Resultados de la inmnoadsorcion en el trasplante ABOi y el rechazo humoral en una unidad de hemodiaisis hospitalaria/Results of immunoadsorption in the ABOi kidney transplantation and humoral rejection in a hospital hemodialysis unit.
IntroduccionLa aferesis se define como un procedimiento que consiste en pasar la sangre extraida de un donante o paciente por un circuito extracorporeo que separa uno o mas componentes sanguineos que han de ser eliminados o tratados. Una vez tratado, el remanente sanguineo restante se vuelve a introducir al torrente sanguineo. La utilizacion de la aferesis para tratar una enfermedad concreta recibe el nombre de aferesis terapeutica. En el ambito de la nefrologia clinica y el trasplante renal, las dos tecnicas de aferesis terapeutica mas utilizadas son los recambios plasmaticos (RP) y la inmunoadsorcion (IAD) (1,2).
Los recambios plasmaticos consisten en la separacion del plasma del resto de componentes sanguineos (que retornan al paciente), su eliminacion y reposicion (habitualmente en forma de albumina y/o plasma fresco congelado). La inmunoadsorcion consiste en la separacion del plasma del resto de componentes sanguineos (que retornan al paciente) y su paso por unas columnas que eliminan las inmunoglobulinas (Ig) por la union a un componente especifico de la columna.
El tratamiento con inmunoadsorcion no selectiva fue introducido en la unidad de hemodialisis del Hospital Clinic de Barcelona con el objetivo de permitir la desensibilizacion previa a un trasplante renal (TR) de donante vivo con incompatibilidad del grupo sanguineo (ABOi) y el tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos (RMA). El trasplante renal es la mejor opcion terapeutica para los pacientes con enfermedad renal cronica avanzada (ERCA). La introduccion de diferentes tecnicas de aferesis ha permitido realizar trasplantes renales de donante vivo con incompatibilidad del grupo sanguineo de forma segura y con una supervivencia del injerto comparable a los TR del mismo grupo. Tambien ha permitido realizar el tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos que puede limitar en gran medida la supervivencia del injerto (3,4).
Por un lado, el acondicionamiento pretrasplante ABOi clasico propone los RP como estrategia terapeutica con el objetivo de reducir al maximo los titulos de isoaglutininas del receptor (anticuerpos preformados antiA y antiB) para minimizar el riesgo de rechazo hiperagudo/agudo en el post-trasplante, asi como aumentar la supervivencia del injerto renal. Sin embargo, desde que en 2003 Tyden et al. Propusieron un nuevo esquema de desensibilizacion en el trasplante de renal de donante vivo ABOi basado en la combinacion de IAD y rituximab (RTX), diferentes experiencias publicadas han confirmado la eficacia de esta estrategia (5).
Por otro lado, el rechazo mediado por anticuerpos constituye una de las causas principales de perdida de los injertos renales. En estos casos, el tratamiento con IAD permite alargar la supervivencia del injerto que se ve directamente reducida por este rechazo. Existen dos categorias de rechazos mediados por anticuerpos: el agudo y el cronico. La principal causa de perdida de los injertos es el rechazo humoral cronico. La aferesis terapeutica fue introducida para el tratamiento del rechazo agudo del TR resistente al tratamiento convencional con bolos de metil-prednisolona (3).
Con este estudio pretendemos analizar los resultados de la tecnica la inmunoadsorcion no selectiva, para el tratamiento de desensibilizacion previa a un trasplante renal con incompatibilidad de grupo sanguineo y el tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos, realizada en una unidad de hemodialisis.
Material y Metodo
Estudio descriptivo, retrospectivo, en el Hospital Clinic de Barcelona Se incluyeron en el estudio todos los pacientes tratados con IAD, entre los anos 2012 y 2017, en las indicaciones de acondicionamiento de trasplante renal de donante vivo ABOi y tratamiento de rechazo humoral. Fueron excluidos del programa de trasplante ABOi aquellos pacientes con unos titulos de isoaglutininas IgG o IgM mayores a 512 antes del trasplante.
La muestra final obtenida fue de 18 pacientes.
Se analizaron los siguientes parametros:
-- Demograficos: edad, sexo y causa de enfermedad renal cronica.
-- Numero de trasplantes renales previos.
-- Tipo de donante (cadaver o vivo) y edad.
-- Supervivencia del injerto.
-- Complicaciones infecciosas o neoplasias postTR asociadas a la mayor carga inmunosupresora de los protocolos.
-- Evaluacion de la funcion renal: creatinina plasmatica (Cr), filtrado glomerular estimado (FGe) calculado por formula CKD-EPI y proteinuria en orina de 24 horas (clinica si >300 mg/24h).
