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Sex hormones, gender moralities and emergency contraception in Brazil/ Hormonios sexuais, moralidades de genero e contracepcao de emergencia no Brasil/Hormonas sexuales, moralidades de genero y contracepcion de emergencia en Brasil.

Introducao

Nas ultimas decadas, a difusao, o consumo e a utilizacao de hormonios sexuais conheceram uma expansao sem precedentes, muito alem do tratamento de transtornos menstruais e de suas finalidades contraceptivas (1-3). Hormonios sexuais foram concebidos pela endocrinologia no inicio do seculo XX como mensageiros quimicos da feminilidade e da masculinidade. Essa compreensao do corpo humano regido pelos hormonios buscava responder as origens das diferencas sexuais localizando-as no ambito da fisiologia (3). No entanto, o debate publico sobre tal expansao no campo da Saude Coletiva encontra-se ainda muito incipiente.

Esse fenomeno somente pode ser compreendido no ambito de questoes culturais e socioeconomicas mais amplas que contextualizam o crescente uso de medicamentos nas sociedades de carizes tecnico-cientificas contemporaneas. Ha um solido debate academico internacional e nacional sobre a expansao do processo de medicalizacao nas sociedades ocidentais modernas, a partir de trabalhos seminais de Foucault9, Ilich (6), Zola (7) e Conrad (1). Segundo o ultimo autor, define-se medicalizacao como "um processo pelo qual problemas nao medicos passam a ser definidos e tratados como problemas medicos, frequentemente em termos de doencas ou transtornos" (1). Dentre as inumeras peculiaridades que configuram tal processo na atualidade, destaca-se a ampliacao da difusao e consumo de medicamentos e tecnologias medicas, mediados pela relacao direta entre os laboratorios medicos e farmaceuticos e os consumidores (potenciais pacientes). A crescente aproximacao entre publico usuario e tecnologias medicas ou farmacologicas tem sido promovida pelo marketing farmaceutico ou biomedico pela web, fomentando a disseminacao de produtos, artefatos e medicamentos a potenciais consumidores (8). Tal debate aponta ainda para o uso de medicamentos nao propriamente para tratamento e prevencao de doencas, mas principalmente para o aprimoramento humano (enhancement), ou seja, para a melhoria e aperfeicoamento das capacidades fisicas, psiquicas e de vitalidade dos sujeitos saos (8-12). As perspectivas teoricas em debate enfatizam aspectos particulares dessa grande engrenagem social que nos captura, como biomedicalizacao(b) ou farmaceuticalizacao(c) da sociedade (13), mas sobressai sempre a tendencia de uso de medicamentos no governo de si (14).

O objetivo do texto e discutir distintos gradientes de aceitacao social, valorizacao e restricoes ao uso dos hormonios sexuais, conforme genero e posicao social. O exemplo da contracepcao de emergencia funciona como um objeto "bom para pensar" a respeito do modo como as diferencas de genero e de moralidades sexuais incidem nas representacoes e praticas de saude.

Hormonios sexuais: fetiches de uma nova era?

Tres aspectos exemplificam o argumento de ampliacao significativa da utilizacao dos hormonios sexuais na vida cotidiana dos individuos, sejam estes cisgeneros ou transgeneros, de diferentes idades e classes sociais, para fins de aprimoramento biomedico ou contraceptivo. Em geral, os medicamentos sao utilizados ou prescritos off label, ou seja, fora da indicacao constante na bula, ou protocolo, para uso ainda nao aprovado (d) (16,17). O primeiro diz respeito a crescente prescricao e utilizacao da pilula anticoncepcional oral, de uso diario, as chamadas pilulas de ultima geracao, que possuem outros fins que nao a prevencao da gravidez. Sua consagracao como "droga de estilo de vida" (18,19) a torna recomendavel para uma serie de circunstancias, com indicacoes clinicas dermatologicas e esteticas, para melhoria do humor, etc.

