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Respuesta terapeutica a mefloquina, estado nutricional y variantes alelicas del gen CYP3A4 en pacientes con malaria falciparum no complicada; Antioquia (Colombia).

Malaria: efficacy of mefloquine according to nutritional status and alellic variations of the CYP3A4 gen

INTRODUCCION

La falta de concordancia entre las respuestas al tratamiento antipaludico in vivo e in vitro sugiere que existen factores del hospedero que pueden cumplir un papel determinante. El fenotipo observado in vivo en el paciente (respuesta exitosa, falla terapeutica) y el fenotipo in vitro del parasito sometido al medicamento (sensible, resistente) son dos maneras complementarias de evaluar la eficacia de un antimalarico. La dosis del antimalarico, la forma de suministrarlo en el tiempo, la via de administracion, su biodisponibilidad, sus interacciones con otros farmacos administrados simultaneamente con el, la farmacocinetica y la respuesta inmune pueden hacer que la concentracion y el tiempo de contacto del compuesto antimalarico con el parasito no sean los adecuados para impedir su crecimiento. Los factores del hospedero que pueden afectar la eficacia del tratamiento antimalarico incluyen su estado inmune, su situacion nutricional, la presencia de enfermedades concomitantes, una mala absorcion intestinal, un metabolismo alterado, una hipoproteinemia, o un acelerado metabolismo del compuesto. (1)

La mayoria de las biotransformaciones metabolicas las lleva a cabo el sistema de oxidasas de funcion mixta, sistema microsomal o citocromo P-450 (CYP450).2 Se han identificado alrededor de treinta familias de citocromos (enzimas) y varios estan involucrados en el metabolismo hepatico de antimalaricos, entre ellos cloroquina, amodiaquina, pirimetamina, primaquina y mefloquina. (1-3) En 2004 se informo que habia al menos 57 citocromos P450 humanos (llamados isoformas), codificados por genes separados, y que solo 10 de esas enzimas contribuyen al metabolismo de medicamentos, con la principal participacion de las isoformas 3A4, 2D6 y 2C9. (4) De las tres subfamilias CYP450 involucradas en el metabolismo de fase I de los medicamentos (subfamilias 1, 2 y 3), la 2 posee el mayor grado de diversidad genetica. (5,6)

La subfamilia CYP3A (CYP3A4, 5, 7, 43) es una de las que mas participacion tienen en la biotransformacion de medicamentos. (7) A pesar de que estas variantes no se han relacionado con la respuesta a los antimalaricos, su presencia esta asociada con una reduccion en la respuesta terapeutica a varios medicamentos.5,8,9 La expresion de CYP3A exhibe una sustancial diversidad de uno a otro individuo, mucha de la cual resulta de variacion genetica. (10) Hace poco tiempo se determinaron las primeras estructuras moleculares del CYP3A4 humano. (11)

La subfamilia CYP3A participa en el metabolismo de 4560% de las drogas usadas en la actualidad y de una amplia variedad de otros compuestos. (12) Esta situacion hace que CYP3A4 sea muy susceptible a la inhibicion tanto reversible como irreversible (inhibicion basada en mecanismo). (13)

La mayoria de los genes CYP450 presentan gran polimorfismo y algunos individuos tienen enzimas con actividad catalitica alterada o que dan lugar a una expresion genetica anormal. (4,14) Las personas se clasifican, de acuerdo con el metabolismo de algunos medicamentos, en tres grupos de metabolizadores: lentos, extensos y ultrarrapidos. (9) Se conocen variantes alelicas en los genes CYP1A1, 1A2, 1B1, 2A6, 2A13, 2B6, 3A5, 3A4, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1, entre otros. (9,15)

El gen CYP3A4 humano esta en el cromosoma 7q21.3q22.1; es un gen funcional, su longitud es de 27,2 kb y tiene 13 exones. (16) De CYP3A4 se conocian hacia 2005 al menos 40 alelos, de los cuales el silvestre es 3A4*1A (17) y la variante mas comun es CYP3A4*1B, con frecuencias de 63, 11 y 9-11% en afroamericanos, caucasicos e hispanoamericanos, respectivamente. (7)

Ademas del estudio del gen que codifica una enzima especifica responsable del metabolismo de farmacos, la actividad de esta puede medirse por fenotipificacion. El fenotipo, en este caso, es la capacidad natural de la enzima de participar en una reaccion que lleva a la activacion o inactivacion de un sustrato. (18) Hasta hace poco tiempo, el estudio del fenotipo fue el procedimiento predominante para evaluar el CYP-450.