En el grupo del trasplante ABOi se anadio el numero de sesiones de IAD y RP realizadas pre y postTR; y los titulos de isoaglutininas pre y postIAD.
En el grupo del tratamiento del RMA se incluyo el tipo de rechazo humoral; y el numero de sesiones de IAD y RP realizadas.
En nuestro centro, utilizamos el monitor Life 18[TM] que con las columnas TheraSorb[TM]-Ig Flex[R] consigue la eliminacion no selectiva de todas las inmunoglobulinas humanas del tipo IgG, IgA, IgE, IgM e inmunocomplejos, independientemente de su especificidad.
Los protocolos utilizados en los dos grupos de pacientes de detallan a continuacion:
1. El protocolo utilizado en el grupo de acondicionamiento ABOi consta de:
-- 2 dosis de rituximab anticuerpo monoclonal anti-CD20: 200 mg/[m.sup.2] (400 mg/[m.sup.2] si alto riesgo inmunologico) la primera al inicio y la segunda al final del protocolo de desensibilizacion.
-- IAD: 8 sesiones preTR.
-- IgEV (inmunoglobulina policlonal inespecifica): 200 mg/Kg cada 2 sesiones de IAD.
-- Inmunosupresion: dependiendo de las caracteristicas del donante y receptor.
La finalidad fue alcanzar titulos de isoaglutininas preTR de [menor que o igual a]4/4 IgG/IgM y en caso de no conseguirlo, realizar RP de rescate con el mismo objetivo. El proposito postTR fue mantener estos titulos [menor que o igual a]4/4 durante la primera semana y [menor que o igual a]8/8 la segunda. En caso de no alcanzarlo, se indicaron 2 sesiones mas de IAD o RP en caso de agotar los 10 usos de las columnas.
2. Por otro lado, el protocolo utlizado en el grupo de tratamiento del RMA fue:
-- 1 dosis de rituximab: 375 mg/[m.sup.2] al inicio del tratamiento.
-- IAD: entre 5 y 6 sesiones.
-- IgEV: 200 mg/Kg cada 2 sesiones de IAD.
-- Metilprednisolona (MPDN): 250 mg ev/dia, los tres primeros dias.
En caso de no objetivar mejora clinica o histologica se realizaron RP de rescate con el mismo objetivo.
La recogida y el analisis de los datos se llevo a cabo con la base de datos Excel y el programa estadistico IBM SPSS Statistics 20. Las variables cualitativas se muestran como frecuencias absolutas y relativas y las variables cuantitativas como media y desviacion estandar.
Todos los pacientes siguieron los protocolos de desensibilizacion y tratamiento aprobados por el Comite de Etica de Atencion Clinica del Hospital Clinico, y firmaron el consentimiento informado.
Resultados
Durante un periodo de 5 anos se han analizado un total de 128 sesiones de IAD no selectiva en 18 pacientes. En el 61,1% (n=11) de los casos para el tratamiento del RMA y en el 38,9% (n=7) restante para desensibilizacion previa al TR ABOi.
En la Tabla 1 se pueden observar los datos clinicos de los pacientes acondicionados para TR ABOi. Realizaron una media de 8[+ o -]0,6 sesiones de IAD previas al TR y el 57,1% se complementaron 2 sesiones posteriores. El tratamiento concomitante fue el protocolizado, requiriendo el 57,1% la realizacion de recambios plasmaticos de rescate (Tabla 2). Actualmente, el 100% de los pacientes mantienen el injerto funcionante con un nivel medio de creatinina plasmatica de 1,5[+ o -]0,59 mg/dL; un FGe de 51,3[+ o -]22,9 mL/min; y una proteinuria en orina de 24h de 284,6[+ o -]274,9 mg/24h.
En la Tabla 3 se pueden observar los datos clinicos de los pacientes en tratamiento de RMA. Realizaron una media de 5,9[+ o -]2 sesiones de IAD. El tratamiento concomitante fue el protocolizado, requiriendo el 27,3% (3 pacientes) la realizacion de recambios plasmaticos de rescate. Actualmente, el 72,7% de los pacientes mantienen el injerto funcionante con un nivel medio de creatinina plasmatica de 2,3[+ o -]0,8 mg/dL; un FGe de 32,9[+ o -]12,5 mL/min; y una proteinuria en orina de 24h de 691,3[+ o -]964,1 mg/24h.
Un 81,8% de los pacientes en tratamiento del RMA tenian un rechazo humoral agudo (RHA) diagnosticado dentro del primer ano postTR (2,1[+ o -]3,4 meses), mientras que el 18,2% restante presentaban un rechazo humoral cronico (RHC) diagnosticado a los 32,8[+ o -]1,9 meses postTR. Los 3 pacientes que perdieron el injerto, a los 55, 27 y 16 meses del TR (32,6[+ o -]20,1 meses), estaban dentro del primer grupo (Tablas 4 y 5).
Durante el primer ano posterior al TR, del total de pacientes tratados con IAD no selectiva, 9 (50%) fueron ingresados por alguna complicacion infecciosa, mayoritariamente de origen urinario. Durante los 60 meses de seguimiento posteriores al TR y hasta la fecha, ningun paciente ha desarrollado ni enfermedades linfoproliferativas ni otro tipo de neoplasias.
Discusion
Por un lado, segun la bibliografia de experiencias previas respecto al acondicionamiento pretrasplante ABOi no queda definido a partir de que titulos se recomienda realizar exclusivamente una u otra tecnica de aferesis terapeutica. Se objetiva que el numero de sesiones de IAD y la probabilidad de necesitar RP se incrementa segun el titulo de isoaglutininas basal (8-12). Segun nuestra experiencia y en base a los resultados obtenidos, a los pacientes con titulos basales [menor que o igual a]16/16 se les ha aplicado el protocolo actual de 8 sesiones IAD preTR y 2 postTR sin necesidad de realizar RP. Sin embargo, los pacientes con titulos basales superiores han precisado RP de rescate pre y/o postTR. Destacamos que nuestros resultados presentan las limitaciones propias del tamano muestral, por lo que consideramos que en futuros estudios es necesario definir que pacientes son candidatos a ser tratados exclusivamente con IAD o RP para evitar someterlo a sesiones de IAD sin exito, reduciendo asi los costes sanitarios y las posibles complicaciones directamente relacionadas con la tecnica, principalmente infecciosas, que conlleva para el paciente.
Por otro lado, estudios previos confirman que la principal causa de perdida de los injertos es el rechazo humoral cronico y que el tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos con IAD tiene mejores resultados en el tratamiento del rechazo humoral agudo (6-7,13-14). Por esto, el 81,8% de nuestra muestra fueron tratamientos del RHA mientras que unicamente 2 pacientes presentaban un RHC. En ambos casos se trataba de un rechazo humoral cronico activo de un tercer TR de donante cadaver con una edad media del receptor de 53[+ o -]8,5 anos. Actualmente, a pesar de no existir una mejoria analitica en muchos casos, pero si una estabilidad, el 72,7% de los pacientes tratados con IAD no selectiva por RMA mantienen en injerto funcionante.
Por nuestra parte, segun nuestra experiencia, y tras haber realizado una formacion especifica y actualizada durante estos anos, la implementacion de la IAD no selectiva no ha supuesto una dificultad para el equipo de enfermeria habitual de la sala de hemodialisis. El inicio de esta tecnica supuso una innovacion que nos ha permitido avanzar profesionalmente. El hecho de estar habituadas al manejo de tecnicas extracorporeas y al mismo acceso vascular nos ha facilitado la adaptacion a la IAD. La monitorizacion analitica y hemodinamica continua intrasesion, nos ha permitido prevenir y tratar cualquier complicacion relacionada con la tecnica. Tras nuestra experiencia en hemodialisis, consideramos que para el paciente es una tecnica mejor tolerada ya que no disminuye la volemia, los flujos de sangre son bajos y la cantidad de sangre extracorporea es minima. Ademas, el abordaje del paciente en el pre o postTR nos ha permitido compartir con el una etapa mas de la ERCA.
En base a los resultados obtenidos, la tecnica de IAD se ha establecido, en nuestra unidad, de forma segura como parte del tratamiento de acondicionamiento en el TR ABOi y del RMA. El trasplante renal de donante vivo ABOi tras la desensibilizacion fue posible en el 100% de los pacientes. Por otro lado, los pacientes con RMA (especialmente agudos) tuvieron una adecuada respuesta al tratamiento, manteniendo actualmente la funcionalidad del injerto en el 72,7% de los casos.
Bibliografia
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(14.) Ji SM, Liu ZH, JS Chen, GZ Sha, Ji DX, Li LS. Rescue therapy by immunoadsorption in combination with tacrolimus and mycophenolate mofetil for C4d-positive acute humoral renal allograft rejection. Transplant Proc. 2006;38(10):3459-63.
Debora Bonache Tur, Kelly Romero Baltodano, Marta Quintela Martinez, Ma Pilar Sobrado Sobrado, Carina Caamano Lado, Alba Luz Montoya Echeverry
Enfermeras. Unidad de hemodialisis. Instituto Clinico de Nefrologia y Urologia. Hospital Clinic. Barcelona. Espana
Correspondencia: Debora Bonache Tur Unidad de hemodialisis. Hospital Clinic de Barcelona Calle Villarroel, 170, escalera 10, planta 5a. 08036 Barcelona
E-mail: bonache@clinic.cat
Recibido: 30 agosto 2018
Revisado: 15 septiembre 2018
Modificado: 2 octubre 2018
Aceptado: 10 octubre 2018
http://dx.doi.org/10.4321/S2254-28842018000400008
Tabla 1. Datos clinicos de los pacientes acondiconados para TR ABOi.
Edad media [+ o -]DE (anos) 45,3 [+ o -] 12,8
Sexo:
Femenino 14,3%
Masculino 85,7%
Nefropatia primaria:
Nefroangioesclerosis 24,6%
Causa urologica 42,9%
Glomerular 14,3%
Poliquistosis renal 14,3%
No TR
1er TR 71,4%
2do TR 14,3%
3er TR 14,3%
Edad media donante [+ o -] DE (anos) 50[+ o -]7,9
DE: desviacion estandar. TR: trasplante renal.
Tabla 2. Resultados de los pacientes acondicionados para trasplante
renal ABOi.
Titulos No No RP Titulos ?TR? Titulos No NoRP
PreIAD sesiones PreTR PostIAD Post TR sesiones PostTR
IAD IAD
PostTR
16/16 8 0 4/4 Si <1/1 2 0
64/128 8 3 8/16 Si 4/8 0 0
34/128 8 0 2/4 Si 1/4 0 2
128/256 7 6 16/16 Si 8/16 0 3
16/16 8 0 2/4 Si 4/8 2 0
16/16 8 0 4/4 Si 1/1 2 0
8/8 9 0 4/2 Si 1/1 1 1
IAD: inmunoadsorcion. RP: recambios plamaticos. TR: trasplante renal.
Tabla 3. Datos clinicos de los pacientes con rechazo mediado por
anticuerpos.
Edad media [+ o -]DE (anos) 50,3 [+ o -] 15
Sexo:
Femenino 27,3%
Masculino 72,7%
Nefropatia primaria:
Diabetica 9,1%
Causa urologica 18,2%
Glomerular 27,3%
Poliquistosis renal 18,2%
No filiada 27,3%
No TR
1er TR 27,3%
2do TR 27,3%
3er TR 27,3%
4to TR 9,1%
5to TR 9,1%
Edad media donante [+ o -] DE (anos) 58,4[+ o -]7,9
DE: desviacion estandar. TR: trasplante renal.
Tabla 4. Evolucion de pacientes en tratamiento por RH Agudo.
Creatinina plasmatica Filtrado Glomerular
Cr. al FG. al no
rechazo rechazo IAD
postIAD 6m actual postIAD 6mb 6m
1,9 46 6 2,41 3,01 2oTR 36 25 2oTR
2,51 29 10 2,39 2,74 HD 29 26 HD
4,99 10 5 2,55 2,82 3,24 23 20 17
2,23 27 5 2,51 2,71 HD 23 21 HD
1,78 33 5 1,28 2,59 1,87 43 21 30
3,03 22 10 1,85 1,81 1,85 40 41 40
2,09 40 5 2,2 3,36 4,08 38 23 18
116 67 4 1,58 1,74 1,51 48 41 48
1,9 29 5 1,44 1,31 0,99 41 46 64
Supervivencia
Cr. al injerto
rechazo (meses)
1,9 55
2,51 16
4,99 21
2,23 27
1,78 17
3,03 14
2,09 8,4
116 11
1,9 16
DE: rechazo humoral. Cr: creatinina plasmatica. FG: filtrado
glomerular. m: meses. IAD: inmunoadsorcion.
Tabla 5. Evolucion de pacientes en tratamiento por RH Cronico.
Creatinina Filtrado Glomerular
Cr. al FG. al no plasmatica
rechazo rechazo IAD postIAD 6m actual postIAD 6mb 6m
2,58 28 5 1,37 1,64 1,7 60 48 45
1,88 38 5 1,4 1,62 1,47 53 45
Supervivencia
Cr. al injerto
rechazo (meses)
2,58 55
1,88 50
DE: rechazo humoral. Cr: creatinina plasmatica. FG: filtrado
glomerular. m: meses. IAD: inmunoadsorcion.
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