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Revascularizacion del vaso culpable versus completa en enfermedad de multiples vasos en infarto agudo de miocardio con elevacion del segmento ST: metaanalisis de ensayos clinicos.

Culprit vessel revascularization versus complete revascularization in multivessel disease in acute myocardial infarction with ST-segment elevation

Meta-analysis of clinical trials

Introduccion

Aunque en enfermedad arterial coronaria entre el 10-20% de los pacientes pueden tener compromiso de multiples vasos, en quienes se presentan con infarto agudo de miocardio con elevacion del segmento ST la incidencia puede alcanzar hasta el 65%, incluyendo el compromiso de la arteria relacionada al evento agudo (1). Los pacientes con enfermedad de multiples vasos tienen peor pronostico a un ano de seguimiento en comparacion a los que tienen solo un vaso comprometido (HR 2,60) (2). Clasicamente se ha recomendado que en estos pacientes se realice revascularizacion percutanea del vaso culpable (3) y se difiera la intervencion de los otros, excepto en pacientes en clasificacion Killip III o IV (4); en cuanto a los otros vasos se han recomendado dos estrategias: completarla durante la hospitalizacion indice o posponerla, generalmente 4-6 semanas y reingresar al paciente posteriormente para el procedimiento (5). Esta conducta esta basada en ensayos clinicos y estudios observacionales iniciales que sugerian que la intervencion en multiples vasos durante el episodio agudo aumentaba la mortalidad (6), sin hallazgos beneficos tangibles en otros desenlaces; a pesar que las diferencias no eran tan marcadas, parecia logico no intervenir vasos que suplen otros territorios, por la posibilidad de oclusion aguda y fenomeno de no reflujo como complicaciones secundarias, que podrian generar choque cardiogenico y por ende empeorar el pronostico (7, 8). Para aclarar esta conducta se disenaron ensayos clinicos evaluando la comparacion, uno de ellos de reciente publicacion (PRAMI trial), que contradicen los resultados iniciales y la conducta actual (9). Otro estudio presentado en el congreso europeo de cardiologia 2014 confirma estos hallazgos, los cuales no han sido incluidos hasta el momento en ninguna revision sistematica de la literatura (10).

Metodos

Objetivo

Evaluar el efecto de la revascularizacion percutanea del vaso culpable con intervencion electiva de los vasos no relacionados con el infarto, en comparacion a la completa, en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevacion del segmento ST de menos de 12 horas de evolucion, para disminuir la mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular, reinfarto no fatal y necesidad de reintervencion coronaria por los 12 meses siguientes en ensayos clinicos con asignacion aleatoria que cumplan los criterios de ingreso.

Criterios de elegibilidad

Ensayos clinicos con asignacion aleatoria en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevacion del segmento ST de menos de 12 horas de evolucion, que hayan sido intervenidos en forma percutanea y se compare la estrategia de revascularizacion unica del vaso culpable versus revascularizacion completa durante el evento agudo y reporten los eventos de interes como desenlaces combinados o los aislados de muerte total, muerte cardiovascular, revascularizacion repetida o reinfarto no fatal, sin limitacion de ano de publicacion (hasta noviembre de 2014) o idioma.

Estrategia de busqueda

Se realizo una busqueda sistematica para identificar estudios publicados y no publicados que respondieran la pregunta de investigacion. Se realizo una busqueda sistematica en las bases de datos bibliograficas Pubmed, EMBASE, CENTRAL, DARE, Epistemonikos (www.epistemonikos.org/), SciELO, LILACS y OpenGrey (www.opengrey.eu). Ademas se consultaron paginas web de registros de ensayos clinicos en desarrollo ClinicalTrials (Clinicaltrials.gov) y Current Controlled Trials (www.isrctn.com). Un estudio denominado CORAMI trial fue detectado en la pagina de ClinicalTrials con el registro NCT01218815 con finalizacion de datos en octubre de 2011, por lo que se intento contactar a los autores sin recibir respuesta.

Se realizo busqueda de resumenes del congreso de la Sociedad Europea de Cardiologia, del American College of Cardiology (ACC) y del American Heart Association (AHA) y busqueda manual de los estudios primarios incluidos en metaanalisis encontrados en la busqueda sistematica en las bases de datos.

Se incluyeron los terminos: acute coronary sindromes, ST elevation myocardial infarction, myocardial infarction, STEMI, ST segment elevation myocardial infarction, complete revascularization, multivessel revascularization, culprit revascularization, culprit only revascularization, culprit lesion y preventive angioplasty, con limite por diseno de estudio a ensayos clinicos y sin limite de fecha ni idioma de publicacion, la estrategia de busqueda utilizada en cada base de datos se encuentra en el apendice.

Seleccion de estudios

Los registros obtenidos fueron evaluados de forma independiente por dos revisores, se eliminaron los estudios duplicados que se obtuvieron en la busqueda y luego se hizo una seleccion de los estudios de acuerdo con titulo y resumen, los estudios seleccionados luego de esta primera fase, fueron posteriormente evaluados en su totalidad nuevamente de forma independiente por cada uno de los revisores seleccionando los que cumplian con los criterios de elegibilidad para su revision completa, se determino la concordancia de esta ultima evaluacion mediante un estadistico kappa, los desacuerdos en la evaluacion de los articulos se resolvieron mediante discusion entre los revisores.

Recoleccion de datos

Los articulos incluidos en el estudio fueron evaluados en su totalidad por dos revisores independientes, se extrajo de manera sistematica las caracteristicas de cada estudio: metodologia, participantes, intervencion y todos los desenlaces clinicos relevantes presentados en cada estudio: Mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular, incidencia de reinfarto o infarto en nuevo vaso, incidencia de reintervencion, angina y sangrado. Se evaluo el riesgo de sesgo de cada estudio de acuerdo con los componentes de la Colaboracion Cochrane: generacion de la secuencia de asignacion aleatoria, ocultamiento de la secuencia, cegamiento de la intervencion, cegamiento de la evaluacion de los desenlaces, reporte de perdidas de seguimiento hasta el desenlace, reporte selectivo y otros sesgos. Los desacuerdos en la evaluacion del riesgo de sesgo fueron resueltos mediante discusion entre los revisores.

Analisis

Los resultados de cada estudio se resumieron mediante la realizacion de un forest plot con medida de efecto RR (riesgo relativo), la heterogeneidad clinica se evaluo con base en las caracteristicas de cada uno de ellos, se evaluo la heterogeneidad estadistica mediante el uso del estadistico Q de Cochrane considerando significancia estadistica un valor p menor de 0.1 y el [I.sup.2], considerando valores significativos aquellos superiores a 25% y alto con valores mayores de 50%. Cuando era conveniente y no habia alta herogeneidad (>75%), se realizo un metaanalisis de los datos mediante el modelo de efectos aleatorios y el metodo de Mantel-Haenzel para determinar el efecto global entre los estudios.

Se contemplo la realizacion de un analisis de subgrupos preespecificado entre los estudios de bajo riesgo de sesgo en comparacion con aquellos con moderado a alto riesgo de sesgo y un segundo analisis de subgrupos dado por el ano de publicacion teniendo en cuenta la diferencia en la utilizacion del tipo de stent (metalico o medicado). Se planteo una posible fuente de heterogeneidad en el efecto debido a los avances en la tecnologia que se utiliza para la intervencion por lo que se plantea una metarregresion introduciendo como factor la fecha de publicacion del estudio para evaluar el papel que puede tener el paso del tiempo con el efecto de la intervencion. Finalmente, se realizo una inspeccion del sesgo de publicacion mediante el grafico del funnel plot. Para el analisis estadistico se utilizo el software RevMan 5 y comprehensive meta analysis 2.

Resultados

Se obtuvieron en total 1137 registros de bases de datos, por busqueda manual se encontro un estudio incluido en un metaanalisis sobre la pregunta clinica. Se eliminaron 12 estudios duplicados y se excluyeron 1063 estudios luego de la revision de titulo y resumen debido a que no respondian la pregunta de investigacion (diferente poblacion o diferente intervencion). Se revisaron 63 estudios, de los cuales se excluyeron 55.9 por no responder la pregunta de investigacion y 46 por ser estudios observacionales (metaanalisis, cohortes y series de casos).

Se revisaron en su texto completo ocho ensayos clinicos (9-17) con asignacion aleatoria de los cuales se excluyo un estudio, cuyos resultados fueron publicados a corto y largo plazo (14, 16), por contemplar revascularizacion tardia guiada por la medicion de la fraccion de reserva del flujo coronario. Un ensayo clinico fue excluido porque no incluyo pacientes con infarto agudo de miocardio, que es el tipo de poblacion que se pretende abarcar en esta revision (12), otro ensayo clinico fue excluido porque comparaba la revascularizacion completa con la revascularizacion del vaso culpable y posterior intervencion programada de los vasos no culpables (13). Finalmente cuatro estudios fueron incluidos como cuerpo de la evidencia para la realizacion de esta revision sistematica (Figura 1). Las caracteristicas generales de los estudios se describen en la Tabla 1.

Caracteristicas de los estudios

El estudio de Di Mario et al 2004 incluyo 69 pacientes, no hay reporte de fechas de reclutamiento, con una asignacion desequilibrada entre las intervenciones: 52 pacientes asignados a terapia preventiva (completa) y 17 pacientes al grupo de revascularizacion solo del vaso culpable, con seguimiento a 12 meses; el promedio de edad fue de 64 anos, mas de 86% fueron hombres, la localizacion del infarto fue anterior en 51.9% del grupo intervenido versus 58.8% en el control, el 69.2% de los pacientes en el grupo intervenido tenian compromiso de dos vasos versus 52.9% del control, y de tres vasos 30.8% versus 47.1%, respectivamente. En 52% del grupo intervenido la lesion comprometia la arteria descendente anterior proximal y 57% en el grupo control. A todos los pacientes se les implanto stent revestidos de heparina (HEpacoat) en la lesion culpable y en la revascularizacion preventiva, se utilizaron en promedio 1.12 [+ o -] 0.33 en el grupo intervenido versus 1.29 [+ o -] 0.61 en el control por arteria (p<0.05).

[FIGURA 1 OMITIR]

El estudio de Politi 2010 et al incluyo 214 pacientes de enero de 2003 a diciembre de 2007, con tres estrategias de revascularizacion: grupo 1: 84 pacientes asignados a revascularizacion solo del vaso culpable, grupo 2: 65 pacientes a revascularizacion del vaso culpable y un segundo procedimiento programado y grupo 3: 65 pacientes a revascularizacion completa durante el mismo procedimiento. Se tomaron para el analisis los grupos 1 y 3. El promedio de edad fue de 65.2 [+ o -] 12.2 anos y 77.5% fueron hombres; la localizacion del infarto fue anterior en 47.7% del grupo intervenido versus 41.7% en el control, el 29.2% de los pacientes en el grupo intervenido tenian compromiso de tres vasos versus 25% del control. A la minoria de los pacientes se les implanto stent medicados (11.9% versus 7,7%) en la lesion culpable.

El estudio de Wald 2013 et al incluyo 465 pacientes de abril de 2008 a enero de 2013, con 234 pacientes asignados a terapia preventiva (completa) y 231 pacientes al grupo de revascularizacion solo del vaso culpable, el promedio de edad fue de 62 anos, mas de 75% fueron hombres, la localizacion del infarto fue anterior en 29% del grupo intervenido versus 39% en el control, 61% de los pacientes en el grupo intervenido tenian compromiso de dos vasos versus 67% del control, y de tres vasos 39% versus 33%, respectivamente. En 26% del grupo intervenido la lesion comprometia la arteria descendente anterior proximal y 32% en el grupo control. A la mayoria de los pacientes se les implanto stents medicados (63% versus 58%) en la lesion culpable y se utilizaron en promedio 1.56 [+ o -] 0.75 en el grupo intervenido versus 1.42 [+ o -] 0.70 en el control por arteria (p<0.05).

El estudio de Gershlick et al 2015 incluyo 297 pacientes en siete centros en el Reino Unido con asignacion de 146 pacientes a revascularizacion solo del vaso culpable y 150 a completa, idealmente dentro del mismo procedimiento, aunque permitia que fuese al menos durante la hospitalizacion. Se estratifico por sitio del infarto (anterior vs no anterior) y tiempo puerta-balon. El 59% de los casos se intervino durante la reperfusion primaria, mientras que el 27% se realizo dentro de la hospitalizacion, en promedio 1.5 dias luego de la admision. El tiempo de revascularizacion fue mayor en el grupo de intervencion (55 versus 41 minutos, p<0.0001), al igual que el volumen de contraste (250 mL versus 190 mL, p<0.0001). No reportan otras caracteristicas basales.

Riesgo de sesgos

En la evaluacion del riesgo de sesgo de cada estudio de acuerdo con los componentes de la Colaboracion Cochrane se encontro: adecuada generacion de la secuencia de asignacion aleatoria en tres estudios, solo el estudio de Gershlick et al 2015 reporta el ocultamiento de la secuencia, no esta explicito el cegamiento de la intervencion en los estudios incluidos; sin embargo, dada la dificultad de este, la intervencion durante el mismo procedimiento de todos los pacientes incluidos y la utilizacion de desenlaces clinicamente relevantes (mortalidad), se considera poco probable que los resultados esten influenciados por la falta de enmascaramiento; en tres de los estudios (Di Mario 2004, Politi 2010 y Gershlick 2015) no hay reporte de perdidas de seguimiento hasta el desenlace, el estudio de Wald 2013 reporta menos de 5% de perdidas en cada grupo con analisis de intencion a tratar. No se detecto sesgo de reporte selectivo u otros sesgos (Tabla 2).

En la evaluacion general se considero como de bajo riesgo de sesgos, a pesar de que varios items fueron clasificados como no claros y solo un estudio con alto riesgo de sesgos.

Efectos de la intervencion

* Desenlaces

La Tabla 1 describe las caracteristicas de los estudios incluidos, con los desenlaces primarios y secundarios definidos en ellos. El analisis se realizo con efectos aleatorios y riesgo relativo, sin embargo no hubo diferencias mayores al explorarlo con efectos fijos dada la baja heterogeneidad (<25%), ni al cambiar el estimativo por Odds Ratio.

* Mortalidad por todas las causas

Se presentaron 21 muertes de 501 pacientes incluidos (4.2%) en el grupo de revascularizacion completa en contraposicion a 26 de 459 (5.66%) en el grupo de revascularizacion solo del vaso culpable, sin diferencia estadisticamente significativa (RR total 0.78 IC 95% 0.44-1.39) (Figura 2).

* Muerte cardiovascular

Se presentaron 10 muertes de 487 pacientes incluidos (2%) en el grupo de revascularizacion completa en contraposicion a 15 de 451 (3.3%) en el grupo de revascularizacion solo del vaso culpable, sin diferencia estadisticamente significativa (RR total 0.62 IC 95% 0.27-1.44) (Figura 3).

* Reintervencion o revascularizacion repetida

Se requirio revascularizacion repetida en 38 pacientes de 501 incluidos (7.6%) en el grupo de revascularizacion completa en contraposicion a 72 de 459 (15.7%) en el grupo de revascularizacion solo del vaso culpable, con diferencia estadisticamente significativa (RR total 0.45 IC 95% 0.31-0.65) (Figura 4).

* Reinfarto

Se presentaron 12 reinfartos de 501 pacientes incluidos (2.4%) en el grupo de revascularizacion completa en contraposicion a 15 de 451 (6.2%) en el grupo de revascularizacion solo del vaso culpable, con diferencia estadisticamente significativa (RR total 0.39 IC 95% 0.20-0.76) (Figura 5).

* Analisis de sensibilidad

Se realizo analisis de sensibilidad excluyendo uno por uno los estudios y comparando el efecto de los estudios viejos (2004) con respecto a los mas recientes (2010, 2103, 2015), sin encontrar diferencias importantes en los estimativos puntuales.

* Metarregresion

Al organizar los estudios por ano de publicacion se observa tendencia de mejores resultados en los mas recientes. La metarregresion demuestra esta tendencia, sin embargo con el pequeno numero de estudios incluidos es imposible llegar a conclusiones definitivas y en este caso los residuales son bastante grandes, lo que implica que la linea de regresion esta desviada por ellos (OR 0.85 IC 95% 0.65-1.11, p=0.24).

* Sesgo de publicacion

El funnel plot es ligeramente asimetrico y sugestivo de sesgo de publicacion, dado que se incluyen menos de 10 estudios en el metaanalisis (Figura 6).

Dado el resultado del funnel plot, se exploraron otros analisis para sesgo de publicacion. El analisis con fail-safe N indica que no se necesita adicionar ningun estudio para obtener un valor mayor que el alfa (0.05) y el trim and fill no cambia el estimativo. Ni el estadistico de Egger (p=0.96) ni el de Begg (p=1) demuestran sesgo de publicacion.

Discusion

Las guias de practica clinica han recomendado por anos la revascularizacion solamente del vaso culpable durante el infarto agudo de miocardio con elevacion del segmento ST, con base en algunos pocos ensayos con asignacion aleatoria y muchos estudios observacionales, considerando la revascularizacion completa durante la intervencion aguda como contraindicacion o en el mejor de los escenarios, posiblemente indicada en casos muy seleccionados (18, 19); sin embargo, el estudio Shock (4) demostro que en pacientes con choque cardiogenico la revascularizacion completa percutanea o quirurgica disminuye la mortalidad a los seis meses de seguimiento. Las ultimas guias de practica clinica del Ministerio de Salud y Proteccion Social de Colombia abordaron el tema de la revascularizacion en sindrome coronario agudo con elevacion del segmento ST, sin embargo dada la escasa evidencia al respecto, la comparacion de revascularizacion solamente del vaso culpable versus completa no genero ninguna pregunta con la estrategia PECOT (20).

Nuestro analisis sugiere que la estrategia de revascularizacion percutanea completa es segura, puesto que no aumenta la mortalidad de cualquier causa ni la de origen cardiovascular (muerte total RR 0.75 IC 95% 0.44-1.39; muerte cardiovascular (RR 0.62 IC 95% 0.27-1.44), y es a su vez efectiva al reducir la frecuencia de reinfartos en 57% y la de reintervenciones en 46% (RR 0.54 IC 95% 0.36-0.80 reintervencion; RR 0.43 IC 95% 0.24-0.79 para reinfarto) en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevacion del segmento ST, que se presentan durante las primeras 12 horas de evolucion. Aunque algunos de los estudios evaluaron los desenlaces a mas largo plazo, no hubo seguimiento suficiente para demostrar disminucion en la mortalidad relacionada con la menor tasa de reinfartos y reintervenciones. Solo el estudio de Gershlick 2015 contemplo el desenlace de falla cardiaca.

[FIGURA 6 OMITIR]

Los avances en la tecnica de revascularizacion percutanea con el advenimiento de los stents medicados, nuevas y mejores plataformas de mejor navegabilidad, la aspiracion mecanica de trombos en casos seleccionados con alta carga de trombos y la farmacoterapia adjunta, ha logrado disminuir la posibilidad de complicaciones en las intervenciones a corto y largo plazo, por lo que el panorama puede cambiar en estudios de reciente aparicion (21). Al organizar los estudios por el ano de publicacion se observa tendencia en los estimativos que apoya la hipotesis de mejores resultados en los mas recientes, sin embargo es dificil llegar a conclusiones solidas. El analisis de metarregresion sugiere el mismo comportamiento, aunque con un numero tan bajo de estudios es posible que la linea de regresion este desviada por los extremos. Esta hipotesis debe ser explorada en futuros metaanalisis o en ensayos clinicos con asignacion aleatoria con mayor numero de pacientes. Esta en curso el ensayo COMPLETE, programada para terminar reclutamiento en 2016 y presentar datos en el 2018, de acuerdo a su registro en ClinicalTrials (NCT01740479).

Los resultados del presente metaanalisis difieren de los previos en varios aspectos: se incluyeron solo ensayos clinicos con asignacion aleatoria, solo se contemplo la comparacion de la revascularizacion percutanea durante el evento indice o lo mas temprano posible, excluyendo los que lo hicieron en forma diferida tardia, aunque se incluyo el estudio de Politi 2010, que tiene tres estrategias de intervencion, solo se utilizaron los datos de las seleccionadas en los criterios de inclusion, se incluyeron dos de los estudios mas recientes (Wald 2013 y Gershlick 2015), los cuales tienen tamano de muestra adecuado y bajo riesgo de sesgos, y no se demostro heterogeneidad estadistica importante ([I.sup.2] < 25% en todos los desenlaces evaluados) (6, 22-25).

El riesgo de sesgos en general fue considerado bajo, sin embargo algunos items se calificaron no claros por falta de informacion. El funnel plot sugiere sesgo de publicacion, por lo que se realizaron dos analisis adicionales con el Fail Safe N y el Trim and Fill que los descarto, aunque estas pruebas son de bajo poder y siempre persiste la duda.

Limitaciones

Aunque se siguieron paso a paso las recomendaciones del consenso para reporte de revisiones sistematicas y metaanalisis (PRISMA) (26), el bajo numero de ensayos clinicos con asignacion aleatoria publicados hasta el momento, genera incertidumbre en los resultados, especialmente en mortalidad total y cardiovascular, a pesar de realizar analisis de sensibilidad y metarregresion, estos no son concluyentes. Uno de los estudios (Wald 2013) con mejor diseno y seguimiento fue terminado prematuramente por eficacia, lo que puede sobreestimar sus resultados.

Conclusiones

En pacientes con infarto agudo de miocardio con elevacion del segmento ST, quienes se presentan en las primeras 12 horas, la revascularizacion completa en enfermedad de multiples vasos es segura, aunque no afecta la mortalidad total ni la mortalidad cardiovascular, si disminuye la frecuencia de eventos como reinfarto y necesidad de reintervencion, por lo que debe reevaluarse las recomendaciones de las guias de practica clinica internacionales, al respecto.

Financiacion

El estudio fue financiado con recursos del Grupo para la investigacion de las enfermedades cardiovasculares de la Universidad de Antioquia, reconocido por Colciencias.

Apendice

1. Estrategia de busqueda EMBASE

Search: 'acute coronary syndromes':ab OR 'acute coronary syndromes':ti OR 'acute coronary syndromes'/exp OR 'heart infarction acute':ab OR 'heart infarction acute':ti OR 'heart infarction acute'/exp OR 'heart infarction':ti OR 'heart infarction':ab OR 'heart infarction'/exp OR 'st elevation myocardial infarction':ab OR 'st elevation myocardial infarction':ti OR 'st elevation myocardial infarction'/exp OR 'myocardial infarction':ab OR 'myocardial infarction':ti OR 'myocardial infarction'/exp OR 'stemi':ab OR 'stemi':ti OR 'stemi'/exp OR 'st segment elevation myocardial infarction'/exp OR 'st segment elevation myocardial infarction':ab OR 'st segment elevation myocardial infarction':ti AND ('complete revascularization':ab OR 'complete revascularization':ti OR 'complete revascularization' OR 'multivessel revascularization':ab OR 'multivessel revascularization':ti OR 'multivessel revascularization' OR 'culprit revascularization':ab OR 'culprit revascularization':ti OR 'culprit revascularization' OR 'culprit-only':ab OR 'culprit-only':ti OR 'culprit-only' OR 'culprit-only revascularization':ab OR 'culprit-only revascularization':ti OR 'culprit-only revascularization' OR 'culprit lesion':ti OR 'culprit lesion':ab OR 'culprit lesion' OR 'culprit coronary':ti OR 'culprit coronary':ab OR 'culprit coronary' OR 'preventive angioplasty':ti OR 'preventive angioplasty':ab OR 'preventive angioplasty') AND ('randomized controlled trial':ab OR 'randomized controlled trial':ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR 'randomized controlled trial' OR 'randomized controlled trials' OR 'randomized controlled trials'/exp OR 'randomization'/exp OR 'randomization' OR (random AND allocat*) OR (randomly AND allocat*) OR 'double blind procedure'/exp OR 'double blind procedure' OR 'double-blind method'/exp OR 'double-blind method' OR 'single blind procedure'/exp OR 'single blind procedure' OR 'single-blind method'/exp OR 'single-blind method' OR (single AND blind*) OR (double AND blind*) OR (triple AND blind*) OR 'triple blind procedure'/exp OR 'triple blind procedure' OR 'clinical trials'/exp OR 'clinical trials' OR 'clinical trial'/exp OR 'clinical trial' OR 'controlled clinical trial'/exp OR 'controlled clinical trial').

2. Estrategia de busqueda en PUBMED

Search,Query,Items found,Time

"Search (((((((myocardial infarction) OR STEMI) OR ST segment elevation myocardial infarction) OR ST elevation myocardial infarction) OR Acute coronary syndrome)) AND ((((((((culprit lesion) OR culprit coronary) OR Culprit lesion revascularization) OR Culprit coronary revascularization) OR Non culprit revascularization) OR Complete revascularization) OR Multivessel revascularization) OR Preventive angioplasty)) AND (((randomized controlled trial[pt] OR randomized controlled trials[mh] OR random allocation[mh] OR random allocat* [tw] OR randomly allocat* [tw] OR double-blind method[mh] OR single-blind method [mh] OR double blind* [tw] OR single blind* [tw] OR triple blind* [tw] OR clinical trial [pt] OR clinical trials [mh]) NOT (animal [mh] NOT human [mh]))))".

Conflictos de Interes

No hay conflictos de interes por declarar de ninguno de los dos autores.

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(22.) Pandit A, Aryal MR, Aryal Pandit A, Hakim FA, Giri S, Mainali NR, et al. Preventive PCI versus culprit lesion stenting during primary PCI in acute STEMI: a systematic review and meta-nalysis. Open Heart 2014; 1: e000012. doi: 10.1136/ openhrt-2013-000012.

(23.) Bagai A, Thavendiranathan P, Sharieff W, Al Lawati HA, Cheema AN. Non infarct related artery revascularization during primary percutaneous coronary intervention for ST segment elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Am Heart J 2013; 166: 684-693. doi: 10.1016/j.ahj.2013.07.027.

(24.) Zhang D, Song X, Lv S, Yuan F, Xu F, Zhang M, et al. Culprit vessel only versus multivessel percutaneous coronary intervention in patients presenting with ST segment elevation myocardial infarction and multivessel disease. PLOS ONE 2014; 9:e92316. doi: 10.1371.

(25.) Sekercioglu N, Spencer F, Cruz Lopes L, Guyatt G. Culprit vessel only vs inmediate complete revascualrization in patients with acute ST segment elvation myocardial infarction:systematic review and meta-analysis. Clin Cardiol 2014; 37: 765-72. doi 10.002/clc.22333.

(26.) Liberati A, Altman D, Tetzlaff J, Mulrow C, Gotzsche PC, Ioannidis J, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. Ann Intern Med 2009; 151: W-65-W-94.

JUAN MANUEL SENIOR, FERNANDO DAVID MOLINA * MEDELLIN (COLOMBIA)

Dr. Juan Manuel Senior: FACP, MSc. Seccion de Cardiologia, Departamento de Medicina Interna, Universidad de Antioquia, Hospital Universitario San Vicente de Paul Fundacion. Grupo para el estudio de las enfermedades cardiovasculares; Dr. Fernando David Molina: Universidad de Antioquia. Medellin (Colombia).

Correspondencia. Dr. Juan Manuel Senior Sanchez. Medellin (Colombia)

E-mail: mmbt@une.net.co

Recibido: 5/VI/2015 Aceptado: 13/V/2016
Tabla 1. Caracteristicas de los estudios.

Autor        No. de            Poblacion
             centros

Di Mario       --      STEMI < 12 horas al
et al,                 ingreso hospitalario y
(11) 2004              evidencia en la coronario
                       grafia de mas de un vaso

                       con lesiones significa-
                       tivas susceptibles de
                       colocacion de stent

Politi et       1      STEMI en las primeras
al, (15)               12 horas de ingreso
2010                   hospitalario

Wald et         5      STEMI < 12 horas y
al (9)                 enfermedad multivaso,
2013                   lesiones > 50% en vaso
                       no culpable

Gershlick       7      STEMI < 12 horas y en-
et al                  fermedad multivaso con
(10) 2015              lesiones > 70% en vaso
                       no culpable en un plano
                       o > 50% en dos planos

Autor             No.                    Intervencion
             Participantes

Di Mario          69         1. Uno o mas stent revestidos de
et al,                       heparina en vaso culpable con
(11) 2004                    segunda intervencion electiva
                             programada de acuerdo con criterio
                             del medico.

                             2. Revascularizacion completa de
                             todas las lesiones susceptibles de
                             intervencion en cada vaso con el
                             mismo stent revestido de heparina

Politi et         214        1. Revascularizacion de solo vaso
al, (15)                     culpable sin tratamiento para las
2010                         otras arterias, 2. Revascularizacion
                             de vaso culpable y revascularizacion
                             de otras arterias en un segundo
                             momento, 3. Revascularizacion
                             completa

Wald et           465        1. Revascularizacion vaso culpable
al (9)                       y asignacion aleatoria a
2013                         intervencion preventiva en otros
                             vasos con lesiones > 50% versus
                             manejo medico sin intervencion

Gershlick         297        1. Revascularizacion vaso culpable y
et al                        asignacion aleatoria a intervencion
(10) 2015                    completa intrahospitalaria,
                             preferiblemente durante la
                             reperfusion primaria o manejo medico
                             y revascularizacion de otros vasos
                             de acuerdo con sintomas isquemicos
                             recurrentes conformado por prueba no
                             invasiva

Autor                    Desenlace                     Desenlace
                         primario                      secundario

Di Mario     Necesidad de nueva intervencion     Costo hospitalario,
et al,       para revascularizacion              eventos adversos
(11) 2004                                        mayores cardiacos
                                                 (reintervencion,
                                                 reinfarto y muerte)

Politi et    Eventos adversos cardiacos          --
al, (15)     mayores (Muerte cardiovascular,
2010         muerte por cualquier causa,
             reinfarto, rehospitalizacion por
             IAM y reintervencion)

Wald et      Desenlace compuesto: muerte         Muerte de causas no
al (9)       de causas cardiacas, infarto no     cardiacas y
2013         fatal, angina refractaria y cada    revascularizacion
             uno en forma individual             repetida

Gershlick    Mortalidad de cualquier causa,
et al        infarto de miocardio recurrente,
(10) 2015    falla cardiaca y
             revascularizacion repetida

FEVI fraccion de eyeccion del ventriculo izquierdo; SCC
Sociedad Cardiovascular de Canada;

Tabla 2. Riesgo de sesgos en los estudios.

Autor             Generacion de la           Ocultamiento de la
                      secuencia                   secuencia

Di Mario      No hay informacion          No hay informacion
et al,        explicita                   explicita
(1) 2004

Politi et     Secuencia generada por      No hay informacion
al, (5)       computador                  explicita
2010

Wald et al    Secuencia generada por      No hay informacion
(9) 2013      computador bloques de 4     explicita
              en cada centro

Gershlick     Secuencia generada por      Asignacion central via
et al         computador                  telefonica disponible 24
(10) 2015                                 horas

Autor                 Cegamiento            Evaluacion incompleta
                                                del desenlace

Di Mario      No                           No hay reporte de las
et al,                                     perdidas de seguimiento
(1) 2004

Politi et     No                           No hay reporte de las
al, (5)                                    perdidas de seguimiento
2010

Wald et al    No, pero es poco probable    Perdidas del 4% en el
(9) 2013      que los resultados esten     grupo de intervencion
              influidos por la falta       y del 3%
              de cegamiento

Gershlick     No, pero es poco probable    No hay reporte de las
et al         que los resultados esten     perdidas de seguimiento
(10) 2015     influidos por la falta de
              cegamiento

FEVI fraccion de eyeccion del ventriculo izquierdo; SCC
Sociedad Cardiovascular de Canada;

Figura 2. Mortalidad total en ensayos clinicos. Comparacion
revascularizacion completa versus solo vaso culpable.

                  Revascularizacion
                      Completa

                       Eventos

Estudio                   1           Total
DiMario 2004              2             52
Gershlick 2015            6            150
Politi 2010              12             65
Wald 2013                              234
Total (IC 95%)
Total Eventos            21            501
Heterogeneidad    [Chi.sup.2]=2.34
                                      p=0.51

                  Vaso Culpable                  RR

                     Eventos

Estudio                 0         Total        IC 95%
DiMario 2004            6          17     1.02 (0.04-23.91)
Gershlick 2015          4          146    0.32 (0.07-1.58)
Politi 2010            16          65     1.50 (0.44-5.07)
Wald 2013                          231    0.74 (0.36-1.53)
Total (IC 95%)
Total Eventos          26          459    0.78 (0.44-1.39)
Heterogeneidad    [I.sup.2]=0%

Figura 3. Mortalidad cardiovascular en ensayos clinicos. Comparacion
revascularizacion completa versus solo vaso culpable.

                  Revascularizacion
                      Completa

                       Eventos

Estudio                   1           Total
DiMario 2004              1             52
Gershlick 2015            4            136
Politi 2010               4             65
Wald 2013                              234
Total (IC 95%)
Total Eventos            10            487
Heterogeneidad    [Chi.sup.2]=2.88
                                      p=0.41

                  Vaso Culpable                  RR

                     Eventos

Estudio                 0         Total        IC 95%
DiMario 2004            3          17     1.02 (0.04-23.91)
Gershlick 2015          2          138    0.34 (0.04-3.21)
Politi 2010            10          65     2.00 (0.38-10.54)
Wald 2013                          231    0.39 (0.13-1.24)
Total (IC 95%)
Total Eventos          15          451     0.62 (0.27-1.4)
Heterogeneidad    [I.sup.2]=0%

Figura 4. Revascularizacion repetida o reintervencion en ensayos
clinicos. Comparacion revascularizacion completa versus solo
vaso culpable.

                  Revascularizacion
                      Completa
                       Eventos

Estudio                   9           Total
DiMario 2004              7             52
Gershlick 2015            6            150
Politi 2010              16             65
Wald 2013                              234
Total (IC 95%)
Total Eventos            38            501
Heterogeneidad    [Chi.sup.2]=2.27
                                      p=0.52

                  Vaso Culpable                  RR

                     Eventos

Estudio                 6         Total        IC 95%
DiMario 2004           12          17     0.49 (0.20-1.18)
Gershlick 2015          8          146    0.57 (0.23-1.40)
Politi 2010            46          65     0.75 (0.28-2.04)
Wald 2013                          231    0.34 (0.20-0.59)
Total (IC 95%)
Total Eventos          72          459    0.45 (0.31-0.65)
Heterogeneidad    [I.sup.2]=0%

Figura 5. Reinfarto en ensayos clinicos. Comparacion
revascularizacion completa versus solo vaso culpable.

                  Revascularizacion
                      Completa
                       Eventos

Estudio                   1           Total
DiMario 2004              2             52
Gershlick 2015            2            150
Politi 2010               7             65
Wald 2013                              234
Total (IC 95%)           12
Total Eventos     [Chi.sup.2]=0.24     501
Heterogeneidad                        p=0.97

                  Vaso Culpable                  RR

                     Eventos

Estudio                 2         Total        IC 95%
DiMario 2004            4          44     0.42 (0.04-4.51)
Gershlick 2015          4          146    0.49 (0.09-2.62)
Politi 2010            20          65     0.50 (0.09-2.64)
Wald 2013                          231    0.35 (0.15-0.80)
Total (IC 95%)         30
Total Eventos     [I.sup.2]=0%     486    0.39 (0.20-0.76)
Heterogeneidad
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Author:Manuel, Juan, Sr.; Molina, Fernando David
Publication:Acta Medica Colombiana
Date:Apr 1, 2016
Words:6491
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