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Sarcoidosis y compromiso renal: reporte de un caso y revision de la literatura cientifica.

Sarcoidosis and kidney disease: a case report and review of the literature

Introduccion

La sarcoidosis es una enfermedad sistemica de etiologia no clara, que se caracteriza por el acumulo de granulomas no caseificantes en multiples organos. El compromiso renal es muy raro y la mayoria de los pacientes permanecen asintomaticos; la forma mas frecuente de presentacion esta asociada a las alteraciones del metabolismo del calcio. El curso de la enfermedad puede variar desde resolucion espontanea hasta compromiso cronico. Se presenta un caso clinico de sarcoidosis con glomerulonefritis membranosa y se revisan las manifestaciones renales de esta enfermedad.

Caso clinico

Se trata de una paciente de sexo femenino de 30 anos de edad, que fue remitida al Hospital Universitario San Ignacio, por presentar un cuadro clinico de dos meses de evolucion consistente en sintomas respiratorios: tos con expectoracion purulenta y hemoptoica, y deterioro de la funcion respiratoria de clase I/IV a clase III/IV. El cuadro se asociaba con diaforesis nocturna y fiebre no cuantificada. Previamente fue manejada con antibioticos en multiples ocasiones de forma ambulatoria sin lograr mejoria, por lo cual fue hospitalizada en otra institucion, donde se documento un derrame pleural que, al estudiarse, correspondia a un exudado linfocitario. Fue remitida al Hospital Universitario San Ignacio para valoracion y manejo, por parte de los Servicios de Medicina Interna y Neumologia.

A su ingreso, se estudio la citologia de liquido pleural, la cual fue negativa para celulas neoplasicas; la deaminasa de adenosina (ADA) en liquido pleural fue negativa; la biopsia pleural no fue conclusiva; tres baciloscopias fueron negativas y la angiotomografia de torax fue negativa para tromboembolismo pulmonar.

En este ultimo estudio se encontraron adenopatias paratraqueales y subcarinales, por lo cual, ante la sospecha de enfermedad linfoproliferativa o neoplasia de sitio primario desconocido, fue sometida a biopsia pulmonar y ganglionar a cielo abierto. Entre los hallazgos macroscopicos descritos hubo gran numero de adherencias de la pleura a la pared toracica, derrame pleural serosanguinolento, multiples lesiones granulomatosas en parenquima pulmonar y adenomegalias mediastinales e interaortocavas. El reporte de histopatologia indicaba sarcoidosis, motivo por el cual se inicio tratamiento con corticoesteroides orales.

Se practicaron otros estudios de laboratorio durante la hospitalizacion, que reportaron: parcial de orina con proteinuria de 500 mg/dl en muestra aislada, hipoalbuminemia (2,1 g/dl), dislipidemia (colesterol total 234 mg/dl, HDL 16 mg/ dl, LDL 128 mg/dl, trigliceridos 459 mg/ dl), proteinuria de 4,42 g en 24 horas, creatinina 0,9 mg/dl, nitrogeno ureico 5 mg/dl y calcio 8,5 mg/dl. La ecografia renal fue normal.

Con los anteriores hallazgos clinicos y paraclinicos, se establecio el diagnostico de sindrome nefrotico, se inicio tratamiento antiproteinurico con losartan, y se descartaron causas inmunologicas e infecciosas de sindrome nefrotico secundario (ANA, anti-ADN y ENAs negativos; complemento normal; estudios para hepatitis B, hepatitis C, VIH y sifilis, negativos). Fue valorada por nutricion.

Se practico biopsia renal percutanea bajo guia ecografica, que reporto glomerulopatia membranosa en estado 2 a 3, asociada a compromiso focal y segmentario, hallazgos que se consideraron secundarios a la sarcoidosis, por lo que se decidio continuar con corticoesteroides orales como parte del tratamiento para su enfermedad de base (figuras 1 y 2).

[FIGURA 1 OMITIR]

[FIGURA 2 OMITIR]

Discusion

Sarcoidosis y compromiso renal

La sarcoidosis es una enfermedad cronica, caracterizada por el acumulo de granulomas no caseificantes en multiples organos[1]. La sarcoidosis recibe su nombre debido a que las lesiones que produce semejan las de un sarcoma, aunque en la literatura medica tambien se conoce como lupus pernio, enfermedad de Besnier-Boeck-Shaumann o sarcoide de Boeck[2]. Es mas frecuente en pacientes de sexo masculino, de origen africano, y tiene mayor prevalencia en menores de 40 anos[3]. Su etiologia es desconocida, aunque algunas investigaciones sugieren una respuesta inmunitaria celular inadecuada a un antigeno aun no descrito. Se ha encontrado asociacion con los HLA

A1, D8 y DR3, asi como con agentes infecciosos tales como micobacterias, micoplasma y Propionibacteriwn acnes.

El organo mas frecuentemente comprometido es el pulmon, al cual le siguen en frecuencia los hilios pulmonares, ojos y piel; puede comprometer cualquier otro organo del cuerpo. La incidencia del compromiso renal varia segun la definicion utilizada. Si se incluye la hipercalciuria, la prevalencia llega hasta 50% en algunas series; si esta no se tiene en cuenta, la prevalencia del compromiso renal es menor de 10%.

La sarcoidosis renal puede ser parte de un compromiso sistemico o presentarse de forma aislada: cuando es sistemica es mas frecuente que el compromiso renal anteceda al de otros or ganos. Es importante el diagnostico diferencial con otras entidades granulomatosas.

El compromiso glomerular en esta enfermedad es muy poco frecuente y es descrito como de rara aparicion en algunas series.

Otras de las alteraciones renales secundarias a la sarcoidosis que se presentan, son alteraciones del metabolismo del calcio[4-6], infiltracion granulomatosa del intersticio, infiltracion vascular y del retroperitoneo, asi como una variedad de glomerulopatias, compromiso vascular y tubular, que se describen a continuacion (tabla 1).

Compromiso renal asociado con alteraciones en el metabolismo del calcio

La sarcoidosis se asocia frecuentemente con hipercalcemia, hipercalciuria o ambas: se presentan, aproximadamente, en 11 y 50% de los pacientes, respectivamente. La hipercalcemia se produce por aumento en la produccion de calcitriol, en los macrofagos de los granulomas sarcoidoticos, que poseen la enzima 1-a hidroxilasa, encargada de la hidroxilacion de la vitamina D al igual que el rinon; sin embargo, a diferencia de la renal, esta no esta regulada por niveles de calcio, fosforo ni paratohormona[7].

La hipercalciuria se produce por las grandes concentraciones circulantes de calcio, que se filtran libremente a nivel glomerular, asociada a disminucion de la absorcion secundaria a la supresion de la paratohormona generada por la hipercalcemia. Produce vasoconstriccion de la arteriola aferente, disminuyendo el flujo plasmatico renal y la tasa de filtracion glomerular; ademas, inhibe la bomba de sodio potasio ATPasa (Na+-K+ ATPasa) que lleva a perdida renal de sodio y poliuria.

De forma cronica, genera inflamacion intersticial no glomerulomatosa, depositos de calcio, nefrocalcinosis y enfermedad renal cronica. La nefrolitiasis ocurre en cerca de 10% de los pacientes y puede producir nefropatia obstructiva[8]. La nefrocalcinosis ocurre en menos de 5% de los pacientes, pero es la principal causa de enfermedad renal cronica en la sarcoidosis.

Los linfocitos T activados tienen receptores para calcitriol; su union inhibe la proliferacion celular y la produccion de citocinas, teoria que explica en parte la respuesta inflamatoria en la sarcoidosis.

Una dieta baja en calcio, la hidratacion adecuada y la disminucion de la exposicion a los rayos ultravioleta, disminuyen el riesgo de hipercalcemia. Los glucocorticoides, por su accion inhibitoria sobre la hidroxilasa de los macrofagos y sobre la reabsorcion intestinal de calcio, son el tratamiento de eleccion, con la subsecuente normalizacion del calcio en una semana, aproximadamente. En casos de intolerancia a los glucocorticoides, se puede utilizar cloroquina, hidroxicloroquina, ketoconazol y, en casos anecdoticos, se ha informado el uso de infliximab. Se contraindica el uso de la hidroclorotiacida para la hipercalciuria en estos pacientes, ya que empeora la hipercalcemia.

Nefritis intersticial granulomatosa

La prevalencia de esta entidad en pacientes con sarcoidosis es de 7 a 23%; sin embargo, se considera subdiagnosticada debido a que no se practica biopsia renal en todos los pacientes y, ademas, la extension del compromiso es variada.

Los granulomas renales se presentan con mayor frecuencia en la corteza, aunque no es raro encontrarlos en la medula e inclusive en la capsula renal. Estos granulomas no son caseificantes; se componen de un centro de macrofagos, celulas epitelioides y celulas gigantes multinucleadas, rodeado por linfocitos, plasmocitos, monocitos y fibroblastos. Las celulas gigantes nucleadas pueden contener inclusiones (cuerpos de Shaumann, cuerpos asteroideos) que sugieren el diagnostico de sarcoidosis. Una gran proporcion de los linfocitos que se encuentran son de tipo T ayudador, lo que produce una desproporcion entre los linfocitos T ayudadores y los T supresores, lo que contribuye a irregularidades en el sistema inmunitario en esta enfermedad, y se libera una serie de sustancias proinflamatorias, como son la IL-1, IL-2 e INF-y. Se ha encontrado aumento en la inmunidad humoral, expresado por un incremento policlonal de las inmunoglobulinas circulantes, las cuales se producen localmente por la activacion de linfocitos B[9]. Cuando se describen granulomas eosinofilicos asociados a uveitis e inflamacion granulomatosa, se puede estar ante el sindrome de Dobrin o sindrome de uveitis-nefritis.

La presencia de fibrosis puede resultar en atrofia y degeneracion tubular, con compromiso intersticial, hallazgo que se correlaciona con el pronostico renal. Los glomerulos tienen apariencia normal o aumento de la celularidad del mesangio y engrosamiento de la membrana basal glomerular. La microscopia electronica puede evidenciar fusion de los pedicelos podocitarios; no se observan depositos inmunitarios en el glomerulo ni en los tubulos, excepto por algunas descripciones de depositos de IgA e IgG en el citoplasma de las celulas intersticiales en algunas series de casos[10].

La principal manifestacion paraclinica es el deterioro de la funcion renal, agudo o cronico; tambien se han descrito cilindros granulosos y leucocitarios, alteraciones del metabolismo del calcio ya mencionadas, proteinuria y, con menor frecuencia, glucosuria, perdida renal de potasio, sodio, sindrome de Fanconi, acidosis tubular renal proximal y diabetes insipida neurogenica[11].

La infiltracion granulomatosa resulta en aumento del tamano renal, que puede simular enfermedad renal poliquistica o carcinoma renal con imagenes de masas bilaterales hipoecoicas o hiperecoicas en la ecografia, o masas de baja densidad en la tomografia[11,12].

Los corticoesteroides hacen parte del tratamiento de la nefritis intersticial granulomatosa secundaria a sarcoidosis, con dosis iniciales de 1 a 1,5 mg/ kg al dia durante dos meses, con disminucion progresiva hasta llegar a una dosis minima de mantenimiento (5 mg interdiarios) durante un ano[13]. La mejoria de la funcion renal depende del grado de atrofia y del dano tubular al momento de iniciar el tratamiento. En pacientes con enfermedad renal cronica terminal asociada con sarcoidosis, con recurrencia, se ha descrito el trasplante renal como opcion terapeutica.

Compromiso glomerular

El compromiso glomerular es raro en la sarcoidosis y el mecanismo por el cual se produce es desconocido. Se han reportado casos de glomerulonefritis membranosa, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, nefropatia por IgA, glomerulonefritis con formacion de semilunas, glomerulonefritis endocapilar difusa proliferativa, membranoproliferativa y enfermedad de cambios minimos[14]. Puede cursar con proteinuria, hematuria, compromiso de la funcion renal e hipertension arterial, entre otros.

En estudios de inmunoflorescencia y microscopia electronica, se encuentran depositos de inmunoglobulinas y complemento en los capilares glomerulares y en el mesangio.

La glomerulonefritis membranosa parece ser la glomerulonefritis mas frecuente, como es el caso de nuestra paciente. Esta asociada con el deposito de anticuerpos contra la enzima convertidora de angiotensina (ECA) a nivel subepitelial[15]. El tratamiento con corticoesteroides puede disminuir la proteinuria.

Compromiso de la funcion tubular

La sarcoidosis puede producir diabetes insipida central o nefrogenica, esta ultima asociada a hipercalcemia y a nefritis intersticial. La hipercalcemia bloquea la union de la hormona antidiuretica al receptor basolateral en el tubulo colector V2, e inhibe la monofosfato de adenosina ciclica, que favorece la poliuria (diabetes insipida nefrogenica).

Tambien, puede generar acidosis tubular renal proximal, sindrome de Fanconi o acidosis tubular distal, asi como alcalosis metabolica.

Otras alteraciones

Se han descrito casos de amiloidosis de tipo AA, adenocarcinoma papilar renal, hipernefromas, compromiso obstructivo por inflamacion retroperitoneal y compromiso vasculitico renal, los cuales responden al tratamiento con corticoesteroides.

Conclusion

La sarcoidosis es una enfermedad cronica, que tipicamente compromete la poblacion adulta con la misma frecuencia en mujeres y hombres. Afecta principalmente el sistema respiratorio, los ojos y la piel; sin embargo, puede comprometer cualquier sistema. Sus manifestaciones renales son raras; entre las mas frecuentes se encuentran alteraciones en el metabolismo del calcio, enfermedades glomerulares y la nefritis intersticial granulomatosa. Nuestra paciente presentaba compromiso renal por sarcoidosis, en forma de glomerulonefritis membranosa, de la cual no se conoce su prevalencia, cursando con sindrome nefrotico, y niveles de calcio y funcion renal normales.

Por lo anterior, recomendamos no olvidar el compromiso renal en la sarcoidosis, dado que puede empeorar el pronostico de la enfermedad. Se necesitan mas estudios que aporten sobre su etiologia y factores de riesgo, con el fin de crear estrategias en su tratamiento.

Bibliografia

[1.] Nunes H, Bouvry D, Soler P, Valeyre D. Sarcoidosis. OrphanetJ Rare Dis. 2007;19:2-46.

[2.] Gable U, Kettritz R, Schneider W, Luft F. The protean face of renal sarcoidosis. J Am SocNephrol. 2001;12:616-23.

[3.] Garcia P. Sarcoidosis pulmonar. UniversitasMedica. 2001;42:82-9.

[4.] Holmes J, Lazarus A. Sarcoidosis: Extrathoracic manifestations. Disease a Month. 2009;55:675-92.

[5.] Awasthi A, Nada R, Malhotra P, Goel R, Joshi K. Fatal renal failure as the first manifestation of sarcoidosis diagnosed on necropsy in a young man: A case report. J Clin Pathol. 2004;57:1101-3.

[6.] Mahevas M, Lescure F, Boffa J. Renal sarcoidosis clinical, laboratory and histologic presentation and outcome in 47 patients. Medicine. 2009;88:98-106.

[7.] Rizzato G. Clinical impact of bone and calcium metabolism changes in sarcoid osis. Thorax. 1998;53:425-9.

[8.] Rodman JS, Mahler RJ. Kidney stones as a manifestation of hypercalcemic disorders. Hyperparathyroidism and sarcoidosis. Urol Clin North Am. 2000;27:275-85.

[9.] Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis. N Engl J Med. 1997;336:1224-34.

[10.] Davidson A, Cameron S, Grunfeld J. Oxford textbook of clinical nephrology. Third edition. New York, USA Oxford Clinical Press. 2005.

[11.] Beri T, Henrich W, Paller M, Silva F. The kidney in sarcoidosis. J Am Soc Nephrol. 1992;3:1555-61.

[12.] Joss N, Morris S, Young B, Geddes C. Granulomatous interstitial nephritis. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:222-30.

[13.] Mayer C, Muller A, Halbritter J, Wirtz H, Stumvoll M. Isolated renal relapse of sarcoidosis under low-dose glucocorticoid therapy. J Gen Intern Med. 2008;23:879-82.

[14.] Sato A. Renal dysfunction in patients with sarcoidosis. Intern Med. 1996;35:523-4.

[15.] Berliner A, Haas M, Choi M. Sarcoidosis: The nephrologist's perspective. Am J Kidney Dis. 2006;48:856-70.
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Author:Rocha, Oscar Gilberto; Garcia, Paola Karina; Echeverri, Jorge Enrique; D'Achiardi, Roberto Enrique;
Publication:Revista Universitas Medica
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Jan 1, 2012
Words:2532
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