Printer Friendly

Results of iris-claw intraocular lens implantation in aphakia/Afakik iris kiskacli lens implantasyonu sonuclari.

Giris

Gunumuzde katarakt cerrahisinde goz ici lenslerin (IOL) kapsul icine yerlestirilmesi ideal durumdur, bunun saglanamadigi kapsul desteginin yeterli oldugu olgularda arka kamaraya sulkus destekli lens implantasyonu uygulanir. Komplike kataraktlar, intrakapsuler veya ekstrakapsuler katarakt cerrahisi (IKKE, EKKE) sonrasi afaki, sublukse lens, sublukse IOL gibi, arka kapsul desteginin yetersiz oldugu ya da hic olmadigi olgularda iyi gorsel sonuclarin saglanmasinda; on kamara aci destekli intraokuler lens (ACIOL) implantasyonu, arka kamara intraokuler lensin (PCIOL) skleral fiksasyonu, iris kiskacli lens (IKL) implantasyonu, retropupiller IKL implantasyonu, PCIOL haptiginin irise suturle fiksasyonu gibi yontemler kullanilabilir. (1) On kamara aci destekli lens implantasyonu glokom ve kornea dekompanzasyonu gibi komplikasyonlari nedeniyle artik kullanilmamaktadir. (1-3)

Skleral fiksasyonlu lensler, bircok hekim tarafindan tercih edilmektedir, ancak operasyon suresi uzundur. (1,4) Operasyon suresinin uzamasi fototoksisite riski olusturdugu gibi, vitrektomi veya keratoplasti ile kombine ameliyatlarda riski artirir. (5) Kistoid makuler odem (KMO), retina dekolmani, silier cisim hemorajileri gibi ciddi komplikasyonlar bu lensler icin dezavantaj olusturur. (6,7) Bunun yani sira tilt problemleri ve sutur erozyonlari skleral fiksasyonlu lenslere ait komplikasyonlar olarak rapor edilmistir. (6,8,9) Son yillarda gundeme gelen Glued veya sutursuz fleksibl haptikli skleral fiksasyonla lens implantasyonlarinda ise intraoperatif, erken ve gec donem postoperatif yuksek komplikasyon oranlari goze carpmaktadir. (10)

IKL implantasyonu iris onune veya retropupiller olarak, diger yontemlere gore nispi uygulama kolayligi ve kisa sure avantaji ile vitrektomi ve keratoplasti operasyonlarinda tercih edilir olmustur. (11-14) Cerrahin enklavasyon teknigini ogrenme suresi uzundur, beceri ve huner gerektirir. (15,16) Reversibl ve ayarlanabilir olmasi IKL implantasyonunun cazibesini artirmaktadir. (15)

Irise suturle fikse edilen PCIOL icin; IOL tilt, hemoraji, uveit gibi komplikasyon oranlarinin yuksek olmasinin yani sira implantasyon tekniginin zorlugu da kullanimi sinirlamaktadir. (17,18)

Bu calismada afaki veya kapsul destegi yeterli olmayan katarakt olgularinda implante edilen IKL'lerin gorsel sonuclar ve komplikasyonlar acisindan degerlendirilmesi amaclandi.

Gerec ve Yontem

Bu calismada Kasim 2007-Kasim 2012 tarihleri arasinda Bucak Devlet Hastanesi ve ozel bir hastanenin Goz Hastaliklari Kliniginde afaki veya kapsul destegi yeterli olmayan katarakt olgulari icin IKL (Ophtec BV Artisan Aphakia 5/8 ve AMO Verisyse VRSA54) implante edilen ve en az 1 sene takip edilen (ort. 26,8 ay) 34 hastanin 34 gozune ait veriler retrospektif olarak degerlendirildi. Refraktif duzeltme icin fakik IKL olgulari, takip edilemeyen olgular, korneal skari olan olgular, diabetik retinopati, yas tip SMD gibi ilerleyici gorme kaybina neden olan retina hastaligi olgulari calismaya dahil edilmedi.

Hastalarin Snellen eseli ile preoperatif ve postoperatif en iyi duzeltilmis gorme keskinligi (BCVA), postoperatif duzeltilmemis gorme keskinlikleri (UCVA), postoperatif refraksiyon kusurlari, keratometre degerleri, goz ici basinci (GIB) olcumleri, preoperatif ve postoperatif ultrasonik pakimetri (Nidek UP1000, Ultrasonic Pachymeter) ile ardisik 5 olcumle merkezi kornea kalinliklari (PAK) olcumleri ve komplikasyonlari degerlendirildi. IOL icin biyometri olcumleri immersiyon yontemi (Quantel Medical Axiss II ve Alcon Lab. Ocuscan RxP A Scan US) ile SRK-T formulu kullanilarak belirlendi. A Sabiti normal pozisyonunda on kamaraya konulacak IKL icin 115,0; retropupiller yerlesim icin 116,8 olarak alindi. Hafifce residuel miyopi -0,50 D'ye gore tahmini IOL gucu hesaplandi. Postoperatif 1. gun, 1. hafta, 1., 3., 6., 12. ay kontrolleri degerlendirildi.

Katarakt operasyonlari rutin medikasyon protokolu; Ofloksasin (Exocin, Allergan; Irlanda) veya Moksifloksasin (Vigamox, Alcon Lab; Texas ABD) + Prednisolon Asetat (Pred Forte, Allergan; Irlanda) damla 6x1, haftalik doz azaltilarak 1 ay ve ilk 2 gun Asetazolamide (Diazomid tb, Biofarma Istanbul) tb 2x1 kullanildi.

