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Resultados preliminares de la seguridad y eficacia en el tratamiento hibrido endoluminal de la incompetencia de la vena safena mayor.

Preliminary results of the safety and efficacy with a hybrid treatment of insufficiency of the great saphenous vein

INTRODUCCION

La cirugia venosa ha sufrido una transformacion dramatica, dejando ya de lado la tradicional varico-safenectomia, cuyos lineamientos ya cumplieron mas de 100 anos (1). A finales del siglo XX aparecieron novedosas tecnicas endoluminales basadas en la termoablacion mediante el uso de radiofrecuencia y laser, las cuales excluyen de la circulacion al tronco venoso afectado sin necesidad de incisiones, por lo cual la cirugia se convierte en un procedimiento minimamente invasivo. (2,3).

Estas nuevas tecnicas abren la frontera del tratamiento de la enfermedad venosa y de esta manera comienzan a aparecer otros metodos como la espuma esclerosante, la inyeccion de cianoacrilato en la union safeno femoral o el uso de vapor de agua que, a traves de un cateter introducido ecograficamente, genera una lesion quimica resultando en un sellamiento de la luz (4-6).

Al haber una menor manipulacion y traumatismo de tejidos, baja entonces la respuesta angiogenica post intervencion reduciendose la posibilidad de recidiva, que en los procedimientos quirurgicos superan el 50 % de los casos a cinco anos (7,8). Al mismo tiempo, el caracter ambulatorio de las intervenciones endovasculares reduce los costos y favorece un pronto retorno a las actividades diarias al disminuir drasticamente la morbilidad (9).

El laser y la radiofrecuencia son los metodos mas populares dentro de las tecnicas endoluminales y se establecen como el estandar de manejo para la incompetencia de la safena segun el American Venous Forum (10) y la Sociedad de Cirugia Vascular Alemana. Sin embargo, el cateter o la fibra optica que se utilizan para transmitir la energia termica, presentan un cierto grado de rigidez que no permite una facil navegabilidad en zonas de tortuosidad. Adicionalmente, si el tronco safeno muestra una dilatacion importante, la temperatura a utilizar debe variar y la tasa de oclusion tiende a bajar (11-13)

En nuestra experiencia de manejo de la enfermedad, es muy frecuente encontrar troncos safenos que presentan tortuosidades o grandes dilataciones, sobre todo en pacientes que consultan tardiamente, requiriendo un segundo y hasta tercer acceso eco-asistido para poderlas franquear. En casos mas severos se utiliza la flebectomia ambulatoria como complemento terapeutico, sobre todo en los segmentos infrageniculares en los que es mayor la presencia de derivaciones de la insuficiencia a uno o varios plexos epifasciales de la pierna (14).

Es en estos casos donde la espuma esclerosante tiene un papel importante. Dicha forma de manejo ha evolucionado desde la escleroterapia tradicional con liquido a una nueva forma farmaceutica que propone ventajas en vasos mas grandes que las telangiectasias, ofreciendo una independencia entre el diametro del vaso y la concentracion del esclerosante (15,16).

Lo anterior ha permitido que la esclero-espuma pueda ser utilizada como una herramienta terapeutica en grandes troncos (17,18) La literatura cientifica muestra resultados interesantes al respecto, aunque continua la duda de si este manejo es suficiente y no presentara una recidiva alta al ser comparada con una tecnica un poco mas agresiva, como la radiofrecuencia, que altera las capas media y adventicia mediante termoobliteracion (19,20).

Desde su aparicion a finales del siglo XX nuestro grupo ha venido trabajando de las tecnicas ecoasistidas termoablativas y de ablacion quimica. Un raciocinio interesante nos permite asociar facilmente las ventajas de la ablacion con radiofrecuencia y de la esclero espuma ecoasistida para maximizar su efecto.

En este estudio se presenta nuestra experiencia en el tratamiento con radiofrecuencia y escleroespuma en un mismo tiempo de intervencion, que brevemente es asi: la termoablacion de la union safeno-femoral y la safena mayor inmediatamente subyacente, seguido de una inyeccion ecoasistida por la misma via en el resto de la vena safena mayor y plexos epifasciales asociados, permite concebir una oclusion mas efectiva del tronco safeno afectado, sin la utilizacion de anestesia tumescente en la fascia safena o la transmision de energia termica al tronco de la safena mayor que potencialmente pueda afectar estructuras nerviosas adyacentes o anadir incomodidad al procedimiento (21-26).

La dificultad de franquear tortuosidades o segmentos muy dilatados del vaso, son facilmente manejables con la espuma esclerosante que se aplica mediante paso por el mismo cateter, previo a su extraccion de la luz. La espuma actua independiente del diametro del vaso y no repara en la presencia de tortuosidades, las cuales se llenan sin dificultad con una sola inyeccion (4).

MATERIALES Y METODOS

Durante el primer semestre del 2012 se incluyeron 87 pacientes en el presente estudio. Los criterios de inclusion fueron edad entre los 25 y los 80 anos y capacidad de firmar el consentimiento informado, insuficiencia de la vena safena mayor con reflujo documentado mayor a 0,5 seg y dilatacion minima proximal de 7 mm en un segmento de mas de 10 cm de longitud desde la union safeno femoral hacia distal.

Los criterios de exclusion fueron pacientes con cirugia previa de venas, uso de anticoagulantes orales, trombosis venosa profunda previa, trauma en las piernas o ausencia de reflujo venoso o dilatacion en la safena mayor.

El estudio se documento de forma prospectiva durante seis meses para cada paciente. El seguimiento ecografico en consulta se dio a las dos semanas, tres y seis meses. Adicionalmente se registraron todas las complicaciones presentadas.

Este estudio es de caracter prospectivo de una serie de casos, por lo cual solo se realizo analisis de frecuencias y de presentacion de complicaciones caso por caso.

El procedimiento fue realizado de la misma manera en los 87 pacientes, tal como se describe a continuacion: mediante el uso de la tecnica descrita por Seldinger (27) y bajo anestesia local se canaliza la vena safena mayor a nivel de la rodilla con un introductor 7 F, para evitar lesionar el nervio safeno que emerge a este nivel. El cateter de radiofrecuencia se avanza ecograficamente hasta un punto situado a 2 cm distal a la union safeno-femoral.

Luego se coloca una mezcla de 480 cc de solucion salina normal mas 20 cc de xilocaina al 1 % de forma tumescente alrededor de la vena mediante guia ecografica hasta lograr aislarla en todo su recorrido. En el trayecto canalizado se aplica la termo-ablacion a 120 grados Celsius, durante 20 segundos por tres dosis en el mismo segmento. Previo al retiro del introductor se infiltra el resto de la vena con 8 cc de cloruro de lapirio al 1 % en forma de espuma utilizando una mezcla especial de C[O.sub.2]/[O.sub.2] en un apreparacion de 70/30 y se esparcio distalmente para lograr una penetracion en la vena safena mayor distal y sus tributarias.

Finalmente se retira el introductor, se coloca microporo en el sitio de la puncion y se le deja una media elasto-compresiva clase II, que debe utilizarse por 48 horas continuas. A los pacientes se les pide deambular por 20 minutos posteriores al procedimiento y realizar su vida normalmente, sin guardar reposo.

Se realizo seguimiento ecografico, por el mismo cirujano que intervino al paciente, a la segunda semana del postoperatorio, tercer y sexto mes. La finalidad de este seguimiento, era verificar la presencia de oclusion de la union safenofemoral y de la safena mayor tratada. La oclusion despues de este procedimiento se demuestra con una imagen hipoecoica intraluminal en la safena mayor, con presencia de ecos heterogeneos despues de la segunda semana de realizado el procedimiento, no dolorosa a la maniobra de compresion sobre el vaso y sin presencia de flujo al analisis color.

Dado que la ablacion con radiofrecuencia y de la esclero espuma ecoasistida son considerados como procedimientos de eleccion en el manejo de la insuficiencia venosa superficial, se establecio mediante un comite de evaluacion interno en las clinicas que participaron del estudio que no existe compromiso de los aspectos eticos que se pudieran presentar en el presente estudio.

RESULTADOS

Se reclutaron 87 pacientes, obteniendose seguimiento completo en 83. Se perdieron cuatro pacientes por dificultad en realizar los controles pues viajaron fuera de la zona de seguimiento. Todos los procedimientos fueron realizados en el consultorio en una sala de procedimientos menores. Ningun paciente requirio hospitalizacion.

El tiempo (t) promedio de los procedimientos fue de 48 minutos (rango 32-64 minutos). Ningun paciente fue tratado posteriormente con tromboprofilaxis. El 93,9 % de los pacientes mostraron oclusion completa de la vena safena mayor y de la union safenofemoral al sexto mes de realizado el procedimiento. En los restantes se observo en el periodo de seguimiento, recanalizacion de la union safeno femoral y la vena safena mayor proximal, por lo cual se realizo un segundo procedimiento con esclero espuma ecoasistida sin utilizacion de radiofrecuencia.

Se reportaron siete casos de dolor inguinal y del trayecto safeno en muslo, que ameritaron manejo con analgesico no esteroideo intramuscular en forma de monodosis, a los 2 y 3 dias del tratamiento respectivamente.

En la primera visita de seguimiento se presentaron tres casos de flebitis superficial, manifestada dada por dolor no incapacitante, eritema y tumoracion sobre plexos epifasciales de cara medial de la pierna en todos los casos, que requirieron trombectomia en consultorio Ningun paciente presento dolor toracico, solo 3 pacientes presentaron tos que fue autolimitada y sin mas repercusiones.

DISCUSION

La radiofrecuencia ha demostrado ser un excelente metodo en el tratamiento de la enfermedad venosa troncular (20). Su principio, afin a otras tecnicas termoablativas, ofrece la seguridad de una facil obliteracion de la luz de la safena mayor. Entre sus desventajas presenta una indiscriminada quemadura de la capa adventicia y eventualmente de las estructuras nerviosas adyacentes, dado que requiere anestesia tumescente o de cualquier otro tipo (28).

Hay que recordar que la capa intima venosa no posee inervacion y por lo tanto, la presencia de dolor se explica por alteracion de la capa mas externa del vaso, un efecto no deseado por el cirujano vascular. Los costos, aunque en descenso, siguen siendo un item a considerar en nuestro medio.

Los estudios comparativos muestran a la radiofrecuencia superior a la cirugia convencional (29,30). Al ser una tecnica endoluminal se anula el concepto de neoflebogenesis y por lo tanto la recidiva deberia ser minima, lo que la ha posicionado a este procedimiento como el estandar de oro en el manejo de la enfermedad troncular por el American Venous Forum (10).

Por otro lado, la espuma esclerosante, un metodo sumamente costo-efectivo al alcance del paciente de nuestro medio, ha mostrado un resurgir en el manejo de la enfermedad troncular, presentandose como una alternativa a otras tecnicas endoluminales mas costosas (31). Las posibles complicaciones tromboticas y embolicas, asi como la liberacion de factores endoteliales inflamatorios, son su mayor desventaja, por lo que deben ser manejada con suma precaucion y por manos capacitadas para resolver cualquier dificultad que se pueda presentar, enfatizando que es una tecnica exclusiva del especialista vascular debidamente entrenado.

El uso de gases fisiologicos ha mostrado una sustancial reduccion en las reacciones adversas presentadas despues de estas sesiones, razon por la cual, nuestro grupo utiliza una mezcla especial de C[O.sub.2]/[O.sub.2] en una proporcion de 70/30 %, que ha minimizado los fosfenos, la tos, la opresion toracica y otros fenomenos que se presentaban mas frecuentemente con aire ambiente (32). En la actualidad esta en curso un analisis de interleukina-6 y PCR para determinar objetivamente esta apreciacion.

La sinergia de estas dos tecnicas, termoobliterando la safena mayor con radiofrecuencia y tratando de garantizar un sellamiento de la union safenofemoral, aunado a la capacidad de desplazamiento de la espuma esclerosante en la afluentes tortuosas y dilatadas donde el paso de un cateter se hace engorroso y sin sentido, permiten que se realice en un solo tiempo y sin perder el caracter de minima invasion y caracter ambulatorio que hoy en dia busca el paciente.

Sigue siendo un motivo de incomodidad el dolor postoperatorio de la radiofrecuencia que, pese a que es sustancialmente menor al presentado con otras tecnicas endoluminales termoablativas, amerita revision.

Una tasa de oclusion del 93,9 % a los seis meses, es sumamente racional y deseable; obviamente, un seguimiento tan corto no es premonitorio de persistencia de esta cifra a cinco o diez anos, obligandonos a continuar reportando responsable y verazmente el seguimiento futuro.

Tampoco nos impacienta la presencia de un 6,1 % de no oclusion que requirio una segunda sesion ambulatoria de microespuma esclerosante ecoasistida. Este es un procedimiento facilmente planteable al paciente y muy tolerable.

CONCLUSION

La union de estas dos tecnicas endoluminales ecoasistidas aportan un margen de seguridad mayor al cirujano vascular y una tasa de oclusion alta. Es necesario continuar con el seguimiento y determinar en una seria mas extensa, si vale la pena esta asociacion.

Recibido en: septiembre 18 de 2015. Revisado en: octubre 15 de 2015. Aceptado en: noviembre 19 de 2015

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HEINZ HILLER [1], JORGE HERNANDO ULLOA [2]

[1] Cirujano Vascular, Clinica El Rosario, Director Cientifico del Grupo de Investigacion de Enfermedades Vasculares CES

[2] Cirujano vascular Clinica Santa-Fe, Bogota
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Author:Hiller, Heinz; Hernando Ulloa, Jorge
Publication:Revista CES Medicina
Date:Jul 1, 2015
Words:3197
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