O segundo alude a crescente recomendacao, prescricao e utilizacao massiva de hormonios sexuais para finalidades de aprimoramento humano, ou seja, melhoria de sua performance vital, seja fisica ou sexual (16,17), em atividades de fitness, de potencializacao dos corpos em transformacao, melhoria do humor, bem-estar, prevencao do envelhecimento, entre outros exemplos. A medicalizacao da menopausa, com a introducao da terapia de reposicao hormonal nas mulheres, na decada de 1980, e da Deficiencia Androgenica do Envelhecimento Masculino (DAEM), ou andropausa (22), fenomeno mais recente, sao exemplos concretos de expansao do uso dos hormonios sexuais na vida cotidiana.

Por fim, o terceiro aspecto aborda a indicacao de metodos contraceptivos reversiveis de longa duracao (Long-Acting Reversible Contraception--Larc) para adolescentes de 15 a 19 anos usuarias do Sistema Unico de Saude (SUS). As recentes consultas publicas disponibilizadas pela Comissao Nacional de Incorporacao de Tecnologias no SUS (Conitec), no 35 e no 36 (23), em 2015, sobre uma eventual introducao no SUS dos metodos contraceptivos reversiveis de longa duracao, solicitadas pela Federacao Brasileira das Associacoes de Ginecologia e Obstetricia (Febrasgo) ao Ministerio da Saude (MS), atualizam o debate a respeito da inclusao de novas alternativas contraceptivas as mulheres usuarias da rede publica de servicos de saude.

Trata-se da oferta de dois dispositivos contraceptivos as mulheres entre 15 e 19 anos: o implante subdermico liberador de etonogestrel, com duracao de tres anos, e o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, com duracao de cinco anos. A Federacao defende a introducao dessa modalidade de contraceptivos na rede publica de saude, com indicacoes para uso em "populacoes especiais", como adolescentes, usuarias de drogas ilicitas e mulheres convivendo com virus da imunodeficiencia humana (24). Embora em 2016 o Ministerio da Saude tenha se posicionado contrario a solicitacao feita pela Febrasgo, a discussao sobre as indicacoes clinicas e vantagens dos Larc cresce a cada dia no pais, tendo em vista as elevadas taxas de gravidez imprevista, a vulnerabilidade de determinados estratos sociais e a alegacao de que tais metodos "nao dependem da disciplina da mulher" (25).

Decerto, existem muitas controversias cientificas, sociais e eticas que emolduram essa expansao, incluindo desde sua propaganda viral pela web por parte dos laboratorios farmaceuticos ate a crescente automedicacao pelos sujeitos, sem o necessario acompanhamento clinico e a valorizacao da autonomia individual como um bem em si mesmo, desassociada de um contexto estrutural que a possibilite. Nao menos importante, ha tambem uma cultura, um certo ethos de que o corpo passou a ser algo plastico, moldavel, flexivel para ser transformado, o que abre portas infinitas para sua remodelacao pela via dos hormonios sexuais e das intervencoes ou cirurgias esteticas. (26)

Dois pesos, duas medidas?

No entanto, se por um lado convive-se com certa euforia na utilizacao indiscriminada de hormonios na vida cotidiana, por outro, paradoxalmente, ha no pais certa reserva ao uso da contracepcao de emergencia pelas jovens mulheres, em geral concebido de modo negativo, como uma "bomba hormonal" (27,28). A despeito de uma popularizacao do conhecimento cientifico sobre os hormonios sexuais como fontes de aprimoramento humano, bem como potencialidade anticonceptiva, a difusao e o uso da contracepcao de emergencia, aprovado ha vinte anos no Brasil, com indicacoes clinicas precisas--como falha conhecida ou presumida do metodo em uso de rotina, nao uso ou uso inadequado do metodo contraceptivo e violencia sexual--continuam marginais e sofrendo restricoes, em um pais no qual o aborto segue interditado as mulheres (29,30).

Coexistem, entao, distintos juizos sociais e morais entre as varias modalidades de utilizacao de hormonios, ressaltados e recomendados, por um lado, e condenados ou aceitos com reservas, por outro. Passados vinte anos da introducao da contracepcao de emergencia no Brasil (inicialmente na formula Yuspe e, em seguida, com o levonorgestrel), por que permanecem tantas restricoes ao seu uso e disseminacao nos servicos publicos de saude? Por que tais reservas recaem neste contraceptivo especifico (pos-coito), e nao no conjunto de dispositivos tecnologicos e medicamentos hormonais em franca ascensao na sociedade? Por que os "riscos" a saude feminina, os "perigos" que a ingestao de hormonios pode representar ao corpo das mulheres, tendem a ser levantados em relacao a contracepcao de emergencia em particular, e nao em sentido amplo, em relacao ao conjunto dos metodos contraceptivos hormonais? A alegacao de uma "dose maior ou excessiva" de hormonios nela contida, condensada no imaginario social pela expressao "bomba hormonal", nao se sustenta pelas evidencias cientificas disponiveis (31-33).

Em geral, os riscos a saude nao sao mencionados quando os hormonios sexuais sao utilizados para preservar ou reforcar um "dever ser" da vitalidade (fisica e sexual), da juventude e da beleza em homens e mulheres, muitas vezes sem acompanhamento clinico devido (34,17). O exemplo da medicalizacao do corpo dos homens, a partir dos 35-40 anos, na chamada Daem (1,22) (ou andropausa), nao desperta tanta celeuma quanto o uso da contracepcao de emergencia entre mulheres. O uso da testosterona pelos homens (ou mulheres) nao e contestado da mesma forma que a contracepcao de emergencia. Decerto, o reforco a virilidade masculina e ao bom desempenho sexual sao valores caros a manutencao de uma identidade de genero masculina hegemonica, ao passo que a introducao dos metodos contraceptivos reversiveis de longa duracao aparece no espaco publico com a justificativa de corrigir a indisciplina das mulheres, relapsas com o uso da contracepcao no cotidiano (35). E nenhuma discussao publica e levantada sobre a responsabilidade masculina com a contracepcao. O debate sobre contracepcao revela sempre uma face perversa da desigualdade de genero.

O que subjaz a uma condenacao moral mais enfatica do uso da contracepcao de emergencia por mulheres adolescentes e jovens, em especial, de segmentos excluidos da sociedade brasileira? Por que os riscos a saude nao sao levantados em relacao, por exemplo, aos implantes subcutaneos hormonais, em geral utilizados por celebridades, modelos e mulheres de alto poder aquisitivo? (17)

Algumas hipoteses sao apontadas para problematizar a desigualdade entre as apreciacoes publicas por parte de profissionais de saude, usuarios, gestores e prescritores sobre diferentes modos de utilizacao dos hormonios sexuais, assinalando especificidades que envolvem o estatuto da contracepcao de emergencia (36). Tais reflexoes remetem ao que Carrara (37) designa como "nova geografia do mal e do perigo sexual", quando o autor discute as politicas sexuais no Brasil e seus peculiares estilos de regulacao moral. Ao analisar as transformacoes no dispositivo de sexualidade (4), constituido por uma anatomopolitica dos corpos e uma biopolitica das populacoes, que transita de uma sexualidade vinculada a reproducao para a sexualidade como prazer e forma de subjetivacao, consolidada na nocao de "direitos sexuais", Carrara ressalta como as dimensoes de responsabilizacao e de controle de si ganham relevancia. E sao exatamente essas nocoes que estao no cerne do debate sobre a contracepcao pos-coito ou sobre os contraceptivos de longa duracao.

No caso da contracepcao de emergencia, o exercicio da sexualidade feminina, principalmente na adolescencia, e colocado em xeque, sob suspeicao, excetuando-se as circunstancias de violencia sexual, ainda que nao sejam raras as suspeitas sobre o comportamento sexual feminino em atos de estupro no Brasil. A sexualidade adolescente e sempre pensada como fora de controle e imprevidente, redundando em gravidezes e abortos. Recrimina-se a "negligencia" ou "displicencia" das mulheres que nao se preveniram antecipadamente a relacao sexual, utilizando um metodo contraceptivo para se evitar a gravidez. Condena-se a busca pelo contraceptivo de emergencia nos servicos publicos de saude e nas drogarias do pais, nao se valorizando tal iniciativa como um cuidado em saude por parte das mulheres. Em geral, a contracepcao pos-coito e considerada como uma preocupacao "tardia" por parte das mulheres que nao se preveniram antecipadamente a relacao sexual (27,28). Em um contexto no qual vige a ilegalidade do aborto (29,30), a morbimortalidade decorrente de praticas abortivas inseguras e uma epidemia de Zika virus em curso (38), a centralidade desse metodo contraceptivo deveria ser maior. Sao inumeras as dificuldades de acesso ao contraceptivo de emergencia em tempo oportuno no Sistema Unico de Saude (ate 120 horas apos a relacao sexual) (39). A educacao em sexualidade, que poderia problematizar o exercicio sexual na adolescencia e na juventude e as questoes de genero a ele vinculadas, continua nao sendo um direito assegurado, nem amparado pelo Estado brasileiro. As ultimas discussoes sobre a exclusao das categorias de "genero" e "orientacao sexual" do Plano Nacional de Educacao (PNE) e da Base Nacional Comum Curricular, recem-aprovada pelo Ministerio da Educacao, comprovam as dificuldades do debate sobre sexualidade e genero no ambito da educacao publica.

Por estar situada em um continum de tres tecnologias reprodutivas hormonais, ou seja, entre a pilula anticoncepcional oral, de uso diario, e os medicamentos utilizados no aborto terapeutico (misoprostol e mifepristona), o estatuto da contracepcao de emergencia inclui a duvida no centro de sua genese (36). A controversia sobre sua configuracao dubia a constitui. Sua posicao intermediaria entre ambos os dispositivos hormonais a faz deslizar para os dois extremos, conforme os argumentos religiosos, cientificos, tecnicos ou politicos em jogo. O fato de ser (erroneamente) considerada por uns com efeitos abortivos e, por outros, um medicamento hormonal como outro qualquer, instaura uma tensao que nao se dispersa. O estatuto moral desse objeto carrega em si tal controversia, dificultando sobremaneira sua aceitacao social mais ampla (40).

No caso dos contraceptivos de longa duracao, recomendados especialmente as mulheres adolescentes e jovens pobres, a indisciplina feminina se soma a chamada "imaturidade" juvenil, corroborando os estereotipos de genero, geracao e classe social que recaem nas adolescentes de segmentos excluidos da sociedade brasileira. Supoe-se ser impossivel que estas mesmas adolescentes possam aprender a ser responsaveis e a exercitarem o autocontrole, dai uma solucao de longo prazo, que independa de sua ingerencia.

Por fim, os constrangimentos de genero que imperam em uma sociedade hierarquicamente estruturada como a brasileira, em favor do masculino, definem normas de condutas sociais e sexuais distintas para homens e mulheres, refletindo em censura moral quando o sexo e praticado pelas mulheres, fora do casamento e sem o devido planejamento previo. Tal apreensao acaba por isentar a participacao dos homens na responsabilidade contraceptiva no ambito de relacionamentos afetivosexuais ou de relacoes sexuais eventuais. Embora o uso do preservativo masculino em todas as relacoes sexuais nao seja uma pratica consensual no Brasil, o adjetivo de "indisciplina" costuma ser atribuido as mulheres, e nunca aos parceiros homens.

Consideracoes finais

A falta de legitimidade e institucionalidade que cerca a contracepcao de emergencia, embora regulamentada pelo Estado brasileiro no fim da decada de 1990, faz pensar sobre os limites ou as tensoes de genero na definicao de uma sexualidade feminina socialmente aceitavel. A discriminacao das usuarias como "meninas perdidas" ou "sem-vergonha" (41) aponta para a regulacao social dos corpos femininos, em especial, jovens e pobres, nos quais a reproducao e temida. E, principalmente, expressa as dificuldades que as mulheres enfrentam em assegurar que elas proprias possam, ao seu modo, controlar sua fecundidade, dispondo de qualquer metodo que lhe convier, conforme sua fase de vida, condicoes de parceria (ocasional ou estavel) e situacao socioeconomica, sem necessariamente precisarem ser tuteladas por especialistas em razao de sua "indisciplina". O aprendizado da "responsabilidade" e do "controle de si" e gradual e perpassa as praticas educativas das instituicoes de saude e de educacao. Portanto, os conteudos relativos a sexualidade e ao genero nao podem ser suprimidos nas politicas publicas de educacao--tema tambem em pauta. A proposta de inclusao dos metodos contraceptivos de longa duracao para as adolescentes nao pode prescindir de considera-las como sujeitos em processo de autonomizacao capazes de aprender a se cuidar.

O debate sobre as hierarquias de genero na sociedade brasileira e o quanto tais hierarquias em favor do masculino geram sofrimento, adoecimento e discriminacao as mulheres nao pode estar ausente da agenda da Saude Coletiva no que tange a discussao sobre o planejamento reprodutivo na contemporaneidade (42). A defesa intransigente do acesso universal ao aborto seguro e do direito a uma assistencia integral e de qualidade para que mulheres em geral possam ser respeitadas e amparadas em suas escolhas contraceptivas, a consideracao dos distintos momentos do ciclo de vida, a disponibilidade dos insumos e o acompanhamento clinico devido sao dimensoes que precisam ser pautadas com urgencia.

DOI: 10.1590/1807-57622017.0216

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Submetido em 05/05/17. Aprovado em 03/10/17.

Elaine Reis Brandao (a)

(a) Departamento de Medicina Preventiva, Instituto de Estudos em Saude Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Avenida Horacio Macedo, s/ no, Praca da Prefeitura Universitaria da UFRJ, Ilha do Fundao, Cidade Universitaria. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 21941-598. brandao@iesc.ufrj.br

(b) "Biomedicalizacao descreve a crescente complexidade, multissituacionalidade e multidimensionalidade dos processos de medicalizacao, ampliados e reconstituidos por meio de novas formas sociais de biomedicina altamente tecnocientifica. [...] Cinco principais processos interativos engendram a biomedicalizacao e sao por ela tambem produzidos: 1- a reconstituicao economico-politica do vasto setor de biomedicina; 2- o foco na saude em si e a elaboracao dos padroes de risco e de vigilancia biomedicos; 3- a natureza cada vez mais tecnologica e cientifica da biomedicina; 4transformacoes no modo como os conhecimentos biomedicos sao produzidos, distribuidos e consumidos; e no gerenciamento de informacoes medicas; e 5- transformacoes nos corpos para incluir novas propriedades e a producao de novas identidades tecnocientificas individuais e coletivas. Assinalamos com o prefixo "bio", em "biomedicalizacao", as transformacoes tanto humanas quanto nao humanas, tornadas possiveis por inovacoes tecnocientificas como biologia molecular, biotecnologias, genomizacao, medicina de transplantes e novas tecnologias medicas. Ou seja, a medicalizacao esta se intensificando, mas sendo consolidada sob novas, complexas e tecnocientificas formas" (15) (traducao minha).

(c) "Farmaceuticalizacao denota a traducao ou transformacao de condicoes, recursos e capacidades humanas em oportunidades de intervencao farmaceutica. Esses processos podem se expandir muito alem dos dominios estritamente medicos ou medicalizados (1) para abranger outros usos nao medicos para fins de melhoria do estilo de vida, aumento de capacidades ou aprimoramento humano (entre pessoas 'saudaveis')." (14) (traducao minha).

(d) Para uma discussao mais detalhada sobre usos off label de medicamentos, Stafford (20) e Radley et al. (21)
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Author:Brandao, Elaine Reis
Publication:Interface: Comunicacao Saude Educacao
Date:Jul 1, 2018
Words:3793
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