Cerrahi Teknik

Tum vakalar tek bir cerrah (MTS) tarafindan ayni teknikle yapildi:

Subtenon anestezi ile saat 10 ve 2 hizasindan vertikal yonlenilme 20 G sideportlar acildi. Ilk giris icin preoperatif astigmatizma dikkate alinarak kurala uygun astigmatizmada (KUA) superior limbustan, kurala aykiri astigmatizmada (KAA) temporal limbustan, 2,4 mm genisliginde 2 mm uzunlugunda saydam korneal tunel insizyon yapildi. Tum olgularda, olgunun ozelligine gore degisen siralama ile, ozenli on vitrektomi, karbakol %0,01 (Miostat, Alcon, Texas, ABD) ile miosis, softshell teknigi ile cohesive ve %1 dispersif viskoelastik uygulamasi, ustten periferik iridektomi veya iridotomi yapildi. IOL ve katarakt dislokasyonu olan olgularda 23 G vitrektomi yapildi, IOL veya katarakt on kamaraya alindi. Lens sublukse olgularda kapsulotomi veya kapsuloreksis, dikkatli kapsul icinde veya on kamarada fakoemulsifikasyon veya manuel fakofraksiyon yapildi. Insizyon sekonder IOL'ler icin 5,2 mm bicakla (Beaver[R] EdgeAhead[R] Intraocular K. 581111) 5,5 mm'ye, IOL Exchange icin 6 mm'ye genisletildi. IKL vertikal on kamaraya yerlestirildi. Temporal korneal kesilerde IKL'nin pensetle tutularak stabilizasyonu icin, ustten 1,8 mm korneal insizyon yapildi. IKL Optik kismin kenarindan pensetle (Ophtec Artisan Implantation Standart D02-74 Forceps) stabilize edildikten sonra, saat 3-9 hizasindan midperiferik irise enklavasyon ignesi (Ophtec OD-125 Artisan and Artiflex Enclavation needle) ile tutturuldu. Suturasyon icin 10/0 nylon sutur (Ethilon TG140-6, J&J Ethicon, UK) kullanildi. Bimanuel irrigasyon/ aspirasyon kullanilarak viskoelastik madde dikkatle temizlendi.

Dort hastaya iris defekti veya pupil duzensizligi nedeniyle IKL implantasyonundan once 10/0 prolen suturle (Alcon PC9; Texas, ABD) pupilloplasti yapildi.

Vitrektomi operasyonlari yine ayni cerrah (MTS) tarafindan gerceklestirildi. Alti hasta kataraktin vitreye subluksasyonu/dislokasyonu veya mevcut IOL'nin vitreye dislokasyonu nedeniyle 23G pars plana vitrektomi (PPV) ile birlikte, bir hasta silikon yagi cikarilmasi ile birlikte ayni seansta opere edildi.

Istatistiksel Analiz

Istatistiksel degerlendirme icin SPSS 13.0 (SPSS Inc, Chicago, Il, USA) kullanildi. Analiz icin BCVA degerleri Logarithm of the minimal angle of resolution (LogMAR)'a cevrildi. Operasyon oncesi ve sonrasi gorme keskinligi karsilastirmasi icin paired T testi; Pakimetri degerleri karsilastirmasi icin ikili gruplar halinde paired T test; aksiyel uzunluk, on kamara derinligi ve SE sapma degerlerinin iliskisini degerlendirme de Pearson korelasyon analizi kullanildi.

Bulgular

Yirmi bir hasta zonul problemli komplike katarakt nedeniyle, 8 hasta afaki icin sekonder IOL implantasyonu ve 3 hasta IOL subluksasyonu veya iki hasta vitreye IOL dislokasyonu nedeniyle IKL implantasyonu endikasyonu almisti. Komplike katarakt operasyonlarinin tumunde ayni seansta IKL implantasyonu gerceklestirildi. Afakik hastalarda ilk operasyondan itibaren gecen sure ortalama 7 (3-11) yildi. IOL problemi ile IKL implante edilen hastalarda ilk operasyondan itibaren gecen sure ortalama 4,2 (3-5) yildi. Yirmi gozde anterior IKL implante edilirken, 14 hastada retropupiller implantasyon gerceklestirilmisti. Hastalarin yas ortalamasi 69,5 [+ or -] 13,8 idi. Hastalara ait demografik veriler ve operasyonlar ozet tabloda verilmistir (Tablo 1).

Hastalarin preoperatif BCVA ortalama 1,46 [+ or -] 1,05 LogMAR iken postoperatif BCVA ortalama 0,20 [+ or -] 0,21 LogMAR olarak saptandi (p=0,000). Otuz dort hastanin 31 gozunde (%91,1) postoperatif gorme keskinligi artisi oldu, afaki icin sekonder IOL implante edilen ucunde degismedi.

Yirmi dokuz (%85,3) hastada postoperatif BCVA Snellen eseli ile 6/12 ve uzeri elde edildi. Duzeltilmemis gorme keskinligi (UCVA) 20/40'tan yuksek hasta sayisi 19 (%65,5; n=29) olarak belirlendi.

Gorme keskinligi 6/12 altinda kalan 5 olgunun 3'unde eslik eden SMD, birinde glokom ve birinde makular skar + glokom mevcuttu. Bu olgularin dordunde BCVA ortalama 1,4 LogMAR dan 0,64 LogMAR'a artti.

Postoperatif gorme keskinliklerini tahmin edebilme ve artislari kiyaslayabilme amaci ile; hastalari "Afakik-IOL vitreye dislokasyonu; sekonder IOL" ve "komplike-katarakt, sublukse lens" olarak iki gruba ayirarak inceledigimizde afakik grupta preoperatif BCVA, postoperatif UCVA, postoperatif BCVA degerleri ortalama sirasiyla 0,54 [+ or -] 0,46, 0,44[+ or -]0,31ve 0,21 [+ or -] 0,17 LogMAR olarak saptandi (p<0,05; n=10). Komplike katarakt grubunda gorme keskinliginde preoperatif ortalama 1,91 [+ or -] 0,93 LogMAR'dan postoperatif ortalama 0,21[+ or -]0,24 LogMAR'a artis gerceklesti (p<0,05; n=21). Uc sublukse IOL olgusu bu degerlendirmeye alinmadi (Grafik 1).

Refraksiyon kusuru degerlendirilirken Sferik Equvalan (SE) dikkate alindi (Grafik 2). Ortalama SE -0,76 [+ or -] 0,94 D olarak saptanirken, hedeflenen -0,5D miyopi degerinden sapma ortalama -0,26[+ or -]0,94 D olarak hesaplandi. Otuz dort olgunun 21'inde (% 61,7) postoperatif SE [+ or -] 1D araliginda, 31'inde (%91,1) ise [+ or -] 2 D araliginda saptandi.

Astigmat miktarindaki degisim karsilastirilmasi icin 34 olgunun preoperatif keratometrik olcumlerinde; 19'unda kurala uygun astigmatizma (KUA), 13'unde ise kurala aykiri astigmatizma (KAA) vardi (Grafik 3). KUA olan 19 olguda preoperatif ortalama -1,48D [+ or -] 0,91 (0/-3 D araliginda) olan silindirik deger (Cyl), superior kesi ile ortalama 0,47 [+ or -] 0,99 D duzelme ile postoperatif donemde ortalama -0,98 [+ or -] 0,90 D (0/-3,0 D) olarak olculdu (p<0,05). Bu olgularin 3'unde oblik aksta 2 D ve uzeri astigmatizma gelisti (Grafik 4). KAA olan 13 olguda preoperatif ortalama -1,25 [+ or -] 0,52D (0/-2 D araliginda) olan silindirik deger, istatistiksel olarak anlamli olmasa da temporal kesi ile ortalama 0,31 D duzelme ile -0,94 [+ or -] 0,75 D (-0,25/-3,0 D) olarak olculdu (p>0,05). Bir olguda -3,0 D oblik aksta astigmatizma gelisti. Toplamda preoperatif astigmatizma ortalama -1,36 [+ or -] 0,77 Cyl D, postoperatif astigmatizma ortalama -0,98 [+ or -] 0,82 Cyl D olarak saptandi. Tum hastalarda cerrahiye bagli astigmatizma (SIA) ortalama 0,89[+ or -]0,64 Cyl D olarak bulundu.

Operasyon oncesi fakomorfik veya afakik glokom olan 3 hastada postoperatif GIB normale dondu, antiglokomatoz ajanlar kesildi. Bir olguda takiplerde ikili damla ile GIB kontrol altinda seyretti. Glokomu olmayan diger hastalarda preoperatif ve postoperatif GIB degerleri karsilastirildiginda istatistiksel olarak anlamli degisiklik yoktu. Preoperatif GIB 16,1 [+ or -] 7,0; postoperatif GIB 15,1 [+ or -] 4,4 (p>0,05)

Preoperatif ve postoperatif 1. ve 12. ay PAK degerleri karsilastirildiginda, sirasiyla 546 [+ or -] 28; 548 [+ or -] 27; 546 [+ or -] 27 bulundu. Preoperatif PAK ile postoperatif 1. ay PAK arasinda istatistiksel anlamli fark bulunurken, postoperatif 12. ayda anlamli fark bulunmadi (p=0,006; p>0,05) (Grafik 5)

Perioperatif hicbir olguda hemoraji, dializ, lens drop gibi komplikasyon izlenmedi.

Postoperatif erken donemde hicbir hastada ciddi komplikasyon izlenmedi. Silikon cikarilmasi ve retropupiller IKL implantasyonu + pupilloplasti yapilan 1 hastada IKL uzerinde pigment presipitatlari izlendi, topikal kortikosteroid tedavisi ile duzeldi. Pupili minimal oval olan 1 hastada takiplerde pupil ovalligi duzeldi.

Pupilloplasti yapilan 1 hastada postoperatif ikinci ayda iridotominin kapandigi ve pupiller blok nedeniyle glokom gelistigi gozlendi. Medikal tedavi sonrasi YAG lazer iridotomi ile tablo duzeldi.

Travmatik katarakt nedeniyle opere edilen 1 hastada postoperatif 3. ayda retina dekolmani gelistigi izlendi, PPV+C3F8 gaz tamponadi sonrasi hastanin postoperatif dekolman oncesi gorme keskinligi korundu. PPV sirasinda pupil dilatasyonunun yeterli oldugu ve retinal goruntulemeyi engellemedigi icin IKL cikarilmasi gerekmedi.

Bir senelik izlem suresince hicbir hastada pigment dispersiyonu, uveit, hemoraji, IKL desantralizasyonu, kistoid makula odemi gibi komplikasyon gelismedi.

Tartisma

Afakik IKL kapsul desteginin yeterli olmadigi olgularda yuksek dereceli gozluk ihtiyacinin giderilmesi ve normal fizyolojik optik sartlarin saglanmasi icin kullanilan lenslerdir. Bu lensler 5 mm optik zon ile 5,4 mm en ve 8,5 mm boyda, PMMA yapida, hafifce pupilden one bombe (max h: 1,04) bikonveks lenslerdir. (15) Kiskaclar midperiferik irise fikse edilir, bu bolge avaskuler ve hareketsizdir, pupilin dilatasyonu acisindan sorun olmamaktadir. (19) Bu calismada kullanilan Ophtec BV firmasinin Artisan Aphakic lensleri ve AMO firmasinin Verisyse lensleri Fransa Ophtec'de uretilmekte olup materyal ve dizayn olarak birbirinin aynidir.

Bu calismada postoperatif gorsel sonuclarda totalde 0,20 LogMAR, oldukca yuksek basari elde edilmistir. Katarakt ve sublukse lenslerde gorme keskinligindeki artisin yuksek olmasi dogal kabul edilebilse de, hemen tum olgularda normal fakoemulsifikasyon sonrasi gorme keskinligi ile kiyaslanabilir gorsel sonuclar elde edilmesi komplike kataraktlar icin surpriz sayilabilir. Afakik olgularda da gorme keskinliginde istatistiksel anlamli artis gerceklesti, 10 olgunun 7 sinde (%70) postoperatif BCVA artisi izlendi. Guell ve ark. (15) yaptigi bir calismada 16 hastanin 8'inde postoperatif UCVA'nin, preoperatif BCVA'dan yuksek bulundugu bildirilmistir. Yine Lett (20) yaptigi bir calismada afakik 39 gozden 26'sinda (%66,6) postoperatif BCVA nin preoperatif BCVA den iyi oldugunu, 12'sinde (%30,8) esit oldugunu, birinde ise non-arteritik iskemik optik noropatiden dolayi kotulestigini bildirmistir

Hedeflenen tahmini refraksiyondan sapmalar goz onune alindiginda IKL'ler oldukca basarilidir. (21) Bu calisma sonuclarinda tahmini lens gucu -0,50 D icin hesaplanmis olup, postoperatif SE sapmasi ortalama -0,26 D olarak gerceklesmistir. 34 hastanin 21'i (% 61,7) [+ or -] 1D araliginda, 31'i (%91,1) [+ or -] 2 D araliginda gerceklesmistir. Yapilan bir calismada15 3. ayda refraksiyonun stabillestigi belirtilse de, postoperatif 1. aydan sonra SE degerlerinde anlamli degisiklik olmamistir. Chen ve ark. (22) 72 gozu degerlendirdikleri calisma da, postoperatif SE degerinin ortalama -0,58 D ve 63 gozde (%87,5) [+ or -] 1D araliginda gerceklestigini bildirmisler, 1. haftadan sonra SE degerinde anlamli degisiklik olmadigini belirtmistir. Afak hastalarda optik biyometri sapmalari azaltmak acisindan guvenlidir, fakat sert kataraktlar icin optik biyometri mumkun olmayabilir. Calismada kullanilan immersiyon teknigi ile biyometri, optik biyometri ile kiyaslanabilir sonuclar vermektedir. (23)

Postoperatif donemde daha iyi refraktif sonuc ve astigmatizmayi azaltmak icin, preoperatif korneal astigmatizmanin ekseni dikkate alinarak, dik eksende ana korneal insizyon gerceklestirildi. KUA'da ortalama 0,47 Cyl D duzelme ve KAA'da ortalama 0,31 Cyl D duzelme tespit edildi. Toplam SIA miktari ortalama 0,89 D olarak bulundu. IKL implantasyonunda astigmatizma acisindan ortada cok bilinmeyenli bir problem vardir: Korneal insizyonun buyuk olmasi, side portlarin kisa ve vertikal yonlendirilme zorunlulugu, temporal keside IKL stabilizasyonu icin ustten ikinci bir korneal kesi gerekliligi, pupilloplasti yapilan hastalarda degisik kadranlarda ek cerrahi kesiler, korneal suturlerin sayisi ve sikiligi, sekonder IOL yapilan hastalarda daha onceki operasyondan sonra gelisen skarlar. Cerrahi sonrasi karsilasilan yuksek dereceli, duzensiz astigmat ve oblik aksa kaymalar bu faktorlerin kombinasyonu sonucudur.

Yazici ve ark.'nin (24) yaptigi katlanabilir ve PMMA fakik IKL karsilastirmali calismada istatistiksel anlamliliga ulasmasa da, SIA miktarinin katlanamayan IKL grubunda daha yuksek oldugu, ortalama SIA'nin PMMA grupta 0,74 Cyl D, katlanabilir grupta 0,45 Cyl D oldugu belirtilmistir.

SIA konusunda referans olabilecek en onemli calismalardan biri Sekundo ve ark. (25) tarafindan fakik IKL implantasyonu uzerine yapilmistir. Bu calismada Artisan Fakik IKL implantasyonu, 6 mm'lik farkli korneal kesi yerleri ve limbal gevsetici insizyon-astigmatik keratotomi (LRI-AK) yapilarak SIA karsilastirilmistir. Superior sklerokorneal insizyonla 0,75 Cyl D, superior korneal insizyonla 1,2 Cyl D, superior korneal ve LRI-AK insizyonla 2,2 Cyl D, temporal sklerokorneal ve temporal korneal insizyonlarla notral sayilabilecek 0,08 Cyl D SIA tespit edilmistir.

Baykara ve ark. (21) retropupiller IKL uzerine calismalarinda SIA miktarini azaltmak icin skleral tunel insizyon kullanmislar, ortalama SIA yi 6. ayda 1,02 Cyl D olarak hesaplamislardir. Skleral tunel insizyonu, pupil alanindan uzakta kaldigi icin IKL implantasyonu sirasinda manipulasyonu zorlastirmaktadir. Ayrica sekonder IOL implantasyonunda, ust limbustaki skar, duzgun ve guvenli skleral tunel hazirlanmasina izin vermemektedir, skleral button-hole, derin tunel ve erken on kamaraya giris gibi tunel komplikasyonlari daha sik gorulmektedir.

Fako cerrahisi kesilerinde temporal saydam korneal kesilerin daha stabil oldugu bilinmektedir. (26) Katarakt cerrahisinde fakoemulsifikasyon kullanimindan bugune, daha guvenli operasyon, daha az travma ve daha az SIA icin kesiler surekli kuculmektedir. (27) Ozellikle premium lenslerin yayginlasmasi ve katarakt operasyonlarinin refraktif cerrahi haline gelmesinden sonra, (28) genis kesiler ve yuksek SIA degerleri cerrah icin istenmeyen durumdur. Katlanabilir lenslerin skleral fiksasyonlu lens implantasyonu icin kullanilmasi, (29) irise suturle fikse edilmesi, (18) dusuk SIA acisindan, iris kiskacli lenslerin en onemli dezavantajidir.

Afakik IKL; fakik hastalarda miyopiyi duzeltmek icin ilk olarak 1978 de Worst tarafindan kullanilan lenslerin modifiyesidir, on kamara yerlesimi icin dizayn edilmistir.1 IKL'lerin retropupiller implantasyonu fikri, ilk olarak Rijneveld (30) tarafindan 1994'te ortaya atilmistir. 2002'de Mohr, (31) 2007'de Baykara ve ark. (21) gorsel sonuclarin iyi ve komplikasyonlarin nadir oldugu bildirdikten sonra retropupiller kullanimlari yayginlasmistir. Retropupiller yerlesim, kristalin lensin normal anatomik planina daha uygundur, on kamara lensleri icin her zaman cekince olan uveit, glokom ve kornea endotel hasari risklerinden teorik olarak daha guvenlidir. Retropupiller IKL implantasyonu, iris on yuzune enklavasyon manevralarindan daha kolaydir.

Bu calismada retropupiller implantasyon, vitrektomi yapilan olgularda ve on kamara derinligi 3,2 mm'den sig olgularda, ileri donuk gec donem komplikasyon risklerini en aza indirgemek icin tercih edilmistir. Retropupiller implantasyonda daha sik beklenen iris pigment dispersiyonu hicbir hastada izlenmemistir. Birlikte silikon cikarilmasi ve pupilloplasti yapilan 1 hastada erken donemde IKL uzerinde pigment presipitasyonu izlenmis, topikal steroid tedavisine etkili yanit alinmistir. Retropupiller IKL ile yapilan en genis calismada Gonnermann ve ark., (32) 137 olguda 1 kronik uveit ve 6 (%4,3) glokom bildirirken pigment dispersiyonu bildirmemistir. (34) (%24,8) olguda postoperatif pupil ovalizasyonu izlenmis, bunlarin 19'u (%13,9) gec donemde devam etmistir. En ciddi komplikasyonlar kistoid makuler odem 12 (%8,7) olguda, hipotoni 7 (%5,1) olguda, hifema 3 (%2,1) olguda, endoftalmi 1 olguda, toksik on segment sendromu (TASS) 1 olguda gorulmustur. Retropupiller implantasyon icin en buyuk risk, vitre icine dislokasyon ve retina hasari nedeniyle IKL'nin desenklavasyonudur, tek tarafli desenklavasyonda da reoperasyon sirasinda drop riski vardir. Ayni calismada desenklavasyon 12 (%8,7) olguda bildirilmistir, benzer bir calismada Gokce ve ark.33 23 gozden 2'sinde (%8,7) desenklavasyon ve bu olgulardan birinde reoperasyon sirasinda IKL drop bildirmistir. Yine Gonnermann ve ark. (34) cocuklarda retropupiller 7 olguluk bir calismada 1 olguda travmatik vitreusa dislokasyon bildirmistir.

IKL pozisyonu, implantasyondan sonra stabil kalmaktadir, (35) sadece Marfan Sendromlu olgularda normal pupil santralize edilerek degil de, bir miktar uste fikse edilmesi onerilmektedir. (Prost M. Artisan implantation in very young children. XXXI. Congress of ESCRS 2013, Amsterdam). Literatur de 2 olguda gec donemde spontane haptiklerin ayrildigi olgu sunumu olarak bildirilmistir. (36) De Silva ve ark. (37) 116 olguluk serilerinde 7 olguda IKL dislokasyonu bildirirken, bunlarin ogrenme egrisindeki erken vakalarinin komplikasyonlari oldugunu belirtmistir bu lenslerin hepside repoze edilmistir.

Bu calismadaki olgularin birinde postoperatif periferik iridotominin kapanmasi nedeniyle GIB artisi gozlenmis ve YAG lazer ile revizyon gerekmistir. Postoperatif donemde pupiller blok sendromunu engellemek icin, fakik IKL implantasyon ile periferik iridektomi veya iridotomi onerilir. (38) Afakide ise, anterior ve retropupiller IKL implantasyonu ile PI uygulanmayan calismalarda pupiller blok bildirilmemistir. (15,21) De Silva ve ark.37 IKL icin en sik komplikasyonu % 9,5 orani ile artmis GIB olarak bildirmislerdir. Erken postoperatif donemde 11 olgunun 6'sinda operasyona bagli, 3'unde steroid kullanimina bagli ve 1'inde yetersiz iridektomiye bagli glokom tespit etmislerdir. Sadece daha once basarisiz trabekulektomi oykusu olan bir olguda glokom devam etmis, molteno tup implanti gerekmistir. Voronin ve ark.'nin (39) 16 primer acik acili glokomda uyguladiklari IKL sonrasi GIB degerlerinde degisiklik gozlenmemistir.

IKL'ler ile uveit insidansi tahmin edilenin cok daha altindadir. Menezo ve ark. (40) yuksek miyopi icin fakik IKL ile yaptigi 90 olguluk bir calismanin uzun donem sonuclarinda erken postoperatif donemde 1 olguda hipopiyonlu ve 3 olguda orta siddette uveit bildirilmistir. Otuz alti aydan fazla olan takip surelerinde tekrar atak veya baska olgu bildirmemis olmalari, bu erken uveitlerin intraoperatif iris travmasina veya kullanilan ilac-medikal urunlere bagli oldugunu dusundurmektedir. Gokce ve ark.33 Behcet hastaligi olan bir olguda posterior uveit bildirirken, Tahzib ve ark. (41) fleksible fakik IKL ile 1 gozde rekurren uveit olgu sunumu, Kleinmann ve ark. (42) 1 gozde tekrarlayan iritis nedeniyle eksplante edilen IKL olgu sunumu yayinlamislardir. Uveit sikliginin az olmasi; IKL'nin iristen yuksekligi nedeniyle, irisin hareketleri sirasinda irise temas etmemesi ve fikse edildigi midperiferik irisin stabil olmasi ile aciklanabilir.

Kornea endotel hucre kaybi (ECL), butun on segment cerrahilerinde, ozellikle de on kamaraya implante edilen lenslerde, kornea dekompanzasyonu predispozisyonu nedeniyle en onemli konudur.1 Aci destekli on kamara lenslerinde kornea hasari cesitli yayinlarda bildirilmistir.(1,3,43) Son yillarda uygulama kolayligi acisindan yeniden gundeme gelen, fakik gozlerde refraksiyonu duzeltmek icin kullanilan aci destekli akrilik lenslerle yapilan bir calismada, ECL'nin ilk 6 ayda %3,31 sonra senelik %0,41 oldugu, olgularin %10'unda %10 kayip ve 1 olguda %57 olmak uzere 2 olguda ciddi ECL oldugu belirtilmistir. (44)

IKL aciya temas etmemektedir, +6,0 D hipermetropide, ultrasonik biyometri ile, fakik gozlerde refraktif IKL'lerin, 3,2 mm on kamara derinliginde korneaya mesafesi 2,03 mm'dir. (45) Afaki de on kamara derinliginin arttigi goz onune alindiginda kornea-IKL mesafesinin guvenli oldugu dusunulebilir. Cesitli yayinlarda afakik veya fakik IKL ile ECL'nin 1 yilda %7,5 ve 3 yilda %10 civarinda oldugu bildirilmis, hasarin onemli oranda cerrahiye bagli gelistigini, ilerleyen yillarda endotel hucre kaybinin stabillestigini ve fizyolojik sinirlara dondugunu belirtmislerdir. (15,22,38) Fakik refraktif PMMA IKL ile yapilan bazi calismalarda ise, 4 ve 5 yillik uzun donem sonuclarda ECL % 8,3 ile %13,4 arasinda bulunmus, kaybin progresif ve on kamara derinligi ile ilgili oldugunu ileri surulmustur. (46,47) Endotel hasari ile ilgili en uzun sureli yayin Tahzib ve ark.nin (48) fakik IKL ile yaptiklari 10 yillik bir calismadir, ECL ortalama %8,8 olarak verilmistir. Doors ve ark. (49) on segment optik koherens tomografi (AS OCT) ile IKL kosesinin korneaya yakinligi ile endotel hasari arasindaki kaybi ortaya koymuslar ve guvenli siniri 1,5 mm olarak belirtmislerdir. 1,5 mm kose mesafesi icin santralde endotel-IKL arasi mesafenin 2,1 mm olmasi gerekir.

Bu calismada spekuler mikroskopi imkani olmadigi icin, birkac hasta disinda endotel hucre sayimi yapilamamistir. On kamarasi sig olgularda bu nedenle kornea endotel hasari riskini azaltmak icin retropupiller implantasyon tercih edilmistir. Olgularin endotel hucre fonksiyonu acisindan kabaca bilgi sahibi olmak icin, pakimetri ile merkezi kornea kalinliklari degerlendirilmistir. Hicbir olguda ciddi merkezi kornea kalinligi artisi izlenmemistir. Postoperatif 1. ayda preoperatif degerlere gore istatistiksel olarak anlamli artis vardir, postoperatif 1. yilda ise istatistiksel anlamli degisiklik bulunmamistir.

Kistoid makuler odem, Gonnermann ve ark. (32) yaptigi retropupiller IKL komplikasyonlari ile ilgili bir yayinda %8,7 olarak bildirilmistir, calisma grubundaki hastalarin yaklasik %70'ini disloke PCIOL exchange olgulari olusturdugundan, bu oran bu olgu grubu icin normal kabul edilebilir. Anterior IKL implante edilen bir diger calismada, KMO %7,7 olarak bulunmus, oranin yuksek olmasi egitim surecine ilgilendirilmistir. (37) Bu yayinlar disinda IKL ile ilgili anlamli KMO bildirilmemistir. Benzer sekilde retina dekolmani bildirilen yayinlar sinirlidir. IKL implantasyon gerektiren hastalarin cogunda komplikasyonlu katarakt cerrahileri, okuler travmalar ve IOL exchange operasyonlari oldugu goz onune alindiginda retina dekolmani riski de yuksektir. Bu calismada hicbir olguda KMO tespit edilmedi, retina dekolmani gelisen olgunun da ciddi okuler travma oykusu mevcuttu.

Sonuc olarak, kapsul desteginin yetersiz oldugu olgularda afakinin duzeltilmesi amaci ile sekonder IOL implantasyonu icin ve komplike katarakt olgularinda katarakt operasyonu ile eszamanli IKL gorsel rehabilitasyonu saglamada oldukca iyi sonuclar vermektedir. Operasyon zamaninin kisa olmasi, diger yontemlere gore komplikasyonlarinin az olmasi ozellikle kombine cerrahilerde avantaj saglamaktadir.

DOI: 10.4274/tjo.42103

Kaynaklar

(1.) Dick HB, Augustin AJ. Lens implant selection with absence of capsular support. Current Opin Ophthalmol. 2001;12:47-57.

(2.) Hennig A, Johnson GJ, Evans JR, et al. Long term clinical outcome of a randomised controlled trial of anterior chamber lenses after high volume intracapsular cataract surgery. Br J Ophthalmol. 2001;85:11-7.

(3.) Evereklioglu C, Er H, Bekir NA, Borazan M, Zorlu F Comparison of secondary implantation of flexible open loop anterior chamber and scleral fixated posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2003;29:301-8.

(4.) Hara S, Borkenstein AF, Ehmer A, Auffarth GU. Retropupillary fixation of iris-claw intraocular lens versus transscleral suturing fixation for aphakic eyes without capsular support. J Refract Surg. 2011;27:729-35.

(5.) Kwong YY, Yuen HK, Lam RF, Lee VY, Rao SK, Lam DS. Comparison of outcomes ofprimary scleral-fixated versus primary anterior chamber intraocular lens implantation in complicated cataract surgeries. Ophthalmology. 2007;114:80-5.

(6.) McCluskey P, Harrisberg B. Long-term results using scleral-fixated posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 1994;20:34-9.

(7.) Yang YF, Bunce C, Dart JK, Johnston RL, Charteris DG. Scleral fixated posterior chamber intraocular lenses in non vitrectomised eyes. Eye (Lond). 2006;20:64-70.

(8.) Durak I, Oner HF, Kocak N, Kaynak S. Tilt and decentration after primary and secondary transsclerally sutured posterior chamber intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg, 2001;27:227-32.

(9.) Bellamy JP, Queguiner F, Salame N, Montard M. Secondary intraocular lens implantation: methods and complications. J Fr Ophtalmol. 2000;23:73-80.

(10.) Kumar DA, Agarwal A, Packiyalakshmi S, Jacob S, Agarwal A. Complications and visual outcomes after glued foldable intraocular lens implantation in eyes with inadequate capsules. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1211-8.

(11.) Acar N, Kapran Z, Altan T, Kucuksumer Y, Unver YB, Polat E. Secondary iris claw intraocular lens implantation for correction of aphakia after pars plana vitrectomy. Retina. 2010;30:131-9.

(12.) Oztas Z, Erakgun T, Onay M P,Degirmenci C, E?rilmez S. Kapsul ve/veya Zonul yetmezlikli afakinin cerrahi tedavisinde ?ris K?skacl? Lensler. Glo-Kat. 2012;7:38-44.

(13.) Riazi M, Moghimi S, Najmi Z, Ghaffari R. Secondary Artisan-Verysise intraocular lens implantation for aphakic correction in post-traumatic vitrectomized eye. Eye (Lond). 2008;22:1419-24.

(14.) Dighiero P, Guigou S, Mercie M, Briat B, Ellies P, Gicquel JJ. Penetrating keratoplasty combined with posterior Artisan iris-fixated intraocular lens implantation. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84:197-200.

(15.) Guell JL, Velasco F, Malecaze F, Vazquez M, Gris O, Manero F Secondary Artisan-Verisyse aphakic lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2005;31:2266-71.

(16.) Lovisolo CF, Reinstein DZ. Phakic ?ntraocular Lenses. Surv Ophthalmol. 2005;50:549-87.

(17.) Zeh WG, Price FW Jr. Iris fixation of posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2000;26:1028-34.

(18.) Hirashima DE, Soriano ES, Meirelles RL, Alberti GN, Nose W Outcomes of iris-claw anterior chamber versus iris-fixated foldable intraocular lens in subluxated lens secondary to Marfan syndrome. Ophthalmology. 2010;117:1479-85.

(19.) Fechner PU, Van der Heidje GL, Worst JG. The correction of myopia by lens implantation into phakic eyes. Am J Ophthalmol. 1989;107:659-63.

(20.) Lett KS, Chaudhuri PR. Visual outcomes following Artisan aphakia iris claw lens implantation. Eye (Lond). 2011;25:73-6.

(21.) Baykara M, Ozcetin H, Yilmaz S, Timucin OB. Posterior iris fixation of the iris claw intraocular lens implantation through scleral tunnel incision. Am J Ophthalmol. 2007;144:586-91.

(22.) Chen Y, Liu Q, Xue C, Huang Z, Chen Y Three year follow-up of secondary anterior iris fixation of an aphakic intraocular lens to correct aphakia. J Cataract Refract Surg. 2012;38:1595-601.

(23.) Kiss B, Findl O, Menapace R, et al. Refractive outcome of cataract surgery using partial coherence interferometry and ultrasound biometry: clinical feasibility study of a commercial prototype II. J Cataract Refract Surg. 2002;28:230-4.

(24.) Yazici TA, Kara N, Bozkurt E, ve ark. Miyop tedavisinde kullan?lan katlanabilen ve katlanamayan iris fiksasyonlu fakik gozici lenslerin etkinlik ve guvenilirli?inin kar??la?t?r?lmas?. Glo-Kat. 2010;5:25-9.

(25.) Sekundo W Schneider M, Tietjen A. Influence of incision parameters on astigmatism during implantation of phakic-6-mm-iris-claw intraocular lenses Ophthalmologe. 2004;101:246-50.

(26.) Fine IH. Corneal tunnel incision with a temporal approach.In: Fine IH, Fichman RA, Grabow HB, eds. Clear-Corneal Cataract Surgery and Topical Anesthesia. Thorofare; NJ: Slack Inc.; 1993:5-26

(27.) Fine IH, Hoffmann RS, Packer M. Incision Construction. In: Roger F Steinert ed. Cataract Surgery. 3rd ed. Printed in China; Saunders &Elsevier; 2010:13;141-62.

(28.) Kohnen T. Astigmatic manipulation with modern small-incision intraocular lens surgery. J Cataract Refract Surg. 2012;38:563.

(29.) Oshima Y, Oida H, Emi K. Transscleral fixation of acrylic intraocular lenses in the absence of capsular support through 3.5 mm self-sealing incisions.J Cataract Refract Surg. 1997;23:347-53.

(30.) Rijneveld WJ, Beekhuis WH, Hassman EF, Dellaert MM, Geerards AJ. Iris claw lens: anterior and posterior iris surface fixation in the absence of capsular support during penetrating keratoplasty. J Refract Corneal Surg. 1994;10:14-9.

(31.) Mohr A, Hengerer F, Eckardt C. Retropupillary fixation of the iris claw lens in aphakia. 1 year outcome of a new implantation techniques. Ophthalmologe. 2002;99:580-3.

(32.) Gonnerman J, Klamann MK, Maier AK, et al. Visual outcome and complications after posterior iris-claw aphakic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2012;38:2139-43.

(33.) Gokce G, Hurmeric M, Erdurman FC, Mumcuoglu T, Durukan AH, Ceylan OM. Iris kiskacli goz ici lens implantasyonunda klinik ve cerrahi sonuclar. TJO. 2010;40:323-7.

(34.) Gonnermann J, Torun N, Klamann MK, et al. Posterior iris-claw aphakic intraocular lens implantation in children. Am J Ophthalmol. 2013;156:382-6.

(35.) Hirashima DE, Soriano ES, Meirelles RL, Alberti GN, Nose W. Outcomes of iris-claw anterior chamber versus iris-fixated foldable intraocular lens in subluxated lens secondary to Marfan syndrome. Ophthalmology. 2010;117:1479-85.

(36.) Singhal S, Sridhar MS. Late spontaneous dislocation (disenclavation) of irisclaw intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2005;31:1441-3.

(37.) De Silva SR, Arun K, Anandan M, Glover N, Patel CK, Rosen P. iris-claw intraocular lenses to correct aphakia in the absence of capsule support. J Cataract Refract Surg. 2011;37:1667-72.

(38.) Budo C, Hessloehl JC, Izak M, et al. Multicenter study of the Artisan Phakic intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2000;26:1163-71.

(39.) Voronin GV, Mashkova NA. The first experience of iris-fixated intraocular lens implantation in patients with open-angle glaucoma. Vestn Oftalmol. 2012;128:38-40.

(40.) Menezo JL, Cisneros A, Hueso MD, Harto M. Long-term results of surgical treatment of high myopia with Worst-Fechner intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 1995;21:93-8.

(41.) Tahzib NG, Eggink FA, Frederik PM, Nuijts RM. Recurrent intraocular inflammation after implantation of the Artiflex phakic intraocular lens for the correction of high myopia. J Cataract Refract Surg. 2006;32:1388-91.

(42.) Kleinmann G, Apple DJ, Mackool RJ. Recurrent iritis after implantation of an iris-fixated phakic intraocular lens for the correction of myopia: Case report and clinicopathologic correlation. J Cataract Refract Surg. 2006;32:1385-7.

(43.) Hahn TW, Kim MS, Kim JH. Secondary intraocular lens implantation in aphakia J Cataract Refract Surg. 1992;18:174-9.

(44.) Knorz MC, Lane SS, Holland SP Angle-supported phakic intraocular lens for correction of moderate to high myopia: Three-year interim results in international multicenter studies. J Cataract Refract Surg. 2011;37:469-80.

(45.) Pop M, Payette Y, Mansour M. Ultrasound biomicroscopy of the Artisan phakic intraocular lens in hyperopic eyes. J Cataract Refract Surg. 2002;28:1799-803.

(46.) Menezo JL, Cisneros AL, Rodriguez-Salvador V. Endothelial study of iris-claw lens: Four year follow-up. J Cataract Refract Surg. 1998;24:1039-49.

(47.) Saxena R, Boekhoorn SS, Mulder PG, Noordzij B, van Rij G, Luyten GP. Long-term follow-up of endothelial cell change after Artisan phakic intraocular lenses. Ophthalmology. 2008;115:608-13.

(48.) Tahzib NG, Nuijts RM, Wu WY, Budo CJ. Long term study of Artisan phakic intraocular lens implantation for the correction of moderate to high myopia: ten year follow-up results. Ophthalmology. 2007;114:1133-42.

(49.) Doors M, Cals DW, Berendschot TT, et al. Influence of anterior chamber morphometrics on endothelial cell changes after phakic intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2008;34:2110-8.

Mehmet Tahir Sam, Secil Ozdemir Sahin

Antalya Medical Park Hastanesi, Goz Hastaliklari Klinigi, Antalya, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Mehmet Tahir Sam, Antalya Medical Park Hastanesi, Goz Hastaliklari Klinigi, Antalya, Turkiye Tel.: +90 242 314 34 34 E-posta: dr.mtsam@yahoo.com Gelis Tarihi/Received: 16.12.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 13.05.2014

Tablo 1. Olgularin yas, operasyon, tani, ek tani,
implantasyon yeri, on kamara derinligi, preoperatif
ve postoperatif gorme keskinlikleri, postoperatif
sferik equvalan degerlerini iceren ozet tablo

Sn    Yas   Ameliyat                     Tani

1     81    PEKKE                        Katarakt
2     76    Sekonder Iol                 Afaki
3     70    PEKKE                        Katarakt
4     54    PEKKE                        TravmKatarakt
5     77    PEKKE                        Katarakt
6     78    PEKKE                        Katarakt
7     39    Sekonder Iol                 Afaki
8     77    Sekonder Iol                 Afaki
9     80    PEKKE                        Katarakt
10    63    PEKKE                        Katarakt
11    62    PEKKE + PPV                  Travm Katarakt
12    70    Sekonder Iol                 Afaki
13    64    PEKKE                        Travm Katarakt
14    67    Sekonder Iol+Pup.            Afaki
15    74    PEKKE                        Travm Katarakt
16    77    PEKKE                        Katarakt
17    84    PEKKE                        Katarakt
18    74    PEKKE                        Katarakt
19    83    PEKKE + PPV                  Katarakt
20    76    PEKKE                        Katarakt
21    86    PEKKE + PPV                  Katarakt
22    75    Sekonder Iol+Pup.            Afaki
23    82    PEKKE                        Katarakt
24    77    PEKKE                        Katarakt
25    71    IOL Exc                      IOL subluks.
26    74    IOL Exc                      IOL subluks.
27    59    PEKKE                        Travm Katarakt
28    34    IOL Exc                      IOL subluks.
29    66    Sekonder Iol+Pup.            Afaki
30    53    PEKKE + PPV                  Travm Katarakt
31    77    IOL Exc + PPV                IOL Dislokasyonu
32    74    PEKKE                        Katarakt
33    29    Sekon. Iol+Pup+Sil.Oil cik   Afaki
34    79    IOL Exc + PPV                IOL
                                         Dislokasyonu

Sn    Ek Tani                 Sur.   IMP   ACD    PREOP VO

1     PxF                                  3,2    1 mps
2                             6            3,4    0,6
3                                          3,3    0,1
4                                    RP    3,1    0,3
5     PxF                                  3,1    0,2
6     Zonulolizis                          3,3    I+
7                             8            3,5    0,8
8                             11           3,40   0,8
9     Sublukse lens                  RP    3,10   0,05
10    PxF                                  3,20   I+
11    Sublukse lens                        3,00   I+
12                            7            3,30   0,3
13    Sublukse lens                        3,20   I+
14    Pupil cekintisi         5      RP    3,10   0,1
15    Zonul Dializi                        3,30   0,05
16    Sublukse lens                  RP    2,90   0,1
17    Sublukse lens                  RP    2,90   0,05
18    Fakomorfik Glokom              RP    2,70   I+
19    Fakodonezis                    RP    2,90   0,05
20                                         3,10   1mps
21    Katarakt dislokasyonu          RP    3,10   I+
22                            8            3,60   0,5
23    Zonulolizis                          3,20   0,5 mps
24    Sublukse lens                  RP    2,80   1mps
25                            3            3,20   EH
26                            5      RP    3,20   0.6
27    Zonulolizis                    RP    2,80   EH
28                            4            3,30   0,1
29    iris defekti            8            3,50   0,2
30    Lens dislokasyonu                    3,30   0,1
31                            4      RP    3,40   0,4
32    Fakodonesis PxF                      3,30   EH
33    Silikonize Goz          3      RP    3,10   2 mps
34                            5      RP    3,30   0.3

Sn    LogMAR   POSTOP VO   LogMAR   SE

1     1,6      0,6         0,2      -1,87
2     0,2      0,8         0,1      -1,37
3     1        1           0        0,5
4     0,5      0,8         0,1      -1,25
5     0,7      0,9         0        0,75
6     3        0,8         0,1      -3
7     0,1      0,8         0,1      -0,75
8     0,1      0,8         0,1      0,5
9     1,3      0,2         0,7      -1
10    3        0,8         0,1      -2,5
11    3        1           0        -0,75
12    0,5      0,3         0,5      -0,75
13    3        0,7         0,18     0
14    1        0,8         0,1      -1,12
15    1,3      0,6         0,2      -1,37
16    1        0,8         0,1      0,37
17    1,3      0,6         0,2      -0,5
18    3        0,6         0,2      -0,25
19    1,3      0,5         0,3      -1,75
20    1,6      0,8         0,1      0,37
21    3        0,6         0,2      -0,87
22    0,3      0,6         0,2      0,75
23    2        0,1         1        -1,5
24    1,6      0,3         0,5      -2,25
25    3        0,6         0,2      0
26    0,2      0,8         0,1      -1,87
27    3        0,8         0,1      -0,12
28    1        0,9         0        -1
29    0,7      1           0        -1,37
30    1        0,9         0        -0,37
31    0,4      0,5         0,3      0
32    3        0,6         0,2      -0,25
33    1,6      0,3         0,5      -1,25
34    0,5      0,7         0,18     -0,25

IOL: Intraokuler lens, PxF: Psodoeksfoliasyon,
PPV: Pars plana vitrektomi, Pup: Pupilloplasti,
Travm Katarakt: Travmatik katarakt, Exc: Exchange,
ACD: On kamara derinligi, EH: El hareketleri I+: Isik pozitif,
IMP: Implantasyon yeri, RP: Retropupiller, SE: Sferik equvalan,
Sur: Ilk Op gecen sure (yil)
COPYRIGHT 2014 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2014 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Original Article/Ozgun Arastirma
Author:Sam, Mehmet Tahir; Sahin, Secil Ozdemir
Publication:Turkish Journal of Ophthalmology
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Nov 1, 2014
Words:5683
Previous Article:Corneal endothelial cell changes due to combined phacoemulsification-posterior chamber intraocular lens implantation and transpupillary silicone oil...
Next Article:Comparison of mean contrast sensitivity results of LASIK and LASEK in patients with myopia and myopic astigmatism/Miyop ve astigmatizma nedeniyle...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2021 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |