Printer Friendly

Severe chloroquine retinopathy without bull's eye maculopathy/Okuz gozu makulopatisi gorunumu olmayan ciddi klorokin retinopatisi.

Giris

Klorokin uzun zamandir malaryanin tedavi ve onlenmesi icin kullanilmasinin yaninda otoimmun hastaliklarin tedavisinde de kullanilmaktadir. (1) Uzun sureli klorokin kullanimi, ilac birakilsa bile hasarin devam ettigi, geri donusumsuz retina dejenerasyonuna sebep olmaktadir. Ilk defa 1959 yilinda tanimlanan klorokin retinopatisi icin, duzenli olarak yapilan oftalmolojik muayeneler ile ileri evrelerinin onlenebilecegi ileri surulmustur. (1) Klorokin toksisitesinin takibinde kullanilmasi icin cesitli testler onerilmistir. Gorme keskinligi olcumu, oftalmoskopi, cesitli renk gorme testleri, gorme alani, fundus floresein anjiyografi (FA), elektroretinografi (ERG), elektrookulografi (EOG), multifokal elektroretinografi (mf-ERG) ve fundus otofloresans zaman icinde kullanilmis ve kullanilmakta olan yontemlerdir. (1-4) Son zamanlarda mikroperimetrinin de guvenilir bir takip araci olabilecegini belirten yayinlar bildirilmektedir. (5)

Erken donem klorokin retinopatisinde, fundus muayenesinde herhangi bir patoloji gozlenmezken gorme alaninda parasantral skotom gorulmektedir. (6) Ileri donem klorokin retinopatisinde, fundus muayenesinde bilateral perifoveal retina pigment epitel (RPE) atrofisine bagli makulopati gorulur. (6) Hastalarda klorokin birikimi siklikla retina, siliyer cisim ve korneada gorulmektedir. (7)

Bu makalede, uzun sureli klorokin tedavisi sonrasinda okuz gozu makulopatisi gorunumu olmadan ciddi okuler toksisite gelisen bir olgunun klinik bulgulari ve ileri tetkik sonuclari sunulmaktadir.

Olgu Sunumu

Altmis bir yasinda kadin hasta, her iki gozunde 6 ay once baslayan ve zamanla artan gorme azalmasi sikayeti ile poliklinigimize basvurdu. Sistemik ozgecmisinde, 15 yildir sistemik lupus eritematozus tanisiyla gunluk 250 mg oral klorokin tedavisi almaktaydi. Bu sebeple yaptirdigi oftalmolojik kontrollerde simdiye kadar bir anormallige rastlanmamisti. Oftalmolojik yonden ozgecmisi sorgulandiginda, 6 ay once her iki gozunde gorme azligi sikayeti ile baska bir merkeze muracaat ettigi ve gorme keskinliginin her iki gozde 0,3 duzeyinde oldugu ve bu gorme azliginin sebebinin katarakt oldugunun soylendigi bilgisine ulasildi. Bu muayenenin bir hafta sonrasinda ise ucuncu bir merkezde sag goz fakoemulfikasyon ve goz ici lensi implantasyonu ile kombine trabekulektomi, sol goz fakoemulsifikasyon ve goz ici lensi implantasyonu ameliyatlari yapildigi ve ameliyat sonrasinda da gorme keskinliginin artmamasi uzerine her iki goze Nd: YAG lazer posterior kapsulotomi uygulandigi anlasildi.

Oftalmolojik muayenede, en iyi duzeltilmis gorme keskinligi Snellen eseliyle sag gozde 0,1, sol gozde 0,2 duzeyindeydi. Ishihara kitapcigi ile renk gorme testinde gosterilen 15 levhadan sag gozde 14'unu, sol gozde 12'sini hatali cevapladi. Biyomikroskopide her iki gozde santralize arka kamara goz ici lensi ve arka kapsulde kapsulotomi acikligi oldugu ve sag gozde fonksiyone trabekulektomi blebi goruldu. Korneal birikim ya da vorteks keratopati saptanmadi. Goldman aplanasyon tonometresi ile goz ici basinci sagda 11 mmHg, solda 14 mmHg idi. Fundoskopide, her iki gozde cukurluk/ disk orani 0,3 olup optik diskler soluktu. Her iki gozde fovea reflesi silikti. Her iki gozde periferik RPE degisiklikleriyle beraber vaskuler atenuasyon mevcuttu ancak klasik 'okuz gozu' makulopatisi saptanmadi. Spektral domain optik koherens tomografide (SD-OKT) her iki gozde santral fovea kalinligi incelmisti ve (sagda 131 [micro]m, solda 123 [micro]m), foveal ve parafoveal bolgede dis retinal katmanlarda yaygin kayip, fotoreseptor ic segment/dis segment birlesim yerinin (IS/OS bandinin) kaybi ve RPE duzensizligi saptandi (Resim 1). Santral 10-2 gorme alani testinde her iki gozde santral gorme alani kaybi mevcut olup sadece inferotemporal bolgede kucuk bir gorme adacigi mevcuttu (Resim 2). Mikroperimetri ile santral 20 derecelik alandaki retinal duyarlilik incelendiginde, gorme alanindaki skotoma uyacak sekilde ust nazalde kismi bir korunma, diger alanlarda total duyarlilik kaybi mevcuttu (Resim 3). Hasta uyumunu ve kooperasyonunu devam ettiremedigi icin sol goze uygulanan mikroperimetri tamamlanamadi (Resim 3). SD-OKT ile retina sinir lifi tabakasi (RSLT) kalinligi her iki gozde normaldi. Uluslararasi Klinik Elektrofizyoloji Dernegi'nin (ISCEV)8 standartlarina gore RETIscan System (Roland Consult, Wiesbaden, Almanya) ile 61 hekzagon uyaran ile yapilan mf-ERG kaydinda alinan yanitlar Resim 4'te gorulmektedir. Tum fokal yanitlarin amplitudlerinde azalmayla beraber, 1., 2., 3., 4., 5. halkalarin N1 ve P1 amplitudleri belirgin dusmustu ve N1 ve P1 pik latanslarinda uzama vardi. Flas ERG kayitlari, yaygin retinal disfonksiyona uyar sekilde, rod ve kon yanitlarinda belirgin azalmayi gosteriyordu.

Hastanin romatolojik takibinin yapildigi birim ile gorusulerek klorokin tedavisi sonlandirildi. Uc aylik takibin sonunda hastanin gorme keskinligi ve diger tetkik sonuclarinda bir degisim gorulmedi.

Tartisma

Klorokin sulfat, sistemik lupus eritematozus ve romatoid artrit tedavisinde kullanilan bir antimalaryal ajandir. Klorokin toksisitesi, ozellikle ilaci uzun sureli kullanan hastalarda nadir gorulen bir durum degildir. (9) Insan ve hayvanlarin klorokin toksisitesine maruz kalmis retinalarinin histolojik incelemeleri sonucunda, lizozomal fosfolipazlarin ve protein sentezinin inhibisyonu nedeniyle gelisen gangliyon hucreleri, fotoreseptorler ve RPE kayiplari gosterilmistir. (10)

Hastamizdaki klinik bulgular ve tetkik sonuclari ile beraber 15 yillik klorokin kullanim hikayesini birlestirdigimizde tani klorokin retinopatisi olarak netlesmektedir. Burada dikkati ceken nokta hastanin takibinin yapildigi klinikte yavas yavas yaklasan korluk tehlikesinin farkedilememis olmasi ve 6 ay once yine baska bir merkezde OKT tetkiki yapilmasina ragmen taninin atlanip hastaya katarakt cerrahisi onerilmesidir. Katarakt cerrahisi sonrasi gormesi artmayan hastaya arka kapsulotomi uygulanmis ancak gorme keskinligi yine dusuk seviyede kalmistir.

Olgumuzun ozellikleri dikkate alindiginda ulkemizde klorokin retinopatisi konusunda yeterli bilincin olusmadigi gorulmektedir. Klorokin retinotoksisitesi, goz hekimlerinin ve diger branslardan klorokin kullanan hekimlerin, bu klinik tablo hakkinda yeterince bilgi sahibi olup hastayi bilgilendirmeleri ile onlenebilecek gorme kaybi nedenlerinden biridir.

Genel klinik gozlemlerin aksine, olgumuzda karakteristik 'okuz gozu' gorunumunu olusturan fovea cevresinde gorulen belirgin pigment atrofisi halkasi yoktu. Ancak, foveal refle kaybi, RPE degisiklikleri ve retinal vaskuler atenuasyon dikkati cekiyordu. Olgumuzda taninin gecikme nedeni, klasik 'okuz gozu' makulopatisi gorunumunun bulunmamasi olabilir.

Hastamizin OKT bulgulari literaturde belirtilen degisikliklerle uyumluydu. (6,11) Santral fovea kalinliginda azalmayla beraber retina dis katmanlarinin ozellikle de IS/OS bandi ve RPE hasari dikkat cekiciydi. Santral 10-2 gorme alani korunmus kucuk bir adacik disinda absolu santral ve parasantral skotom varligini gosteriyordu. Bu bulgumuz da literaturde belirtilen klorokin toksisitesinde gorme alani bulgulari ile uyumluydu. (12)

Mikroperimetri hastanin sol gozde fiksasyonu surdurememesi nedeniyle sadece sag gozde tamamlanabilmisti. Gorme alani ile uyumlu olacak sekilde, ust nazal retina haric diger bolgelerde belirgin retinal duyarlilik kaybi mevcuttu. Literaturde son zamanlarda mikroperimetrinin de tarama testlerinden biri olarak kullanilabilecegini, gorme alanindan daha objektif sonuclar verebilecegini belirten yayinlar mevcuttur. (5)

RSLT kalinligi normal olarak saptandi. Bonanomi ve ark. (13) klorokin kullanan hastalarda kontrol grubuna gore RSLT'nin daha ince oldugunu gostermislerdir. Xiaoyun ve ark. (14) klorokin retinotoksisitesi bulgularini sunduklari iki olguda klasik 'okuz gozu' gorunumu olmasina ragmen RSLT kalinlik analizinin normal oldugunu bildirmislerdir.

Mf-ERG ile retina degisikliklerinin uyumlu oldugu daha onceki yayinlarda belirtilmistir. (4) Olgumuzda da literaturle uyumlu sekilde her iki gozde de 1. halkadan 5. halkaya kadar tum dalgalarin amplitudlerinde dusme ve latanslarda uzama mevcuttu.

ERG de daha once yapilmis calismalara benzer olarak yaygin retina hasarini gosterecek sekilde rod ve kon yanitlari silik olarak saptandi. (9)

Klorokin retinotoksisitesi icin yuksek risk faktorleri tanimlanmistir. Bunlar; 3 mg/kg/gun den fazla klorokin dozu, 5 yili asmis klorokin kullanimi, obezite, karaciger ve bobrek hastaligi bulunmasi, altta yatan retina patolojisi bulunmasi ve 60 yas ustu hastalar olarak belirlenmistir. (2) Olgumuzun gunluk klorokin dozu 250 mg'di, 15 yildir klorokin kullanim hikayesiyle beraber 61 yasindaydi ve 60 kilogram agirligindaydi.

Olgumuz klasik 'okuz gozu' makulopati gorunumu olmayan yapisal ve fonksiyonel testler ile desteklenmis tipik bir klorokin retinotoksisitesi olgusudur. Klorokin retinopatisinde patogonomonik okuz gozu manzarasi olmadan ciddi retinal etkilenme olabilecegi ve klinik takipte sikayetlerin iyi sorgulanmasi, ayrintili goz muayenelerinin yapilmasi ve gerekirse ileri testler ile arastirilmasi gerektigi goz hekimleri ve sistemik klorokin tedavisi uygulayan hekimler tarafindan iyi bilinmelidir.

DOI: 10.4274/tjo.72324

Kaynaklar

(1.) Hobbs HE, Sorsby A, Freedman A. Retinopathy following chloroquine therapy. Lancet. 1959;2:478-80.

(2.) Tig US, Bardak Y, Cekic O, Yildiz AA, Tunc E, Sahin M. Sistemik hidroksiklorokin kullanimi ve erken evre makula fonksiyon degisimleri. RetVit. 2007;15:111-4.

(3.) Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Lyons JS, Mieler WF; American Academy of Ophthalmology. Revised recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy. Ophthalmology. 2011;118: 415-22.

(4.) Kellner U, Kraus H, Foerster MH. Multifocal ERG in chloroquine retinopathy: regional variance of retinal dysfunction. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000;238:94-7.

(5.) Angi M, Romano V, Valldeperas X, Romano F, Romano MR. Macular sensitivity changes for detection of chloroquine toxicity in asymptomatic patient. Int Ophthalmol. 2010;30:195-7.

(6.) Demir S, Sullu Y. Klorokin retinopatisi. MN Oftalmoloji. 2009;16:194-8.

(7.) Yenice O, Kazokoglu H, Cerman E. Hidroksiklorokin retinopatisi. T Klin Oftalmoloji. 2004;13:45-8.

(8.) Marmor MF, Zrenner E. Standard for clinical electroretinography (1999 update). International Society for Clinical Electrophysiology of Vision. Doc Ophthalmol. 1998;97:143-56.

(9.) Gilbert ME, Savino PJ. Missing the bull's eye. Surv Ophthalmol. 2007;52:440-2.

(10.) Rosenthal AR, Kolb H, Bergsma D, Huxsoll D, Hopkins JL. Chloroquine retinopathy in the rhesus monkey. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1978;17:1158-75.

(11.) Rodriguez-Padilla JA, Hedges TR 3rd, Monson B, et al. High-speed ultrahighresolution optical coherence tomography findings in hydroxychloroquine retinopathy. Arch Ophthalmol. 2007;125:775-80.

(12.) Easterbrook M, Trope G. Value of Humphrey perimetry in the detection of early chloroquine retinopathy. Lens Eye Toxic Res. 1989;6:255-68.

(13.) Bonanomi MT, Dantas NC, Medeiros FA. Retinal nerve fibre layer thickness measurements in patients using chloroquine. Clin Experiment Ophthalmol. 2006; 34:130-6.

(14.) Ma X, Yan L, He L, He D, Lu H. Ocular fundus manifestation of two patients following long-term chloroquine therapy: a case report. Diagn Pathol. 2010;5:20.

Cem Ozgonul *, Murat Kucukevcilioglu **, Gokcen Gokce ***, Gungor Sobaci ****

* Anittepe Jandarma Dispanseri, Goz Hastaliklari Poliklinigi, Ankara, Turkiye

** Iowa Universitesi, Goz Hastaliklari Anabilim Dali, Iowa, ABD

*** Sarikamis Asker Hastanesi, Goz Hastaliklari Klinigi, Kars, Turkiye

*** Gulhane Askeri Tip Akademisi, Goz Hastaliklari Anabilim Dali, Ankara, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Cem Ozgonul, Anittepe Jandarma Dispanseri, Goz Hastaliklari Poliklinigi, Ankara, Turkiye Tel.: +90 312 456 28 88 E-posta: cemozgonul@hotmail.com Gelis Tarihi/Received: 17.11.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 06.01.2014
COPYRIGHT 2014 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2014 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report/Olgu Sunumu
Author:Ozgonul, Cem; Kucukevcilioglu, Murat; Gokce, Gokcen; Sobaci, Gungor
Publication:Turkish Journal of Ophthalmology
Article Type:Clinical report
Date:Sep 1, 2014
Words:1552
Previous Article:The management of a patient with elevated intraocular pressure resistant to medical treatment: anterior chamber Irrigation/Medikal tedaviye direncli...
Next Article:Evaluation of Descemet's membrane detachment using anterior segment optical coherence tomography/Descemet membran dekolmaninin on segment optik...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2020 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters