Printer Friendly

Santral Venoz Kateterizasyonun Nadir ve Tehlikeli Bir Komplikasyonu: Intimal Hasar/ A Rare and Dangerous Complication of Central Venous Catheterization: Intimal Injury.

Giris

Santral venoz kateterler (SVK) acil hastaya mudahalede ve yogun bakimlarda uzun sureli damar ici yol gereksinimlerinde siklikla kullanilmaktadir. Internal juguler venler, subklaviyen ven ve femoral venler sik kullanilan anatomik bolgelerdir. Kateter yerlestirme ve komplikasyon orani anatomik bolge, ultrasonografi kullanimi ve uygulayicinin yetenegine gore degisir. Genel komplikasyonlar %15-30 arasinda iken mekanik komplikasyonlar %5-19 arasinda degismektedir ve olumcul olabilmektedir. (1,2) Mekanik komplikasyonlardan biri olan intimal yaralanma oldukca nadir gorulur ve sikligi ile ilgili literaturde yayin bulunmamaktadir. Girisimsel islemler en deneyimli uygulayicilarda bile komplikasyon riski tasirlar. Bu nedenle gereksiz girisimlerden kacinmak, onam alinmasi, uygulayicinin ozellikleri, islem sonrasi bakim ve endikasyon kalmadiginda erken sonlandirmak gibi noktalara dikkat edilmelidir.

Burada yogun bakim unitemize solunum yetmezligi kliniginde entube olarak kabul edilen uygun mekanik ventilator ayarlarinda solutulmasina ragmen hayati tehdit edici boyutta hipoksemisi gelisen ve ilk degerlendirmeler sonucunda SVK'ye bagli superior vena kavada intimal yaralanma ve buna bagli masif plevral efuzyon saptanarak tedavi edilen 5,5 aylik erkek hasta sunulmustur.

Olgu

Oksuruk, solunum sikintisi nedeniyle basvurdugu dis merkezde bronsiyolit ve ikincil bakteriyel pnomoni tanilariyla 1 hafta yatirilarak damar ici antibiyoterapi ve inhaler tedavi verilen 5,5 aylik erkek hastaya yatisinin 7. gununde klinik bulgularda tam duzelme olmamasi ve damar yolu acilamamasi nedeniyle sag juguler SVK yerlestirilmis. Yatisinin 8. gununde genel durumunda kotulesme, solunum sikintisinda artma olan hasta entube edildikten sonra hastanemiz cocuk yogun bakimina kabul edildi. Hastanin gelisinde genel durum kotu, entube, akciger sesleri her iki akcigerde azalmis, bilateral ral ve ronkus duyulmaktaydi. Sag juguler vende cift lumenli SVK'si mevcuttu ve her iki lumenin aspirasyonunda da kan gelmiyordu. Cekilen anteroposterior akciger grafisinde (PAAC) sagda efuzyonla uyumlu goruntu, sag akciger sola itilmis, sol akciger havalanmasi azalmis ve sola dogru mediastinal sift oldugu goruldu (Sekil 1). Hastanin gelisinde alinan hemogram, kan biyokimyasi, kan gazi, kanama parametreleri ve enfeksiyon belirteclerinde belirgin anormallik yoktu.

Hastanin geriye donuk dis merkezdeki oykusu sorgulandiginda hastaya nazal midazolam ile sedasyon yapilarak ve ultrasonografi kullanilmadan Seldinger yontemi ile SVK takildigi ogrenildi. Kateter yerlestirme islemi sonrasi kontrol PAAC cekildigi ve normal oldugu, islemden 8-10 saat sonra takipne gelismesi nedeniyle tekrar PAAC cekildigi ve yine normal oldugu, fakat islemden 1 gun sonra solunum yetmezligi gelisen hastanin PAAC'de sagda plevral efuzyon saptandigi ogrenildi.

Hastanin saturasyonlari, %100 oksijen ile solutulmasina ragmen, 80 civarinda seyretmesi nedeniyle ekspirasyon sonu pozitif basinc degeri kademeli olarak artirilarak 15'e kadar cikarildi. Acil cekilen kontrastli akciger bilgisayarli tomografisinde T5 vertebra hizasinda vena kava superiordan kontrastin ekstravaze oldugu ve sag akcigerde plevral aralikta kontrast gollenmesi oldugu, sol akcigerin tama yakin kollebe oldugu tespit edildi, sola dogru mediastinal sift saptandi (Sekil 2). Hasta kalp damar cerrahisi, girisimsel radyoloji ve cocuk cerrahisine konsulte edildi. Hastanin hipotansiyonu ve hemogram kontrollerinde belirgin hematokrit dususu olmadigindan acil cerrahi girisim dusunulmedi. Sag plevral efuzyonun kateterden verilen sivi ve tedavilere bagli ekstravazasyona sekonder gelistigi dusunuldu. Sag jugulerdeki kateterin kullanimi durduruldu ve sol femoral venden yeni SVK takildi. Hastaya girisimsel radyoloji tarafindan venografi yapildiginda kateterin vena kava superiorun sag duvarinda subintimal yerlesimli oldugu goruldu (Sekil 3) ve juguler SVK floroskopi altinda islem esnasinda cekildi.

Kateter cekildikten sonra ventilator ayarlari kademeli olarak azaltildi, 2 gun sonra ekstube edildi. Hemogram kontrollerinde hematokrit dususu saptanmadi. Hastanin kanamasinin olmadigindan emin olduktan sonra sagdaki plevral efuzyon torasentez ile bosaltildi, toplamda 150 mL kadar serohemorajik sivi drene edildi. Islem sonrasi pnomotoraks gelisen hastaya toraks tupu takildi. Iki gun sonra toraks tupu cekilen hastanin kontrol PAAC grafileri normaldi. Hasta tedavilerinin devami icin servise devredildi.

Tartisma

SVK kullanimi cocuklarda eriskinlere benzer ozelliktedir ancak uygulamasi kucuk damar boyutlari ve subklaviyen ve internal juguler damarlarin bebeklerde daha keskin, daha acisal yollar olusturmasi nedeniyle daha zordur. (3) SVK uygulamasinda hayati tehdit eden mekanik komplikasyonlar icinde ventrikuler aritmi, hava embolisi, kardiyak tamponad, pnomotoraks, hemotoraks ve arter-ven laserasyonu, akciger emboli, koroner sinus trombozu, torasik duktus yaralanmasi ve kateter malpozisyonu sayilabilir. (4-7) Mekanik komlikasyonlar acisindan 3 onemli risk faktoru tespit edilmistir. (8) Bunlardan birincisi kateter yerlestirilecek bolge; subklaviyen bolgede internal juguler ve femoral bolgeye gore risk yuksektir. Ikincisi; girisim icin yapilan ponksiyon sayisi arttikca komplikasyon riski artmaktadir. Ayni anatomik bolgeye ayni kisinin ikiden fazla deneme yapmasi onerilmemektedir. (9) Ucuncu olarak da cinsiyet uzerinde durulmaktadir ancak calismalardaki sonuclar celiskilidir. (8) Komplikasyonlarin onlenmesinde asepsi kurallarina uyulmasi, uygun endikasyonlarda kateter kullanilmasi, J tipi kilavuz tel kullanilmasi, kateter yerlestirmek icin kullanilacak bolgenin iyi secilmesi ve kateter fiksasyonunun dikkatli yapilmasi gibi durumlara dikkat edilmesi gerekmektedir. (8) Ayrica yapan kisinin deneyimli olmasi ya da yeni uygulayicilarin deneyimli kisiler esliginde yapmasina dikkat edilmelidir. Girisimlerde Doppler ultrasonografi kullanimi ozellikle yeni uygulayicilarda kateter iliskili komplikasyonlari anlamli duzeyde azaltmaktadir. (10-12)

Sundugumuz olguda kateterin mekanik bir komplikasyonu olan vaskuler duvarda intimal yaralanma saptanmistir. Intimal yaralanma oldukca nadir gorulen bir komplikasyondur ve sikligi ile ilgili literaturde yayin bulunmamaktadir. Ancak venoz perforasyon bile %0,5'in altinda gorulmektedir. (13) Katetere bagli vaskuler perforasyon islemden ortalama 2 gun sonra gorulur ve %74 oraninda sol internal juguler ve sol subklaviyen girisim sonrasi olusur. En sik komplikasyon ise plevral efuzyondur. (14) Hastamizda da bulgular ikinci gun olusmustur ve tani aninda kateter ile ayni tarafta plevral efuzyon saptanmistir ancak girisim sag internal juguler venden yapilmistir. Vaskuler perforasyon sonrasi en sik semptomlar dispne ve gogus agrisidir. (14) Hastamiz yasinin kucuk olmasi dolayisiyla solunum yetmezligi tablosunda tani almistir.

Nadir de olsa intimal yaralanma ve vaskuler perforasyon hayati tehdit edici onemli komplikasyonlardir. Erken tani koyulmasi hayat kurtaricidir. Sol internal juguler ve subklaviyen venlerin kullanilmasi, diyaliz kateterleri gibi genis lumenli kateter kullanilmasi, igne, kilavuz tel, dilatator ya da kateter ilerletilirken direncle karsilasilmasi vaskuler perforasyon acisindan risk tasimaktadir. (14) Kateter yerlestirme sonrasi tum lumenlerden kan gelip gelmedigi aspirasyonla kontrol edilmeli ve duz grafiyle goruntuleme ile komplikasyonlar acisindan tetkik edilmelidir. Ancak bunlar bile komplikasyonlari saptamak acisindan tek basina yeterli olmayabilir. Klinik suphe oldugunda hizlica ayrintili degerlendirme ve goruntuleme tekrar bile olsa yapilmalidir. Burada komplikasyonlar acisindan klinisyenin farkindaligi onemlidir.

Kateter yerlesiminin teyit edilmesi SVK girisiminden sonra yapilmasi gereken standart bir islemdir. Cogu kez duz grafiyle olmak uzere, basinc trasesi izlenmesi veya kan gazi olcumu ile de yapilabilmektedir. Teyit islemi yapildiktan sonra kateterler cogu kez guvenle kullanilmaktadir. Aslinda onemli sorunlara isaret edebilen kateter lumeninden kanin aspire edilememesi siklikla klinisyenlerin acilen mudahalesiyle sonuclanacak ilgiyi cekmemektedir. Bu durum genellikle kateter lumeninin tromboza ikincil tikanmasina bagli olabilir ancak olgumuzda oldugu gibi damar yaralanmasina bagli da gelisebilir. Gunluk uygulamada daha cok gorulen lumenin tromboza bagli tikanmasi trombolitik ajanlarla giderilebilirken, damar hasari hayati tehdit eden komplikasyonlara neden olabilir. Genellikle klinisyenlerce daha benign durumlara yorulan ve acil arastirma yapilmayan kateter lumeninden kanin aspire edilmedigi ve plevral efuzyonun birlikte oldugu durumlar konusunda farkindaligin artirilmasi acisindan olgumuzun kiymetli oldugu dusuncesindeyiz.

Etik

Hasta Onayi: Retrospektif calisma oldugu icin hasta onayi alinmamistir.

Hakem Degerlendirmesi: Editorler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir.

Yazarlik Katkilari

Cerrahi ve Medikal Uygulama: E.A., G.K., E.G.D., A.O., Konsept: E.A., G.K., Dizayn: E.A., G.K., Veri Toplama veya Isleme: E.A., Analiz veya Yorumlama: E.A., G.K., Literatur Arama: E.A., G.K., Yazan: E.A.

Cikar Catismasi: Yazarlar tarafindan cikar catismasi bildirilmemistir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafindan finansal destek almadiklari bildirilmistir.

Kaynaklar

(1.) McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003;348:1123-33.

(2.) Bowdle A. Vascular Complications of Central Venous Catheter Placement: Evidence-Based Methods for Prevention and Treatment. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2014;28:358-68.

(3.) Janik JE, Conlon SJ, Janik JS. Percutaneous central Access in patients younger than 5 years: size does matter. J Pediatr Surg. 2004;39:1252-6.

(4.) Suarez-Penaranda JM, Rico-Boquete R, Munoz JI, Rodriguez-Nunez A, Martinez Soto MI, et al. Unexpected sudden death from coronary sinus thrombosis. An unusual complication of central venous catheterization. J Forensic Sci. 2000;45:920-2.

(5.) Bagwell CE, Salzberg AM, Sonnino RE, Haynes JH. Potentially lethal complications of central venous catheter placement. J Pediatr Surg. 2000;35:709-13.

(6.) Krauss D, Schmidt GA. Cardiac tamponade and contralateral hemothorax after subclavian vein catheterization. Chest. 1991;99:517-8.

(7.) Collier PE, Blocker SH, Graff DM, Doyle P. Cardiac tamponade from central venous catheters. Am J Surg. 1998;176:212-4.

(8.) Eisen LA, Narasimhan M, Berger JS, Mayo PH, Rosen MJ. Mechanical complications of central venous catheters. J Intensive Care Med. 2006;21:40-6.

(9.) Mansfield PF, Hohn DC, Fornage BD, Gregurich MA, Ota DM. Complications and failures of subclavian-vein catheterization. N Engl J Med. 1994;331:1735-8.

(10.) Teichgrober UK, Benter T, Gebel M, Manns MP. A sonographically guided technique for central venous access. AJR Am J Roentgenol. 1997;169:731-3.

(11.) Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG. Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: a meta-analysis of the literature. Crit Care Med. 1996;24:2053-8.

(12.) Tolunay O, Okuyan MK, Celik T, Mert Kurthan M, Gulek B, ve ark. Cocuk yogun bakimda santral venoz kateterizasyon icin ultrasonografi kullanimi; tek merkez deneyimi. J Ped Emerg Intensive Care Med. 2015;2:127-32.

(13.) Walshe C, Phelan D, Bourke J, Buggy D. Vascular erosion by central venous catheters used for total parenteral nutrition. Intensive Care Med. 2007;33:534-7.

(14.) Duntley P, Siever J, Korwes ML, Harpel K, Heffner JE. Vascular erosion by central venous catheters. Clinical features and outcome. Chest. 1992;101:1633-8.

Emine Akkuzu (1), Gokhan Kalkan (1), Ece Geylan Durgun (2), Abdullah Ozer (3)

(1) Gazi Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Cocuk Yogun Bakim Bilim Dali, Ankara, Turkiye

(2) Gazi Universitesi Tip Fakultesi, Radyoloji Anabilim Dali, Ankara, Turkiye

(3) Gazi Universitesi Tip Fakultesi, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dali, Ankara, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Emine Akkuzu, Gazi Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Cocuk Yogun Bakim Bilim Dali, Ankara, Turkiye E-posta: eminemencek@hotmail.com ORCID ID: orcid.org/0000-0001-8698-5928

Gelis Tarihi/Received: 24.04.2017 Kabul Tarihi/Accepted: 05.06.2017

DOI: 10.4274/cayd.37929
COPYRIGHT 2017 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2017 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Olgu Sunumu / Case Report
Author:Akkuzu, Emine; Kalkan, Gokhan; Durgun, Ece Geylan; Ozer, Abdullah
Publication:Journal of Pediatric Emergency and Intensive Care Medicine
Date:Dec 1, 2017
Words:1593
Previous Article:Kardiyomiyopati Tablosu ile Basvuran Nadir Bir Tasiaritmi: Surekli Janksiyonel Resiprokan Tasikardi / A Rare Case of Tacharhytmia Presenting with...
Next Article:Sudden Unexpected Death in a Child with Vomiting and Diarrhea due to Intracranial Mass Lesion / Acile Kusma ve Ishalle Basvuran Cocugun Intrakraniyal...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2021 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |