya bozuklugun yerine ve boyutuna gore norojenik mesane semptomlari detrisor (mesane kasi) hipoaktivitesinden asiri aktivitesine kadar degisebilir. Sfinkter etkilenerek hipoaktif, overaktif veya mesane islevi ile koordinasyonsuz olarak calisabilir. Travmatik SKY'de lezyonun suresine bagli olarak klinik bulgular degismektedir. Erken donemde spinal sok evresi adi verilen lezyon seviyesinin altinda otonomik ve somatik paralizi ortaya cikarken, gec donemde lezyonun boyutu ve yerine gore mesane ve sfinkter aktivitesi degiskenlik gosterebilir. Ayni seviyede SKY olan kisilerde norojenik mesane bulgulari farklilik gosterebilir. SKY'de norojenik mesane semptomlarina erkekte ereksiyon, ejakulasyon ve orgazm; kadinda klitoral-vajinal uyarilma ve orgazm bozukluklari gibi cinsel islev bozukluklari ile her iki cinste ureme bozukluklari eslik edebilir.

Gecmiste SKY'li olgularda noropatik mesaneye bagli bobrek yetmezliginin yol actigi mortalite orani cok yuksek iken, gunumuzde SKY'e bagli urolojik disfonksiyonlarin uygun tedavisi ile mortalite orani dusurulmus ve daha uzun yasam sureleri saglanmistir. (4) Dolayisi ile bu olgulara cinsel islevler ve ureme sagliginin korunmasi ve gelistirilmesi yasam kalitesini artiracaktir.

Spinal kord yaralanmali hastalarin tedavisinde temel amac kontinansi saglayarak ust ve alt uriner sistem bozulmalarini ve tekrarlayan uriner enfeksiyonu onlemek, cinsel ve ureme sorunlarini duzeltmektir. Bu derlemede SKY'li erkek ve kadin olgularda cinsel islev ve ureme bozukluklari ve tedavi olanaklari gozden gecirilmistir.

Cinsel islevlerin noroanatomisi

Istek, uyarilma (erkekte penil ereksiyon ve ejakulasyon; kadinda klitoral tumesans, vajinal genisleme ve lubrikasyon) ve orgazm cinsel dongu elemanlaridir. (5-8) Her iki cinste gorme, isitme, koklama, dokunma ve hayal etme gibi uyarilar beyinde korteksten paraventrikuler nukleus, medial preoptik alan, lokus coeruleus ve paragigantoseluler nukleus gibi hipotalamik nukleuslara gelir. (6), (7) Dopamin aracilikli bu uyarilar beyin sapi ve omurilik yoluyla efferent parasempatik veya sempatikler ile genital organlara ulastirilir. Genital organ uyarimlari da periferik sinirler ile spinal korda ve spinal kord araciligi ile serebral kortekse ulastirilir. Serebral korteks kontrolunde spinal kord refleksleri ile yeniden genitallere iletilir.

Efferent inervasyon: Alt uriner ve genital sistemin (erkekte penis, testis, epididim, vaz deferens, seminal keseler ve prostat; kadinda klitoris, vajen, Skene ve Bartholin bezleri) otonomik ve somatik innervasyonu ortaktir. (9)

Sempatik efferentler torakal 10 ile lomber 2 (T10-L2) spinal segmentlerden cikarak paravertebral sempatik zincire ve oradan da hipogastrik ve pelvik pleksuslara gelir. Buradan cikan nor-adrenerjik lifler mesane tabani, ic sfinkter, proksimal uretra, erkekte prostat, penis ve seminal trakt duz kaslarini; kadinda klitoris ve vajinayi besler (Sekil 1). Sempatik efferent uyari alfa 1 adrenerjik reseptorler araciligi ile mesane cikimi, prostat ve seminal trakt duz kaslarini kasarken, mesane catisi ve govdesinde bulunan beta 2 ve 3 adrenerjik reseptorler araciligi ile mesanenin genislemesine-idrar depolamasina-yardim eder.(9), (10) Peniste kavernozal doku ve vaskuler duz kaslar ile epididim, vaz defrens, seminal kese ve prostat'ta yogun olarak bulunan alfa 1A adrenerjik reseptorler uzerinden duz kaslari kasar. Dolayisi ile sempatik inervasyon ereksiyonu baskilarken, idrar depolanmasi ve ejakulasyonun emisyon fazinin olusmasinda onemli rol oynar. (11), (12)

[ILLUSTRATION OMITTED]

Parasempatik efferentlerin pregangliyonik noronlari sakral parasempatik cekirdek olarak bilinen spinal kordun sakral 2-4 (S2-4) segmentleri seviyesindeki intermediolateral bolgeden cikarak pelvik pleksusa gelir. Pelvik pleksustan cikan postgangliyonik parasempatik (kolinerjik) lifler alt uriner sistem ve genital sistemi besler (Sekil 1). Parasempatik efferent uyari muskarinik reseptorler (ozellikle M3 reseptor) araciligi ile detrusoru kasarak ve nitrik oksit (NO) araciligi ile duz kas sfinkterin acilmasina yardim ederek idrarin bosaltilmasini saglar. (9), (10) Peniste korpus kavernozum ve vaskuler (kavernozal arter) duz kaslari NO aracilikli cGMP yolagi uzerinden gevseterek penise kan dolmasini (ereksiyonu) saglar. Ayni zamanda seminal kese ve prostat sekresyonlarinin olusumunda gorev alir.

Somatik efferentler spinal kordun sakral 2-3 (S2-3) seviyesinde lokalize Onuf nukleustan koken alarak pudendal sinir icinde eksternal uretral sfinkter ile levator ani, bulbouretral ve iskiyokavernozal kaslar gibi pelvik taban kaslarini inerve eder (Sekil 1). Pudendal sinir uyarimi dis sfinkter cizgili kaslarini nikotinik reseptorler araciligi ile kasarken, ejakulasyonun ekspulsiyon fazinda bulbouretral ve iskiyokavernoz kaslari kasmaktadir.(9), (10)

Afferent inervasyon: Mesane ve uretradan kalkan somatik ve visseral afferent sinirler vardir. Somatik afferentler (penis, klitoris, labialar ve uretra) pudendal sinir icinde tasinirken, visseral afferentler parasempatik ve sempatik lifler icinden spinal korda tasinirlar. Penis ve klitorise uygulanan takdil uyari pudendal ve sempatik afferentlerle spinal korda tasinarak cinsel istegi ve cinsel genital uyarilmayi artirmaktadir.

Normal erkek cinsel islevi

Ereksiyon: Peniste korpus kavernozum ve kavernozal arter duz kaslari parasempatik ve nonadrenerjik-nonkolinerjik (NANK) uyari ile gevser. (5), (6) Daha cok NO/cGMP yolagi ile olmak uzere; prostoglandin E1/cAMP, potasyum kanallarinin acilmasi ve Rho-kinaz inaktivasyonu gibi yolaklarla kavernozal duz kaslar gevsemektedir. (5), (6) Penise gelen kan akiminin artmasi ve kavernozal bosluklara kan dolmasi ereksiyonun gelismesini saglar. Ereksiyonun baslatilabilmesi icin kolinerjik ve NA-NK sinir uclarindan salgilanan ve L-argininden NO ureten noronal kaynakli nitrik oksit sentaz (NOS) enzimine, surdurulebilmesi icin endotel kaynakli NOS'a gerek vardir. (5), (6) NO, duz kas hucresi icinde guanilat siklazi aktive ederek GTP'den cGMP olusturur. Artmis cGMP, kalsiyumun hucre disina cikmasini ve endoplazmik retikulum icinde depolanmasini saglayarak hucre ici kalsiyum konsantrasyonunu dusurur. Hucre ici kalsiyum konsantrasyonun ducmesi kalsiyum-calmodulin sistemini inaktive ederek duz kaslarin gevcemesini saglar. (6) Kavernozal dokuda cGMP'yi yikan fosfodiasteraz tip 5 enzimi (PDE5) (sildenafil, vardenafil, tadalafil, udenafil gibi ilaclar ile) inhibe edilirse ereksiyon suresi ve kalitesi artar. (9), (10) Diger taraftan prostanoid reseptorler ve cAMP yolaginin aktive edilmesi ile de duz kas gevcetilir. Prostatoid resptorleri uyararak cAMP'yi artiran prostoglandin E1 ve cAMP'yi yikan fosfodiesteraz enziminin non-spesifik inhibitoru olan papaverinin intrakavernozal enjeksiyonu ile ereksiyon olucturulur. (6) Intrakavernozal basincin artmasi tunika albuginea altinda bulunan subtunikal emisser venleri komprese eder ve sonucta rijid ereksiyon gelicir. Adrenerjik aktivite (noradrenalin ve [alpha]1 reseptorler) ve endotelin-1 (ET-1) duz kaslarda kontraksiyon yaparak detumesansa yol acar. (6)

Sonuc olarak normal ereksiyon; santral sinir sisteminin aktivasyonu, noral uyari, kavernozal arteriyel dilatasyon, kavernozal relaksasyon, penis kan akiminda artis, sinuzoidlerin dolmasi ve venoz okluzyon sonucu gelismektedir. (6)

Ejakulasyon refleksi, temel olarak santral dopaminerjik ve serotoninerjik noronlarin karsilikli etkilesimi ile kontrol edilir. (7) Kolinerjik, adrenerjik, nitrerjik, oksitosinerjik ve GABAerjik noronlarin etkisi ikincildir. Ejakulasyonun santral kontrolunde medial preoptik alan (MPOA) ve paragigantoseluler nukleusun (nPGi) belirleyici rolu vardir. nPGi'den lumbosakral motor nukleuslara inen serotoninerjik yol ejakulasyonu tonik olarak inhibe eder. MPOA tarafindan nPGi'nin dezinhibisyonu ejakulasyonla sonuclanir. (7) Ejakulasyonun emisyon fazi epididim, seminal keseler ve prostat salgilarinin arka uretrada toplanmasini, ekspulsiyon fazi ise biriken seminal salginin uretradan disariya atilmasini tanimlamaktadir.[7] Ejakulasyonu saglayan parasempatik (emisyonu-sekresyonu baslatir) ve sempatik (kasilma) tonusun her ikisi genital duyusal ve/veya serebral erotik uyarilarin omurilik seviyesinde entegre edilmesi ile saglanir. (7), (13) Torakolomber sempatik, sakral parasempatik (sakral parasempatik nukleus) ve somatik (Onuf nukleusu) spinal ejakulatuvar nukleuslar, perifer ve beyinden gelen uyarilari birlestirir ve pelvi-perineal anatomik yapilari esgudumsel olarak uyararak ejakulasyonun gerceklesmesini saglarlar (7) (Sekil 2).

[ILLUSTRATION OMITTED]

Orgazm, ejakulasyonun sonunda beyinde amigdala ve hipokampusun aktivasyonu ile ortaya cikan subjektif zevk alma, haz, kendinden gecme ve rahatlama ile kendini gosteren spinal kord reflekslerinin eslik ettigi cinsel dongu evresidir. (8)

Normal kadin cinsel islevi

Istek, uyarilma, orgazm ve rezolusyon kadin cinsel islev dongusu elemanlaridir. Erkekten farkli olarak kadinlar bir cinsel dongu sirasinda birden fazla orgazm olabilirler. (14) Gorme, isitme ve hayal etme ile olusan cinsel istegin beyinde olusturdugu santral cinsel uyarilar omurilik araciligi ile genital organlara, genital organlarin uyarilmasi ile ortaya cikan cinsel uyarilar omurilik araciligi ile beyine iletilir. Paralimbik alan ve erkekte oldugu gibi hipotalamik nukleuslar kadinlarda da santral cinsel uyari merkezleridir. (14), (15) Buradan kalkan uyarilar omuriligin torakospinal (T10-L2) ve sakrospinal (S2-4) segmentlerinden cikarak genitallerde fizyolojik degisiklikler olusturur. (15) Genitallerden kalkan uyarilar da beyinde cinsel istegi ve uyariyi daha da artirir. Kadinlarda cinsel uyarilma sirasinda klitoriste tumesans (klitoris tunika albugineasi ince ve tek kat oldugu icin rijid ereksiyon gerceklesemez), labia minorada 2-3 kat cap artisi, vajende genisleme ve uzama ile eksudasyon (lubrikasyon) olur. (14) Klitoral tumesansin saglanmasinda vazointestinal polipeptit (VIP) ve NO bas rol oynarken, vajen dilatasyonu ve lubrikasyonunda NO, VIP ve kalsitonin genine bagli peptid (CGRP) aracilik etmektedir. (14) Dolayisi ile kadinlarda (PDE5Igibi) tek bir ilac ile genital cinsel uyari optimal olarak artirilamamaktadir. Cinsel uyari ile meme baslari diklesir ve kan akimi artisina bagli areolalar koyulasir. Cinsel uyarinin surdurulmesi zevk alma, haz, kendinden gecme ve rahatlama ile kendini gosteren spinal kord reflekslerinin eslik ettigi orgazma yol acar. (16) Orgazm sirasinda spinal kord reflekslerinin yol actigi vajen, uterus ve anal sfinkterde kontraksiyonlar olusur. Skene bezlerinden salgi (kadin ejakulati) salgilanir ve serum prolaktin seviyesi artar. (14)

SKY'li erkeklerde cinsel islev bozukluklari

Spinal veya periferik sinir lezyonlu olgularda ortaya gikan cinsel islev bozuklugu (ereksiyon, ejakulasyon ve orgazm) lezyondan onceki duruma gore belirlenmelidir. (17) Norolojik hasara bagli cinsel islev bozuklugu tanimlamasi yapilirken cinsel islev bozukluguna yol acabilecek diger nedenlerin de goz onunde bulundurulmasi gerekmektedir. (17-21) Uluslararasi Spinal Kord Dernegi (International Spinal Cord Society, ISCoS) ve Amerikan Spinal Yaralanma Dernegi (American Spinal Injury Association, ASIA)'nin ortaklasa hazirladigi Uluslararasi Spinal Kord Yaralanmasi Erkek Cinsel Islevi Temel Veri Seti'nde spinal kord lezyonlarinin travmatik veya non-travmatik olabilecegi, konus medullaris ve kauda equina dahil tum spinal kord lezyonlarinin omurilik lezyonu olarak tanimlanmasi gerektigi kabul edilmistir. (19) Travma, tumor, vaskuler hastaliklar, disk hernisi, miyelitler ve multiple skleroz gibi nedenlerle olusan spinal kord lezyonlarinda cinsel islevler, lezyonun lokalizasyonu ve genisligine gore etkilenmektedir. (19), (21-28) Spinal kord lezyonlari genital cinsel uyarilmada gosterilebilir degisikliklere yol acarak orgazma ulasmayi guclestirebilir. (27), (29), (30)

Psikojenik ereksiyon isitme, gorme, koklama, hissetme ve fantezi sonucu sadece beyinde olusan uyarilmalarin olusturdugu ereksiyon olarak kabul edilir. (5), (6) Nokturnal ereksiyon psikojenik ereksiyon icinde degerlendirilir. Refleksojenik (refleks) ereksiyon, genital uyarimlar sonrasi vajinal penetrasyona olanak saglayan sertlikte penil ereksiyonu tanimlamaktadir. (5), (6) Saglikli kisilerde ereksiyon psikojen ve refleks ereksiyonlarin kombinasyonu seklindedir ve SKY'li olgularda cesitli tipte ereksiyon islevi korunabilir. (6), (28), (31) SKY'li olgularda psikojenik ereksiyon potansiyeli torakolomber (T11-L2) dermatomlarda duyu islevinin korunma derecesi ile yakin korelasyon gostermektedir. (20) Refleks ereksiyon icin spinal sakral kord (S2-4) segmentinin normal olmasi gerekmektedir. (6), (20) Uzun sureli ereksiyon kaybi penis morfolojisinde geri donusumu olmayan fibrotik degisikliklere yol acmaktadir. Sinirsel uyarimin kayboldugu/ azaldigi spinal kord ve periferik sinir lezyonlu erektil disfonksiyonlu olgularda suregen fibrozise yol acan kavernozal transforming growth faktor beta-1 (TGF-[beta]1) yogunlugu artmis bulunmustur. (32)

Spinal kord yaralanmalarinda ejakulasyon islevi de etkilenir. (12), (33) Ejakulasyonun otonomik komponenti emisyon, somatik komponenti ekspulsiyondur (Sekil 2). Nokturnal ejakulasyon psikojenik ejakulasyon olarak da bilinmektedir. (19), (20), (34) Elektroejakulasyon, prostat ve seminal keselere rektal prob yardimi ile dusuk miktarlarda elektrik akimi verilerek motor sinir uyarimi ile olusturulan ejakulasyondur. (19-24) Vibroejakulasyon ise penise uygulanan vibrasyon ile ejakulasyonun torakolomber refleks arkinin uyarilmasi ile olusan ejakulasyondur. (19), (34)

Orgazm, perifer ve santral uyarimlar sonucu beyinde ortaya cikan kompleks bir islevdir. Erkekte orgazm cogunlukla ejakulasyon ile birliktedir. Dolayisi ile lezyonun seviyesine bakilmaksizin SKY'li olgularin %40-50'sinde orgazm gorulebilmektedir. (27)

Erkeklerde spinal kord lezyonlarinda ortaya cikan cinsel sorunlar Sekil 3 ve Tablo 1'de gosterilmistir. Buna gore torakolomber bolgede veya uzerinde bir lezyonda refleks ereksiyonlar surerken, psikojenik ereksiyon olusmaz. Otonomik ejakulasyon olanakli iken, nokturnal ejakulasyon olusmaz. Gangliyonlardaki motor noronlar ve postgangliyonik fibriller intakt oldugu icin somatik, vibroejakulasyon ve elektroejakulasyon olanaklidir. (20-34)

[ILLUSTRATION OMITTED]
Tablo 1. Spinal kord lezyonlu erkelerde gelisebilecek cinsel islev
bozuklulari (20), (34)

Lezyon seviyesi Ereksiyon

 Refleks Psikojenik Otonomik Somatik

[T.sub.10] uzeri + - + +
(ust motor noron)
Lezyon

Torakolomber + - - -
([T.sub.10]-[L.sub.2])
Lezyon

[T.sub.10]-[L.sub.2] + + Emisyon? -
[S.sub.(2-3)]
arasindaki
Lezyon

[S.sub.(2-3)] ve Komplet - + Emisyon? -
konus medullaris
Lezyonlari

Lezyon seviyesi Ejakulasyon

 Nokturnal Vibro Elektro

[T.sub.10] uzeri - + +
(ust motor noron)
Lezyon

Torakolomber - - +
([T.sub.10]-[L.sub.2])
Lezyon

[T.sub.10]-[L.sub.2] +! - +
[S.sub.(2-3)]
arasindaki
Lezyon

[S.sub.(2-3)] ve Komplet +/- - +
konus medullaris
Lezyonlari


Torakolomber bolge ile sakral merkezler arasindaki spinal kord lezyonlarinda refleks ereksiyonlar gorulurken psikojenik ereksiyon olusmaz. (20-34) Ancak bu seviyede lezyonu olan olgularda psikojenik ereksiyonlarin da gorulebildigi rapor edilmistir. Bu durum torakolomber bolgenin altinda paravertebral gongliyonlardaki parasempatiklerin normal kalmasi ve azalmis hipogastrik (sempatik) tonusa bagli noroplastite ile aciklanmistir. (20) Torakolomber bolge altindaki spinal kord lezyonlarinda otonomik, somatik, gece ve vibro ejakulasyonlar kaybolmakta, ancak postsinaptik fibriller saglam kaldigi icin elektroejekulasyon gorulebilmektedir. (20) Sakral merkez ve bu merkezin altinda kalan spinal kord lezyonlarinda psikojenik ereksiyonlar surerken, refleks ereksiyonlar kaybolur. (20) Psikojenik ereksiyonlarin surmesi paravertebral parasempatik gangliyonlarin intakt olmasi ve NANK fibriller ile hipogastrik sempatik fibrillerin sinaps yapmasi sonucu hipogastrik tonusun azaltilmasi ile aciklanmistir. Bu seviyedeki lezyonlarda otonomik, somatik ve vibro ejakulasyon gorulmezken, gece ve elektro-ejakulasyonlari gorulebilir. (20)

SKY'li olgularda Erektil Disfonksiyonun (ED) tedavisi Bir calismada SKY'e bagli ED'si olan olgularin %23.1'inin hicbir tedavi almadigi, %60'inin ise sildenafil (%20.6), intrakavernozal enjeksiyon (%7.5), tadalafil (%5.5), penis kokune turnike (%3.5), vakum cihazi (%3) ve vardenafil (%2.5) gibi ilac ve yontemlerle ereksiyonlarini destekledikleri saptanmistir. (35) Oncelikle glans penis ve perine kaslarinin uyarimi ile refleks ereksiyon saglama konusunda olgular egitilmelidir. (36)

Birinci Basamak Tedavi: ED'nin ilk basamak tedavisinde PDE5I ilaclar kullanilir. (5), (6) SKY'e bagli ED'li olgularda 10 yili askin sure ile kullanilan PDE5I'lerin etkinligi %75-85 arasinda bulunmustur. (37) Refleks ereksiyonlar surdugu icin ust motor noron (spinal kordun S1 seviyesi ve uzerindeki) lezyonlu olgular PDE5I'lere alt motor noron lezyonlulara gore daha iyi yanit vermektedir. (22) Alt motor noron lezyonlu olgularda parasempatik ve NA-NK sinir uclarindan NO salgilanmasi dusuktur ve buna bagli refleks ereksiyonlar zayiftir. (17), (22) PDE5I'ler, inkomplet ust motor noron lezyonlu olgularda komplet lezyonlulara gore daha etkilidir. (18), (36) PDE5I tedavisi alan erkeklerde ilacin etkili oldugu surede cinsel olmayan uyarilarda spontan ereksiyon sikligi ve kalitesi daha yuksek bulunmustur. (22) ASIA, norolojik lezyonun yeri ve boyutundan bagimsiz olarak psikojenik ve refleks ereksiyonlari olmayan olgularda PDE5I'lerinin cok az etkili ya da etkisiz kaldiklarini bildirmistir. (19) Uzun etkili tadalafil, SKY'li olgularda ilac dozundan 24 saat sonra bile sildenafile gore daha etkilidir. PDE5I'lerinin SKY'li olgulardaki yan etkileri diger olgulardan farkli degildir. Farkli olarak daha yukari seviye lezyonlu (tetraplejik) olgularda ilac dozundan 4-6 saat sonra hipotansiyon gorulebilir. (22) Birinci basamak tedavide vakum cihazi kullanilabilir, ancak hasta memnuniyeti azdir.

Ikinci Basamak Tedavi: Intrakavernozal papaverin, prostoglandin E1, fentolamin gibi vazoaktif ilac enjeksiyonlari kavernozal arter ve kavernozal duz kaslarini gevseterek ereksiyonu saglar. (5), (6) PDE5I'lere gore daha etkindirler. Uygulamanin sistemik yan etkileri az olmasina ragmen agri, ekimoz, priapizm ve penil fibrozis gibi lokal yan etkileri vardir. SKY'li olgularda daha dusuk dozlarda etkili olabilir ve priapizm gibi komplikasyonlardan kacinmak icin doz titrasyonu mutlaka yapilmalidir. (36) PDE5I'lerin kontrendike oldugu nitrat kullanan olgularda ilk basamak tedavi olarak kullanilabilirler.

Spinal kord yaralanmali olgularda penis duz kas gevseticisi topikal prostoglandin veya intrauretral prostoglandin E1'in etkinlikleri dusuktur. (36)

Ucuncu Basamak Tedavi: Tum ilac ve konservatif tedavilerin basarisiz kaldigi SKY'li olgularda ED, penil protez implantasyonu ile tedavi edilebilir. Protez tipine bagli olarak enfeksiyon ve perforasyon gibi ciddi komplikasyonlar %10 oraninda, norojenik olmayan populasyona gore daha sik, gorulebilir. (36), (38) SKY'li olgularda perforasyon komplikasyonunu azaltmak icin sisirilebilir penil protezlerin uygulanmasi onerilmektedir. (38)

SKY'li erkeklerde ureme

Spinal kord yaralanmali erkeklerde ureme disfonksiyonu, ED ve ejakulatuvar disfonksiyon (EjD) ile birlikte gorulen nedensel duzenekleri tam aciklanmamis yaygin bir durumdur. (39) Tedavide yardimci ureme teknolojileri (YUT) gerekebilir. Genel nufusa gore gebelik orani dusuk olmasina ragmen, intrastoplazmik sperm enjeksiyonu ile biyolojik baba olabilirler. (39-41) Retrograd ejakulasyonu olan SKY'li olgularda mesane boynunun bir balon kateter ile tikanmasi antegrad ejakulasyonu saglayabilir. T10 uzerinde lezyonu olanlarda sperm elde etmek icin prostatik masaj kullanilabilir, ancak bu olgularda vibrostimulasyon cok etkilidir. (33) Vibrostimulasyona yanit vermeyen olgularda midodrine eklenebilir. (42) T10 alti lezyonlularda ve vibrostimulasyona yanit alinamayan olgularda elektroejakulasyon ikinci basamak secim olmalidir. (39) Vibrove elektroejakulasyonun basarisiz kaldigi olgularda mikroskopik epididimal sperm aspirasyonu (MESA) ve mikroskopik testikuler sperm ekstraksiyonu sperm elde etmede kullanilan cerrahi yontemlerdir. (39) SKY'li erkeklerde sperm kalitesi ve motilitesi Tablo 2'de ozetlenmistir. (36), (43)

Tablo 2. SKY'li erkeklerde sperm kalitesi ve motilitesi (36). (43)

* Vibrostimulasyon ile elde edilen spermlerin motilitesi elektroejakulasyon ile elde edilenlerden daha iyidir.

* Antegrad semen ornekleri retrograd orneklere gore daha iyi sperm motilitesine sahiptir.

* Elektroejakulasyonun aralikli elektriksel akimlarla yapilmasi, surekli akimla yapilanlara gore daha iyi sperm motilitesi saglamaktadir.

* Mesane disfonksiyonlari TAK ile tedavi edilen olgularin semen kalitesi, surekli sonda drenaji, refleks iseme veya mesaneye baski uygulama ile tedavi edilenlere gore daha iyidir.

* SKY'li olgularda sperm kalitesi, kendi seminal plazmalarinin duzeltilmesi (antioksidan tedavi gibi) ile artirabilir.

SKY'li kadinlarda cinsel islev bozukluklari ve tedavisi

Kadinlarda hipoaktif cinsel istek/ilgi bozuklugu, uyarilma bozukluklari (subjektif cinsel uyarilma bozuklugu, genital cinsel uyari bozuklugu, kombine genital ve subjektif uyari bozuklugu ve persistan cinsel uyari bozuklugu), orgazm bozukluklari (orgazm olamama veya yetersiz orgazm) ve cinsel agri bozukluklari sik gorulur. (16) Ulkemizde ureme cagindaki kadinlarda en sik istek-ilgi, orgazm ve cinsel agri bozukluklari gorulmektedir. (44)

Spinal kord yaralanmalarindan sonra kadinlarin %65-80'i cinsel aktivitelerini surdurebilmektedir, ancak %25'i cinsel yasamlarini yeterli bulmamaktadir. (45)

ISCoS ve ASIA, kadinlarda SKY'e bagli cinsel islev bozuklugunun lezyonun yerine, boyutuna ve suresine gore degisiklik gosterdigini aciklamistir. (46), (47) ISCoS ve ASIA, kadinlarda genital cinsel uyariyi psikojenik ve refleks olarak iki grupta incelemistir. (46) Gorme, isitme, hissetme ve fantezilerle beyinde olusan cinsel uyarilar genital vazokonjesyon ile klitoral tumesans, vajinal genisleme, uzama ve lubrikasyona yol acarak psikojenik genital cinsel uyarilmayi olusturur. Psikojenik genital uyarilma T11-L2 dermatomlarindaki duyu islevinin korunmasi ile yakindan ilgilidir. Refleks genital uyari ise genitallerden cakan takdil uyarilarin S2-5 spinal segmentlerdeki refleks yolla yeniden genitallere ulasarak genital vazokonjesyon olusturmasidir.

Spinal kord yaralanmasi sonucu psikojenik ve refleks genital uyarilma bozukluklari genital siskinlik (klitoral tumesans, labia minoralarda cap artisi) ve lubrikasyonun saglanabilmesi, lubrikasyon miktari veya SKY'den sonra genital siskinlik ve lubrikasyon suresindeki degisimlerle normal, azalmis, kaybolmus veya bilinmiyor (ozellikle SKY oncesinde cinsel aktif olmayan kadinlar icin) seklinde siniflandirilir. (46)

Elekrofizyolojik calismalar T11-L2 seviyesinde yuzeyel agri (pinprick) duyusu intakt kadinlarin psikojenik genital vazokonjesyon saglayabildiklerini gosterirken, sakral refleks (S2-4) aksi saglam kadinlarin refleks lubrikasyon ve orgazm olabildiklerini gostermistir. (27), (47) Sakral refleksleri tam kaybolmus SKY'li kadinlarda uyarilma ve orgazm, lezyon seviyesinin ustundeki erojen bolgelerin uyarilmasi ile saglanabilir. (27)

Ozellikle S2-4 spinal kord segmentlerini tutan lezyonlarda refleks genital uyari kaybolur ve olgular cinsel aktivite sirasinda norolojik agrilardan yakinabilirler. (47) Komplet kauda equina veya konus lezyonlarinda klitoral tumesans, labia minorlarda cap artisi ve vajinal lubrikasyon kaybolur. Ust motor noron lezyonlarinda ise refleks calisacagi icin asiri uyarilmalar ortaya cikabilir. (47) Ozellikle T6 uzerinde SKY'li kadinlarda genital uyarilma ve cinsel iliski sirasinda otonomik disrefleksi ve urge tip idrar kacirma gelisebilir ve yasam kalitesi cok olumsuz etkilenir. (48)

Idrar kacirma en onemli fiziksel engel olarak cinsel islev bozukluguna yol acmaktadir. (47) Cinsel pozisyon ve spastite ozellikle tetraplejikleri etkilemektedir. SKY'li kadinlarin kendilerini iyi hissetmeleri, imajlarini duzeltmeleri ve daha atraktif olabilmeleri icin cinsel yasamlarina destek olmak gerekmektedir. (45), (47)

Yetersiz lubrikasyonu olanlara lubrikan jeller verilebilir. Klitorisin el ve vibrator ile uyarilmasi genital cinsel yaniti artirabilir. PDE5I, cinsel uyarilma gucluklerini duzeltebilir. (14), (36)

SKY'li kadinlarda ureme

Spinal kord yaralanmalari, kadinlarda yaklasik alti ay sure ile gecici mensturasyon kesilmesi olusturdugu icin uremeyi de gecici olarak etkilemektedir. (49) Yaralanmadan sonra cinsel aktif kadinlarin %70'i kontrasepsiyon uygularken, kadinlarin cok azi yaralanmadan onceki durumuna gore daha az oranda kontrasepsiyon uygulamaktadir. (50) Normal kadinlara gore SKY'li kadinlarda da gebelik genellikle normal olmasina ragmen, gebelik ve dogum komplikasyonlari daha siktir. (51) Dogum sirasinda otonomik disrefleksi, mesane komplikasyonlari ve spastite sik gelisir. (51) Sezeryan ve dusuk dogum agirlikli bebek orani yuksektir. Dogum sirasinda otonomik disfonksiyondan kacinmak icin epidural anestezi gerekebilir. (51)

Sonuc olarak, spinal kord yaralanmali olgularda lezyonun yeri ve buyuklugune bagli olarak cinsel ve ureme islev bozukluklari gelismektedir. Erkek ve kadinda cinsel islevlerin noroanatomisinin iyi bilinmesi bu olgular icin uygun tedavilerin secilmesine olanak saglar. Spinal kord yaralanmali olgularin uzun erimli sagaltiminda beyin cerrahisi, fizyoterapi ve rehabilitasyon ile uroloji uzmanlarinin ortak calismasi hastalarin yasam kalitelerinin duzeltilmesine ve toplumsal yasama katilmalarina onemli katkilar saglar.

Cikar catismasi

Yazarlar herhangi bir cikar catismasi bildirmemislerdir.

Submitted: 07.12.2011

Accepted: 18.01.2012

Correspondence: Ramazan Asci Department of Urology, Faculty of Medicine, Ondokuz Mayis University, 55139 Samsun, Turkey

Phone: +90 532 788 75 46

E-mail: rasci@omu.edu.tr

[c]Copyright 2012 by Turkish Association of Urology

Available online at www.turkishjournalofurology.com

Turkish Journal of Urology 2012; 38(3): 159-67 * doi:10.5152/tud.2012.034

Kaynaklar

(1.) Spinal cord injury facts and figures at a glance. J Spinal Cord Med 2008;31:357-58.

(2.) Karacan I, Koyuncu H, Pekel O, et al. Traumatic spinal cord injuries in Turkey: a nationwide epidemiological study. Spinal Cord 2000;38:697-701. [CrossRef]

(3.) Kaplan SA, Chancellor MB, Blaivas JG. Bladder and sphincter behavior in patients with spinal cord lesions. J Urol 1991;146:113-7.

(4.) van den Berg ME, Castellote JM, Mahillo-Fernandez I, de Pedro-Cuesta J. Incidence of spinal cord injury worldwide: a systematic review. Neuroepidemiology 2010;34:184-92. [CrossRef]

(5.) Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med 2000;342:1802-13 [CrossRef]

(6.) Gratzke C, Angulo J, Chitaley K, Dai YT, Kim NN, Paick JS, et al. Anatomy, physiology, and pathophysiology of erectile dysfunction. J Sex Med 2010;7:445-75. [CrossRef]

(7.) Giuliano F, Clement P. Neuroanatomy and physiology of ejaculation. Annu Rev Sex Res 2005;16:190-216

(8.) Gelez H, Clement P, Giuliano F. Physiology of normal sexual function. Corcos J, Schick E (ed), Textbook of the Neurogenic Bladder, Second Ed., London: Informa Healthcare UK; 2008. p.116-45

(9.) Wein AJ. Lower urinary tract dysfunction in neurologic injury and disease. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al, editors. Campbell-walsh urology. 9th edition. Philadelphia, Saunders; 2007. p.2011-45.

(10.) Yoshimura N, Jeong JY, Kim DK and Chancellor MB. Integrated physiology of the lower urinary tract. Corcos J, Schick E (ed), Textbook of the Neurogenic Bladder, Second Ed., London: Informa Healthcare UK; 2008. p.101-15.

(11.) Hubscher CH. Ascending spinal pathways from sexual organs: effects of chronic spinal lesions. Prog Brain Res 2006;152: 401-14.

(12.) Johnson RD. Descending pathways modulating the spinal circuitry for ejaculation: effects of chronic spinal cord injury. Prog Brain Res 2006;152:415-26. [CrossRef]

(13.) Ertekin C, Uysal H, Bademkiran F, Altay B. Sacrolumbar intersegmental reflex circuit in men and its relation to the ejaculatory process. Clin Neurophysiol 2007;118:2368-74. [CrossRef]

(14.) Giraldi A, Salonia A, Levin R, Chivers M, Georgiadis J, Maravilla K, et al. Physiology of Women's Sexual Function. Montorsi F, Basson R, Adaikan G, Becher E, Clayton A, Giuliano F, Sharplin I (eds), Sexual Medicine: Sexual dysfunction in men and women. Paris: Health Publication; 2010. p.1067-121.

(15.) Giraldi A, Marson L, Nappi R, Pfaus J, Traish AM, Vardi Y, et al. Physiology of female sexual function: animal models. J Sex Med 2004;1:237-53. [CrossRef]

(16.) Brotto LA, Bitzer J, Laan E, Leiblum S, Luria M. Women's sexual desire and arousal disorders. J Sex Med 2010;7:586-614. [CrossRef]

(17.) Alexander MS, Biering-Sorensen F, Elliott S, Kreuter M, Sonksen J. International Spinal Cord Injury Male Sexual Function Basic Data Set. Spinal Cord 2011; 49:795-8. [CrossRef]

(18.) Alexander MS, Biering-Sorensen F, Bodner D, Brackett NL, Cardenas D, Charlifue S, et al. International standards to document remaining autonomic function after spinal cord injury. Spinal Cord 2009;47:36-43. [CrossRef]

(19.) Consortium for Spinal Cord Medicine. Sexuality and reproductive health in adults with spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care professionals. J Spinal Cord Med 2010; 33:281-336.

(20.) Everaert K, de Waard WI, Van Hoof T, Kiekens C, Mulliez T, D'herde C. Neuroanatomy and neurophysiology related to sexual dysfunction in male neurogenic patients with lesions to the spinal cord or peripheral nerves. Spinal Cord 2010;48:182-91. [CrossRef]

(21.) Anderson KD, Borisoff JF, Johnson RD, Stiens SA, Elliott SL. The impact of spinal cord injury on sexual function: concerns of the general population. Spinal Cord 2007;45:328-37.

(22.) Elliott S. Case study: Erectile dysfunction following spinal cord injury. J Sex Med 2010;7:3808-14. [CrossRef]

(23.) Dimitriadis F, Karakitsios K, Tsounapi P, Tsambalas S, Loutradis D, Kanakas N, et al. Erectile function and male reproduction in men with spinal cord injury: a review. Andrologia 2010;42:139-65. [CrossRef]

(24.) Yilmaz U, Vicars B, Yang CC. Evoked cavernous activity: neuroanatomic implications. Int J Impot Res 2009;21:301-5. [CrossRef]

(25.) Tas I, Yagiz On A, Altay B, Ozdedeli K. Electrophysiological assessment of sexual dysfunction in spinal cord injured patients. Spinal Cord 2007;45:298-303.

(26.) Sorensen MD, Wessells H, Rivara FP, Zonies DH, Jurkovich GJ, Wang J, et al. Prevalence and predictors of sexual dysfunction 12 months after major trauma: a national study. J Trauma 2008;65:1045-52. [CrossRef]

(27.) Alexander M, Rosen RC. Spinal cord injuries and orgasm: a review. J Sex Marital Ther 2008;34:308-24. [CrossRef]

(28.) Abramson CE, McBride KE, Konnyu KJ, Elliott SL; SCIRE Research Team. Sexual health outcome measures for individuals with a spinal cord injury: a systematic review. Spinal Cord 2008;46:320-4 [CrossRef]

(29.) Courtois F, Charvier K, Leriche A, Vezina JG, Cote I, Raymond D, et al. Perceived physiological and orgasmic sensations at ejaculation in spinal cord injured men. J Sex Med 2008;5:2419-30.

(30.) Sipski M, Alexander CJ, Gomez-Marin O. Effects of level and degree of spinal cord injury on male orgasm. Spinal Cord 2006;44:798-804 [CrossRef]

(31.) Sipski M, Alexander C, Gomez-Marin O, Spalding J. The effects of spinal cord injury on psychogenic sexual arousal in males. J Urol 2007;177:247-51. [CrossRef]

(32.) Shin TY, Ryu JK, Jin HR, Piao S, Tumurbaatar M, Yin GN, et al. Increased cavernous expression of transforming growth factor-[beta]1 and activation of the Smad signaling pathway affects erectile dysfunction in men with spinal cord injury. J Sex Med 2011;8:1454-62. [CrossRef]

(33.) Soksen J, Ohl DA. Penile vibratory stimulation and electroejaculation in the treatment of ejaculatory dysfunction. Int J Androl 2002;25:324-32. [CrossRef]

(34.) Wyndaele JJ. Neuroanatomy and neurophysiology of sexual function after spinal cord lesion. Spinal Cord 2010;48:182-91. [CrossRef]

(35.) Anderson KD, Borisoff JF, Johnson RD, Stiens SA, Elliott SL. Long-term effects of spinal cord injury on sexual function in men: implications for neuroplasticity. Spinal Cord 2007;45:338-48.

(36.) Pannek J, Stohrer M, Blok B, Castro-Diaz D, Del Popolo G, Kramer G, et al. Guidelines on Neurogenic lower urinary tract dysfunction. Uroweb 2011. Available at: http://www.uroweb.org/gls/pdf/17_Neurogenic%20LUTS.pdf Accessed August 21, 2011

(37.) Lombardi G, Macchiarella A, Cecconi F, Del Popolo G. Ten-year follow-up of sildenafil use in spinal cord-injured patients with erectile dysfunction. J Sex Med 2009;6:3449-57. [CrossRef]

(38.) Hellstrom WJ, Montague DK, Moncada I, Carson C, Minhas S, Faria G, et al. Implants, mechanical devices, and vascular surgery for erectile dysfunction. J Sex Med 2010;7:501-23. [CrossRef]

(39.) Brackett NL, Lynne CM, Ibrahim E, Ohl DA, Sonksen J. Treatment of infertility in men with spinal cord injury. Nat Rev Urol 2010;7:162-72. [CrossRef]

(40.) Kathiresan AS, Ibrahim E, Aballa TC, Attia GR, Ory SJ, Hoffman DI, et al Comparison of in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection outcomes in male factor infertility patients with and without spinal cord injuries. Fertil Steril 2011;96:562-6. [CrossRef]

(41.) Kathiresan AS, Ibrahim E, Aballa TC, Attia GR, Lynne CM, Brackett NL. Pregnancy outcomes by intravaginal and intrauterine insemination in 82 couples with male factor infertility due to spinal cord injuries. Fertil Steril 2011;96:328-31. [CrossRef]

(42.) Soler JM, Previnaire JG, Plante P, Denys P, Chartier-Kastler E. Midodrine improves orgasm in spinal cord-injured men: the effects of autonomic stimulation. J Sex Med 2008;5:2935-41. [CrossRef]

(43.) Iremashvili V, Brackett NL, Ibrahim E, Aballa TC, Lynne CM. Semen quality remains stable during the chronic phase of spinal cord injury: a longitudinal study. J Urol 2010;184:2073-7. [CrossRef]

(44.) Oksuz E, Malhan S. Prevalence and risk factors for female sexual dysfunction in Turkish women. J Urol 2006;175:654-8. [CrossRef]

(45.) Kreuter M, Siosteen A, Biering-Sorensen F. Sexuality and sexual life in women with spinal cord injury:a controlled study. J Rehabil Med 2008;40:61-9. [CrossRef]

(46.) Alexander MS, Biering-Sorensen F, Elliott S, Kreuter M, Sonksen J. International Spinal Cord Injury Female Sexual and Reproductive Function Basic Data Set. Spinal Cord 2011;49:787-90. [CrossRef]

(47.) Lombardi G, Del Popolo G, Macchiarella A, Mencarini M, Celso M. Sexual rehabilitation in women with spinal cord injury: a critical review of the literature. Spinal Cord 2010;48:842-9 [CrossRef]

(48.) Forsythe E, Horsewell JE. Sexual rehabilitation of women with a spinal cord injury. Spinal Cord 2006;44:234-41. [CrossRef]

(49.) Axel SJ. Spinal cord injured women's concerns: Menstruation and pregnancy. Rehabil Nurs 1982;7:10-5.

(50.) Jackson AB, Wadley V. A multicenter study of women's selfreported reproductive health after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:1420-8. [CrossRef]

(51.) Baker ER, Cardenas DD, Benedetti TJ. Risks associated with pregnancy in spinal cord-injured women. Obstet Gynecol 1992;80:425-8.

Ramazan Asci (1), Abdullah Acikgoz (2), Recep Buyukalpelli (1)

(1) Department of Urology, Faculty of Medicine, Ondokuz Mayis University, Samsun, Turkey

(2) Department of Urology, Gazi State Hospital, Samsun, Turkey
COPYRIGHT 2012 AVES
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2012 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Asci, Ramazan; Acikgoz, Abdullah; Buyukalpelli, Recep
Publication:Turkish Journal of Urology
Date:Sep 1, 2012
Words:4779
Previous Article:The effects of etiological factors on the results of augmentation enterocystoplasty: spinal cord injuries versus chronic tuberculosis cystitis /...
Next Article:A rare urogenital myiasis caused by Psychoda albipennis: a case report / Psychoda albipennis'in neden oldugu nadir bir urogenital miyasis: olgu...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters