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Saturacion venosa central de oxigeno inicial como factor predictor de mortalidad en pacientes con sepsis.

Initial central venous saturation of oxygen as predictive factor of mortality in patients with sepsis.

INTRODUCCION.

La hipoxia tisular global como resultado de la respuesta inflamatoria sistemica o la insuficiencia circulatoria es un indicador importante del shock que precede el sindrome de disfuncion organico multiple. La deteccion precisa de la hipoxia es por lo tanto de vital importancia. Los hallazgos fisicos, los signos vitales, la medicion de presion venosa central y la produccion de orina son importantes, pero en ocasiones no son suficientes para precisar el grado de hipoxia (Blanco et al. 2008, Arnold et al. 2009). Las saturaciones venosas de oxigeno difirieren entre organos y sistemas debido a que diferentes organos extraen diferentes cantidades de oxigeno. La redistribucion del flujo de oxigeno y las alteraciones de las necesidades regionales (por ejemplo, lesiones craneoencefalicas y desordenes microcirculatorios) pueden afectar la saturacion. La saturacion venosa central de oxigeno refleja la relacion entre aporte y demanda de oxigeno principalmente del cerebro y la parte superior del cuerpo (Blasco et al. 2008).

Los estudios experimentales han demostrado que los cambios en la saturacion venosa central de oxigeno (SVCO) reflejan las alteraciones circulatorias durante los periodos de hipoxia y hemorragia (Scalea et al. 1988, Dueck et al. 2005, Carrillo-Esper 2007). Las fluctuaciones se correlacionan bien con los valores de la saturacion venosa mixta, aunque los valores absolutos muestran diferencias. Los estudios observacionales han descrito cambios de la SVCO en varios grupos (Dueck et al. 2005). En particular, la significancia pronostica de la disminucion de la SVCO estA por debajo del 65% ha sido observada en traumatismos (Schmelzer et al. 2008), infarto del miocardio (Hutter et al. 1970) e insuficiencia cardiaca (Ander et al. 1998).

Aunque ha sido bien descrita la asociacion entre el indice cardiaco, el indice de liberacion de oxigeno y sus parametros relacionados con la resultante de los pacientes despues del diagnostico y tratamiento de la sepsis (Kusano et al. 1997, Polonen et al. 1997, Shoemaker et al. 1999, Alonso-Perez et al. 2001), solo existen pocos datos disponibles de los valores de SVCO en los pacientes con sepsis (Weinrich et al. 2008). La fisiologia de las alteraciones es compleja. No es apropiado asumir que cualquier valor normal o fluctuacion de la SVCO puede ser similar a los pacientes de otros grupos. En la actualidad, se necesita determinar si la SVCO inicial puede ser usada para evaluar el papel que puede tener en la prediccion de la mortalidad en los pacientes con diagnostico de sepsis.

El objetivo de la investigacion fue determinar el papel de la saturacion venosa central de oxigeno inicial como factor predictor en la mortalidad de pacientes con sepsis.

METODOLOGIA.

Se incluyeron pacientes mayores de 18 anos con sospecha de infeccion, dos o mas criterios de sindrome de respuesta inflamatoria sistemica e indicacion clinica para la colocacion de cateter venoso central. Se excluyeron pacientes con shock cardiogenico, insuficiencia respiratoria y alteraciones del sistema nervioso central. Tambien se excluyeron aquellos pacientes sometidos a cirugias electivas, con enfermedad cardiaca coronaria, diabetes mellitas, sindrome de inmunodeficiencia adquirida, enfermedad pulmonar obstructiva cronica y que hayan recibido algun tipo de tratamiento previo a la medicion.

Una vez que el paciente ingresaba a la Unidad de Cuidados Intensivos se procedio a la colocacion del cateter venoso central. Las mediciones de la SVCO se realizaron utilizando un cateter venoso central insertado a traves de la vena yugular interna derecha al momento del ingreso a la unidad de cuidados intensivos. El cateter venoso central incorpora tecnologia para la determinacion de la saturacion de oxigeno. Tambien se recolecto informacion sobre su edad y sexo, las escalas de evaluacion de la salud cronica y fisiologia aguda (APACHE por sus siglas en ingles) y la determinacion de falla organica relacionada con la sepsis (SOFA por sus siglas en ingles).

Una vez realizado lo antes mencionado, todos los pacientes fueron tratados de acuerdo con la practica estandar de la Unidad. Posteriormente se comprobo la resultante de los pacientes (sobrevida o muerte) a los 28 dias de la hospitalizacion.

Los valores se expresan como valores absolutos y relativos. Todos los analisis longitudinales se realizaron usando estadistica descriptiva y analitica. Las caracteristicas cuantitativas se compararon usando la prueba t de Student para muestras no relacionadas y las cualitativas utilizando la prueba exacta de Fischer. La sensibilidad, especificidad, precision diagnostica y los valores predictivos positivos y negativos de la saturacion venosa central inicial fueron calculados sobre la base de la comparacion de los valores en los pacientes con sepsis que mueren y sobreviven. Se realizo una curva operador-respuesta para establecer el punto de corte optimo de prediccion de la saturacion venosa central inicial en la prediccion de mortalidad. El analisis estadistico se realizo usando la prueba exacta de Fischer. Se considero a p < 0,05 como estadisticamente significativo.

RESULTADOS.

Se seleccionaron 52 pacientes con sepsis en los cuales se pudieron realizar las determinaciones de la SVCO inicial. La edad promedio de los pacientes fue de 44.3 +/- 12.1 anos. Treinta y siete de los pacientes (71.1%) eran de sexo masculino. El valor promedio del puntaje APACHE II fue de 19.1 +/- 4.3 puntos y el de la escala SOFA de 8.1 +/- 4.0 puntos. El valor promedio de la saturacion de oxigeno inicial fue de 67.6 +/- 6.9%. De la totalidad de pacientes, 13 de ellos (25.0%) fallecieron debido a complicaciones de la sepsis.

En la tabla 1 se muestran las caracteristicas de los pacientes que sobrevivieron (grupo A) y aquellos que murieron (grupo B). La edad promedio de los pacientes en el grupo A fue de 45.4 +/- 11.3 anos y el de los pacientes del grupo B de 51.6 +/- 10.9 anos (p = ns).

No se encontraron diferencias estadisticamente significativas entre los grupos en relacion con la distribucion por sexo entre los grupos (p = ns). Los pacientes del grupo A presentaron valores mas altos en la puntuacion de APACHE (20.4 +/- 5.1 puntos) y SOFA (8.3 +/- 3.9 puntos) que los pacientes del grupo B (18.3 +/- 4.0 puntos y 8.0 +/- 5.8 puntos, respectivamente), pero estas diferencias no fueron estadisticamente significativas (p = ns). Con respecto al promedio de la saturacion de oxigeno inicial, los pacientes del grupo A presentaron un valor de 70.6 +/- 4.1%, lo cual fue significativamente mas alto que el valor promedio de los pacientes del grupo B (65.9 +/- 7.5%, p < 0.05).

[FIGURA 1 OMITIR]

En la figura 1 y 2 se muestras las correlaciones entre los valores de la saturacion de oxigeno inicial y la escala APACHE y la escala SOFA. El valor de la saturacion de oxigeno inicial no mostro una correlacion significativa con los valores de ambas escalas (r = -0.262 y r = - 0.221; p = ns).

En la figura 3 se muestra la curva operador receptor de la SVCO para la prediccion de la mortalidad en pacientes con sepsis. Un valor de corte de 65.6% presento un valor por debajo de la curva de 0.68 y tuvo una sensibilidad de 70.0% (intervalo de confianza del 95%, 34.7% - 93.3%), especificidad de 75.7% (intervalo de confianza del 95%, 70.8% - 94.4%), valor predictivo positivo de 53.8% (intervalo de confianza del 95%, 25.1% - 80.7%) y valor predictivo positivo de 92.1% (intervalo de confianza del 95%, 78.6% - 98.3%) con una exactitud pronostica de 69.6%. (intervalo de confianza del 95%, 25.1% - 80.7%) y valor predictivo positivo de 92.1% (intervalo de confianza del 95%, 78.6% - 98.3%) con una exactitud pronostica de 69.6%.

En la figura 3 se muestra la curva operador receptor de la SVCO para la prediccion de la mortalidad en pacientes con sepsis. Un valor de corte de 65.6% presento un valor por debajo de la curva de 0.68 y tuvo una sensibilidad de 70. 0% (intervalo de confianza del 95%, 34.7% - 93.3%), especificidad de 75.7% (intervalo de confianza del 95%, 70.8% - 94.4%), valor predictivo positivo de 53.8% (intervalo de confianza del 95%, 25.1% - 80.7%) y valor predictivo positivo de 92.1% (intervalo de confianza del 95%, 78.6% - 98.3%) con una exactitud pronostica de 69.6%.

[FIGURA 2 OMITIR]

DISCUSION.

Los resultados de la presente investigacion demuestran que SVCO inicial es un factor predictor de mortalidad en pacientes con sepsis. En esta investigacion, al igual que investigaciones previas, se encontro que los pacientes con sepsis que no sobrevivieron al tratamiento presentaron valores significativamente mas bajos que aquellos pacientes que sobrevivieron (Dueck et al. 2005, Mozina et al. 2010).

El desarrollo de la sepsis y el shock septico involucra varios cambios patologicos, incluyendo hipoxia tisular global como resultado de las anomalias circulatorias (Briceno, 2005). El uso de la SVCO inicial como un objetivo hemodinamico esta incrementando su popularidad, pero

aun no ha sido completamente evaluado. Los estudios observacionales han descrito cambios en diferentes grupos de pacientes. Igual que los hallazgos de la presente investigacion, el significado pronostico de la disminucion de la SVCO inicial por debajo de 65% ha sido demostrado en traumatismos (Schmelzer et al. 2008), infarto del miocardio (Hutter et al. 1970; Nguyen et al. 2007) e insuficiencia cardiaca (Ander et al. 1998). El problema con muchos de los datos disponibles es que la mayoria son derivados de estudios con poblaciones heterogeneas y que esos estudios no demuestran una asociacion entre parametros de evaluacion como las complicaciones o la mortalidad. Mozina et al. (2010) demostraron que la SVCO no puede ser calculada de la saturacion venosa periferica en pacientes con shock septico, mientras que otros investigadores han demostrado una correlacion entre estos parametros y, en particular, se ha estudiado la optimizacion hemodinamica como un objetivo terapeutico en la ultima decada (Gattioni et al. 1995, Kern et al. 2002, Carrillo-Esper et al. 2007, Nguyen et al. 2007, Arnold et al. 2009, Jones et al. 2010). Basado en los resultados prometedores de investigaciones previas (Arnold et al. 2009), Jones et al. (2010) asignaron a pacientes con diagnostico de sepsis y shock septico al tratamiento estandar. El resultado final fue una reduccion absoluta de la mortalidad a los 28 dias.

La curva operador receptor de esta investigacion para la SVCO inicial identifico el punto de corte para la saturacion venosa central inicialde 65.6% como significativo. La importancia de este punto es la alta especificidad para la prediccion de la mortalidad (85.3%). La sensibilidad de este punto de corte fue de 70.0%, lo cual es superior a lo reportado por Bracht et al. (2007). Otros investigadores (Futier et al. 2010, Mayer et al. 2010) reportaron un valor similar para la SVCO (65%), para la prediccion de complicaciones post-operatorias, pero no de mortalidad en pacientes sometidos a cirugias mayores. Los hallazgos de esta investigacion son similares a los reportados en pacientes criticos por diferentes patologias admitidos en la unidad de cuidados intensivos, en los cuales una SVCO inicial menor de 60% al ingreso se relaciono con una tasa de mortalidad mas alta (Bracht et al. 2007). Aunque se debe considerar que ese estudio fue realizado en pacientes criticos no seleccionados, con un numero no especificado de lesiones organicas, mientras que la muestra de esta investigacion fue exclusivamente de pacientes con sepsis.

A diferencia de lo reportado por Jones et al. (2010), quienes encontraron valores substancialmente bajos de SVCO inicial en pacientes con sepsis y shock septico, en la presente investigacion se encontro que solo nueve pacientes (17%) presentaron valores por debajo del 60%. Si el incremento aparente de la SVCO inicial en los pacientes estudiados fue resultado de condiciones clinicas cambiantes, del tratamiento o de la interaccion de ambos, no puede ser evaluado por la SVCO. Los tres mecanismos principales que pueden explicar las variaciones en los pacientes criticos son: un incremento del transporte sistemico de oxigeno, disminucion sistemica o regional del consumo de oxigeno y redistribucion del flujo de oxigeno hacia la parte superior del cuerpo. Debido a que uno de los primeros pasos terapeuticos en la unidad de cuidados intensivos es establecer un aporte de oxigeno suficiente, es posible que esto pueda contribuir al incremento observado en la SVCO. Por otro lado, la sedacion y la analgesia producen disminucion del consumo del oxigeno en algunos de los pacientes, mientras que algunas disfunciones mitocondriales pueden explicar un incremento en la SVCO inicial, de igual forma (Exline et al. 2008). La redistribucion del flujo sanguineo es un cambio importante en los pacientes con sepsis y shock septico. Sin embargo, la redistribucion del flujo sanguineo parece improbable en este grupo de pacientes. Todos estos factores deben ser evaluados al momento de la consideracion de los valores de SVCO inicial

Las puntuaciones APACHE y SOFA fueron similares entre los dos grupos de estudio en la presente investigacion, lo cual sugeriria una tasa similar de prediccion de mortalidad. Sin embargo, las puntuaciones basadas en evaluaciones clinicas son dependientes de las variables que reflejan la progresion o reversion de la disfuncion organica. El tratamiento de emergencia antes del ingreso a la unidad de cuidados intensivos afecta la evaluacion de los puntajes clinicos. Por lo tanto, el uso de estas clasificaciones clinicas en las unidades de cuidados intensivos puede estar parcialmente sobre-valoradas. En la presente investigacion los valores de SVCO inicial y las escalas APACHE-SOFA parecen no ser significativos; sin embargo, estos hallazgos pueden estar relacionados con las posibles diferencias en el origen de la sepsis.

La mayor cantidad de estudios de la SVCO ha sido realizada en pacientes septicos despues del tratamiento. Son pocos los conocimientos que existen sobre la utilidad de la esta medicion para el pronostico de la mortalidad en pacientes con sepsis. Los cambios patologicos de la sepsis incluyen la presencia de estres oxidativo, fuga de liquidos por la red capilar, alteraciones metabolicas e hipoxia difusa de los tejidos (Dellinger et al. 2008). Estos hallazgos patologicos son muy similares a los observados en otros procesos fisiopatologicos en los pacientes criticos. Al considerar los resultados de esta investigacion en pacientes con sepsis, el uso de la SVCO para orientar el tipo de tratamiento en los pacientes con sepsis para guiar los objetivos diagnosticos y terapeuticos deberia ser tomado en consideracion.

CONCLUSION.

La saturacion de oxigeno inicial es un factor pronostico de mortalidad en pacientes con sepsis.

REFERENCIAS.

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Recibido: 19 mayo 2012 Aceptado: 22 dic 2012.

Odalis Penott-Gutierrez (1), Eduardo Reyna-Villasmil (2)

(1) Unidad de Cuidados Intensivos. Servicio Autonomo Hospital Universitario de Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela. (2) Hospital Central "Dr. Urquinaona". Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela.

Telefono: 04162605233. E-mail: sippenbauch@gmail.com
Tabla 1. Caracteristicas demograficas y valores de
las variables en estudio.

                               Grupo A          Grupo B         p
                               Sobrevivientes   Defunciones
                               (n = 39)         (n = 13)

Edad, anos                     45.4 +/- 11.3    51.6 +/- 10.9   s

Sexo n (%)
Masculino                      27 (69.2)        10 (76.9)       ns
Femenino                       12 (30.8)        3 (23.1)

Puntuacion APACHE II, puntos   20.4 +/- 5.1     18.3 +/- 4.0    ns
Puntuacion SOFA, puntos        8.3 +/- 3.9      8.0 +/- 5.8     ns
Saturacion venosa central      70.6 +/- 4.1     65.9 +/- 7.5    <0.05
  inicial, %
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Author:Penott-Gutierrez, Odalis; Reyna-Villasmil, Eduardo
Publication:MedULA
Date:Jan 1, 2013
Words:3422
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