La inflamacion causada por infecciones, como la malaria, reduce la actividad del complejo enzimatico del CYP450, que es activado o inducido por las dietas hiperproteicas y por el consumo de acidos grasos (CYP3A y CYP2A1), mientras que es inhibido por el kwashiorkor y por las dietas deficientes en carbohidratos, acidos grasos, o en vitaminas A, E, C, B2, niacina, o en Fe, Zn, Ca.1 La inflamacion hepatica puede ser responsable de la gran variabilidad farmacocinetica descrita en los pacientes tratados con algunos antimalaricos, como amodiaquina. (19)

Las variaciones en el consumo de proteinas con relacion al de carbohidratos y grasas, asi como la reduccion del consumo de combustibles por debajo de las necesidades, podrian ser responsables de variaciones en la respuesta terapeutica. (20) Algunos estudios han comprobado el papel de la vitamina A, el selenio y el hierro en modular la expresion y funcion hepaticas de varios citocromos. (21,22) La vitamina A modula la expresion de genes responsables de transcribir citocromos como el CYP4A. En ratones sometidos a dietas deficientes en vitamina A ocurre una reduccion de 64% en la expresion del CYP4A y de 85% en la de CYP3A. (21) El estado nutricional en cuanto al hierro y el selenio esta relacionado con la via de sintesis del CYP450. (22,23)

Las personas que habitan en las regiones malaricas padecen simultaneamente paludismo, parasitosis intestinales, desnutricion proteico-calorica y deficiencias de micronutrientes. Hay muchas pruebas de que la desnutricion y la infeccion coexisten e interactuan en una misma poblacion humana; tambien la malaria y las parasitosis intestinales usualmente conviven en las mismas comunidades afectadas por la desnutricion,24 como en las zonas y poblaciones de Colombia donde se hizo esta investigacion. (25-27)

La mefloquina (MQ) es un antimalarico sintetico (arilamino alcohol), activo contra los estadios eritrociticos de Plasmodium falciparum y P. vivax. En Turbo y El Bagre (Antioquia, Colombia) la eficacia de la monoterapia con MQ fue 96% y asociada a sulfadoxina-pirimetamina fue 100%.28 En el departamento de Antioquia se uso en 20062007 la combinacion mefloquina-artesunato con eficacia mayor de 95% (datos sin publicar). Como antimalarico, la MQ se administra por via oral en dosis de 25 mg/kg y se sugiere darla fraccionada a partir del dia 2 de tratamiento (dia 2: 15 mg/kg y dia 3: 10 mg/kg), pero tambien puede ser desde el dia 1 (dias 1, 2, 3: 8,3 mg/kg/dia). (29,30) En Colombia existe aprobacion oficial para el uso de la combinacion artesunato-mefloquina. La MQ se absorbe lenta pero satisfactoriamente en el tubo digestivo, proceso estimulado por la presencia de alimentos. (31) Se elimina completamente por biotransformacion hepatica mediante el CYP3A4, que origina la formacion de su metabolito carboximefloquina, inactivo para Plasmodium. 32,33 La MQ inhibe el citocromo CYP1A2. (34)

Este informe da cuenta de una investigacion que intento explicar la falla terapeutica antimalarica a partir del posible papel que en ella juegan factores como el fenotipo y el genotipo de las enzimas CYP450 y el estado nutricional del hospedero. Se pregunto especificamente si el fenotipo/genotipo del CYP450 y el estado nutricional del hospedero pueden explicar la falla terapeutica observada en pacientes con malaria falciparum tratados con mefloquina como monoterapia. Esta pregunta ha sido muy poco explorada y por eso se torna mas importante y se hace mas necesario buscar respuestas.

MATERIALES Y METODOS

Clase de estudio

Nosotros evaluabamos la respuesta terapeutica a MQ en pacientes con malaria falciparum, cuando se diseno la investigacion que es objeto de este informe, anidada en el trabajo de eficacia terapeutica; el resultado final del trabajo de eficacia entregaria dos grupos de pacientes: uno con falla terapeutica y otro con exito terapeutico. Esta realidad impuso el tipo de diseno epidemiologico que usariamos en el proyecto anidado: un estudio de casos y controles, en el que los primeros corresponderian a las fallas y los segundos, a los exitos.

Objetivo especifico

Con un diseno de casos-controles no pareado, aplicado a pacientes con malaria falciparum no complicada y tratados con MQ, residentes en Turbo (zona de Uraba) o El Bagre (area del Bajo Cauca antioqueno), se evaluo la relacion entre la respuesta terapeutica y cada una de estas variables explicativas: concentraciones sanguineas de MQ a las 24 horas (C24h) y en el dia 14 (Cd14), fenotipo y genotipo de CYP3A4, estado nutricional medido con el indice de masa corporal (IMC) y las concentraciones plasmaticas de vitamina A, ferritina y selenio.

Diseno y tamano de la muestra; poblacion referencia

El protocolo de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) usado para evaluar la respuesta terapeutica (35) propone grupos de 42 personas, que aumentamos a un minimo de 50 para compensar las perdidas durante el seguimiento de 28 dias. (28,36)

La poblacion de referencia para el estudio estuvo constituida por hombres y mujeres mayores de 1 ano, residentes en areas urbana o rural de los municipios de Turbo y El Bagre, atendidos de forma ambulatoria en los puestos de malaria de dichos municipios, con malaria no complicada y debida exclusivamente a P. falciparum. Hemos descrito las condiciones generales de la poblacion de referencia, (37,38) que son fundamentales para interpretar la falla terapeutica antimalarica y diferentes hallazgos en ella.

Criterios de inclusion

Todos los pacientes del trabajo fueron captados segun el orden de llegada, si cumplian los criterios de inclusion, sin que interviniera ninguna otra condicion; tales criterios fueron:

1. Tener malaria no complicada, debida solo a P. falciparum, tratada con MQ y haber sido seguido con controles parasitologico y clinico durante 28 dias.

2. No estar en embarazo.

3. No presentar procesos infecciosos diferentes a malaria.

4. No presentar enfermedad cardiaca congestiva ni falla renal o hepatica.

5. No tener antecedentes de intolerancia a los medicamentos antimalaricos.

6. Aceptar la participacion en el estudio y firmar el consentimiento informado.

Tratamiento de los pacientes y evaluacion de la respuesta terapeutica

La MQ se administro en dosis unica de 25 mg/kg. Todo medicamento se administro bajo supervision directa del medico tratante. La respuesta terapeutica se clasifico segun el protocolo usado: falla precoz, falla tardia, respuesta adecuada.35 Se hizo medicion de la parasitemia los dias 1, 2, 3, 4, 7, 14, 21 y 28.

Medicion de la concentracion sanguinea de MQ Las muestras de sangre venosa para genotipificar el CYP450 y medir la concentracion de MQ (2 mL) se depositaron en discos de papel de filtro Wathman no. 3, que se almacenaron a -20 [grados]C y se enviaron a Medellin para su procesamiento. La concentracion de MQ se midio a las 24 horas de haberla ingerido, en el dia 14 (dias 14 a 16) y en el dia de la falla terapeutica, y se hizo segun un protocolo conocido (39) y adaptado. (40) Para la cuantificacion de la MQ usamos un equipo de cromatografia marca Agilent, serie 1100 (Inyector manual Rheodyne serie 1100, bomba isocratica serie 1100, detector ultravioleta programable serie 1100, programa Agilent ChemStations para HPLC, computador compatible). Estas fueron las condiciones cromatograficas: columna: LiChrospher [R] 100 RP-18 (5 mm) en LiChroCART [R]125-4 con precolumna RP18 marca Merck; flujo: 1,2 mL/minuto; fase movil: acetonitrilo: tampon fosfato de potasio monobasico pH 3,0 (40:60); longitud de onda: 222 nm; cantidad de muestra inyectada: 20 mL. El metodo para la cuantificacion de las muestras de sangre tomadas a partir de papel de filtro uso como patron de referencia el estandar secundario de mefloquina lote 106144-01PO133, suministrado por Laboratorios Mepha SA.

Genotipificacion y secuenciacion de CYP3A4

Se procesaron las muestras de acuerdo con el protocolo de Singh y colaboradores, (41) con algunas modificaciones nuestras. (42) El ADN extraido se almaceno a -20 [grados]C hasta su amplificacion mediante la reaccion en cadena de la polimerasa (PCR) y la evaluacion mediante polimorfismos de la longitud de los fragmentos de restriccion (PCR-RFLP) para amplificar las regiones polimorficas del gen CYP3A4 (3A4*2). La PCR se llevo a cabo de acuerdo con las condiciones descritas por Garcia-Martin y colaboradores, (8) con algunas modificaciones hechas por nosotros. Con cebadores especificos se amplifico el fragmento de 423 pares de bases (pb), correspondiente al area de la mutacion. Los productos de la digestion se incubaron con la endonucleasa Bam HI que digirio la secuencia del CYP3A4 dando origen a dos fragmentos de 143 y 280 pb, respectivamente; esta enzima no digiere las secuencias correspondientes a los genes CYP3A5 y CYP3A7, de esta forma se evaluo la especificidad de los fragmentos amplificados. Adicionalmente, se incubaron los productos de la PCR con la endonucleasa XcmI (New England Biolabs), que no digiere la secuencia silvestre, mientras que en la mutada produce fragmentos de 166 y 257 pb.

La secuenciacion del ADN se hizo a partir del producto amplificado en gel de agarosa empleando el estuche comercial de purificacion, Wizard PCR Preps (Promega). Los productos purificados se enviaron a la compania de biotecnologia Macrogen para la secuenciacion, que se realizo directamente con fluorescencia, con empleo de los cuatro dideoxinucleotidos terminadores marcados con diferentes grupos fluorescentes. (43) Los productos se secuenciaron en un Big Dye y en un ABI Prism 377 Perkin Elmer, ambos de Perkin Elmer Applied Biosystems. Las secuencias se editaron con el programa BioEdit version 7.0.

Evaluaciones antropometrica y de micronutrientes

Al ingresar el paciente al estudio se pregunto por su edad y se le midieron el peso corporal (kilogramos) con bascula electronica (sensibilidad de 100 g) y la estatura con estadiometro. En el laboratorio se determino el indice de masa corporal (IMC) (peso kg/estatura [m.sup.2]) y se emplearon estos puntos de corte: deficit, menos de 18,5; normal, entre 18,5 y 24,9; exceso de peso, entre 25 y 29,9; obesidad, valores por encima de 29,9. (44) Para los dos ninos (4 y 13 anos, un hombre y una mujer) se obtuvieron la edad, el peso corporal y la estatura y se construyeron indicadores de riesgo nutricional peso/edad, peso/ estatura y estatura/edad con ayuda del modulo Epinut del programa EpiInfo 6.00. Los valores inferiores a -1 desviacion estandar con respecto a la mediana se consideran como riesgo de desnutricion.

El ultimo dia del seguimiento de la respuesta terapeutica (dia 28) se tomaron muestras de sangre venosa (5 mL) anticoagulada con EDTA para la medicion de la vitamina A (retinol), hierro (ferritina) y selenio en plasma. Se protegio la muestra del aire, la luz y el contacto directo con hielo para evitar la oxidacion del retinol. Se enviaron las muestras en hielo seco al Laboratorio de Nutricion del Instituto Nacional de Salud, en Bogota (retinol y ferritina), y a la Universidad del Valle, en Cali (selenio).

La determinacion del retinol en plasma se hizo por el metodo de cromatografia liquida de alta definicion (HPLC), con un cromatografo liquido Water 600 E con detector UV. Cualquiera que fuese la edad, se consideraron como deficientes los valores inferiores a 20 [micron]g/dL. (45) La medicion de ferritina se hizo en plasma, mediante inmunoensayo enzimatico de microparticulas (MEIA). Los puntos de corte empleados para determinar la ferropenia fueron: menos de 12,0 [micron]g/L grave; 12,0-17,9 [micron]g/L moderada y 18-23 [micron]g/L leve. (45) Para no sesgar los resultados en cuanto al estado de la vitamina A en nuestros pacientes, se excluyo de la medicion de retinol a los que estuvieran tomando suplementos alimentarios o vitaminicos de cualquier tipo en las dos semanas antes de la evaluacion, y la muestra se obtuvo 28 dias despues del ingreso, para que ya no hubiera parasitemia y estuviera superada la fase aguda de la enfermedad, la cual reduce el retinol.

La cuantificacion del selenio en plasma se hizo en el laboratorio de analisis industriales de la Universidad del Valle, directamente, sin tratamiento previo, por espectrofotometria de absorcion atomica con horno de grafito. El laboratorio considero como bajos los valores por debajo de 40 [micron]g/dL y como toxicos los superiores a 100 [micron]g/dL. (42)

Fenotipificacion metabolica de CYP3A4

Previo conocimiento de la fecha de administracion de la ultima dosis del medicamento antipaludico y de la respuesta al tratamiento antimalarico, se esperaron 60 dias para la fenotipificacion del CYP3A4, de manera que se pudiera asegurar una completa eliminacion del compuesto. Se excluyo a los pacientes que en el momento de la evaluacion estuviesen tomando otros medicamentos, o que en la ultima semana hubiesen tomado licor, suplementos vitaminicos o hubiesen fumado. Los dias 28 y 60 un medico realizo, previo entrenamiento, la evaluacion clinica al paciente, tomo una gota gruesa para confirmar la ausencia de parasitemia por Plasmodium y procedio segun el protocolo establecido. (42,46) La determinacion del dextrometorfano (DMF) y su metabolito 3metoximorfinano (3MM) (fenotipificacion metabolica) se hizo en Medellin, en el Laboratorio de Farmacologia y Toxicologia de la Universidad de Antioquia, con un cromatografo liquido marca Agilent serie 1100 (automuestreador de 100 [micron]L de inyeccion, detector de fluorescencia, programa Agilent ChemStations para HPLC y computador compatible). El metodo de cuantificacion de los datos de la validacion y de las muestras de orina de los pacientes se hizo con levalorfano como estandar interno, segun el protocolo. (46) Se evaluaron los parametros para la validacion de metodos analiticos propuestos por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, 2001. (46)

La concentracion maxima esperada (teorica) se determino con la siguiente ecuacion: C max teorica = (f) (dosis)/Vd, donde: f = biodisponibilidad = 1,0; dosis de MQ administrada = 25 mg/kg; Vd = volumen de distribucion del medicamento =19Lt/kg.

La C esperada al dia 14 se hallo asi: [t.sub.1/2] = (C24h teorica) (e -Celim X promedio de [t.sub.1/2]), donde: C24h teorica = 1.315 ng/mL; Celim = log [n.sup.2]/ promedio de [t.sub.1/2]; log [n.sup.2] = 0,693; promedio de [t.sub.1/2] =19 dias.

Aspectos eticos

El proyecto fue aprobado por el Comite de Etica del Centro de Investigaciones Medicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. De cada paciente o de su acudiente responsable se obtuvo el consentimiento informado escrito antes de ingresar al estudio. Se respetaron las normas nacionales e internacionales sobre la materia.

RESULTADOS

Se captaron y trataron con MQ 46 pacientes (mas que la muestra prevista en el protocoo n = 42), que se siguieron por los 28 dias previstos, sin que hubiese perdidas. Todos pudieron someterse a la evaluacion de fenotipo y genotipo de CYP-450. En los 46 pacientes tratados con MQ hubo 43 exitos terapeuticos y apenas 3 fallas, lo que imposibilito aplicar el diseno de casos y controles en el analisis de los datos y nos llevo a tratar estos bajo un diseno descriptivo y transversal, centrado en la presentacion de las caracteristicas de un grupo de pacientes con malaria falciparum no complicada.

Los pacientes presentaron parasitemia (mediana) de 3.075 parasitos asexuales/[micron]L. No hubo diferencia estadisticamente significativa entre la parasitemia de los pacientes con falla terapeutica (mediana = 4.880, n = 3) y la de los que tuvieron respuesta exitosa (mediana = 2.940, n = 40) (p[K-W]= 0,412755). La edad de los 46 pacientes vario entre 4 y 50 anos (96% mayores de 18 anos); 63% fueron hombres. La mediana del IMC (kg/[m.sup.2]) fue 21,6 (valor que indica estado sano); en 5% el IMC era bajo, es decir menor de 18. Los valores (mediana) en la sangre de los micronutrientes fueron: 42,7 [micron]g/dL para retinol (en 12% fue bajo: menos de 20 [micron]g/dL); 29,2 [micron]g/L para ferritina (en 45% el valor fue bajo: menos de 23 [micron]g/ L), y 4,4 [micron]g/dL para selenio.

La relacion DMF/3MM fue 0,39 (valor mediana) y 20% de los pacientes pudieron clasificarse como metabolizadores lentos (mas de 1,5 ng/mL de DMF/3MM). La C24h de MQ fue baja en 7% de los pacientes (ellos tuvieron menos de 620 ng/mL, que es la concentracion necesaria para la inhibicion del crecimiento del parasito). La mediana de la C24h de MQ fue 1.363 [+ ou -] 397 ng/mL (n = 41); la concentracion es inferior a la calculada con base en los parametros farmacocineticos (1.315 ng/mL), que es la C24h teorica promedio estimada para la dosis de MQ administrada y los pesos maximo y minimo observados en los pacientes; sin embargo, estas medianas (teorica y observada) son superiores a 620 ng/mL, que es la minima C24h requerida para la inhibicion del parasito.

La mediana de la Cd14 de MQ fue 978 [+ ou -] 106 ng/mL; la concentracion teorica promedio estimada para este dia con base en los parametros farmacocineticos fue de 789 ng/mL.

No hubo relacion entre el fenotipo de CYP3A4 y la C24h de MQ, ni entre dicho fenotipo y la concentracion en el dia 14.

Los analisis de correlacion lineal simple entre la relacion metabolica DMF/3MM y cada una de las variables concentracion de micronutrientes, C24h y Cd14 no mostraron asociacion estadisticamente significativa y el coeficiente r siempre fue menor de 0,30 (excepto para el retinol, con r = -0,476).

Los 46 pacientes presentaron el genotipo silvestre de la variante CYP3A4*2, es decir, los fragmentos de 423 pb amplificados no fueron digeridos por la enzima XcmI, lo que indica ausencia en ellos de la mutacion.

DISCUSION

El dextrometorfano (DMF) se uso aqui como farmaco de prueba para evaluar el fenotipo del citocromo 3A4; se determinaron las concentraciones en orina del DMF y de su metabolito 3MM por medio de la tecnica HPLC con detector de fluorescencia, (47-50) pero algunos autores cuestionan el empleo del DMF como farmaco de prueba y dicen que este medicamento, despues de ser administrado, sigue dos vias metabolicas: la Odemetilacion a dextrorfano, mediada por el CYP2D6, y la N-demetilacion a 3-metoximorfinano (3MM), debida a CYP3A4; (51) sin embargo, en 2001 se demostro que el DMF era metabolizado mayoritariamente por CYP2D6 y CYP3A4 y que este ultimo era responsable del 90% de la N-demetilacion, es decir, que el DMF es una prueba adecuada para valorar el fenotipo del CYP3A4. (52)

Los estudios de fenotipificacion dan informacion valiosa sobre la actividad de las enzimas metabolizadoras de farmacos, (18) pero en los estudios de poblacion y aun mas en los sujetos de zonas malaricas es dificil y costosa tal evaluacion, porque dichas zonas tienen problemas para el acceso, su poblacion es muy flotante, esta expuesta permanentemente a la reinfeccion y gran parte de los pacientes malaricos son ninos (en quienes el metabolismo del CYP450 podria ser distinto). Por lo tanto, es aconsejable abordar el problema de la actividad del CYP450 por medio de analisis farmacogenetico, el cual es menos invasivo, menos costoso y proporciona informacion mas rapida sobre el estado genotipico de la proteina.

El comportamiento fenotipico del CYP3A4 en este estudio mostro 80% de metabolizadores rapidos, dato que concuerda con la mayor parte de la informacion. El fenotipo enzimatico de este citrocromo se comporta de manera unimodal por ser escasamente polimorfico, (50) tal como aqui lo constatamos. Los tres pacientes con falla presentaron metabolismo rapido, lo que concuerda con lo esperado, puesto que solo un metabolismo de este tipo de la MQ podria predisponer al paciente al fracaso terapeutico, dado que este medicamento es activo como tal y su metabolito carboximefloquina no tiene actividad antiparasitaria. Ningun paciente presento mutaciones en el CYP3A4, por lo tanto los metabolizadores lentos (20%) observados en este estudio no pueden explicarse por estas mutaciones o por deficiencia nutricional.

Todos los pacientes tratados con MQ tuvieron el fenotipo silvestre de la variante CYP3A4, lo que concuerda con otros estudios, que no reportan la presencia de un alelo que modifique el marco de lectura de la proteina codificada por este citocromo. (8,53) El unico alelo encontrado hasta el momento con estos efectos sobre el marco de lectura es el CYP3A4*6, que tiene muy baja frecuencia.

No hubo diferencia estadisticamente significativa entre la parasitemia de los pacientes con falla terapeutica y la de los que tuvieron respuesta adecuada. Otra causa de falla puede ser la resistencia parasitaria al medicamento y se sabe de clones de P. falciparum con resistencia in vitro a MQ. En cuanto a los mecanismos de tal resistencia se sabe que hay aumento de la tendencia del eflujo de MQ en los clones resistentes, comparados con los sensibles. En un estudio se demostro la presencia, en clones de P. falciparum, de enzimas metabolizadoras de MQ mediadas por CYP-450, ya que se establecio la capacidad plasmodial para biotransformar MQ a carboximefloquina y otro metabolito no identificado. (54)

La deficiencia de retinol de 12% corresponde a adultos (mayores de 18 anos), grupo al que en Colombia no se le ha evaluado tal vitamina, pero si existe un estudio en ninos, en quienes la deficiencia es mas frecuente y las infecciones que afectan el estado de los micronutrientes son prevalecientes. (45,50) Un estudio llevado a cabo por nosotros en 2000 mostro que el consumo de alimentos que son fuentes de carotenoides y retinol entre los agricultores negros de la zona endemica de malaria en el corregimiento El Valle (Bahia Solano, Choco), en la zona Pacifica, fue, durante un ano consecutivo, inferior a 50%, (55,56) lo que sugiere que las reservas de este micronutriente en zonas endemicas de malaria deben de ser bajas; en El Bagre se han informado deficiencias en su concentracion hasta de 35% en ninos sin malaria y hasta de 65% en ninos con la enfermedad. (26) La malaria incrementa la necesidad de micronutrientes, entre ellos de retinol. (57)

En nuestro estudio no se pudo evaluar a fondo la relacion de la concentracion de retinol con la respuesta terapeutica y la actividad del CYP3A4; sin embargo, no debe subestimarse la informacion publicada por otros en la que se muestra claramente el papel del retinol en la reduccion de los parasitos del genero Plasmodium y en la expresion de genes responsables de transcribir citocromos, (58) puesto que nuestro numero de pacientes fue insuficiente para sacar conclusiones al respecto: solo uno de los casos y unos pocos metabolizadores lentos tienen informacion del retinol.

Llama la atencion el alto numero de pacientes con ferritina baja (45%), puesto que la hemolisis generada por la malaria aumenta la liberacion de hierro que se almacena en forma de ferritina, es decir, que gran parte de la poblacion se encontraba con una deficiencia cronica de hierro. Lo anterior concuerda con otros estudios segun los cuales la ferritina puede encontrarse normal o elevada en pacientes con malaria a menos que haya deficiencias graves de hierro. (59) La concentracion de ferritina serica se modifica con el estado inflamatorio por ser un reactante positivo de fase aguda; por lo tanto, su concentracion puede aumentar como respuesta a la inflamacion generada por la malaria y enmascarar posibles deficiencias de hierro. La evaluacion de la ferritina en nuestros pacientes se hizo cuando ya se encontraban sin parasitos de Plasmodium y despues de haber superado la fase aguda de la enfermedad, a pesar de lo cual 20% presentaron valores por encima de 70 mg/ L. La malaria es una de las mayores causas de anemia pero puede no ser la responsable del agotamiento de las reservas de hierro en el cuerpo; (60,61) la lisis de los eritrocitos durante la fase aguda de la enfermedad incrementa la disponibilidad de hierro, pero la diseritropoyesis y la reduccion de la reticulocitosis limitan la utilizacion del hierro almacenado. (60,62) En otro estudio realizado en Colombia la prevalencia de deficiencia de las reservas de hierro fue de 22,5% en mujeres en edad fertil; (45) nuestros datos son superiores a estos probablemente por los antecedentes de malaria. De los tres pacientes con fracaso terapeutico solo dos tuvieron evaluacion de la reserva de hierro; ellos mostraron el valor mas alto y el mas bajo observados en la poblacion total; este ultimo presento la concentracion de ferritina mas baja.

En resumen, en este estudio no pudo evaluarse con profundidad la relacion entre la respuesta antimalarica, por una parte, y la actividad del CYP450 y el estado nutricional, por la otra; sin embargo, hubo varios hallazgos que justifican la evaluacion y control de las caracteristicas del hospedero en estudios posteriores de farmacocinetica antimalarica y que vale la pena resaltar: a) el fenotipo hallado, metabolizador lento de la enzima CYP3A4, confirma la posible contribucion de otros factores ambientales o geneticos no evaluados por nosotros en la actividad de la enzima; b) hubo carencia de nutrientes como retinol, hierro y selenio, los cuales participan en la via de sintesis del CYP450, por lo que es necesario explorar su papel en poblaciones de mayor tamano.

AGRADECIMIENTOS

Al personal de los hospitales de Turbo y El Bagre por su indispensable ayuda. A los pacientes por su participacion.

DECLARACION DE CONFLICTOS

Ninguno para manifestar.

FINANCIACION

Republica de Colombia (mediante un credito de la United States Agency for International Development USAID, administrado por la OPS Colombia, con la que la Universidad de Antioquia celebro los contratos pertinentes); Direccion Seccional de Salud de Antioquia y Universidad de Antioquia.

Recibido: mayo 15 de 2008

Aceptado: 24 febrero de 2009

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Valentina Guzman Perez [1], Jaime Carmona-Fonseca [2], Fanny Cuesta Gonzalez [3], Amanda Maestre Buitrago [2], Luis Carlos Burgos Herrera [4], Rosa Magdalena Uscategui Penuela [5]

[1] Escuela de Nutricion y Dietetica, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia. Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

[2] Grupo Salud y Comunidad, Universidad de Antioquia.

[3] Departamento de Farmacologia y Toxicologia, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

[4] Departamento de Bioquimica y Fisiologia, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

[5] Escuela de Nutricion y Dietetica, Universidad de Antioquia; Grupo de Nutricion y Alimentacion Humana, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia.

Correspondencia: jaimecarmonaf@hotmail.com Carrera 51D 62-29. Facultad de Medicina, Departamento de Microbiologia. Medellin (Colombia). Telefax (574) 219 60 51 vguzman@javeriana.edu.co; fcuesta@quimbaya.udea.edu.co; aemaestre@quimbaya.udea.edu.co; lcburgos@gmail.com; rosauscategui@gmail.com
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Author:Guzman Perez, Valentina; Carmona-Fonseca, Jaime; Cuesta Gonzalez, Fanny; Maestre Buitrago, Amanda; B
Publication:Iatreia
Article Type:Report
Date:Jun 1, 2009
Words:7295
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