Printer Friendly

Rhino-orbital mucormycosis: clinical findings and treatment outcomes of four cases/ Rino-orbital mukormikozis: dort olgunun klinik bulgu ve tedavi sonuclari.

Giris

Mukormikoz, mucorace familyasindan filamentoz mantarlarin sebep oldugu hizli ilerleyen bir mantar enfeksiyonudur. Diabetik ve immun yetmezligi olan hastalarda sik gorulmektedir. Mukormikoz organ tutulumuna gore rinoserebral, pulmoner, kutanoz, gastrointestinal ve dissemine olmak uzere siniflandirilmakla beraber en yaygin gorulen sekli rino-serebral (%39) tutulumdur. (1) Bu grup hasta etkilenen dokulara gore rinonazal, rinoorbital ve rinoorbitoserebral olarak alt gruplara ayrilabilmektedir.

Rinoorbital hastalik mukor sporlarinin inhalasyonla burun mukozasina invazyonu ile baslar, paranazal sinuslere yayilim gostererek sinuzit tablosu olusturur. Orbital tutulum enfeksiyonun paranazal sinuslerden orbita duvarina invazyonu ile gorulur. Agri, kemozis, gorme kaybi, oftalmopleji ve proptozis gorulebilir. Oftalmopleji, kaslarin ve orbita boslugunun invazyonu ile veya 3,4 ve 6. kranial sinirin etkilenmesi ile olur. Periferik 7. sinir parezisi veya felci, yuzde hipoestezi sik gorulen bulgulardir. (1,2)

Bu calismada nazal tutulumu takiben orbital hastalik gelisen dort hastanin bulgulari ve tedavi sonuclari sunulmaktadir.

Olgu Sunumlari

Olgu 1

Yetmis bes yasindaki diyabetik bayan hasta sag yanak ve gozde sislik sikayeti ile basvurdu. Hastanin muayenesinde sag sert damakta 2x2 cm capinda krutlu lezyon saptandi. Oftalmik muayenede sag goz gorme keskinligi 8/10, sol goz gorme keskinligi 10/10 idi. Sag gozde proptozis (20/17 mm) ve disa bakis kisitliligi saptandi. Sag fasiyal paralizi mevcuttu. Kontrastli kraniyal ve orbita manyetik rezonans (MR) incelemede sag maksiller sinuste premaksiller yumusak dokulara, infratemporal ve pterigopalatin fossaya, parafaringeal alana uzanan, oncelikle mantar enfeksiyonunu dusunduren yaygin enflamatuvar degisiklikler ve cok seviyeli apse gorunumleri izlendi. Apseiform lezyonun sag orbitanin lateral duvarinin icerisine de uzanim gosterdigi saptandi. Damaktan alinan materyal histopatolojik olarak mukormikozis ile uyumlu bulundu (Sekil 1). Lipozomal amfoterisin B 3 mg/kg/gun olarak baslandi. Ayrica sag endoskopik medial maksillektomi ve bolgenin lipozomal amfoterisin B ile irrigasyonu yapildi. Cerrahi sonrasi 3. gunde cekilen MR'da orbita inferolateral bolgesine ve inferior fissur araciligiyla orbital apekse infiltrasyon izlendi; duraya olasi infiltrasyon dusunuldu (Sekil 2). Ilgili branslarin katildigi konseyde ikinci bir cerrahinin agresif nitelikte olabilecegi dusunuldu. Hasta yakinlari ikinci bir cerrahi mudahaleyi kabul etmediklerini ifade etti. Bu nedenle medikal tedavinin devamina, dren yolu ile gerek orbita gerek sinus icinin amfoterisin B ile lokal irrigasyonuna ve hastanin kontrol MR ile izlemine karar verildi. Elde edilen kontrol orbita ve kraniyal MR goruntulemelerinde lezyonun geriledigi izlendi. Hastanin lipozomal amfoterisin B ile tedavisi 34. gunu tamamlandiktan sonra oral posokonazol 2x400 mg/gun gecilerek hasta taburcu edildi. Uc ay sonra yapilan kontrolde proptozisin geriledigi, goz hareketlerinin her yone serbest oldugu ve diger oftalmolojik muayenelerin olagan oldugu gozlendi.

Olgu 2

Altmis uc yasinda erkek hasta 1 ay once gelisen sag gozde agri, kizariklik, sislik sag yanakta his kaybi sikayeti ile basvurdu. Sag fasiyal paralizi, sert damakta ve burun icinde nekrotik krut ve lezyonlar saptanmasi uzerine hasta mukormikoz on tanisiyla yatirildi. Hastanin diabetes mellitus (DM) tanisi mevcut olup, kronik bobrek yetmezligi nedeniyle hemodiyalize girdigi ogrenildi. Kulak Burun Bogaz klinigi tarafindan cerrahi debridman yapildi ve materyal patolojik incelemeye gonderildi. Hastanin muayenesinde sag gozde agir proptozis, kapak odemi ve her yone kisitli goz hareketleri izlendi. Gorme keskinligi sagda isik hissi negatif, solda 5/10 idi. Biyomikroskobik muayenede sagda yogun kemozis ve korneada opaklasma saptandi. Kontrastli MR raporunda sag orbitada ekzoftalmus olusturacak sekilde optik sinir ve retroorbital dokuda infiltratif degisiklikler izlenmekteydi; one itilen sag glob konturleri konik bir sekil almisti (Sekil 3). Histopatolojik tanisi mukormikozis ile uyumlu gelen hastaya sistemik liposomal amfoterisin B 3 mg/kg/gun baslandi. Hastanin onami alinarak sag goze ekzanterasyon yapildi (Sekil 4a, 4b). Hasta lipozomal amfoterisin tedavisinin 9. gununde tedaviyi kabul etmeyerek kendi istegi ile taburcu oldu. Alti ay sonra hastanin eks oldugu ogrenildi.

Olgu 3

Elli dokuz yasinda erkek hasta 9 gun once baslayan sol goz kapaginda dusukluk, sislik ve yuzde agri sikayetleri ile basvurdu. Hastanin 15 yildir DM ve hipertansiyon oykusu oldugu, son bir yildir kronik bobrek yetmezligi nedeniyle tedavi edildigi ogrenildi. Kulak Burun Bogaz klinigi tarafindan yapilan muayenesinde sol nazal pasajda ve sert damakta nekrotik dokular izlendi. Sol fasiyal paralizi mevcuttu. Yapilan paranazal sinus BT'de sol maksiler, etmoid ve sfenoid sinuslerde destruksiyon yaratan lobule, yumusak doku kitlesi saptandi. Orbita MR da kitlenin solda orbitaya invaze oldugu, sol orbita lateral, mediyal ve alt duvari erode ettigi izlendi (Sekil 5a, 5b). Oftalmik muayenede sol gozde isik hissi negatif idi; proptozis ve goz hareketlerinde her yone kisitlilik mevcuttu (Sekil 6). Kulak Burun Bogaz klinigi tarafindan sinus cerrahisi ve debridman yapilip biyopsi materyali alindi. Mukormikozis tanisi kesinlesince 3 mg/kg/gun liposomal amfoterisin B baslandi ve sol tarafa ekzanterasyon uygulandi. Izleminde soket iyilesmesi amaciyla soket debridmani tekrarlandi ve amfoterisin B ile irrigasyon surduruldu.

Olgu 4

Elli yedi yasinda erkek hastanin 1 ay once sol yuzde agri ve sislik nedeniyle sinuzit tedavisi gordugu, sikayetleri gerilemeyince hastanemize basvurdugu ogrenildi. Ozgecmisinde DM olan hastanin muayenesinde sol gozde periorbital odem, ptozis ve sol yanak bolgesinde, ust dudagi ve sol labial komissuru tutan hiperemik endurasyon saptandi. Sert ve yumusak damagin cogunu iceren, nekrotik ve siyah gorunumde ulserasyon izlendi. Hastanin goz muayenesinde gorme keskinligi sagda 10/10, solda 8/10 bulundu. Sag goz bulgulari dogal iken, solda kapaklarda hiperemi ve odem mevcuttu. Goz hareketleri serbest ve agrisiz idi. Isik reaksiyonlari bilateral +/+, Marcus Gunn (-) saptandi. Incelenen paranazal BT ve yuz MR'de optik sinir ve okuler kaslar dogal gorunumde olup, orbita alt duvarinda supheli tutulum alani izlendi (Sekil 7). Enfeksiyon hastaliklari klinigi onerisi dogrultusunda piperasilin-tazobaktam 3x4,5 gr iv, metronidazol 2x500 mg ve 3 mg/kg/gun Amfoterisin B baslandi. Hastaya sol Caldwell Luc ve endoskopik medial maksilektomi ile birlikte sert damak rezeksiyonu uygulandi. Peroperatif oftalmologlar tarafindan degerlendirilen hastada major orbital invazyon izlenmedi. Patoloji raporu mukormikozis ile uyumlu gelen hastanin sistemik tedavisine devam edildi. Bir hafta sonra tekrar debridman ve bolgenin amfoterisin B ile lavaji yapildi. Iki gun sonraki muayenesinde hastanin sol alt kapak endurasyonunun klinik olarak geriledigi saptandi (Sekil 8a ve 8b). Postoperatif 1. haftada ise kemozisin tamamen kayboldugu goruldu. Sistemik liposomal amfoterisin B tedavisi ve lokal maksiller irrigasyona devam edildi. Hasta amfoterisin B tedavisini takiben oral posokonazol (2x400 mg/gun) ile taburcu edildi.

Tartisma

Mukormikozis fulminan seyirli, yuksek mortalite riski tasiyan bir tablodur. En sik predispozan etken DM (%60-80) olup, hematolojik hastaliklar, neoplaziler, kronik bobrek yetmezligi, antineoplastik ajanlar, immunsupresif tedavi, kortikosteroid kullanimi, protein-kalori malnutrisyonu, organ ve kemik iligi transplantasyonu, AIDS gibi diger immunsupresyon yaratan durumlar da etyolojide yer almaktadir. (3) Yohai ve ark.'nin (2) 145 olguluk serisinde en sik predispozan faktor olarak DM (%60) saptanmistir. Benzer olarak Ferry ve ark.'nin (4) serisinde DM %83 ile onde gelen predispozan faktor olarak bulunmustur. Gumral ve ark.'nin (5) derlemesinde 2000-2010 yillari arasinda Turkce literaturde yayinlanmis toplam 79 olgunun 32'sinde predispozan faktor olarak DM, diger 32'sinde ise hematolojik patolojiler saptanmistir. Mukormikozis enfeksiyonu icin bir diger risk faktorunu de bobrek yetmezligi olusturmaktadir. Bu tur hastalarda asidoz haricinde kronik desferoksamin kullanimi zigomikozisin gelisimine yardimci olmaktadir. (6,7) Bizim olgu serimizdeki tum hastalarda DM mevcuttu. Iki hastada ayrica kronik bobrek yetmezligi bulunmaktaydi. Bu iki hastada mukormikozisin seyri daha agir olmus ve yogun orbital invazyon nedeniyle ekzanterasyon yapilmisti.

Orbital tutulum halinde klinik semptom ve bulgular arasinda periorbital odem, agri, proptozis, oftalmopleji ve gorme azligi bildirilmektedir. Yohai ve ark.'nin (2) calismasinda hastalarin %43'unde periorbital odem, %11'inde periorbital bolgede agri, %64'unde proptozis, %67'de oftalmopleji ve %65'inde gorme azligi bildirilmistir. Ayni seride hastalarin %22'sinde fasiyal paralizi, %20'sinde ise fasiyal hipoestezi saptanmistir. Calismamiza dahil olan dort hastanin ikisinde agir gorme kaybi, proptozis ve frozen orbita gelismis, bir diger hastada goz hareketlerinde kisitlilik izlenmistir. Uc hastada fasiyal sinir tutulumu ve yuzde hipoestezi saptanmistir.

Mukormikozisin erken tani ve tedavisi prognoz acisindan onemlidir. Alti gun icinde tedaviye baslanan hastalar arasinda sagkalim orani %76-81 iken, 12 gunden fazla geciken tedavide sagkalim orani %36-42'ye dusmektedir. (8,9) Calismamiza dahil olan dort hastanin semptomlarinin baslangici ile hastaneye basvurma arasindaki gecen sure en az 9 gun, en fazla 1 ay arasinda degismekteydi. Literatur verileri dikkate alindiginda hastalarin hastaneye gec basvurduklari ve bundan dolayi tedavi baslangicinin kismen aksamis oldugu soylenebilir.

Gunumuzde amfoterisin B mukormikozun sistemik tedavisinde altin standart haline gelmistir. Tedavide amfoterisin B kullanimindan once mukormikozda hayatta kalim orani sadece %6 iken, amfoterisin B sonrasi bu oran dramatik bir artis gosterip %60'lara kadar yukselmistir. (10,11,12) Liposomal amfoterisin B kan beyin bariyerinden gecisinin daha iyi olmasi nedeniyle tedavide birinci secenek olarak degerlendirilmektedir. (11,13) Sistemik tedavide kullanilabilen bir baska ilac posokonazoldur. Avrupada yapilan genis bir calismada flukonazolun etkisiz, itrakonazolun kismi etkili, posakonazolun ise etkili oldugu saptanmistir. (14,15,16,17,18) Hastalarimizda amfoterisin B tedavisi tamamlandiktan sonra oral posakonazol idame antifungal tedavi olarak tercih edildi.

Mukormikozis tedavisinde nekrotik dokularin debridmani tedavinin cok onemli bir asamasidir. Calismamiza dahil olan olgularin tumune nekrotik alanlarin cerrahi debridmani, gerekli olgularda endoskopik maksillektomi ve sert damak rezeksiyonu uygulanirken, iki olguya da ekzenterasyon cerrahisi yapildi. Ekzenterasyon uygulanan iki hasta da agir orbital mukormikoz invazyonu ve total gorme kaybi olan hastalar idi. Mukor yukunun azaltilmasi, serebral tutulumun onlenmesi ve hastaligin fatal progresyonunun engellenmesi icin bu hastalarda ekzenterasyon yapilmasi zorunlu goruldu. Diger iki hastada orbitaya uzanim olmasina ragmen iyi gorsel potansiyel ve tedaviye olumlu yanit nedeniyle yakin takip, medikal tedavi ve bolgesel amfoterisin B irrigasyonu tercih edildi.

Mukormikozisinin vaskuler obstruksiyon olusturmasi nedeniyle ilaclarin etkilenen dokulara ulasmasinda zorluk yasanabilmektedir. Bu nedenle cerrahi ve sistemik tedavinin yanisira ilgili enfekte alanlarin lokal olarak amfoterisin B ile irrigasyonu tedavide kullanilmaktadir. Seif ve ark. (19) 7 mukormikoz olgusuna sistemik tedavi ve cerrahinin yanisira lokal amfoterisin B irrigasyonu uygulamis, 6 hastada fungal progresyonun durdugu veya regrese oldugunu, sadece 1 hastada ekzenterasyon yapildigini bildirmislerdir. Kaya ve ark.'nin (20) cok merkezli calismasinda diger standart tedavi uygulamalari yaninda 4 hastaya lokal olarak amfoterisin B ile irrigasyon yapildigini, ancak bu hastalarin tumunun kaybedildigini bildirilmistir. Songu ve ark.'nin (21) yayinladigi 3 olguluk seride sistemik tedavi yanisira debridman ve lokal amfoterisin B irrigasyonu uygulanmis, fungal enfeksiyon yayilimi basariyla durdurulmus ve hicbir hastada ekzenterasyon gerekmemistir. Konuk ve ark.'nin (22) her ikisi de kaybedilen 2 olgusunda lokal irrigasyon yapilmadigi; Ozay ve ark.'nin (23) 2 olgusundan birinde ise lokal irrigasyonun kullanildigi bildirilmektedir. Calismamizda dort hastanin ucune lokal amfoterisin B ile irrigasyon uygulandi. Lokal irrigasyon bir hastada ekzenterasyon sonrasi sokete dogrudan uygulanarak soketin iyilesmesinde etkili olurken, diger iki hastada ise maksiller sinus yoluyla uygulanmis ve orbita enfeksiyonun kaybolmasina katkida bulunmustur.

Mukormikozis gibi yuksek mortaliteli bir enfeksiyonun orbitayi tutmasi halinde ekzenterasyon kararinin verilmesi gerekebilmektedir. Bu zor kararin verilmesinde hastanin gorsel potansiyeli kadar hastaligin diger dokulara olan uzanim yogunlugu ve olusturdugu hayati tehdit de dikkate alinmalidir. Globun korunmasi planlandiginda sistemik tedavi ve lokal debridmana ek olarak irrigasyon seklinde lokal antifungal tedavi uygulanabilir. Lokal olarak dokulara antifungal ajanin ulastirilmasi faydali olmakla beraber, hastalarin genel durumu, hastaligin seyri ve tedaviye yanit yakindan izlenmeli ve hayati tehdit eder sekilde enfeksiyonun ilerlemesi halinde ekzenterasyondan kacinilmamalidir.

DOI: 10.4274/tjo.82474

Konsept: Seyda Karadeniz Ugurlu, Sedat Selim, Aylin Kopar, Murat Songu

Dizayn: Seyda Karadeniz Ugurlu, Sedat Selim, Aylin Kopar, Murat Songu

Veri Toplama veya Isleme: Sedat Selim

Analiz veya Yorumlama: Seyda Karadeniz Ugurlu

Literatur Arama: Sedat Selim

Yazan: Seyda Karadeniz Ugurlu, Sedat Selim

Hakem Degerlendirmesi: Editorler kurulu disinda olan kisiler tarafindan degerlendirilmistir.

Cikar Catismasi: Yazarlar tarafindan cikar catismasi bildirilmemistir

Finansal Destek: Yazarlar tarafindan finansal destek almadiklarini bildirmislerdir

Kaynaklar

(1.) Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, Knudsen TA, Sarkisova TA, Schaufele RL, Sein M, Sein T, Chiou CC, Chu JH, Kontoyiannis DP, Walsh TJ. Epidemiology and outcome of zygomicosis: a review of 929 reported cases. Clin Infect Dis. 2005;41:634-653.

(2.) Yohai RA, Bullock JD, Aziz AA, Markert RJ. Survival factors in rhino-orbital-cerebral mucormycosis. Surv Ophthalmol. 1994;39:3-22.

(3.) Ferguson BJ. Mucormycosis of the nose and paranasal sinuses. Otolaryngol Clin North Am. 2000;33:349-365.

(4.) Ferry AP, Abedi S. Diagnosis and management of rhino-orbito-cerebral mucormycosis (Phycomycosis). A report of 16 personally observed cases. Ophthalmology. 1993;90:1096-1104.

(5.) Gumral R, Yildizoglu U, Saracli MA, Kaptan K, Tosun F, Yildiran ST. A case of rhinoorbital mucormycosis in a leukemic patient with a literature review from Turkey. Mycopathologia. 2011;172:397-405.

(6.) Turunc T, Demiroglu YZ, Aliskan H, Colakoglu S, Arslan H. Eleven cases of mucormycosis with atypical clinical manifestations in diabetic patients. Diabetes Res Clin Pract. 2008;82:203-208.

(7.) Ibrahim AS, Spellberg B, Edwards J Jr. Iron acquisition: a novel perspective on mucormycosis pahogenesis and treatment. Curr Opin Infect Dis. 2008;21:620-625.

(8.) Hendrickson RG, Olshaker J, Duckett O. Rhinocerebral mucormycosis: a case of a rare, but deadly disease. J Emerg Med. 1999;17:641-645.

(9.) Pillsbury HC, Fischer ND. Rhinocerebral mucormycosis. Arch Otolaryngol. 1977;103:600-604.

(10.) Revankar SG, Hasan MS, Smith JW. Cure of disseminated zygomycosis with cerebral involvement using high dose liposomal amphotericin B and surgery. Med Mycol. 2007; 45:183-185.

(11.) Petrikkos GL. Lipid formulations of amphotericin B as first-line treatment of zygomycosis. Clin Microbiol Infect. 2009;15:87-92.

(12.) Ibrahim AS, Avanessian V, Spellberg B, Edwards JE Jr. Liposomal amphotericin B, and not amphotericin B deoxycholate, improves survival of diabetic mice infected with Rhizopus oryzae. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:3343-3344.

(13.) Fisher EW, Toma A, Fisher PH, Cheesman AD. Rhinocerebral mucormycosis: use of liposomal amphotericin B. J Laryngol Otol. 1991;105:575-577.

(14.) Skiada A, Pagano L, Groll A, Zimmerli S, Dupont B, Lagrou K, Lass-Florl C, Bouza E, Klimko N, Gaustad P, Richardson M, Hamal P, Akova M, Meis JF, Rodriguez-Tudela JL, Roilides E, Mitrousia-Ziouva A, Petrikkos G; European Confederation of Medical Mycology Working Group on Zygomycosis. Zygomycosis in Europe: analysis of 230 cases accrued by the registry of the European Confederation of Medical Mycology (ECMM) Working Group on Zygomycosis between 2005 and 2007. Clin Microbiol Infect. 2011;17:1859-1867.

(15.) Dannaoui E, Meletiadis J, Mouton JW, Meis JF, Verweij PE; Eurofung Network. In vitro susceptibilities of zygomycetes to conventional and new antifungals. J Antimicrob Chemother. 2003;51:45-52.

(16.) Cornely OA, Vehreschild JJ, Ruping MJ. Current experience in treating invasive zygomycosis with posaconazole. Clin Microbiol Infect. 2009;15:77-81.

(17.) Greenberg RN, Mullane K, van Burik JA, Raad I, Abzug MJ, Anstead G, Herbrecht R, Langston A, Marr KA, Schiller G, Schuster M, Wingard JR, Gonzalez CE, Revankar SG, Corcoran G, Kryscio RJ, Hare R. Posaconazole as salvage therapy for zygomycosis. Antimicrob Agents Chemother. 2006; 50:126-133.

(18.) Van Burik JA, Hare RS, Solomon HF, Corrado ML, Kontoyiannis DP. Posaconazole is effective as salvage therapy in zygomycosis: a retrospective summary of 91 cases. Clin Infect Dis. 2006;42:61-65.

(19.) Seiff SR, Choo PH, Carter SR. Role of local amphotericin B therapy for sino-orbital fungal infections. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1999;15:28-31.

(20.) O Kaya, S Alp-Cavus, O Turhan, M Tasbakan, H Pullukcu, B Ertugrul, S Senol, B Cetin, B Ozhak-Baysan, S Sayin-Kutlu, D Metin, M Avci, G Mermut, V Avkan-Oguz, N Yapar. on behalf of the West Anatolian Fungal Study Group Evaluation of zygomycosis patients: a retrospective multicentre study. 21st European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID) 27th International Congress of Chemotherapy (ICC), 2011.

(21.) Songu M, Unlu HH, Gunhan K, Ilker SS, Nese N. Orbital exenteration: A dilemma in mucormycosis presented with orbital apex syndrome. Am J Rhinol. 2008;22:98-103.

(22.) Konuk O, Pehlivanli Z, Ozdek S, Gurelik G, Ileri F, Unal M. Sino-orbital mantar enfeksiyonlarinda tani ve tedavi yaklasimlari. MN Oftalmoloji. 2004;4:351-355.

(23.) Ozay S, Veyseller B, Onder F. Rino-orbito-serebral mukormikozisli iki olgunun klinik ozellikleri. Turk J Ophthalmol. 2007;37:299-304.

Seyda Karadeniz Ugurlu *, Sedat Selim *, Aylin Kopar **, Murat Songu **

* Katip Celebi Universitesi Tip Fakultesi, Goz Hastaliklari Anabilim Dali, Izmir, Turkiye

** Katip Celebi Universitesi Tip Fakultesi, Ataturk Egitim ve Arastirma Hastanesi, Kulak Burun Bogaz Klinigi, Izmir, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Seyda Karadeniz Ugurlu, Katip Celebi Universitesi Tip Fakultesi, Goz Hastaliklari Anabilim Dali, Izmir, Turkiye

Tel.: +90 532 715 61 73 E-posta: ugurluseyda@yahoo.com Gelis Tarihi/Received: 12.02.2014 Kabul Tarihi/Accepted: 21.05.2014
COPYRIGHT 2015 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2015 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report/Olgu Sunumu
Author:Ugurlu, Seyda Karadeniz; Selim, Sedat; Kopar, Aylin; Songu, Murat
Publication:Turkish Journal of Ophthalmology
Article Type:Clinical report
Date:Jul 1, 2015
Words:2567
Previous Article:Familial exudative vitreoretinopathy/Ailevi eksudatif vitreoretinopati.
Next Article:Medial rectus muscle injuries after functional endoscopic sinus surgery/Endoskopik sinus cerrahisi sonrasi gelisen medial rektus kasi yaralanmasi.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2022 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |