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Rosacea: enfoque dermatologico y Oftalmologico / rosacea: dermatological and ophthalmological approach.

Definicion

La rosacea es un trastorno acneiforme cronico ocasionado por alteraciones vasomotoras y disfuncion de las glandulas sebaceas de la piel que afecta principalmente la cara y la region ocular, con ciertas manifestaciones clinicas tipicas que la caracterizan y de las cuales depende su diagnostico. Fue descrita por primera vez en 1387 en "Los Cuentos de Canterbury" de Chaucer. (1)

Frecuencia

La rosacea se presenta mas frecuentemente en personas con fototipo de piel I y II, entre los 40 y 60 anos (2-4) aunque puede afectar tambien a ninos en los primeros anos de vida. (5) Predomina en el genero femenino con una relacion 3 a 1, pero las variedades mas severas (como la fimatosa con afeccion nasal) son mas comunes en los hombres. (2), (5), (6) La prevalencia varia entre 1 y 10%. (3), (7) A nivel mundial existen cerca de 13 millones de personas afectadas de rosacea. Predomina especialmente en descendientes del norte de Europa. (6), (8) Se estima que en Suecia el 10% de la poblacion tienen rosacea, (6) mientras que los africanos y asiaticos estan poco afectados. (9)

Etiologia y patogenia

No se ha probado una causa especifica de la rosacea; sin embargo se le ha asociado un componente genetico hereditario relacionado con la presencia de hiperplasia sebacea y reaccion inflamatoria cronica. (10)

Entre los agentes desencadenantes de los episodios agudos de inflamacion estan la ingests de cafe, te y alcohol, exposicion al frio o al calor, exposicion solar, ejercicio y factores emocionales debido a los efectos vasodilatadores que estos producen. (1), (5), (6), (11-15)

Factores asociados. Se han descrito diversos factores asociados al desarrollo de la enfermedad entre los cuales se encuentran los efecos toxicos de los acidos libres producidos por las lipasas bacterianas (16-18) y las reacciones de hipersensibilidad a las exotoxinas del Staphilococcus aureus, ya que estudios de inmunohisttoquimica han mostrado deposttos de anticuerpos y complemento en el epitelio. (1), (19), (20)

Adicional a las anteriores, las principales celulas encontradas son linfocitos T ayudadores, con una relacion CD4/CD8 dos a tres veces mayor en pacientes afectados respecto a los controles; (21) niveles disminuidos del precursor IL-1[alpha] y niveles elevados de IL-1[alpha], MMP-8 y 9 e IL-1[alpha] madura, lo cual se ha asociado a disminucion del aclaramiento lagrimal, (16), (22-25) hallazgos que apoyan la idea de la naturaleza inflamatoria de la rosacea ocular; en las lagrimas de pacientes con rosacea se encuentran elevados dos subtipos de acido hidroxiperoxieicosatetraenoico (HETE) correspondientes a HETE1 y HETE2, sustancias derivadas del acido araquidonico a traves de la via de las lipoxigenasas, tambien encontradas en pacientes con queratoconjuntivitis vernal y penfigoide cicatricial); (26), (27) y finalmente, los niveles de fosfollipasa A2 (del grupo IIA) se han encontrado tambien disminuidos. (28)

Fisiopatologia. Se proponen varios mecanismos fisiopatologicos:

Factores vasclares. Se ha encontrado vasodilatacion mediada por factores humorales, neurales y termicos como sustancia P, peptido intestinal vasoactivo, gastrina, serotonina, histamina y prostaglandinas. (17)

Al parecer los episodios asociados a la ingesta de cafe o Factores ambientales. Se ha encontrado mayor frecuencia en trabajadores expuestos al sol, probablemente por efectos causticos y deletereos que puedan tener sobre los vasos sanguineos y tejidos conectivos de la piel. Ademas, la rosacea se presenta en el area de mayor exposicion solar (cara). Entre 17-31% de los pacientes presentan exaceracion con el sol. (17)

Degeneracion de la matriz dermica. La radiacion solar afecta las fibras colagenas y elasticas, alterando el funcionamiento de los vasos sanguineos y linfaticos (aunque conservan su capacidad para responder a estimulos vasoactivos). Esto a su vez provoca un acumulo de sustancias inflamotorias y residuos metabolicos. (11)

Neurologicos. Existe un defecto en la via aferente del trigemino que predispone al eritema facial.

Microorganismos: Se han visto cuatro agentes microbianos involucrados en la enfermedad:

- Estafilococo epidermidis beta hemolitico. (29)

- Demodex: acaro que habita en las glandulas sebaceas y foliculos pilosos de las areas de la cara que son afectadas en la rosacea. Sin embargo dada su alta prevalencia en la poblacion general (hasta 100% con metodos sensibles de identificacion), la sola presencia del acaro no implica la aparicion de la enfermedad, son factores mas importantes la densidad y la localizacion de los parasitos. (11)

- Helicobacter pylori: La prevalencia de infeccion en pacientes con rosacea parece ser mayor que en la poblacion general. La colonizacion se asocia a niveles elevados de gastrina, histamina, prostaglandinas, leucotrieno y otras citoquinas, las cuales pueden causar el enroj ecimiento (6)

- Propionibacterium acnes: Ataca principalmente los foliculos pilosos. El uso de antibioticos contra esta bacteria tiene un efecto benefico en pacientes con rosacea. (30)

Manifestaciones clinicas

Dermatologicas. La rosacea es una enfermedad cronica recidivante que afecta en forma principal la cara y se caracteriza por la aparicion de eritema centrofacial que comprende la nariz, region malar, menton y region central de las cejas; posteriormente puede asociarse a aparicion de papulas, pustulas y placas en ausencia de comedones.

Los pacientes aquejan prurito, enrojecimiento y piel sensible. (2), (13), (15), (31-33) Se reconocen varios subtipos:

Rosdcea eritematotelangiectdsica (ETR). Es la forma de presentacion mas frecuente de la enfermedad. Se manifiesta como eritema prolongado en cara de mas de 10 minutos de duracion y vasos telangiectasicos. Clinicamente, predomina en la zona central facial, respetando areas perioculares. Ademas compromete, aunque en menor frecuencia, cuello, torax superior y orejas. La xerosis es un hallazgo usual, asi como la disminucion del umbral de irritacion a las sustancias topicas (figura 1). (31), (32), (34)

[FIGURA 1 OMITTED]

Rosacea papulopustular. Es mas frecuente en mukeres de edad media. Las pustules y papulas sin comedones asociadas a eritema en area central de la cara pero en menor proporcion a la rosacea ERT son las manifestaciones de esta variedad de la enfermedad. (15), (31)

Rosacea fimatosa. Se caracteriza por la presencia de lesiones nodulares irregulares y engrosamiento de la piel, debidas a hiperplasia glandular y del tejido conectivo (figura 3). El area donde se observan con mayor frecuencia es la superficie nasal (rinofima), siendo menos comun en parpados, frente, orej as y menton (mentofima). (2), (31)

[FIGURA 2 OMITTED]

[FIGURA 3 OMITTED]

Rosacea ocular. Cualquier tipo o grado de compromiso ocular mencionado mas adelante.

Rosacea granulomatosa. Es mas prevalente en Africa. Se caracteriza por nodulos color cafe o rojo que llevan finalmente a la cicatrizacion. La principal caracteristica histologica son los granulomas epitelioides no caseificantes. (2), (31), (35)

Rosacea fulminans. Es una forma severa de la enfermedad con la aparicion de lesiones papulares, quisticas, nodulares y senos de drenaje que confluyen. En ocasiones se asocia a situaciones de estres o enfermedad inflamatoria intestinal. (2), (3) severo. Se caracteriza por lesiones papulares, pustulas, noduloquisticas y eritema leve en region malar especialmente. El empleo cronico de esteroides ocasiona lesiones en cara similares a la rosacea pero sin estricta delimitacion a la zona centrofacial (2), (31)

Oftalmologicas. A pesar de la relevancia y del impacto en la calidad de vida que la rosacea ocular tiene, continua siendo una entidad poco conocida y subdiagnosticada en nuestro medio. De los pacientes con diagnostico de rosacea cutanea, hasta un 50-58% tienen algun grado de compromiso ocular, mientras que esta ultima puede preceder a la forma cutanea en muchos anos (11) y hasta en un 20% de los casos.

Otros estudios de prevalencia han encontrado signos o sintomas de rosacea ocular en 6-18% de los pacientes con acne rosacea, pero pocos casos fueron confirmados por un oftalmologo. (16) La severidad del compromiso ocular no se correlaciona con la severidad del compromiso dermatologico. Los diferentes cuadros clinicos de la rosacea ocular incluyen:

Blefaroconjuntivitis. Entre 20 y 30% de los pacientes con rosacea presenta compromiso de parpados y conjuntiva (blefaroconjuntivitis). (10), (36) La blefaritis y la conjunctivitis cronica y recurrente son las manifestaciones mas frecuentes de la rosacea ocular. (11), (19), (36) Existe una excesiva produccion de sebo que puede llevar a una blefaritis cronica recalcitrante. Se encuentra hiperemia conjuntival principalmente en la zona interpalpebral expuesta, telangiectasias conjuntivales y en los bordes palpebrales, disfuncion de las glandulas de Meibomio, lo cual puede llevar a la formacion de chalaziones a repeticion (1) y flictenulas conjuntivales. (5) Menos frecuentemente puede haber una conjuntivitis nodular con pequeflos nodulos grises en la conjuntiva bulbar (compuestos por linfocitos y celulas epiteliales, por hipersensibilidad al estafilococo) especialmente cerca del limbo, los que se pueden ulcerar superficialmente. Las lesiones se diferencian de las flictenulas ya que la dilatacion de los vasos persiste cuando se tratan. (8)

La blefaritis es principalmente posterior (glandulas de Meibomio). Suele ser bilateral presentandose tincion de la conjuntiva tarsal, telangiectasias en los bordes palpebrales (figura 4) y obstruccion marcada de las glandulas de Meibomio las cuales pueden ser evacuadas realizando expresion de las mismas. Puede existir sobreinfeccion por estafilococos. A esta blefaritis se asocia frecuentemente conjuntivitis cronica de grado variable de severed, (36) con hiperemia y telangiectasias conjuntivales.

Puede haber secundariamente ojo seco, con disminucion del tiempo de ruptura de la pelicula lagrimal. Existen datos conflictivos en estudios publicados en la decada de 1980 en cuanto a alteraciones del pH lagrimal respecto a la poblacion normal y a los diferentes grados de severidad de la enfermedad. (37), (38) Unos autores (37) no encontraron diferencias significativas mientras otro grupo reporto un pH mas alcalino en los pacientes con enfermedad activa. (38) "

[FIGURA 4 OMITTED]

Queratitis. La queratitis es la complicacion mas severa con una incidencia aproximada del 3-5% de los pacientes con acne rosacea. (9), (10), (39) Inicialmente puede haber una queratitis punteada superficial, que progresa a una queratitis intersticial seguida por un infiltrado linfocitico superficial subepitelial progresivo de leucocitos en los 2/3 inferiores. Se produce erosion y cicatrizacion subepitelial con infiltracion que puede progresar de manera centripeta hasta la cornea central, (9) acompanandose de vascularizacion estromal y pannus esclerosante (10) con opacificacion corneal total. Este pannus corneal es a menudo inferior, segmentado o en forma de curia. (8)

[FIGURA 5 OMITTED]

Las ulceras corneales se presentan en el 7% de los pacientes con rosacea ocular. (36) Es rara la perforacion de estas ulceras a menos que se realice un manejo agresivo con esteroides. Usualmente terminan en cicatrizacion cronica.

Rosacea ocular en ninos. La rosacea ocular es una entidad no bien establecida en ninos. Usualmente no es reconocida ya que las manifestaciones dermatologicas no suelen estar presentes (solo 33% de los pacientes pediatricos en un reporte de 6 casos de rosacea ocular presentaban manifestaciones dermatologicas al momento del diagnostico). (40) Se presenta con enrojecimiento, irritacion de la superficie ocular y chalaziones recurrentes. Los signos y sintomas comprenden conjuntivitis, queratitis, pannus y vascularizacion corneal y disfuncion de las glandulas de Meibomio que puede progresar a cicatrizacion y opacificacion. (41) Es decir, se comporta clinicamente de la misma forma que en los adultos. En un estudio que incluyo 20 pacientes menores de edad, la edad de inicio de los sintomas fue en promedio de 6,3 aflos mientras que el diagnostico se hizo a una edad promedio de 9,2 anos, es decir, en promedio transcurrieron dos aflos y medio entre el momento de la instauracion del cuadro y el momento del diagnostico. Tres de los pacientes eran menores de 3 anos de Edad. (41)

Hallazgos histologicos

Existe disrupcion de las fibras de colageno, cambios elastoticos marcados de la dermis superior, infiltrado de celulas inflamatorias (linfocitos, histiocitos, celulas plasmaticas, celulas gigantes tipo cuerpo extraflo y neutrofilos). En la forma hipertrofica glandular se encuentra aumentado el numero y tamaflo de las glandulas sebaceas y un material queratinoso obstruye los conductos de drenaje. (9)

Diagnostico

Se basa en lo planteado por el comite de expertos de la Sociedad Nacional de Rosacea, dado por la presencia de uno o mas de los siguientes hallazgos: eritema no transitorio, eritema transitorio, papulas, pustulas y telangiectasias, y signos y sintomas secundarios como edema, escozor, manifestaciones oculares, sequedad y cambios fimatosos. (13), (31), (42)

En cuanto a rosacea ocular, se encuentran los hallazgos descritos previamente en lampara de hendidura, pudiendose realizar la prueba de Schirmer y la evaluacion del tiempo de ruptura de la pelicula lagrimal. Desafotunadamente no hay pruebas de laboratorio disponibles, aunque se ha estudiado la medicion de oligosacaridos en pelicula lagrimal, sin resultados realmente utiles. (43)

En la tabla 1 se pueden encontrar los diagnosticos diferenciales a tener en cuenta cuadros clinicos similares y que estan relacionados con rosacea y sus subtipos. (3), (15), (32), (41), (44)

Tratamiento

Medidas generales.. La clave del manejo incluye en primera instancia brindar una adecuada educacion al paciente acerca de su enfermedad, opciones de manejo y pronostico. (32) Dentro de las medidas generales estan el evitar los desencadenantes de la patologia como las bebidas calientes, alcohol y estres, entre otros. (2), (3), (5), (8), (15), (45) Simultaneamente, es necesaria la adecuada proteccion solar por medio de ropa que cubra gran parte de las zonas fotoexpuestas y el uso de filtros solares asociados a ingredientes protectores como la silicona. (2), (15), (46)
Tabla 1. Diagnostics diferencial segun el subtipo de rosacea.

Subtipo de rosacea            Diagnostico diferencial

1.                                      Lupus eritematoso
Eritematotelangiectasica
                                        Quemadura solar

                                        Smdrome carcinoide

                                        Climaterio

                                        Inducido por drogas

2. Papulopustular                       Acne vulgar

                                        Dermatitis perioral

                                        Dermatitis seborreica

                                        Eruption pustular por drogas

                                        Demodicidosis

3. Fimatosa                             Lupus pernio

                                        Carcinoma sebaceo

                                        Angiosarcoma

4. Ocular                               Ojo seco

                                        Queratitis por herpes simple

                                        Queratitis infecciosa

                                        Deficiencia de celulas limbares

                                        Conjuntivitis vernal y la
                                        erisipela (ninos)


Los pacientes deben estar instruidos en la manera adecuada de limpieza facial, la cual consiste en realizarla unicamente con la yema de los dedos en forma suave (32) con productos libre de jabones, preferiblemente los detergentes sinteticos, asi se evita mayor enrojecimiento y se reduce el riesgo de irritacion.(15), (32) El uso de cosmeticos a prueba de agua o productos que contengan mentol, alcanfor, sulfato, laurilsulfato de sodio entre otros deben evitarse. Una opcion para mejorar la apariencia o camuflar las lesiones, seria el empleo de maquillaj e a base de tinta verde. (3), (15), (32), (46),

Si hay compromiso ocular, se indica una adecuada higiene palpebral, lavado permanente con champu suave para bebes o productos comerciales para la higiene de los parpados, compresas tibias locales, masajes diarios en el hogar (36) y realizar drenaje de las glandulas de Meibomio (en casos donde se evidencie obstruccion y disfuncion) bajo lampara de hendidura durante la consulta oftalmologica.

Tratamientos topicos

Metronidazol (gel, crema, locion). Se ha empleado principalmente como medicamento de primera linea en monoterapia o asociado a antibioticos sistemicos para el manejo del componente inflamatorio de la enfermedad que incluye papulas, pustulas y eritema. (2), (46) Ademas, como terapia de mantenimiento una vez las lesiones se logran controlar. (15), (47), (48) Es inefectivo contra la rosacea ocular o el componente telangiectasico de la enfermedad. Aunque (47), (49) Aunque un pequeiio estudio mostro beneficio significativo en rosacea ocular. (50) Su eficacia a una concentracion del 1% o 0.75% una o dos veces al dia respectivamente es equivalente a las tetraciclinas orales. (32), (47), (48), (49) El efecto adverso mas frecuente es el escozor. (15), (46)

Acido azelaico (gel 15%). Util en rosacea leve a moderada con componente inflamatorio, con una o dos aplicaciones al dia. (15), (32), (33), (46), (51) Al compararse con el metronidazol topico al 0.75%, el acido azelaico es superior en mejoria de las lesiones y comparten su inefectividad en el manejo de las telangiectasias.(47), (49), (52) Los principales efectos indeseables son prurito, escozor y sensacion de quemazon. (15), (32), (46) Su empleo es seguro en muj eres en estado de gestacion. (18)

Tretinoina. Su mecanismo de accion se basa en la remodelacion del tejido conectivo y disminucion de la inflamacion en la dermis papilar y reticular. Tiene como desventaja que sus beneficios tardan en observarse, generalmente hasta despues de los 2 meses de tratamiento. No es considerado de primera linea por sus efectos adversos entre los que se encuentran la irritacion y especialmente la angiogenesis. (46) El uso de los retinoides topicos no se ha evaluado en el manejo de la rosacea ocular.

Peroxido de benzoilo y sulfacetamida 10%-sulfuro S%. Empleado en el manejo de los signos inflamatorios. La Sulfacetamida-sulfuro disminuye las lesiones en menor proporcion al metronidazol. El prurito, irritacion, xerosis y dermatitis de contacto son los efectos indeseables mas frecuentes. (46)

Antibioticos (clindamicina, eritromicina). Manejo de rosacea inflamatoria, aunque no de primera eleccion por la resistencia antibiotica especialmente por uso cronico. (32) (46) En rosacea ocular, pueden usarse unguentos con antibioticos para controlar la infeccion. (6)

Ciclosporina. La ciclosporina topica (oftalmica) al 0,05% cada 12 horas es util en casos de inflamacion ocular y palpebral cronicos. (5), (53)

Tacrolimus. Es un inmunomodulador que actua inhibiendo la calcineurina y asi, la activacion de las celulas T y la produccion de citoquinas. Es empleado en el manejo de la erupcion similar a la rosacea desencadenada por esteroides por un periodo de 1 a 2 meses concomitante con la suspension del desencadenante. (3), (46) Se ha utilizado en dos series de casos para rosacea cutanea. (16), (55), (56) En rosacea ocular podria constituir una posibilidad terapeutica, pero en ella aun no se han realizado estudios para evaluar el uso de ciclosporina o tacrolimus.

Esteroides. Los ciclos breves de esteroides topicos disminuyen el compromiso inflamatorio y vascular sobre la superficie ocular. Son beneficos en caso de queratitis o en los casos de estadios iniciales de formacion de pannus. (57) Suuso debe ser cuidadoso ya que hay riesgo de perforacion en casos de ulceras corneales. Idealmente limitar su uso a prednisolona al 0,12% una a dos veces al dia. (36) En casos donde exista vascularizacion y cicatrizacion corneal, se recomienda un manej o conservador. (1)

Otros. La inestabilidad de la pelicula lagrimal requiere ademos adecuada lubricacion adicional. 36

Tratamiento sistEmico

Tetraciclinas. El principal tratamiento de la rosacea tanto sistEmica como ocular son las tetraciclinas, cuyo mecanismo deseado en este caso es diferente a su efecto antimicrobiano, ya que Estas alteran la naturaleza de la produccion lipidica de las glandulas sebaceas, poseen efecto anti-inflamatorio, (36) disminuyen la produccion de citoquinas proinflamatorias, (58) inhiben la produccion de IL-1[beta] (59) y las metaloproteinasas de matriz 8 y 9 y alteran la interaccion de las bacterias con las glandulas de Meibomio. (1) Inhiben ademas la produccion de lipasas por las bacterias disminuyendo asi la concentracion de acidos grasos libres en la superficie ocular. (32), (46) Estudios prospectivos, enmascarados y controlados con placebo han demostrado mejoria hasta del 100% de los pacientes con rosacea tratados con tetraciclina, aunque tienen como desventaja el alto porcentaje de recidivas y su pobre respuesta en el eritema y las telangiectasias. (3)

Dentro de este grupo de las tetraciclinas, aquellas de segunda generacion tienen mayor biodisponibilidad y pueden tomarse con alimentos, lo cual disminuye sus efectos indeseables gastrointestinales. Estan contraindicadas en el embarazo y en insuficiencia hepatica o renal. (15), (46) Con oxitetraciclina se ha encontrado mejoria entre 50-65%. (60) Sin embargo, ninguno de los estudios con este medicamento reporto analisis estadisticos de sus resultados. La doxiciclina se utiliza en dosis de 100 mgs 2 veces al dia el primer mes de tratamiento, disminuyendo la dosis posteriormente a 100 mgs/dia por 2-3 meses. Si hay mejoria se continua 100 mgs dia por medio por 3 tres meses mas, pero si no hay aun mejoria se continua 100 mgs diarios por otros 3 meses. Tambien se puede utilizar tetraciclina, con igual eficacia aunque menos conveniente, a dosis de 250 mgs una, dos o hasta cuatro veces al dia (con estomago vacio) por 21 dias y despues una vez al dia por tres a seis meses. La dosis de los medicamentos puede ser disminuida progresivamente aunque es recomendable dejar una dosis baja indefinidamente, (1) como tetraciclina 250 mgs o doxiciclina 40-100 mgs una vez al dia o menos, cuando hay recurrencia con la suspension de la terapia. (5)

No se ha comparado la tetraciclina o la doxiciclina con placebo (60) en rosacea ocular; sin embargo, los estudios retrospectivos reportan mejoria en la gran mayoria de los pacientes. En mujeres embarazadas, lactantes o en ninos menores de 12 aflos se debe reemplazar por eritromicina a dosis de 250 mgs cuatro veces al dia. (36) Otros autores han utilizado azitromicina (61) y ampicilina reportando buenos resultados; (62) sin embargo, estos no presentan los beneficios anti-inflamatorios de las tetraciclinas.

En casos de rosacea ocular pediatrica el tratamiento de eleccion continua siendo la doxiciclina, pero en menores de 7 anos esta contraindicada por sus efectos sobre los dientes y huesos.

En este caso se utiliza eritromicina o azitromicina. En caso de usarse cualquier tetraciclina en ninos, debe hacerse en conjunto con un pediatra ya que se requiere evaluacion periodica de su funcion medular y hepatica.

Metronidazol. Empleado como manejo inicial y a largo plazo o en forma alternativa, especialmente cuando otras terapias como las tetraciclinas han fallado o hay contraindicacion. El metronidazol oral es categoria B durante el embarazo (46) Es poco tolerado por efectos indeseables, especialmente gastrointestinales. (15)

Macrolidos. Al igual que el metronidazol, es una alternativa a las tetraciclinas (2), (46) Las mas empleadas son las de segunda generacion (claritromicina y azitromicina), dada la menor proporcion de efectos adversos con respecto a la eritromicina. La claritromicina y doxiciclina son igual de eficaces posterior a 6 y 8 semanas de tratamiento. (46)

Isotretinoina. Manejo de rosacea inflamatoria en casos severos o refractarios. (2), (13), (31), (51) Util en rinofima, disminuyendo el volumen nasal; tambien hay disminucion del numero y tamaiio glandulares. (15) El efecto es significativo en los pacientes jovenes y con enfermedad menos avanzada. Reduce en forma significativa el numero de lesiones eritematosas, pustulas, papulas y telangiectasias. En algunos estudios se describen aproximadamente a las 9 semanas de tratamiento. (46) Requiere monitoreo de las enzimas hepaticas y perfil lipidico. El efecto adverso mas frecuente es la queilitis y uno de los mas graves es la teratogenicidad. (2), (15)

Una vez que se ha empleado cualquiera de los medicamentos por via oral y se logra controlar la enfermedad, debe en muchos casos formularse terapia de mantenimiento con alguna de las preparaciones para uso topico y descontinuarse progresivamente. (15)

Laser. Una de las empleadas es la terapia laser vascular (laser colorante pulsada, entre otros) para el manejo de telangiectasias, a traves de la destruccion vascular, ademas de las lesiones fimatosas. El principal efecto adverso es la hiperpigmentacion. La terapia con luz pulsada intensa se ha encontrado util en eritema y telangiectasias, manteniendose su efecto a largo plazo. (63) El eritema. Edema e hipopigmentacion transitorias son algunos de los efectos indeseables de esta modalidad. (46)

Cirugia. Se destina al manejo de las lesiones del subtipo fimatoso. Ademas, como tratamiento de los chalaziones segun la necesidad. (5) Las perforaciones corneales se manej an utilizando pegante tisular con cianoacrilato si son pequenas, mientras que las perforaciones mayores requieren tratamiento quirurgico con injertos de tejido (5) pero teniendo en cuenta que la queratoplastia penetrante en pacientes con rosacea es un procedimiento de alto riesgo que tiene un pobre pronostico en cuanto a trasparencia del tejido trasplantado, si la superficie ocular esta seriamente comprometida. (1)

Pronostico

La enfermedad es cronica, las recurrencias son comunes y la respuesta al tratamiento es usualmente pobre. El subtipo fimatoso lleva a deformidad, la cual puede mejorarse con el manejo con cirugia, laser e isotretinoina. Con respecto a la cornea, si no se encuentra afectada el pronostico visual es bueno, pero si existe compromiso, las lesiones suelen recurrir y progresar y la vision empeorar con el tiempo. (8) Con la suspension del tratamiento con tetraciclinas, la recurrencia es alta pudiendo llegar hasta un 50%, razon por la cual en ocasiones debe recomendarse una dosis de mantenimiento con tetraciclinas por largos periodos de tiempo o por periodos intermitentes en los momentos de agudizacion. (62)
Tabla 2. Manejo por subtipos de rosacea.

Subtipo de rosacea           Manejo

1.                               Acido azelaico topico
Eritematotelangiectasica
                                 Metronidazol topico

                                 sulfacetamida 10%-sulfuro 5%

                                 tetraciclina oral

                                 Laser

                                 Isotretinoina oral (casos severos)
Otras
                                 alternativas poco empleadas para
                                 control del

                                 eritema: clonidiim

                                 espironolactona, nadolol.

2. Papulopustular                Metronidazol topico

                                 sulfacetamida 10%-sulfuro 5%

                                 Acido azelaico topico

                                 Antibioticos topicos

                                 Tetraciclina oral

                                 Isotretrinoina oral (casos severos)

3. Fimatosa                      Isotretinoina oral

4. Granulomatosa                 Tetraciclina oral

                                 Laser

                                 Cirugia

5. Fulminante                    Isotretinoina oral

                                 Corticoides(control inflamacion, empleo
                                 corto tiempo)

6. Inducida                      Tacrolimus
poresteroides


Complicaciones

Las complicaciones oftalmologicas son raras e incluyen epiescleritis, escleritis e iridociclitis no granulomatosa. (8), (11) La rosacea puede explicar hasta el 7% de las causas de epiescleritis. (54), (64)

Conclusiones

La rosacea compromete principalmente la piel, causando diversas lesiones acneiformes cuyo espectro varia desde leves hasta lesiones tan severas como las formas fimatosas; pudiendo presentar ademas afeccion ocular, con un importante impacto en la calidad de vida de los pacientes. A pesar de su relevancia, continua siendo una entidad subdiagnosticada en nuestro medio. Se debe tener en cuenta que el grado de compromiso ocular no guarda relacion con la severidad de la enfermedad dermatologica y mas aun, pueden existir hallazgos oftalmologicos sin compromiso de la piel. Por ello es fundamental en todo paciente con sintomas de superficie y hallazgos de blefaritis, conjuntivitis o queratitis cronicas tener un alto indice de sospecha de la rosacea ocular. Es necesario, en todo paciente con sospecha de cualquier subtipo de rosacea, realizar un manej o conjunto entre oftalmologia y dermatologia.

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* Profesor asociado, Facultadidad de Ciencias de la Salud, Universidad Autonoma Bucaramanga, Colombia.

[paragraph]Estudiante, Especializacion en Dermatologia, Universidad Autonoma Bucaramanga, Colombia.

[dageer] Estudiante, Especializacion en Oftalmologia, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia.

Correspondencia:Dr.Tello. Centro Oftalmologico Virgilio Galvis, Centro Medico Ardila Lulle, Torre A, Piso 3, Modulo 7, Urbanizacion El Bosque, Floridablanca, Colombia. E-mail: alejandrotello@gmail.com

Articulo recibido: 4 de abril de2010; aceptado; 3 de Noviembre de 2010.

Virgilio Galvis Ramirez, MD*

Alejandro Tello Hernandez, MD*

Ricardo Flaminio Rojas, MD*

Jessica Ines Vergara Rueda, MD[paragraph]

Leonardo Alvarez Osorio, MD [dagger]
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Title Annotation:Revision de Tema
Author:Ramirez, Virgilio Galvis; Hernandez, Alejandro Tello; Rojas, Ricardo Flaminio; Rueda, Jessica Ines V
Publication:MedUNAB
Article Type:Report
Date:Nov 1, 2010
Words:5431
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