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Ricardo Bruno: history, social processes and health practices/Ricardo Bruno: historia, processos sociais e praticas de saude.

Angelus Novus

Quando Paul Klee (1879-1940) criou o seu Angelus Novus, em 1920, certamente nao poderia imaginar que essa imagem se tornaria mundialmente conhecida como simbolo da historia. Essa identidade, que imortalizaria o desenho como o "Anjo da Historia", decorreu do fascinio que a obra produziu em Walter Benjamin (1892-1940) e da interpretacao que o filosofo e escritor alemao daria a ela nas suas "Teses sobre o Conceito de Historia", redigidas 20 anos depois (1). Esse profundo pensador leu nos olhos escancarados, na boca dilatada e nas asas abertas e imobilizadas do Anjo o horror de um progredir incessante e implacavel, que, como um vento forte que sopra desde o passado, empurra-o, de costas para o futuro, fazendo-o testemunhar a barbarie que se acumula e impedindo-o de resgatar aqueles que vao sucumbindo sob seus destrocos.

Nao posso deixar de me remeter a essa forte imagem de Klee e sua evisito a obra de Ricardo Bruno Mendes Goncalves, ou simplesmente Ricardo Bruno, como era conhecido na Saude Coletiva brasileira. Esta associacao decorre menos de lastros conceituais da tradicao intelectual de Benjamin na producao de Ricardo Bruno que de uma vinculacao estetica e etica.

Na contemplacao da imagem do Anjo, ao contrario do que se poderia supor em um primeiro momento, experimenta-se um sentimento que nao e o do horror imobilista frente a visao da barbarie, muito menos o da indiferenca. Nao e mero detalhe o fato de ser um anjo aquele que nos revela a historia. O Anjo encarna a historia, ele a torna visivel para nos. Embora suas asas estejam paralisadas pela forca do vento, elas estao assim mesmo porque op oem resistencia ao vento; o anjo nao se deixa levar dando as costas para o passado. O Anjo caminha para o futuro a medida mesma que vai experimentando a forca do passado em suas asas. Como anjo, ele e mensageiro, ele encarna a mensagem. E nao ha como nao ver nas feic oes quase pueris do Anjo de Klee/Benjamin um frescor de renovacao, uma esperanca de superar a barbarie, sem dar as costas a historia, ou exatamente por nao dar as costas a historia.

Ha, assim, um compromisso com o Bem no Anjo da Historia. Mas um Bem que nao e uma ideia abstrata, nem uma vivencia individual, e sim uma construcao contrafatica ao mal que se materializa no sofrimento do outro, no padecimento das pessoas de carne e osso atingidas pelas violencias e negligencias de ac oes concretas acumuladas na e pela historia. O que nos une, com a mediacao do Anjo, na preocupacao em resgatar essas pessoas dos destrocos da barbarie, nao e outra coisa que a comunidade de origem e destino que nos vincula a elas como humanos, que nos identifica como genero humano, de onde vem a esperanca de superacao do mal.

Eis aqui as afinidades com a contribuicao de Ricardo Bruno a construcao do campo da Saude Coletiva no Brasil. De um lado, por seu esforco de trazer a historia, em sua materialidade radical, para dentro do pensamento social em saude. De outro lado, sua determinacao de faze-lo sem nunca perder de vista o sentido etico desse resgate historico e da praxis cientifica de modo geral. Historicidade, materialismo, saude como valor concreto para o genero humano, a esperanca como virtude a ser perseguida na praxis cientifica da Saude Coletiva: essas sao as ideias que me parecem caracterizar mais fortemente o legado de Ricardo Bruno a "escola" (2) que ele ajudou a construir na Saude Coletiva.

Embora, pela natureza deste ensaio, seja mandatorio trazer ao leitor alguns dados biograficos e noticias sobre o conjunto de sua obra, nao tenho a pretensao de percorrer aqui a totalidade da producao e esgotar a pluralidade das contribuic oes de Ricardo Bruno. O leitor percebera que a enfase recaira sobre alguns trabalhos considerados mais expressivos e sobre determinados constructos teoricos ali difundidos. Espero que essas escolhas nao enviesem demasiadamente a leitura de sua obra, empobrecendo a compreensao do seu sentido geral, mas, ao contrario, que sejam um estimulo a que novas leituras e releituras venham imprimir renovadas potencias ao dialogo a que nao nos cessa de convidar a poderosa construcao intelectual desse saudoso mestre.

Breves notas biograficas e bibliograficas

Ricardo Bruno nasceu em 2 de agosto de 1946, na cidade de Sao Paulo. Aluno destacado em todas as fases de sua formacao, ingressou na Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (FMUSP) entre os primeiros lugares, posicao que manteve durante toda sua graduacao. Formou-se em Medicina em 1971 e, durante os anos de 1972 a 1974, cursou a Residencia Medica em Medicina Preventiva e Social no Departamento de Medicina Preventiva da FMUSP (DMP). Integrou a esta formacao o Curso de Especializacao em Saude Publica, ministrado, em 1977, pela Faculdade de Saude Publica da USP.

Ja no ano de 1975, ingressou na carreira docente no DMP, vindo a trabalhar com importantes docentes desse Departamento e figuras de grande importancia na construcao academica da Saude Coletiva brasileira, como o Professor Guilherme Rodrigues da Silva (1928-2006) e a Professora Maria Cecilia Ferro Donnangelo (1940-1983) (3).

Foi Donnangelo, sem duvida, a principal interlocutora em sua trajetoria academica, nao apenas pelos lacos institucionais estabelecidos por sua condicao de mais proximo colaborador intelectual, mas, especialmente, por ter estabelecido com sua obra principal (4) um dialogo teorico que jamais abandonaria: a investigacao da consubstacialidade tecnossocial das praticas de saude e a busca da apreensao e manejo desta nos saberes aplicados as ac oes tecnicas e politicas voltadas a saude coletiva.

Ricardo Bruno defendeu seu mestrado em 19795, publicado em livro alguns anos depois (6), e em 1986 seu doutorado (7), tambem publicado posteriormente (8).

Ao longo de sua carreira docente, teve ativa atuacao em diversos foruns de construcao academica e politica do campo da Saude Coletiva, junto a Associacao Brasileira de Saude Coletiva (Abrasco). Conduziu regularmente grupos de estudo com a Escola de Enfermagem de Ribeirao Preto e desenvolveu tambem intercambios importantes com a Universidade Federal da Bahia e a Escola Nacional de Saude Publica. Contribuiu significativamente para a formacao de quadros, internamente a Universidade e em atividades de extensao. Especialmente relevante, nesse aspecto, foram suas atuac oes junto ao Curso de Aperfeicoamento e Desenvolvimento de Recursos Humanos (CADRHU), elaborado em 1987 a partir de parceria entre a Organizacao Pan-americana de Saude, o Ministerio da Saude e diversas instituic oes academicas, e ao Centro de Formacao de Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Saude de Sao Paulo (CEFOR), durante o governo de Luiza Erundina a frente da Prefeitura do Municipio de Sao Paulo (1989-1993).

Ricardo faleceu por aids em 1996, mesmo ano em que chegava ao Brasil a terapia antirretroviral combinada, o chamado coquetel, infelizmente nao a tempo de beneficia-lo. Por ironia do destino, o elaborador da Teoria do Processo de Trabalho em Saude deixou-nos justamente no dia 1 de maio, em que se comemora no Brasil o Dia do Trabalho.

A obra escrita que Ricardo Bruno deixou nao e muito volumosa e alguns materiais sao de dificil acesso--uma compilacao desta producao encontra-se no Quadro 1. Sua influencia foi, nao obstante, muito expressiva e se faz sentir ate hoje, com seus trabalhos sendo ainda citados quase 20 anos apos sua morte. Partindo da consubstancialidade tecno-social das praticas de saude, Ricardo desenvolveu sua Teoria do Processo de Trabalho em Saude, quadro conceitual que, a partir de premissas do materialismo historico e do estruturalismo genetico, forneceu bases consistentes e proficuas para uma ampla gama de estudos no campo da saude.

Teoria do Processo de Trabalho em Saude

Para melhor compreender a producao intelectual de Ricardo Bruno, cabe lembrar, especialmente aos leitores das novas gerac oes, o contexto em que foi produzida. Como o proprio movimento da Reforma Sanitaria Brasileira (RSB), Ricardo iniciou seu desenvolvimento academico no periodo da ditadura militar, juntando-se a um conjunto de intelectuais e profissionais da saude que criticavam a situacao de excecao, de cerceamento das liberdades democraticas e perseguicao politica, e as repercuss oes dessa situacao sobre o quadro sanitario do pais, marcado por profundas desigualdades e dificuldades. Neste contexto, nao e de se estranhar que a tradicao discursiva da Medicina Social (9), originada na Europa revolucionaria do inicio do seculo XIX, tenha se tornado uma forte influencia na saude publica brasileira. Deste movimento de ideias, atualizado em terras brasileiras pelos desenvolvimentos teoricos vindos do marxismo e do estruturalismo da primeira metade do seculo XX, pela experiencia local de pobreza e desigualdade social e pela resistencia politica ao regime militar, reteve-se a firme percepcao das relac oes entre as condic oes de saude da populacao e a organizacao da vida social (politica, economica, cultural) e a conviccao de que nao se poderia alterar a primeira sem transformar a segunda.

Nesse sentido, a Medicina e suas tecnociencias precisavam ser despidas de sua aura de neutralidade e o fazer dos medicos (e de outros profissionais de saude) de seu carater quase "sacerdotal", para serem entendidos como praticas sociais que eram. Eles precisavam ser compreendidos como elementos estruturados historicamente no ambito de interesses de sujeitos concretos, temporal e geograficamente localizados, que os construiram segundo possibilidades material e ideologicamente delimitadas. Somente esta apropriacao critica poderia trazer a luz seus vieses politicos e limites praticos, criando condic oes para sua reconstrucao de forma consubstanciada a reconstrucao da vida social de modo mais geral.

Os trabalhos de Sergio Arouca (10) e Cecilia Donnangelo (4) foram paradigmaticos desse mo vimento no Brasil, e sao considerados canonicos de um conjunto de estudos teoricos e aplicados que foram se desenvolvendo no contexto da RSB. Na trilha destes estudos, Ricardo Bruno produziu seu mestrado sobre "Medicina e Historia" (5), a que nos referiremos, a partir de agora, pela sigla MH.

Apesar de, na maior parte das vezes, o doutorado marcar a contribuicao particular de um autor para seu campo de atuacao e, no caso de Ricardo Bruno, ter sido, talvez, seu trabalho mais difundido e impactante, julgo que MH tem um papel central no conjunto de sua obra. Embora relativamente pouco lido e citado, sem MH nao haveria a Teoria do Processo de trabalho em Saude e toda a derivada gama de investigac oes dela desdobrada.

Essa afirmacao pode ser conflitante com a impressao causada por uma primeira leitura (ou releitura) desse estudo hoje. Ao percorrermos as paginas de MH ele parece um estudo datado. A filosofia marxiana que lhe sustenta esta bastante presa a leitura estruturalista dos anos 1970, sem sinais, ainda, das reconstruc oes metacriticas que iriam lhe dar novas feic oes nos anos 80 e 90--inclusive na producao do proprio autor. As relac oes entre infraestrutura e superestrutura sao interpretadas de forma ainda algo mecanica, determinista, pouco sensivel a outras fontes de normatividade social; pouco atenta aos processos comunicativos dinamicos e tensionadores das instituic oes, especialmente facilitados pelos rapidos e capilares meios de comunicacao da era digital. Ha, por fim, uma grande preocupacao com a definicao do carater produtivo (ou improdutivo) do trabalho em saude (foco de um debate com Arouca) que hoje parece completamente ociosa frente as transformac oes pelas quais passa a vida social no capitalismo tardio--no qual a progressiva e ilimitada incorporacao de tecnologia material aos processos de trabalho, a extensiva mediacao institucional das relac oes de producao e a mercadorizacao da nocao de bem-estar social, entre outros aspectos, tornam cada vez mais imbricados e interdependentes os diversos momentos da reproducao material das sociedades contemporaneas.

No entanto, nao deixa de impressionar ate hoje o rigor teorico e a competencia com que Ricardo desconstroi a imagem do medico (e, com ele, do trabalhador da saude de modo geral) como alguem colocado a margem da historia, produzindo e usando saberes racionais, objetivos e verdadeiros em prol de um bem universal e abstrato chamado saude. Rigor e competencia que, por outro lado, mantem sua argumentacao a salvo de qualquer deslize panfletario ou maniqueista, que precise reduzir o medico a um mero "intelectual organico da burguesia" ou a Medicina a uma

construcao ideologica estritamente voltada ao controle da forca de trabalho e legitimacao de sua dominacao (sem, contudo, deixarem de se-lo tambem).

Talvez essa caracteristica tenha custado a MH a pouca popularidade que alcancou a epoca de sua publicacao, em um tempo tao polarizado politicamente. Mas o fato e que, com a paciencia historica do trabalho teorico, a perspectiva conceitual alcancada por Ricardo Bruno contribuiu para a construcao de aproximac oes ao estudo das praticas de saude no Brasil nas quais o materialismo e a historia passaram a ser nao apenas formas de expressar uma tomada de posicao politica, de denuncia critica, mas configurou positivamente possibilidades de pesquisa teorica e aplicada de carater reconstrutivo. A influencia de autores como Antonio Gramsci (1891-1937), inicialmente, e Gyorgy Lukacs (1895-1971) e Lucien Goldmann (1913-1970), mais adiante, talvez explique sua sensibilidade ao devir historico e ao papel dos sujeitos e suas interac oes nesse devir, permitindo nao apenas escapar de dogmatismos marxistas como apostar nas possibilidades reconstrutivas pelo interior mesmo das praticas de saude.

De forma brilhante, Ricardo Bruno desenvolve em MH a caracterizacao da dupla posicao dos medicos nas sociedades capitalistas. De um lado, pertencem a elite intelectual que formula os projetos sociais hegemonicos, baseados na legitimidade e poder pratico das ciencias medicas. De outro lado, sao trabalhadores que produzem servicos e, enquanto tal, sao dominados nao apenas pelas relac oes de producao que progressivamente definem seus modos de trabalho e de vida (por regimes de formacao e emprego, remuneracao, status social, etc.), mas tambem pelo progressivo poder da tecnologia em determinar o valor das ciencias (das quais os medicos seriam os supostos senhores) e o lugar dos profissionais nos processos de trabalho em saude concretamente operados. Ora, e exatamente nesta situacao contraditoria que Ricardo Bruno enxerga as potencialidades emancipadoras de uma pratica teorica que se dedique a explorar o modo como as tecnologias se relacionam com as ciencias da saude e seus sujeitos. Apostar em uma compreensao cientificamente solida e politicamente consciente destas tecnologias pode tensionar e transformar posic oes de sujeitos, relac oes de poder e, portanto, projetos coletivos de saude e de sociedade.

Com isso, MH termina deixando aberta mais que uma linha, um verdadeiro programa de in vestigac oes, capaz de estimular e subsidiar diversas escolas dentro da Saude Coletiva brasileira e latino-americana. Em um breve e nao exaustivo inventario dessas investigac oes em sua propria escola, vale destacar, alem de seu proprio doutorado (7), estudos de colegas, colaboradores e alunos sobre trabalho medico (11), tecnologias medicas (12), avaliacao de tecnologias de atencao basica (13), planejamento em saude (14), aspectos epistemologicos e filosoficos das praticas de saude (15-18) e os diversos estudos aplicados ao servico experimental de atencao primaria que Ricardo ajudou a implantar e desenvolver, o Centro de Saude Escola Samuel Barnsley Pessoa, ou Centro de Saude Escola do Butanta (19,20), onde a experimentacao de modelos tecnologicos alternativos segue em seu proposito de colaborar para a construcao de praticas de saude inclusivas e emancipadoras (21).

No seu doutorado (8), sobre a "Organizacao Tecnologica do Trabalho" nas unidades basicas do Estado de Sao Paulo, que abreviaremos por OT, o quadro conceitual construido no mestrado foi amadurecido a ponto de configurar uma Teoria do Processo de Trabalho em Saude. Alem do desenvolvimento conceitual, um estudo empirico qualitativo, que combinou a observacao de servicos com entrevistas a profissionais, buscou apreender a materialidade e a historicidade das praticas de saude no contexto concreto da saude publica paulista. O quadro teorico foi, entao, posto a prova, e de modo bem sucedido. Ricardo Bruno identificou nesse estudo a polarizacao dos saberes operados concretamente nas unidades de saude em torno de duas modalidades-tipo de racionalidade aplicada: a clinica e a epidemiologia. Demonstrou como esses polos abstratos estao relacionados a processos de trabalho que implicam objetos, instrumentos e finalidades estruturalmente interdependentes, mas diversos o suficiente para sancionar ou obstaculizar diferentes perspectivas subjetivas e projetos tecnopoliticos em confronto na organizacao da atencao a saude em construcao no pais.

Nesse sentido, OT constitui-se como potente critica tanto ao empobrecimento da incorporacao da racionalidade epidemiologica a atencao basica, onde ela teria um papel fundamental a cumprir, quanto a proposicao de ac oes voltadas a saude coletiva insensiveis a importancia da racionalidade clinica na construcao de praticas efetivamente capazes de dialogar com as populac oes e suas necessidades de saude. Em outras palavras, descontruiu o tecnicismo conservador que autonomiza e polariza essas duas esferas de saber e apontou para a integracao clinico-epide miologica como um horizonte de superacao de compreens oes individualistas, naturalizadoras e tecnocraticas da organizacao tecnologica da atencao primaria.

Desnecessario enfatizar as aberturas trazidas por OT ao campo da Saude Coletiva, que se estende, como apontado nos trabalhos acima citados, das possibilidades de revisita historico-epistemologica aos saberes da saude a proposicao de novos arranjos entre saberes e tecnologias (e seus sujeitos) nos servicos de saude. Mas dessas aberturas surgiram tambem as evidencias de fragilidades, lacunas e insuficiencias da Teoria do Processo de Trabalho em Saude. Infelizmente Ricardo nao viveu o suficiente para trabalhar sobre elas, mas chegou a nos deixar alguns indicios do modo como as interpretava e os caminhos pelos quais poderiam ser elaboradas.

De necessidades e esperanca

A medida em que se foi aplicando, criticando e desenvolvendo a Teoria do Processo de Trabalho em Saude, e a medida em que, simultaneamente, foi-se modificando o contexto social, politico e academico no seu entorno, Ricardo Bruno foi se interessando cada vez mais pelo que se poderia chamar do momento do "consumo" nas relac oes de producao. Ou seja, mais e mais a dimensao das necessidades de saude e suas implicac oes sobre a demanda por atencao e respostas dos servicos de saude, mais que os aspectos estruturais dos processos de producao em si mesmos, foram dominando o seu interesse. Este movimento fica claro quando comparamos seu primeiro texto sistematico de difusao da Teoria do Processo de Trabalho em Saude (22) com sua versao ampliada, reeditada alguns anos depois (23).

A influencia teorica mais importante nesse movimento foi, sem duvida, o trabalho da filosofa neomarxista, discipula de Lukacs, Agnes Heller (24). Na revisita que a autora faz as obras filosoficas de Marx, em uma busca dos sentidos ai encontrados para a nocao de necessidades humanas, Ricardo Bruno enxerga uma produtiva atualizacao da ontologia marxiana, de certa forma depurando-a da rigidez das leituras estruturalistas. A recuperacao por Heller de um sentido forte de historia como devir e a abertura que dava a presenca positiva dos valores e sua construcao intersubjetiva, sustentada na dialetica entre "necessidades necessarias" e "necessidades radicais", parece ter respondido a autocritica que Ricardo fazia, entao, ao que chamou de "concepcao negativa de historicidade", "funcionalismo a contragosto" e "insuficiencias

do conceito de estrutura" nos estudos da Teoria do Processo de Trabalho em Saude (2). Apreender a organizacao tecnologica das ac oes de saude pela via das necessidades, tais como enxergadas pelos profissionais e pelos seus potenciais beneficiarios, mostrava-se um caminho fecundo para dar positividade a presenca inexoravel do sentido etico, do valor normative--enquanto tal, sempre em disputa na concretude das relac oes sociais--de qualquer construcao cientifica sobre as bases materiais e historicas das praticas de saude (25).

Ricardo Bruno tambem chegou a entrar em contato, por intermedio da producao de seus alunos, com outras propostas reconstrutivas do materialismo historico, especialmente a producao da "Escola de Frankfurt" e da "Teoria da Acao Comunicativa", de Habermas, e chegou a se posicionar positivamente em relacao a elas (2,26). Viu nestas proposic oes uma efetiva tomada de posicao em relacao a valores e, ao mesmo tempo, a fortes potencialidades para resistir a atitudes totalitarias e messianicas na defesa de posic oes normativas, por conta de seu forte embasamento na relacao dialogica de abertura ao outro. Nao deixou de demonstrar um certo ceticismo, contudo, em relacao ao carater algo abstrato da ideia reguladora de uma "comunidade ideal de comunicacao" implicita no conceito de razao comunicativa. Mas formulou esta critica nao como desqualificacao, senao como um desafio, quase um convite a que se buscasse encontrar as bases concretas para a construcao de processos comunicativos efetivos (26).

Nos dois textos acima citados, que sao comentarios sobre trabalhos de alunos seus e, ao mesmo tempo, uma especie de balanco de sua propria obra, o que fica como principal legado, porem, nao e nenhum tipo de cobranca ou prescricao, mas uma especie de confidencia. E como se, de toda sua trajetoria, Ricardo quisesse compartilhar uma descoberta em especial, que ele entendeu dever acompanhar toda a pratica teorica e tecnica da Saude Coletiva: a esperanca. Esperanca que ele ve como virtude, que julga provir nao de um preceito moral abstrato, como um tipo de fe, mas como valor historico objetivo para os seres humanos. E a mesma esperanca, diria eu, que lemos no Anjo de Klee/Benjamin e que surge transparente das palavras de Ricardo: A Esperanca nao e um estado de espirito dogmatico do qual partimos para a vida, mas um ponto de chegada em permanente fuga ... e a condicao ideal na qual os seres humanos podem ter motivac oes reais ao se dirigirem comunicativamente aos outros seres humanos (26).

DOI: 10.1590/1413-81232015203.00112015

Artigo apresentado em 29/10/2014

Aprovado em 24/11/2014

Versao final apresentada em 13/12/2014

Referencias

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Jose Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres [1]

[1] Departamento de Medicina Preventiva, Universidade de Sao Paulo. Av. Doutor Arnaldo 455, Cerqueira Cesar. 01246903 Sao Paulo SP Brasil. jrcayres@usp.br

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Title Annotation:articulo en portugues
Author:Ayres, Jose Ricardo de Carvalho Mesquita
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Date:Mar 1, 2015
Words:4997
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