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Sedacion paliativa (parte I). Controversias sobre terminos, definiciones y aplicaciones clinicas.

Palliative sedation (part I). Controversies about terms, definitions and clinical applications

Sedacao paliativa (parte I). Controversias sobre termos, definicoes e aplicacoes clinicas

Introduccion

El recurso a la sedacion, como herramienta terapeutica, no es nuevo en medicina. En efecto, la sedacion se utiliza habitualmente para paliar los dolores y las molestias asociadas a procedimientos invasivos, como la cirugia, y tambien para el manejo de los "grandes quemados" (1,2). Asimismo, en psiquiatria se suele utilizar en pacientes extremadamente agitados y/o con severos ataques de panico. Sin embargo, las primeras descripciones del uso de la sedacion para el control de sintomas en etapas avanzadas de la enfermedad se publicaron en 1990-1991 y no fue sino en 2000 que se acuno el termino "sedacion paliativa" (1). A partir de entonces, la sedacion paso a ser considerada una herramienta terapeutica potencialmente util en la atencion de pacientes moribundos (Medicina Paliativa) (1-4).

Durante la ultima decada, los conocimientos medicos sobre la sedacion paliativa han avanzado bastante. Se han publicado diversos estudios clinicos (5-8), revisiones sistematicas (9-11) y guias clinicas (2,12-14). Sin embargo, la evidencia empirica disponible sigue siendo limitada y la controversia persiste. Un dato que llama la atencion es la enorme dispersion en la prevalencia de las indicaciones de sedacion paliativa en los diferentes centros asistenciales, que varia desde menos de 10% hasta mas de 50% de los pacientes (2,5-15). Esto sugiere que no existe uniformidad en los criterios clinicos aplicados (15). Efectivamente, este es uno de los aspectos que hoy se debaten en el ambito internacional. Otros puntos de controversia son: el concepto, las definiciones y la terminologia a utilizar ("sedacion paliativa" vs. "sedacion terminal") (16-18); los tipos de sedacion que se incluyen bajo este termino (superficial vs. profunda; intermitente vs. continua); las indicaciones clinicas (sintomas fisicos vs. "sufrimiento existencial"); el uso concomitante vs. la suspension de la hidratacion y nutricion medicamente asistidas (1,11,19,20), etc. Sin embargo, el aspecto que motiva las mayores controversias se relaciona con la fundamentacion etica de esta practica clinica y su diferencia con la eutanasia y el suicidio medicamente asistido (1-4,21-27).

En este articulo revisaremos el debate actual sobre el concepto de "sedacion paliativa" y sus diferentes definiciones, asi como tambien las controversias en torno a sus aplicaciones clinicas. Dejaremos para una segunda parte el analisis de algunas cuestiones eticas y los principios que suelen invocarse para fundamentar su legitimidad moral.

Debate actual sobre los terminos y las definiciones

La controversia que suscita este tema hoy se debe--entre otras raxones-- a que no todos los autores entienden lo mismo cuando proponen la sedacion como una herramienta terapeutica util en etapas finales de la vida. Entre las definiciones mas utilizadas en la literatura medica esta la que sostiene que sedacion paliativa es "la administracion intencional de drogas requeridas para reducir la conciencia en un paciente terminal tanto como sea necesario para aliviar adecuadamente uno o mas sintomas refractarios" (1; 329).

Sin embargo, en la literatura se manejan tambien otras definiciones (1-4,16-18). La idea comun a las diversas definiciones es que se trata de inducir deliberadamente una reduccion del nivel de conciencia de un paciente terminal, con el objetivo de aliviar sintomas severos que han sido refractarios a las terapias habitualmente utilizadas. Las diferencias se refieren a: i) la inclusion --o no-- del requisito de limitar esta terapia exclusivamente para pacientes en fase de muerte inminente (agonia)(1,11); ii) las consideraciones relacionadas con la profundidad del compromiso de conciencia alcanzado; iii) la previsible reversibilidad o irreversibilidad de la medida; iv) la inclusion --o no-- de sintomas psicoespirituales y el "sufrimiento existencial" entre las indicaciones clinicas (28-33).

Asi, por ejemplo, en relacion con la previsible reversibilidad o irreversibilidad de la medida, la Sociedad Espanola de Cuidados Paliativos (SECPAL) propone distinguir conceptualmente entre "sedacion paliativa" y "sedacion terminal" (34). Aunque no todos los autores avalan hoy esta distincion conceptual, la connotacion de la previsible irreversibilidad que tendria la "sedacion terminal" adquiere una particular relevancia, no solo desde el punto de vista clinico, sino tambien en cuanto a sus implicancias eticas. En este sentido, la tendencia actual parece ser sustituir el termino "sedacion terminal" por la expresion "sedacion profunda continua hasta la muerte", para referirse a la induccion de un coma farmacologico profundo, que se mantendra previsiblemente hasta que el paciente fallezca (11).

Otro aspecto polemico en relacion con la definicion de "sedacion paliativa" es que cuando se induce una disminucion del nivel de conciencia el paciente suele perder la capacidad de ingerir liquidos y nutrientes en forma espontanea. Ello ocurre en mayor o menor medida segun el nivel de profundidad de la sedacion. Surge entonces la pregunta por la necesidad de implementar medidas de alimentacion y/o hidratacion medicamente asistida en estos casos. Quill propone que la descontinuacion de la hidratacion y nutricion serian un componente tipico de la sedacion al final de la vida (19,20). En la misma linea, Rietjens (35) introduce ese aspecto en la misma definicion de "sedacion terminal", que vendria a ser "la administracion de drogas para mantener al paciente en sedacion profunda o coma hasta la muerte, sin darle nutricion o hidratacion artificial" (35:179). Aunque la propuesta de estos autores no goza de una amplia aceptacion entre los especialistas, es indudable que motiva una reflexion acerca de sus fundamentos medicos y eticos.

A pesar de esta falta de uniformidad en el uso de los terminos y las definiciones, que aun persiste, cabria recalcar que el concepto de "sedacion terapeutica (o paliativa), en el contexto de la medicina paliativa, es el uso monitorizado de medicamentos con la intencion de inducir un estado de conciencia disminuido o ausente (inconsciencia), con el fin de aliviar la carga de un sufrimiento intratable por otras vias, de una manera que es eticamente aceptable para el paciente, la familia y los proveedores de salud" (2:581). Este concepto esta en sintonia con los objetivos de la Medicina Paliativa, que serian: i) optimizar el confort (fisico y psico-espiritual); ii) optimizar la funcionalidad (cuando sea posible), y iii) respetar la "muerte natural" (3).

Controversias relacionadas con las aplicaciones clinicas

a) Indicaciones clinicas Desde un punto de vista descriptivo, Cherney & Radbruch (2) proponen categorizar los diferentes contextos clinicos en los que se podria aplicar la sedacion en Medicina Paliativa del siguiente modo: 1) sedacion transitoria controlada para procedimientos nocivos; 2) sedacion para el cuidado de quemaduras; 3) sedacion en la desconexion programada de ventilacion mecanica al final de la vida; 4) sedacion para el manejo de sintomas refractarios al final de la vida; 5) sedacion de emergencia; 6) sedacion de "tregua", y 7) sedacion por razones psicologicas o sufrimiento existencial. Dentro de esta categorizacion, la sedacion para el manejo de sintomas severos y refractarios al final de la vida es lo que corresponde --mas propiamente-- al concepto de "sedacion paliativa".

En Medicina Paliativa se suele hacer una distincion entre "sintomas dificiles" y "sintomas refractarios" (24). Los "sintomas dificiles" representan un importante desafio para los clinicos. Sin embargo, a pesar de las dificultades que reviste su manejo, estos sintomas son capaces de responder --al menos potencialmente-- a intervenciones (no-invasivas o invasivas) dentro de un plazo razonable. Los "sintomas refractarios", por el contrario, son aquellos que no logran ser controlados adecuadamente, a pesar de esfuerzos agresivos por identificar la terapia mas apropiada segun su causa, y/o la eventual respuesta no puede alcanzarse en un lapso de tiempo razonable (2-4).

Esta distincion cobra cierta relevancia al momento de analizar los datos disponibles acerca de la prevalencia de las indicaciones de sedacion paliativa en diferentes centros asistenciales, ya que --en algunos casos-podria ocurrir que la falta de conocimientos tecnicos, de experiencia clinica y/o de acceso a los recursos terapeuticos necesarios, lleve a catalogar como "refractarios" sintomas que realmente no lo son.

De hecho, para definir un sintoma como "refractario" se exige que: 1) ninguno de los medios convencionales de tratamiento sintomatico haya resultado efectivo; 2) el eventual efecto de las terapias habituales no pueda conseguirse lo suficientemente rapido, y/o 3) los medidos terapeuticos habituales se hayan acompanado de efectos adversos inaceptables en el caso individual (2-4).

Cherny & Radbruch (2) resumen muy bien estos criterios cuando afirman que la sedacion paliativa "estaria potencialmente indicada en pacientes con un distress intolerable debido a sintomas fisicos, cuando no hay metodos de paliacion que puedan actuar en un rango de tiempo aceptable y sin efectos adversos inaceptables (2:584).

Hoy sabemos que, entre los sintomas que con mayor frecuencia se comportan como "refractarios" al final de la vida --motivando el recurso a la sedacion--, estan la agitacion, el delirio, la dificultad respiratoria, el dolor severo, las nauseas y/o los vomitos incontrolables; las mioclonias y algunos otros (tabla 1)(1-15). Por otro lado, algunos paliativistas afirman que los sintomas psico-espirituales --incluyendo el "sufrimiento existencial" que experimentan algunos pacientes cuando se aproxima su muerte-- tambien deberian ser incluidos entre las indicaciones de sedacion paliativa (28-33). Es evidente que esta indicacion resulta muy cuestionable y no es universalmente aceptada.

De este modo, entre las razones que podrian explicar la enorme dispersion en la prevalencia de las indicaciones de "sedacion paliativa" en los diversos centros (2), podrian encontrarse no solo la diversidad en la terminologia utilizada y los criterios de "refractariedad" aplicados en cada caso, sino tambien la falta de uniformidad en los criterios clinicos y las inquietudes eticas que esta practica clinica suscita, tanto entre los miembros del equipo de salud como entre los mismos pacientes y sus familiares, etc. (21-27). En efecto, la constatacion de cuestionamientos eticos relacionadas con el recurso a la sedacion al final de la vida ha motivado un debate internacional tanto entre los paliativistas como entre los bioeticistas, como veremos en la parte II de este estudio (2,21-27).

b) Procedimientos

Sin entrar en un analisis detallado de las diferentes tecnicas de "sedacion paliativa" utilizadas por los especialistas, para los efectos de esta revision es importante destacar que el objetivo terapeutico que se persigue es --como deciamos antes-- una reduccion del nivel de conciencia de un paciente tanto como sea necesario para aliviar adecuadamente uno o mas sintomas severos y refractarios. Los farmacos que mas se utilizan para inducir esta sedacion terapeutica son las benzodiacepinas, los antipsicoticos y los barbituricos (1-4,11-14). Dado que los opiodes --conocidos por su potente accion analgesica-- no tienen un buen efecto sedante, no se recomienda su uso en este contexto (1-4,11-14).

Las diferentes formas de implementar esta practica clinica varian en cuanto a la profundidad de la sedacion alcanzada y a su continuidad en el tiempo (1-4,11-14). Asi, de acuerdo con la profundidad del compromiso de conciencia alcanzado, se suele distinguir entre sedacion superficial, media y profunda (2). En relacion con la temporalidad, se habla de sedacion continua, transitoria o intermitente (2). La practica que mas controversia suscita en la actualidad es la sedacion profunda continua, ya que, en este caso, se preve que el paciente fallecera despues de haber pasado los ultimos dias de su vida en coma profundo. Es indudable que esto reviste implicancias etico-antropologicas importantes, que se analizaran en la parte II.

Efectivamente, uno de los efectos adversos mas importantes de la sedacion al final de la vida es, evidentemente, que el paciente pierde, en diverso grado, la capacidad de ejercer las facultades superiores, incluyendo la de participar activamente en la toma de decisiones y de relacionarse con los familiares y/o seres queridos. Para mitigar este problema se recomienda utilizar siempre el menor grado de sedacion que sea necesario para aliviar adecuadamente los sintomas (1-4,11-14). Entre los potenciales riesgos de la sedacion estan la agitacion paradojica y el eventual aceleramiento de la muerte (24). Aunque existen datos que sugieren que la sedacion paliativa no aceleraria la muerte de los pacientes terminales "en globo" (1,2), en casos individuales podria existir un pequeno riesgo de aceleramiento de la muerte, por depresion respiratoria, aspiracion y/o compromiso hemodinamico (2-4). Por tanto, la necesidad de asumir este riesgo debe ponderarse cuidadosamente en cada situacion. Su peso relativo sera diferente en el contexto de pacientes agonicos que en pacientes cuya expectativa de vida sea mas prolongada y la sedacion se plantee como una medida transitoria para el alivio de sintomas descontrolados.

Debido a los riesgos antes mencionados, el monitoreo permanente de los parametros hemodina-micos y de la frecuencia respiratoria, asi como la disponibilidad de antidotos, son parte integrante del procedimiento de sedacion. En casos en que no sea posible implementar estas precauciones, se recomienda abstenerse de la sedacion (2-4).

Usos inadecuados, usos imprudentes y abusos

En la literatura medica se han publicado algunos datos sobre la existencia de abusos de la sedacion en pacientes terminales (2,21-26,36-39), asi como tambien diversas formas de uso inapropiado y de aplicaciones alejadas de la lex artis, de cuya prevalencia poco se sabe (2).

Usos inadecuados (2) de la sedacion paliativa ocurren cuando se administran sedantes a un paciente con la intencion de aliviar sintomas, pero en circunstancias clinicamente inapropiadas, por ejemplo, cuando no se ha hecho una cuidadosa evaluacion clinica del paciente y se consideran como "refractarios" sintomas que en realidad no lo son; o cuando no se toman en cuenta factores reversibles que podrian corregirse para aliviar los sintomas, sin necesidad de recurrir a la sedacion, etc. Tambien se han reportado usos inadecuados de la sedacion en caso de medicos que experimentan el sindrome conocido como "burn out" en la atencion de pacientes muy complejos y/o demandantes (2).

Por otro lado, existen tambien omisiones inadecuadas (2) de la sedacion paliativa, por ejemplo, cuando el medico dilata innecesariamente la decision de iniciar la sedacion, por temor a sus efectos adversos o a los riesgos que lleva aparejados; o cuando los profesionales de la salud optan por no implementar la sedacion, evitando asi la inversion de tiempo que supone el proceso de entrega de informacion y el asesoramiento en la toma de decisiones en una materia tan delicada, etc. (2).

Aplicaciones substandard (2) de la sedacion ocurren cuando la indicacion de la sedacion es, en si misma, adecuada, pero en su implementacion no se cuidan los procedimientos exigidos por las "buenas practicas clinicas" (40-42). Por ejemplo, cuando no se realizan adecuadamente los procesos de entrega de informacion y consentimiento informado; cuando no se implementa el debido monitoreo de parametros hemodinamicos, frecuencia respiratoria, o cuando se usan drogas in-apropiadas (por ejemplo, opiodes), etc.

Abusos (2) de la sedacion ocurren cuando un medico seda a un paciente terminal con la intencion primaria de acelerar su muerte (2,21-26,36-39). Efectivamente, es sabido que entre los riesgos del uso de sedantes en altas dosis estan la depresion respiratoria y el compromiso hemodinamico, que pueden causar la muerte del paciente. Por tanto, un medico podria abusar de la sedacion al indicar dosis de sedantes ostensiblemente mas altas de las que se necesitarian para un adecuado control de sintomas, con la intencion encubierta de acelerar la muerte. O cuando se recurre a una sedacion profunda, en caso de pacientes que no presentan sintomas refractarios, con el objetivo oculto de llegar a niveles que afecten negativamente sus funciones vitales, causando asi una muerte anticipada, etc. (2,21-26,36-39).

Este tipo de abusos ha sido denominado "eutanasia lenta" o "eutanasia encubierta" (2,36,37): actos eticamente inaceptables que, ademas, estan penados por la ley en la mayoria de los paises del mundo (2,36,37). Sin embargo, es llamativo que --de acuerdo con la literatura-- estas formas de abuso de la sedacion tiendan a ser mas frecuentes precisamente en aquellos paises donde la eutanasia o el suicidio medicamente asistido estan legalizados. Entre las razones que podrian explicar esta paradoja esta que el recurso a la sedacion--como metodo para causar la muerte del paciente-parece ser socialmente mejor aceptado que las actuales tecnicas de eutanasia y, por otro lado, permite a los medicos saltarse los tramites legales exigidos para los casos de eutanasia en las legislaciones actualmente vigentes (Holanda, Belgica y Luxemburgo) (1,2,36,37).

Reflexiones finales

La sedacion paliativa es considerada hoy una herramienta terapeutica potencialmente muy util en la atencion de los pacientes terminales. Por sus efectos adversos y los riesgos que lleva aparejados, su indicacion se suele reservar para el manejo de sintomas severos y refractarios, considerandose un recurso terapeutico de uso extremo. Sin embargo, la literatura medica revela que en la actualidad el recurso a la sedacion al final de la vida se ha ido ampliando progresivamente, de modo que esta practica no siempre cuenta con una clara justificacion clinica, ni etica. Por tanto, la identificacion de solidos criterios clinicos y eticos que orienten en el uso adecuado de la sedacion al final de la vida, tanto a los profesionales de la salud como a los pacientes y sus familiares, es una tarea que cobra hoy especial relevancia.

Dado que en Chile, como en la mayoria de los paises latinoamericanos, no existen guias clinicas para el uso adecuado de la sedacion al final de la vida, parece oportuno invitar a los profesionales de la salud a revisar los criterios clinicos y los aspectos etico-antropologicos relacionados con el uso de la sedacion paliativa, de modo de contribuir efectivamente a difundir las "buenas practicas clinicas" en esta materia. Esto podria tener un impacto positivo, no solo en la calidad de la atencion clinica que brindamos a los pacientes moribundos, sino tambien en el desarrollo de la Medicina Paliativa en nuestro pais.

Agradecimientos

Este trabajo ha sido financiado por el proyecto FONDECYT Regular No 1110721, por el Premio Manuel Velasco-Suarez a la Excelencia en Bioetica 2011 y por un proyecto de la Vicerrecto-ria de Investigacion y la Direccion de Pastoral de la Pontificia Universidad Catolica de Chile (Proyecto No DGP09-PADH016).

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Recibido: 27 de enero de 2012

Aceptado: 2 de marzo de 2012

Paulina Taboada R. (1)

(1) Medico Internista y Doctor en Filosofia. Profesor Asociado Centro de Bioetica, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Chile

Correspondencia: ptaboada@med.puc.cl
Tabla 1: Frecuencia de sintomas tratados con sedacion
al final de la vida.

Sintoma       Claessens    Ventafrida,   Fainsinger    Porta
               et al.         et.al        et al.
              (Multicen-                 (Multicen-
                trico)                     trico)

Deliriol        12-60%         11%          9-23%       44%
agitacion
Disnea          12-63%         33%          0-13%       35%
Dolor           10-51%         31%          1-4%        19%
Distress        1-27%           -             -         6%
psicologico
Nauseas/        6-10%          5%           0-6%         -
vomitos
Otros           3-67%           -           1-11%        -
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Author:Taboada R., Paulina
Publication:Acta Bioethica
Date:Nov 1, 2012
Words:4516
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