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Revision narrativa de pulpotomias en dientes primarios: pasado, presente, ?futuro?

INTRODUCCION

En 1994 Don Ranly (1) publico un articulo denominado: "Terapia de pulpotomia en dientes primarios: nuevas modalidades para viejos raciocinios". En este trabajo clasifica a los diferentes agentes empleados en pulpotomias de dientes primarios en tres grupos de acuerdo con el objetivo de tratamiento de cada uno de ellos al ser colocados sobre la pulpa radicular remanente:

* Desvitalizacion (perdida de vitalidad pulpar).

* Preservacion (mantenimiento de la vitalidad pulpar).

* Regeneracion (preservacion de la vitalidad e induccion de tejido reparativo).

El articulo constituyo una excelente revision cronologica y detallada de los diferentes agentes y tecnicas empleadas hasta ese tiempo en pulpotomias de dientes primarios, asi como las tendencias y nuevos tratamientos posibles en un futuro.

En el cuadro 1 se enlistan los agentes revisados y clasificados por Ranly en su articulo de 1994.

El presente trabajo pretende realizar, basado en la clasificacion hecha por Ranly, una revision de los principales agentes empleados en pulpotomias de dientes primarios, haciendo algunas modificaciones de acuerdo con los resultados obtenidos al momento actual con algunos de los agentes mencionados en el trabajo de Ranly, asi como clasificando a agentes desarrollados posteriormente a dicho trabajo e incluyendo otros de reciente introduccion (Cuadro 2).

DESVITALIZACION

El ejemplo clasico lo constituye el formocresol, desarrollado por Nitzel, en 1854, (2) y fomentando su uso Buckley, (3) en 1904, con la formula que conocemos en la actualidad que en un principio estaba constituida por formaldehido (metanal, formol) en 50% y cresol (tricresol: orto, para y metacresol) 50%; mas adelante la formula fue modificada a la que conocemos en la actualidad constituida por formaldehido 19%, cresol 35%, agua destilada 31% y glicerina 15%. Estaba indicado para emplearse en pulpas necroticas de dientes permanentes y se pensaba que actuaba transformando los productos de degradacion de la pulpa necrotica en compuestos inocuos.

Sweet (4) lo introduce en Odontologia Pediatrica, en 1930, para realizar pulpotomias de dientes primarios realizando el procedimiento en cinco sesiones y con el paso de los anos presumiblemente por cuestiones economicas y de manejo de conducta lo reduce a tres sesiones. (5) El objetivo del tratamiento era fijar o momificar el tejido remanente, desinfectandolo y desvitalizandolo, evitando la infeccion del mismo. Doyle, (6) en 1962, modifica el procedimiento haciendolo en dos sesiones al realizar un estudio comparativo de pulpotomias con formocresol e hidroxido de calcio. Por ultimo, Spedding (7) realiza el procedimiento aplicando formocresol sobre los munones pulpares por cinco minutos en monos y Redig (8) lo hace en dientes primarios humanos con buenos resultados clinicos y radiograficos. Estudios histologicos posteriores, entre ellos el de Massler y Mansukhanni, (9) encuentran que se producen cuatro areas histologicas principalmente en la pulpa radicular tratada con formocresol, las cuales son: fijacion, atrofia, inflamacion y normal. No obstante con el tiempo el area de fijacion va ocupando todo el tejido pulpar y eventualmente se torna en tejido necrotico. Ranly (1) concluye que el formocresol no tiene propiedades curativas y el efecto pulpar es de inflamacion cronica y necrosis parcial.

En sintesis, el formaldehido tiene un efecto de fijacion histologica sobre la pulpa radicular, sin embargo, el cresol es un antiseptico tan potente que acaba con las bacterias existentes y de ahi el elevado exito clinico, pero tambien afecta a las celulas pulpares provocando inflamacion cronica y necrosis esteril manteniendo el diente asintomatico.

Existen muchos trabajos que hablan de la reduccion del porcentaje de exito de las pulpotomias con FC con el tiempo (10-12) y la causa mas comun de esto es el paso de bacterias a traves de restauraciones no bien selladas que encuentran un medio de cultivo propicio para su colonizacion en el tejido pulpar necrotico.

Hay estudios que hablan de efectos mutagenicos del formocresol en celulas animales y humanas (13,14) considerandolo citotoxico y carcinogenico, (15) por lo que se ha pensado que no deberia emplearse en formulaciones terapeuticas, sin embargo, la cantidad empleada de FC es minima, por lo que argumentar los efectos mutagenicos del formaldehido para descontinuar el empleo de FC en pulpotomias carece de fundamento, (16) siendo quiza el dentista y su equipo al emplearlo rutinariamente quienes en mas riesgo se encuentren.

Lo mismo sucede con los estudios que hablan de difusion del FC mas alla del apice radicular (17) y que afecta al germen del diente permanente, ya que son estudios en donde no se sabe si el efecto en la mineralizacion del diente permanente fue realmente provocado por la difusion del FC o por algun proceso infeccioso peri apical o interradicular concurrente.

Los estudios que hablan de posible dano tisular a otros organos como el rinon por la difusion del FC a vasos sanguineos tampoco pueden ser concluyentes. (18)

Existen estudios en los que se ha propuesto la dilucion del FC al 20% (19,20) con buenos resultados clinicos y radiograficos, y otros en los que se ha buscado diluirlo al aplicarlo directamente sobre la pulpa al momento de cohibir la hemorragia (21) o bien, en la pasta de oxido de zinc y eugenol (22) colocada sobre lo munones pulpares, lo cual unicamente busca atenuar un poco el efecto, que al fin y al cabo es el mismo.

Podemos concluir con respecto al FC que la razon principal por la que se le ha buscado un sustituto en pulpotomias de dientes primarios es que no puede ser biologicamente aceptable emplear dos agentes toxicos (formaldehido y cresol) que producen inflamacion cronica y necrosis con fines terapeuticos.

En este mismo grupo incluimos al oxido de zinc-eugenol (ZOE), a quien Ranly lo incluye en el grupo de preservacion, mencionando que no es de extranar su empleo en pulpotomias, ya que en aquellos anos (1950-1970) el ZOE era un agente que se empleaba con muchos fines en Odontologia.

El objetivo primario de su empleo es la preservacion del tejido pulpar, asi como en el caso del FC podria ser la fijacion y el mantenimiento de una zona apical vital que mucho tendria que ver con preservar tejido pulpar vital, no obstante, el eugenol (2 metoxi 4 alifenol) es un antiseptico tan fuerte y destructivo (como lo es el cresol) de ahi que su efecto principal en contacto directo con pulpa sera eliminar bacterias, pero tambien provocara inflamacion cronica, resorciones internas y necrosis parcial en la pulpa radicular al ser empleado en pulpotomias. (23,24)

PRESERVACION

Dentro de este grupo encontramos una gran cantidad de agentes que de acuerdo con sus propiedades y modo de accion, su efecto principal sobre la pulpa radicular remanente es mantener la vitalidad de la misma, aspecto que se logra en la mayoria de las ocasiones a diferencia de lo que sucede con los agentes clasificados como desvitalizantes.

Los corticoesteroides se estudiaron con estos fines, asi, en 1971 Hansen y cols., (25) en un esfuerzo por reducir los afectos irritativos e inflamatorios del eugenol, incorporan Ledermix (Triamcinolona) a la pasta de ZOE, no obstante el exito alcanzado (71%) no fue significativo, ademas de tratarse de un estudio realizado a muy corto plazo.

El glutaraldehido (GA) fue otro agente empleado en la decada de los ochentas con fines de preservar el mayor tiempo posible la vitalidad pulpar. Es un aldehido como el formaldehido, pero de cadena mas larga (cinco atomos de carbono con dos grupos aldehidicos en los extremos). Se pensaba que el glutaraldehido podria realizar la fijacion histologica de la pulpa radicular mas coronal, dejando vital la porcion mas apical de la misma por un mayor tiempo, ademas de tener un efecto antibacteriano.

Las propiedades fisicoquimicas del GA que lo hacian diferente del formaldehido como poseer un peso especifico mayor, lo que haria que difundiera mas lentamente; dos dobles ligaduras en los extremos que fijarian mejor al tejido pulpar y el que solamente un grupo de aminoacidos (las epsilon aminas de las lisinas) reaccionaran con la proteinas pulpares para crear enlaces de metileno y la consecuente fijacion histologica mas lenta y selectiva a diferencia del formaldehido en donde son varios grupos de aminoacidos: aminos, iminos, hidroxilos que hacen el proceso mas rapido, (26,27) ademas de que no contenia cresol, lo harian una mejor opcion en pulpotomias de dientes primarios. Los resultados en los diferentes estudios publicados de pulpotomias con GA no fueron muy satisfactorios, (28-30) probablemente debido a que la fijacion del tejido coronal no se realizaba adecuadamente y que ademas no constituia una barrera suficiente para evitar la irritacion del material empleado como base (ZOE) (31) observandose con frecuencia inflamacion y resorciones internas.

El sulfato ferrico (FeS) es un agente empleado con frecuencia en la actualidad (astringedent FeS al 15.5%, viscostat FeS al 20%). Es un hemostatico que origina la aglutinacion de proteinas sanguineas evitando la formacion de un coagulo y formando un tapon metaloproteinico en los vasos sanguineos, (32) lo cual de alguna manera pudiera constituir una barrera para los agentes irritativos de la base compuesta principalmente por ZOE. Los primeros estudios con FeS arrojaron excelentes resultados con exitos clinico de hasta un 100%, (33,34) estudios posteriores nos indican un porcentaje de exito menor con el paso del tiempo. (35)

Definitivamente el FeS es un agente que tiene exito al emplearse con fines de preservacion de vitalidad pulpar en pulpotomias de dientes primarios y seguramente su porcentaje de exito aumentaria si se empleara otro agente como base de manera que sellara perfectamente y junto con la restauracion se evitara la microfiltracion de bacterias que constituyen uno de los factores mas importantes para que agentes como este fracasen. Por otro lado, habria que considerar que en la actualidad existen agentes que ademas de preservar la vitalidad pulpar promueven la neoformacion de dentina al tiempo que logran un sellado casi hermetico.

Incluimos tambien en este grupo a la electrocirugia y al laser que Ranly propone en el grupo de desvitalizacion, pero que en vista de los resultados positivos en cuanto a sus propiedades preservativas en estudios mas recientes, decidimos cambiarlos de clasificacion.

El objetivo de la electrocirugia es cauterizar a la pulpa coronal, eliminar a las bacterias con el calor producido y permitir que la pulpa remanente se recupere. Los primeros estudios experimentales en monos no arrojaron resultados favorables con inflamacion cronica, resorciones internas, patosis periapical y en la furcacion observados con frecuencia. (36,37) Un estudio realizado en caninos primarios humanos (38) determino que la tecnica era muy sensible al diagnostico del estado pulpar no siendo muy exitosa en casos de resorcion radicular mas avanzada.

Parece ser que mas que un caso de rizolisis del diente primario o diagnostico de la situacion pulpar, el cual en todos los casos y con todos los agentes debe ser primordial y exacto, el exito de las pulpotomias con electrocirugia depende de las caracteristicas y modo de aplicacion de la energia calorifica empleada.

Mack y Dean, en su estudio retrospectivo (39) de pulpotomias con electrocirugia, de 1993, reportan un alto porcentaje de exitos y en otro posterior de 200240 en donde comparan el exito clinico y radiografico de pulpotomias con electrocirugia vs. pulpotomias con FC, encuentran un exito clinico y radiografico de 99.4%. Recomiendan emplear una energia de 2 watts, aplicando la punta del electrocauterio durante 1 segundo en contacto con el munon pulpar y 5 segundos separado del mismo en el modo coagulacion del aparato.

Vale la pena comentar que emplean IRM como base y que si se empleara una base que sellara aun mejor el riesgo de microfiltracion bacteriana se reduciria aun mas y constituiria un buen agente para emplear en pulpotomias de dientes primarios, sin embargo, al igual que como comentamos en el caso del sulfato ferrico en la actualidad existen mejores opciones.

Por lo que respecta al laser, debemos decir que sus objetivos son similares a los de la electrocirugia, aunque con algunas diferencias en cuanto a su aplicacion, asi como a los efectos que produce. La ablacion con laser de la pulpa cameral se caracteriza por la ausencia de contacto mecanico con la pulpa, control de hemorragia, reduccion en el numero de bacterias y en algunas ocasiones formacion de un puente dentinario. (41)

Se han realizado estudios con laser de CO2, (42,43) Er; YAG laser, (44) Nd; YAG laser (45,46) y laser de diodo (47,48) principalmente. Los estudios con Nd; YAG laser empleados con una energia de 2 watts y una frecuencia de 20 Hz han arrojado resultados promisorios y ultimamente los estudios con laser de diodo con rangos de 632 a 980 nanometros, los cuales son aparatos de laser mas economicos comparados con el Nd; YAG cuyo costo es muy alto, estan siendo estudiados.

Podemos mencionar que hay pocos estudios en la actualidad de pulpotomias con laser de alta calidad y que arrojan resultados muy heterogeneos por los diferentes tipos de laser, energias y frecuencias utilizadas, asi como diferentes escenarios clinicos, por lo que todavia hay una debil evidencia para que pueda recomendarse su empleo. Existe un estudio que combina la ablacion de la pulpa con laser de diodo y la subsecuente aplicacion de MTA (49) con resultados no muy satisfactorios, pero que podria constituir un campo de estudio.

Con fines tambien de preservar la vitalidad pulpar aprovechando sus propiedades ya sean antiinflamatorias y/o analgesicas se han empleado otros agentes en estudios a corto plazo y sin mucha validez aun, entre estos agentes encontramos a la tetrandrina, (50) propoleo, (51) ozono, (52) unguento oftalmico, (53) Copaifera Langsdorffi (54) y adhesivos dentinarios, (55) entre otros.

Por ultimo, dentro de este grupo, es importante incluir al hipoclorito de sodio (NaOCL), un quimico con propiedades antibacterianas y hemostaticas ampliamente empleado en la irrigacion de conductos radiculares. Se han realizado estudios a corto plazo (55,56) prospectivos y comparativos a mediano y largo plazo, (57-59) asi como retrospectivos de mayor plazo (60) con NaOCL al 5%, obteniendo buenos resultados clinicos y radiograficos. Un estudio reciente comparativo con FC empleando el NaOCL al 3% arroja buenos resultados a corto plazo. (61)

En la mayoria de estos estudios los resultados clinicos han sido bastante exitosos, y en los resultados radiograficos una constante muy comun es la presencia de resorciones internas, lo cual es signo de inflamacion cronica y habra que determinar si esta es debida al efecto del NaOCL o del material empleado como base, que en la mayoria de los casos es de ZOE.

El NaOCL es un agente muy economico y de muy facil empleo, por lo que si su efecto antibacteriano, hemostatico e irritativo es subsanado por la pulpa remanente como se ha visto en varios estudios (62,63) habra que colocar un material de base que no tenga un efecto deletereo sobre la pulpa y que selle perfectamente para que constituya un agente a considerar en pulpotomias de dientes primarios, debiendo mencionar que al momento actual ha ganado una gran aceptacion para su empleo. (64)

REGENERACION

Definitivamente este es el campo que mas se ha investigado ultimamente y en donde, ademas de preservar la vitalidad pulpar, el objetivo de los agentes empleados es promover la formacion de dentina reparativa para que la pulpa vital y sana continue con sus funciones normales hasta el momento de la exfoliacion.

El primer agente empleado e investigado con este proposito fue el hidroxido de calcio (CaOH). Teuscher y Zander, (65) en 1939, encontraron un bajo porcentaje de exito (22 a 75%) y con un razonamiento equivocado en cuanto a su mecanismo de accion. Doyle, (5) en su estudio comparativo con FC, obtiene un bajo porcentaje de exito con presencia de extensas resorciones internas. Mucho se estudio con respecto al empleo de CaOH en pulpotomias de dientes primarios obteniendo en general bajos porcentajes de exito y atribuyendo su fracaso a diferentes causas: Magnusson (66) lo atribuia a que el estimulo provocado por el CaOH tiene un balance muy delicado que con frecuencia en lugar de inclinarse a la reparacion se inclinaba hacia el lado de la resorcion por estimulacion odontoclastica; Schroeder (67-69) a que la formacion del coagulo formado en la amputacion de la pulpa cameral impedia el efecto adecuado del CaOH, de aqui se originan los estudios de Heilig (70) empleando cloruro de aluminio previo a la aplicacion del CaOH para evitar la formacion del coagulo que interfiriera en su efecto sobre la pulpa y mas adelante inclusive los estudios con FeS.

Holland y Faraco (71) concluyen que el puente dentinario provocado por el CaOH al colocarse sobre la pulpa no es de gran calidad, es muy irregular y con presencia de abundantes tuneles que permiten el paso de bacterias y, por lo tanto, la subsecuente inflamacion cronica y resorciones internas.

El CaOH si funciona como agente de regeneracion de dentina en pulpotomias de dientes primarios, sabemos que interviene en forma importante en el proceso de dentinogenesis reparativa, tanto en el establecimiento de una matriz distrofica calcificada que sirve de soporte a las celulas con potencial de diferenciacion que han migrado para diferenciarse en celulas similares a los odontoblastos y producir dentina reparativa como tambien en la estimulacion de la expresion genetica de fibronectina (el pegamento celular) tan importante en la formacion de la matriz para el soporte de las celulas que se diferenciaran en odontoblastos y en la migracion de las mismas a la matriz ya mencionada y asimismo, en la expresion genetica de las diferentes proteinas morfogeneticas como la OPN, la cual, al depositarse en la matriz recien formada, funciona como gatillo en el proceso de diferenciacion celular y, ademas, regula la expresion genetica de BMP2 y BSP que a su vez regulan el proceso de mineralizacion. (72)

Por lo que entonces para que el CaOH funcione adecuadamente en pulpotomias de dientes primarios sera muy importante colocar sobre el un agente de base que selle perfectamente para evitar el paso de bacterias que al fin de cuentas han sido las responsables de los fracasos de las pulpotomias con CaOH.

La colagena fue un agente que se investigo dado que es una proteina existente en dentina y hueso pensando en que podria ser un agente importante en la dentinogenesis reparativa, los resultados de pulpotomias con colagena en mandriles (73) no fueron satisfactorios. Sabemos que la colagena fuera de servir como templete celular en el proceso de dentinogenesis u osteogenesis no lo estimula.

Ranly pensaba que el periodo del empleo de quimicos en el tratamiento de pulpotomia habia llegado a su fin, permitiendo el paso a lo que segun Boller (74) se conoceria como la "era biologica" de las pulpotomias con la aparicion de agentes biologicos que de una manera mas racional se emplearian para estimular la dentinogenesis.

Las proteinas morfogeneticas oseas (BMPs) entran en escena en este periodo. Son miembros de una familia de moleculas de senalizacion que intervienen como intermediarios de diferentes reacciones titulares entre ellas la induccion de hueso y dentina. (75) Se han aislado mas de 40 BMPs, siendo algunas de ellas (BMP-2 .BMP-4, BMP-7, BSP, OPN) quienes juegan un papel importante en la dentinogenesis reparativa. (76)

Tanto hueso como dentina contienen cantidades de BMPs (1 microgramo por kg), por lo que se han realizado estudios de pulpotomias con hueso congelado y desecado en dientes de monos (77) observando formacion de dentina reparativa; matriz de hueso desmineralizado y extractos reconstituidos de matriz osea purificada y solubilizada en pulpotomias de dientes de perros, (78) asi como de matriz dentinaria en dientes de perros, (79) observando dentinogenesis. Rutherford (80) encuentra formacion de dentina reparativa en pulpas expuestas de monos aplicando proteina osteogenica humana (hOP-1), siendo ademas dicha formacion de dentina dosis-dependiente.

El aislamiento y produccion de BMP cruda constituye en el momento actual un proceso caro y complicado para ser empleado en pulpotomias de dientes primarios, de manera que la forma mas practica para su aplicacion podria con agentes naturales que las contengan o estimulen su actividad como los ya mencionados hueso o dentina desmineralizada y entre estos debemos mencionar tambien al Emdogain(EMD) (Straumann, Suiza) constituido por derivados de la matriz del esmalte obtenidos del esmalte embrionario principalmente amelogenina. Estudios in vitro con EMD han demostrado su capacidad de estimular la proliferacion de celulas del ligamento periodontal mas rapidamente que las celulas oseas, (81) comprobando la capacidad del EMD de facilitar los procesos regenerativos en tejidos mesenquimatosos, de ahi que se ha pensado que las proteinas contenidas en el EMD tienen parte activa en el proceso de senalizacion durante la dentinogenesis, y que la amelogenina participa en la diferenciacion de las celulas en odontoblastos y en la subsecuente formacion de predentina. Se ha empleado con exito a corto plazo en pulpotomias de dientes de perros, (82) en caninos primarios humanos (83) un estudio histologico a corto plazo aplicando EMD y sellandolo con ionomero de vidrio modificado con resina muestra formacion de dentina reparativa en un lapso de dos semanas a seis meses y concluyen que el EMD es un material bioinductivo capaz de inducir formacion de dentina manteniendo el tejido pulpar remanente sano y funcional.

Por lo que el EMD puede funcionar en pulpotomias de dientes primarios, sin embargo, es importante mencionar que es un material sumamente costoso, que ademas debe ser aislado perfectamente bien con otro material resistente y que selle muy bien.

A diferencia de lo que Ranly presumia que era el futuro de la pulpotomias en dientes primarios en donde el escenario era el empleo de agentes biologicos o naturales que tuvieran efectos bioinductivos en la formacion de dentina reparativa, empezaron a aparecer agentes quimicos con propiedades bioactivas que ademas de participar en la induccion de dentina reparativa, tienen otras propiedades como capacidad de sellado, resistencia a la compresion o fraguado rapido que los hacen superiores a otros agentes en la terapia de pulpotomia en dientes primarios.

Se entiende por material bioactivo a aquel que tiene la capacidad de interactuar con un tejido o sistema viviente (84) y especificamente en Odontologia, son materiales que pueden reaccionar a cambios en el ambiente para proporcionar ventajas y cambios en las propiedades ya sea por las caracteristicas propias del material o por su interaccion con los tejidos dentarios. (85)

Dentro de estos materiales encontramos agentes como el MTA, Theracal LC, Biodentine, Trioxident, nanohidroxiapatita, vidrio bioactivo, cementos enriquecidos con calcio, cementos enriquecidos con fosfato y Bioaggregate, entre otros.

El MTA fue introducido por Torabinejad en 1993 (86) y esta constituido principalmente por silicatos dicalcico y tricalcico, aluminato tricalcico, sulfato de calcio dihidratado, los cuales son los componentes esenciales del cemento Portland y a los que se les ha anadido oxido de bismuto para brindarle radiopacidad.

Sus indicaciones son muy variadas en procedimientos endodoncicos, siendo su indicacion en el tratamiento de pulpotomia una de ellas.

Las propiedades del MTA que lo constituyen como un agente para emplear en pulpotomias de dientes primarios son principalmente su estimulacion de dentinogenesis reparativa superior a la del CaOH, su capacidad de sellado superior a la de la amalgama y el IRM, y su alta resistencia a la compresion. (87)

Su efecto en la dentinogenesis reparativa es similar al del CaOH, pero con mejores caracteristicas, ya que induce la formacion de dentina reparativa a mayor velocidad y con superior integridad estructural causando necrosis superficial mas limitada que la producida por el CaOH, ademas la expresion de BSP tan importante en la regulacion del proceso de mineralizacion es mayor con MTA que con CaOH y el puente dentinario inducido por el MTA es de mejor calidad y grosor.

Existen en la actualidad muchos articulos referentes al empleo de MTA en pulpotomias de dientes primarios con alto porcentaje de exito (88-90) aunque uno reciente no considera aun que haya suficiente evidencia cientifica para decir que sea mejor que otros materiales o tecnicas empleadas en la actualidad, no obstante, los criterios empleados no le dan suficiente peso al aspecto histologico. (91) Muchos de estos estudios son comparativos con FC con resultados clinicos y radiograficos similares en efectividad, no asi desde el punto de vista histologico en donde el MTA es claramente superior (92-94) y lo mismo sucede al compararlo con otros agentes como FeS, CaOH, vidrio bioactivo, hidroxiapatita y adhesivos dentinarios, entre otros. (95-97)

Como cualquier material, el MTA presenta desventajas, entre ellas las mas importantes son su alto costo, fraguado lento y un menor efecto bactericida que el CaOH. (98)

Una variable en su empleo para compensar su efecto bactericida en pulpotomias de dientes primarios es aplicar NaOCL como hemostatico y bactericida sobre los munones pulpares durante 1 minuto y lavar con solucion salina antes de aplicar el MTA. (99,100)

Se ha estudiado tambien el empleo del cemento Portland en pulpotomias con resultados satisfactorios, (101,102) que nos hacen ver que el costo del MTA puede reducirse significativamente si tan solo se pudieran eliminar los metales pesados y las impurezas del cemento Portland.

La Academia Americana de Odontologia Pediatrica, en sus lineamientos actuales, menciona que el MTA es un material reciente empleado en pulpotomias con alto rango de exito y que se desempena igual o mejor que el FC y el FeS.

Dos agentes bioactivos de reciente aparicion son el Biodentine y el Theracal LC, ambos son derivados del MTA, de manera que producen los mismos efectos sobre la pulpa, pero con una ventaja importante sobre el MTA, que es la de tener un fraguado rapido en el caso del Biodentine y fotocurado en el caso del Theracal LC.

El Biodentine, elaborado por la casa Septodont e indicado como sustituto de dentina(base), esta constituido de un polvo (capsulas) que contiene silicatos dicalcico y tricalcico (como el MTA), carbonato de calcio y dioxido de zirconio, y un liquido constituido por cloruro de calcio y policarboxilato que hace posible su fraguado rapido en 10-12 minutos, ademas de que tiene buena adhesion a adhesivos dentinarios.

Tiene varias aplicaciones en odontologia restauradora y en endodoncia y se ha empleado en pulpotomias de dientes primarios con buenos resultados a corto plazo. (103-105)

El Theracal LC producido por Bisco contiene silicato de calcio modificado con resina, cemento Portland (MTA) tipo III, polietilenglicoldimetacrilato y zirconato de bario. Tiene la gran ventaja de ser fotocurable, ademas de alta alcalinidad (ph de 10-11), alta liberacion de calcio y mas rapidamente que el MTA y Dycal, (106) estimula la odontogenesis, es antimicrobiano, hidrofilico y tixotropico. Su principal recomendacion es como material de recubrimiento (liner) en recubrimientos pulpares directos e indirectos y se ha sugerido su empleo tambien en pulpotomias de dientes primarios. (107)

Una desventaja importante de estos ultimos dos materiales es que su precio es alto.

Otros materiales que podemos incluir en este grupo son la nanohidroxiapatita, que es una bioceramica con alta bioactividad empleado para regeneracion osea, (108) el vidrio bioactivo (BAG) que ha sido empleado para reparar defectos oseos y aunque existe evidencia de su potencial osteogenico, aun no hay una clara idea del potencial dentinogenico que pueda tener en estudios histologicos realizados a corto plazo, siendo el MTA superior en estudios comparativos (109,110) y asi como estos, otros agentes similares con diferentes nombres comerciales que continuan apareciendo en el mercado.

Los cementos enriquecidos con calcio tambien han demostrado en estudios a corto plazo que favorecen la formacion de dentina e incitan una menor respuesta inflamatoria, (111) asi como los cementos enriquecidos con fosfato. (112)

Como se ha visto a lo largo del presente trabajo existen un gran cantidad de agentes que pueden emplearse con exito en pulpotomias de dientes primarios, siendo aquellos agentes que inducen la formacion de dentina reparativa los que mas se han estudiado en la actualidad y que presentan mayores perspectivas de exito.

El agente ideal para emplear en pulpotomias de dientes primarios debera ser aquel que sea capaz de eliminar a las bacterias existentes en la pulpa radicular despues del corte sin incitar una respuesta inflamatoria irreversible, debera, ademas, proporcionar un buen sellado para evitar microfiltracion bacteriana y, ademas, estimular la formacion de dentina reparativa originando un exito clinico, radiografico e histologico lo mas cercano al 100%.

Hemos empleado durante muchos anos y se sigue empleando hasta la fecha el formocresol en pulpotomias de dientes primarios con gran exito clinico y radiografico, no obstante que se ha demostrado que histologicamente no funciona y que existen mejores agentes. Probablemente la causa mas importante para este proceder de la gran mayoria de los odontopediatras, asi como de las escuelas de odontopediatria, es que nos hemos sentido durante muchos anos muy comodos con su empleo, es facil de usar, es barato y facil de adquirir , sin embargo las evidencias son muchas asi como las alternativas para cambiar de agente.

Vislumbrando un poco el futuro cercano, existen fundadas razones para pensar que el tratamiento de pulpotomia sea sustituido por tratamientos menos invasivos. El recubrimiento pulpar indirecto (RPI) tiene exactamente las mismas indicaciones clinicas y radiograficas que la pulpotomia para ser empleado en dientes primarios. Existe abundante evidencia en la literatura que evidencia un porcentaje de exito similar del RPI con la pulpotomia. (113,114) De nueva cuenta habra que decir que los odontopediatras realizando pulpotomias en dientes primarios estamos en nuestra zona de confort y seguridad, la cual es dificil abandonar y cambiar por un tratamiento en donde dejamos caries en el fondo de la cavidad y donde no muchos se sienten a gusto por este hecho, aunque esta ampliamente demostrado su arresto cuando es desinfectada y sellada perfectamente, garantizando el exito del tratamiento. (115) Existen en la actualidad agentes como los ya mencionados Theracal LC y Biodentine con muy buenas caracteristicas de sellado (lo cual es basico en el RPI), ademas de las ya mencionadas en parrafos anteriores y que pueden emplearse aumentando aun mas el porcentaje de exito de este tratamiento.

Un punto critico y muy importante en el RPI lo constituye el diagnostico del estado de la pulpa, ya que de no hacerse correctamente estaremos recubriendo una pulpa necrotica o en camino de la necrosis y que en el momento de realizar el procedimiento no manifieste sintomas ni signos de patosis pulpar y que el paciente o su tutor no refieran adecuadamente la historia de dolor.

Por lo expresado en el parrafo anterior, el diagnostico exacto del estado pulpar cobra gran importancia y debe ser motivo de mucha investigacion en terapia pulpar de dientes primarios, ya que a diferencia de lo que sucede en dientes permanentes, constituye todavia en la actualidad un area muy deficiente, ya que nuestros metodos de diagnostico se basan principalmente en la historia de dolor referida por el nino o el tutor, la cual muchas veces es inexacta, asi como tambien en la respuesta a los estimulos que por ser tan subjetiva, en un pequeno no es tan confiable. Es pues que se debe profundizar en la investigacion de metodos mas objetivos que nos den un diagnostico preciso de la situacion pulpar, lo cual seria de gran ayuda, sobre todo, para procedimientos como el RPI. Existen en desarrollo estudios no invasivos muy interesantes al respecto. (116)

Y, por ultimo, si se presenta el contacto pulpar, tratamientos como el recubrimiento pulpar directo o la pulpotomia parcial que no han sido aceptados en la literatura odontopediatrica desde hace muchos anos cuando se realizaban con CaOH y no se sellaba bien, originando microfiltraciones y, por lo tanto, fracasos o porque siempre se ha considerado que la pulpa de un diente primario que ha iniciado su resorcion radicular no tiene la capacidad de defensa o reparacion adecuadas, aspecto que ha sido investigado y puesto en duda, (117) pueden tener cabida en la actualidad, con un diagnostico adecuado del estado pulpar y con la utilizacion de agentes como MTA, (118-119) Emdogain, (120) Theracal LC o Biodentine, entre otros, que podrian mantener vitalidad, estimular dentina reparativa, sellar adecuadamente y mantener el diente asintomatico hasta su exfoliacion y que podrian ser motivo de mas investigacion.

REFERENCIAS

(1.) Ranly Don M. Pulpotomy therapy in primary teeth: new modalities for old rationales. Pediatr Dent 1994; 16: 403-9.

(2.) Niwderm R, Bodavinoc R. Tradition-based dental care and evidence-based dental care. J Dent Res 1999; 78: 1288-91.

(3.) Buckley J. The chemistry of pulp decomposition with a racional treatment of this condition and sequelae. Dent Digest 1904; 10: 1485-92.

(4.) Sweet C. Procedure for treatment of exposed and pulpless decidous teeth. J Am Dent Assoc 1930; 17: 1150-3.

(5.) Sweet C. Treatment of vital primary teeth with pulpal involvement.Therapeutic pulpotomy. J Colorado DA 1955; 33:10-14.

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Rubio Arguello L, Profesor de la Universidad Intercontinetal.

Correspondencia: L. Rubio Arguello

Sierravista 284-4, Col. Lindavista, C.P. 07300, Mexico, D.F.

Correo electronico: leonardo_rubio54@hotmail.com

Recibido: Enero 4, 2014.

Aceptado: Febrero 28, 2014.
Cuadro 1.

Desvitalizacion   Preservacion        Regeneracion

Formocresol       ZOE                 CaOH
Electrocirugia    Corticoesteroides   Colagena
Laser             Glutaraldehido      Hueso deshidratado y congelado
                  Sulfato ferrico     Dentina desmineralizada
                                      Proteinas morfogeneticas oseas

Ranly 1994.

Cuadro 2.

Desvitalizacion   Preservacion            Regeneracion

Formocresol       Corticoesteroides       CaOH
ZOE               Glutaraldehido          Colagena
                  Sulfato ferrico         Hueso deshidratado y
                                            congelado
                  Electrocirugia          Dentina desmineralizada
                  Laser                   Proteinas morfogeneticas
                                            oseas
                  Tetrandrina             Emdogain
                  Propoleo                MTA
                  Ozono                   Theracal LC
                  Unguento oftalmico      Biodentine
                  Copaifera Langsdorffi   Nanohidroxiapatita
                  Adhesivos dentinarios   Vidrio bioactivo
                  Hipoclorito de sodio    Cementos enriquecidos con
                                            calcio
                                          Cementos enriquecidos con
                                            fosfato
                                          Otros agentes con
                                            carateristicas similares

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Title Annotation:ARTICULO DE REVISION
Author:Rubio Arguello, L.
Publication:Revista de la Academia Mexicana de Odontologia Pediatrica
Date:Jun 1, 2014
Words:8985
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