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Sellado antibiotico de cateter y prolongador peritoneal ante peritonitis recidivante con sospecha de colonizacion.

Introduccion

La peritonitis es una de las principales complicaciones de los pacientes con dialisis peritoneal (DP) y en muchos casos conlleva la retirada del cateter y la transferencia temporal y/o definitiva a Hemodialisis.

Segun las ultimas guias de tratamiento de las peritonitis, alrededor del 18% de las infecciones asociadas a mortalidad en pacientes sometidos a DP son peritonitis. Aunque menos del 4% de las mismas tienen como resultado la muerte (1-2).

Por otra parte los episodios repetidos de peritonitis pueden llegar a comprometer la membrana peritoneal y constituyen uno de los motivos mas comunes de fallo de la tecnica de DP.

El tratamiento debe instaurarse lo mas rapidamente posible y para ello es muy importante la deteccion precoz (aparicion de liquido turbio en el liquido peritoneal), aunque no se haya presentado clinica o sintomatologia alguna.

Dicho tratamiento debe incluir la cobertura antibiotica tanto de bacterias grampositivas con vancomicina o cefalosporinas y gramnegativas con cefalosporinas de tercera generacion o aminoglucosidos (3).

La administracion de dichos antibioticos resulta mas efectiva en forma intraperitoneal (IP) que en forma intravenosa (IV).

La constante aparicion de germenes multiresistentes, tambien afecta a este tipo de infecciones por lo cual se plantean nuevos retos en el tratamiento de la peritonitis. La daptomicina puede resultar una opcion valida en el tratamiento de infecciones causadas por germenes gram-positivos resistentes a meticilina y con sensibilidad intermedia a la vancomicina.

Ademas, la daptomicina es un farmaco que se utiliza actualmente en el tratamiento de las bacteriemias asociadas con cateteres intravenosos (4) por su eficacia en el control de crecimiento en biofilm; por esta razon puede ser util en el tratamiento del biofilm del cateter peritoneal.

Caso clinico

Presentamos el caso de un paciente con cuatro episodios de peritonitis enlazados y causados por el mismo germen (Staphylococus Epidermidis), Aureus nasal tratado con Bactroban nasal[R] y posible contaminacion por corynebacterias) probablemente por colonizacion del cateter.

Paciente de 28 anos diagnosticado de insuficiencia renal cronica estadio 5 secundaria a nefropatia intersticial probablemente por uropatia obstructiva vs. megaureter.

Inicio de HD de forma urgente por hiperpotasemia grave y sindrome uremico en mayo de 2011, utilizandose como acceso vascular un cateter tunelizado de doble luz insertado en vena yugular derecha el 09/06/2011.

Una vez pasada la fase aguda de la insuficiencia renal, el paciente es informado de las diferentes modalidades de tratamiento sustitutivo de la funcion renal (TSFR).

El paciente se decide por la dialisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) como modalidad de tratamiento sustitutivo, insertandose el dia 19/07/2011 un cateter autoposicionante para DP en fosa iliaca derecha complicado en un primer momento con hemorragia local en sabana pero que no produce anemizacion.

El paciente inicia DPCA en su domicilio el dia 06/09/2011 con un esquema inicial de tratamiento de cuatro cambios diarios con bolsas de 1,5% de glucosa y calcio bajo, manteniendo el paciente una diuresis residual de 1600 ml./24h.

Primer episodio de peritonitis:

Un mes despues de inicio de DPCA (05/10/2011) y en una revision rutinaria el paciente refiere que una de las bolsas del dia anterior le parecio turbia y que en ese momento tenia "pinchazos" en hemiabdomen derecho. A la exploracion el abdomen es blando y depresible, ligeramente doloroso y con peritonismo moderado. El liquido peritoneal (LP) es turbio por lo que se instaura protocolo de peritonitis que implica administracion intraperitoneal (IP) de vancomicina 2 gr. cada 4 dias y ceftazidima 2gr cada 24h hasta tener resultado del antibiograma. Tambien se cursa recuento celular y cultivo de liquido peritoneal que confirma dos dias mas tarde por Microbiologia que esta creciendo un gram positivo (S. Epidermidis) pendiente de tipificacion final y corynebacterias por posible contaminacion. Se mantiene vancomicina hasta completar 5 dosis y se retira ceftazidima. Ademas se detecta en frotis nasal la aparicion de Staphilococus Aureus por lo que se administra Bactroban intranasal [R] una aplicacion en cada fosa nasal dos veces al dia, los primeros cinco dias de cada mes. A los dos dias de iniciado el tratamiento el LP es transparente

Segundo episodio de peritonitis:

El dia 5/11/2011 (un mes despues de primer episodio), el paciente acudio al hospital por LP turbio sin clinica asociada; se instaura de nuevo protocolo de peritonitis y se confirma S. Epidermidis. En los niveles de vancomicina en sangre del dia 8/11/2011 da 9,2 mg./L (rango entre 5.0 y 10.0). Se mantiene vancomicina IP hasta completar 4 dosis. El LP se hace transparente desde el dia 09/11/2011 (a los 4 dias).

Tercer episodio de peritonitis:

El dia 25/11/2011 nuevo episodio de liquido turbio con escaso dolor abdominal. Se instaura de nuevo tratamiento con vancomicina + ceftazidima y se anade al tratamiento fluconazol via oral una capsula al dia de 100 Mg.

A la espera del resultado del cultivo se plantea la posibilidad de retirar cateter segun se evidencie presencia de nuevo germen o peritonitis recidivante. A los tres dias de inicio del tratamiento el LP ya es transparente.

El dia 2/12/2012 se confirma la presencia de S. Epidermidis, lo que sugiere peritonitis recidivante con presencia de biofilm. Se cambian antibioticos y se instaura tratamiento con ciprofloxacino 500 Mg. cada 12h via oral (durante 3 semanas) + rifampicina 600 Mg. oral (durante 12 dias) y se mantiene fluconazol.

Cuarto episodio de peritonitis:

El dia 14/02/2012 el paciente acude al hospital por liquido turbio. Se instaura protocolo de peritonitis con vancomicina y ceftazidima segun protocolo descrito anteriormente. El dia 17/02 se confirma S. Epidermidis con CMI (concentracion minima inhibitoria) a vancomicina de 4 que segun la literatura se considera sensibilidad intermedia (5-6). Por otra parte se asocia gentamicina al tratamiento segun antibiograma ATB y se programa retirada de cateter de DP.

Metodo

Para evitar la retirada del cateter y dadas las caracteristicas del paciente (joven, adaptado totalmente a la tecnica y con buena diuresis residual) y consultada la bibliografia existente se identifican experiencias en las que se ha conseguido la eliminacion de S. Epidermidis en peritonitis recidivantes con sospecha de biofilm utilizando daptomicina que tiene un CMI mejor que la vancomicina.

La ruta de administracion de la misma es discutida por los autores que la utilizan tanto IP como IV (7).

La administracion de daptomicina IP, implica una dosis de choque de 200 Mg. (en dos litros de solucion de DP), seguida de 40 Mg. en cada recambio del liquido intra-peritoneal (cuatro veces al dia) durante 10 dias y posterior sellado del cateter mas el prolongador con 350 Mg. de daptomicina en 7 ml. durante 12h una vez a la semana durante cuatro semanas (8).

Nosotros hemos empleado la via intravenosa (para reducir las manipulaciones) como tratamiento para la peritonitis a dosis de 6 mg./Kg./48h (dosis aceptada entre 4-6 mg./Kg./48h) y el posterior sellado del cateter y prolongador para erradicar el biofilm.

Pauta de utilizacion de ddaptomicina empleada por nosotros.

Tratamiento de la peritonitis:

Daptomicina 6 Mg./Kg./48h IV diluido en 50 ml. de suero fisiologico a prefundir en 30 minutos. En un total de 7 dosis (durante 15 dias).

Coincidiendo con la 2a y 5 dosis se controlaron los niveles de CPK en sangre por la posible destruccion de musculo que es una de las contraindicaciones del uso de la daptomicina. Siendo el resultado de los mismos aceptables y permitiendo continuar con la administracion de la misma.

Sellado del cateter y prolongador con daptomicina.

El sellado se realizo en nuestra Unidad de DP por el enfermero responsable y con ayuda de una auxiliar de clinica. Se hizo un sellado semanal con 350 Mg. de daptomicina diluido en 7ml de suero fisiologico en un total de 4 semanas. El volumen a infundir se decidio midiendo el volumen de cebado del cateter y el prolongador.

La mecanica de actuacion fue la siguiente: Previo al sellado, se vaciaba el abdomen del paciente totalmente y se dejaba vacio durante 24h (los controles bioquimicos y la funcion renal residual del paciente nos lo permitian).

Posteriormente se procedia a realizar un lavado con suero fisiologico del cateter mas el prolongador para retirar restos de liquido peritoneal y a continuacion, se ponia el sellado propiamente dicho durante 24h y el paciente volvia a su domicilio.

Al dia siguiente el paciente realizaba una primera infusion y luego continuaba con su tratamiento habitual de DPCA hasta la semana siguiente.

A diferencia de los sellados de de los cateteres tunelizados utilizados en HD que se preparan en la Unidad de Farmacologia de nuestro hospital, los sellados utilizados para el cateter de dialisis peritoneal, se preparan, manipulan y administran en nuestra Unidad siguiendo las mismas medidas que se implementan para el cambio de prolongador (Ver figura 1).

Resultados

En la actualidad y 6 semanas despues del ultimo sellado, el paciente se encuentra asintomatico y sin haber presentado ningun sintoma de posibles recidivas por lo que consideramos el episodio cerrado y el cuadro clinico curado.

Hay que decir que el primer drenaje posterior al primer sellado, el liquido peritoneal aparecio turbio (con gran alarma por parte del paciente) y que se justificaba por la reaccion con el liquido peritoneal nuevo recien infundido. En los siguientes cambios de bolsa se normalizo el aspecto del LP, aunque no se realizo ningun recuento celular.

En los siguientes sellados y como medida de seguridad y control, se tomaron muestras tanto del LP previo al sellado como del LP del primer drenaje posterior al sellado para hacer un recuento celular de los tres ultimos sellados.

El resultado obtenido nos dio un recuento que estaba dentro de los parametros normales e decir menos de 100 leucocitos por campo.

Discusion

Basado en nuestra experiencia y en la bibliografia publicada, ante episodios de peritonitis recurrentes con sospecha de colonizacion del germen y formacion de biofilm, el sellado con antibiotico del cateter y prolongador han demostrado su eficacia terapeutica en la erradicacion del episodio de peritonitis, evitando asi la re tirada del cateter y la salida del paciente de la tecnica. Por otra parte y aunque nosotros hemos utilizado la daptomicina por via intravenosa y en el sellado con el abdomen vacio, somos conscientes en linea con lo manifestado por otros autores que queda por determinar la estabilidad fisicoquimica real de la daptomicina en los fluidos de DP.

Recibido: 15 Enero 1013

Revisado: 25 Enero 2013

Modificado: 8 Febrero 2013

Aceptado: 10 Febrero 2013

Bibliografia

1. Woodrow G, Turney JH, Brownjohn AM. Technique failure in peritoneal dialysis and its impact on patient survival. Perit Dial Int 1997;17:360.

2. Holley HL, Piraino BM. Complications of peritoneal dialysis: diagnosis and management. Semin Dial 1990;3:245.

3. Li PK, Szeto CC, Piraino B, Bernardini J, Figueiredo AE, Gupta A, et al. Peritoneal Ddialysis-related infections recommendations: 2010 Update. Perit Dial Int 2010; 30:393-423.

4. Raad I, Hanna H, Jiang Y, Dvorak T, Reitzel R, Chaiba G, et al. Comparative activies of daptomycin, linezolid and tigecycline against catheter-related methicilin resistant Sthaphycoccus bacteriemic isolates embedded in biofilm. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:1656-6.

5. Burklein D, Heyn J, Kirchhoff C, Ozimek A, Traunmuller F, Joukhadar C, et al. Analysis of plasma and peritoneal fluid concentrations of daptomycin in a patient. Int J Antimicrob Agents 2008;32(4):369-71.

6. Huem SC, Hall I, Topal J, Mahnenmith R, Brewster U, Abu-alfa A, Successful use of intraperitoneal daptomycin in the treatment of vancomycin-resistant enterococcus peritonitis. Am J Kidney Dis 2009, 54(3):538-41.

7. Levy F., Camarero V., Blasco A., Ortega M. P., Abrigar P. Tratamiento con daptomicina intravenosa en una recidiva de peritonitis por Staphylococcus epidermidis. Nefrologia 2011;31(3):374-5.

8. Garcia-Lopez L., Gomez L., Fernandez-Reyes M. J. Administracion intraperitoneal de daptomicina. Nefrologia 2011;31(3):375-6.

Jose Francisco Martinez Martinez, Rosa Ortells Coresa, Laura Navarro Dauden, Carme Moreno Aliaga, Anna Marti i Monros

Enfermeras/os. Servicio Nefrologia.Consocio Hospital General Universitario de Valencia

Correspondencia:

Anna Marti i Monros

Servicio de Nefrologia

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

Avda. Tres Cruces 2

46014, Valencia

E-mail: anna.marti.monros@gmail.com
Figura 1. Pauta de peritonitis recidivante con sospecha de biofilm

                         DAPTOMICINA INTRAVENOSA

Dosis                    6 Mg./ kg./ 48h
Via de administracion    Intravenosa
Dilucion                 50 ml. de suero fisiologico 0,9%
Tiempo de perfusion      30 minutos
Dosis Total              7 dosis (15 dias)
Observaciones            Controles de CPK en la 2a y 5a dosis

                         DAPTOMICINA EN SELLADO

Dosis                    350 mg./semana
Via de administracion    Sellado de cateter + prolongador
Dilucion                 7 ml. de suero fisiologico 0,9%
Tiempo de perfusion      Bolo
Dosis Total              4 semanas
Observaciones            Vaciado peritoneal 24h. Recuento
                         celular pre y post sellado
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Author:Martinez Martinez, Jose Francisco; Ortells Coresa, Rosa; Navarro Dauden, Laura; Moreno Aliaga, Carme
Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Date:Jan 1, 2013
Words:2284
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