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Replacement of the cranial and caudal cruciate ligaments in dogs by double t polypropylene implant/ Substituicao dos ligamentos cruzados cranial e caudal em caes por duplo implante de polipropileno.

NOTA

Poucos assuntos dentro da ortopedia veterinaria tem despertado tanto interesse dos pesquisadores quanto as lesoes do joelho, principalmente as que envolvem os ligamentos cruzados (SILVA & MUNIZ, 1994). Certamente, quando comparada a incidencia de lesoes entre os ligamentos cruzados, o ligamento caudal (LCCd) representa apenas 3% das lesoes isoladas (CAMARGO et al., 1996; FAUSTINO, 2003), sendo diagnosticadas, em geral, em caes jovens, de raca grande, que tenham sofrido algum tipo de traumatismo grave (VASSEUR, 2007). Entretanto, quando combinados com outras lesoes, esses numeros sobem, sendo a associacao com a ruptura do ligamento cruzado cranial (LCCr) a mais comum (FAUSTINO, 1996). Esse tipo de lesao constitui um enorme desafio para o cirurgiao ortopedista (SILVA & MUNIZ, 1994), considerando ser necessaria a combinacao de diferentes tecnicas estabilizadoras da articulacao.

Um dos tratamentos para as lesoes multiligamentares do joelho (LCCr + LCCd) consiste na reconstrucao intra-articular com perfuracoes na tibia e no femur. Como substituto dos ligamentos, estao indicados materiais sinteticos (MENDENHALL et al., 1987; SILVA & MUNIZ, 1994), tendao patelar (FAUSTINO, 1996; SALBEGO et al., 2007), tendoes dos musculos flexores do joelho (FAUSTINO, 2003) e a fascia lata (IAMAGUTI et al., 1998; PENHA et al., 2007). Apesar da variedade de tecnicas de estabilizacao articular, testes in vitro de varios metodos de reparacao indicaram que os reparos intra-articulares resultam em movimentacao articular mais proxima do fisiologico do que os extra-articulares (PIERMATTEI & FLO, 1999), ainda que tecnicas como da sutura fabelo tibial apresente isometricidade evidente. O objetivo desse trabalho e demonstrar o uso de implantes sinteticos de polipropileno para tratar as rupturas dos ligamentos cruzados cranial e caudal, em um unico acesso, promovendo total estabilizacao articular.

Foram atendidos seis caes de diferentes racas, adultos, entre janeiro de 2008 e dezembro de 2009, com ruptura dos ligamentos cruzados cranial e caudal. Todos eles apresentavam historico de traumatismo e as causas relacionadas foram as seguintes: um paciente iniciou a claudicacao apos saltos no portao (Boxer, 27kg); dois pacientes apresentavam historico correlacionado com atropelamento automobilistico (Galgo, 18kg e Sem raca definida, 9kg); o quarto paciente havia sido encontrado com o membro preso a grade do piso (Fox Terrier, 8kg). Os dois ultimos eram animais de campo, cujas causas relacionavam-se com: coice de bovino (American Staforshire, 22kg) e traumatismo durante o trabalho no campo (Border collie, 30kg).

[FIGURE 1 OMITTED]

Esses pacientes apresentavam grande instabilidade articular, com rotacao medial e lateral da tibia, crepitacao e movimento de gaveta cranial e caudal. Realizou-se estudo radiografico (Figura 1) e constatouse atraves deste, que nenhuma articulacao apresentava lesoes osseas associadas, como fraturas ou artroses. Entretanto, um paciente apresentava sinal clinico e radiologico (Figura 1) de lesao dos ligamentos colaterais. Todos eles foram submetidos a avaliacao da condicao corporal, conforme metodo de MULLER et al. (2008).

Os seis pacientes receberam o mesmo tratamento pre, trans e pos-operatorio. Apos o tratamento clinico com terapia analgesica e antiinflamatoria durante dois dias, procedeu-se a estabilizacao cirurgica da articulacao. Sob medicacao pre-anestesica composta de maleato de acepromazina (0,05mg [kg.sup.-1]) associada com sulfato de morfina (0,5mg [kg.sup.-1]), foram induzidos a anestesia com propofol (4mg [kg.sup.-1]) e, apos, realizou-se a anestesia epidural composta pela associacao de lidocaina e bupivacaina (4ml [kg.sup.-1]).

Efetuou-se artrotomia parapatelar lateral e, apos a luxacao medial da patela sob hiperflexao da articulacao, identificaram-se os ligamentos cruzados cranial e caudal rompidos, removendo-os. Perfurou-se o femur no sentido centro-lateral (iniciando na porcao distal do sulco troclear, evitando lesionar o sulco, e emergindo na cortical lateral) e a tibia no sentido centromedial (projetando-se sobre a crista da tibia, evitando os meniscos e emergindo na cortical medial), ambos com broca de videa, acoplada a perfuratriz eletrica. Utilizou-se a broca de 3,5mm de espessura para todos os pacientes, independente do seu tamanho. Pelo orificio do femur, foram introduzidos dois implantes de polipropileno, propostos por MULLER et al. (2010). Ambos foram fixados a diafise distal do femur com fio de aco, seguindo a mesma tecnica sugerida por MULLER et al. (2010). Ao emergirem no centro da articulacao pelo mesmo tunel do femur, os implantes foram separados (Figura 2A). Aquele posicionado cranialmente, foi introduzido atraves do orificio criado na tibia. O segundo implante foi guiado para a regiao caudal da tibia (Figura 2B), passando caudalmente a esse osso, entre os condilos medial e lateral (Figura 2C, 2D), e retornando cranialmente, entre a fibula e a tibia, para ser fixado. Para tanto, perfurou-se transversalmente a diafise tibial com broca de 1,5mm, confeccionando-se hemicerclagem com fio de aco cirurgico. O fio de aco fixou os dois implantes ao mesmo tempo, um de cada lado da tibia, mantendo o membro em extensao, conforme demonstrado na figura 2E/2F.

A capsula articular foi suturada com fio de polipropileno n.2-0 em pontos de Wolff, sendo o subcutaneo reduzido com sutura continua de acido poliglicolico n.3-0. O paciente com ruptura dos ligamentos colaterais recebeu o mesmo tratamento dos demais, contudo obteve essa lesao tratada isoladamente com sutura de aproximacao das extremidades rompidas. A pele foi suturada com pontos de Wolff, utilizando-se fio de nailon n.3-0. A terapia pos-operatoria constou de cloridrato de tramadol (4mg [kg.sup.-1]) TID e meloxican (0,1mg [kg.sup.-1]) SID, ambos por cinco dias. Os pacientes foram avaliados clinicamente aos 30 e 90 dias quanto ao grau de instabilidade articular, crepitacao, reacao a manipulacao e claudicacao. Nao foram utilizados metodos de imobilizacao externa do membro, contrariando IAMAGUTI et al. (1998), o que permitiu aferir o dia em que os animais iniciaram o apoio voluntario ao solo durante a locomocao, sem interferencia de bandagens.

Ao avaliar o indice de massa corporal (IMC) dos caes acompanhados, pode-se perceber que estavam acima do peso ideal, sugerido por MULLER et al. (2008). Nos casos em que as rupturas foram causadas por traumatismo contundente, como coice ou atropelamento, os resultados do IMC podem tornar-se irrelevantes, considerando que, acima ou abaixo do peso, os caes sofreriam as mesmas consequencias apos o evento. Contudo, naqueles pacientes em que a causa da lesao foi saltos, torcoes ou derrapagens, certamente o fato do IMC estar acima do normal para a especie, pode ter contribuido para sobrecarregar ou degenerar os ligamentos cruzados (VASSEUR, 2007).

A tecnica cirurgica utilizada ofereceu algumas vantagens importantes. A primeira delas foi utilizar apenas um orificio de passagem dos implantes pelo femur, evitando a perfuracao do osso em mais de um ponto. Cabe ressaltar que nao foram realizados testes de isometricidade, ficando os resultados baseados em avaliacoes clinicas. Tecnicas convencionais estabilizam o LCCr e o LCCd isoladamente no femur (SILVA & MUNIZ, 1994; FAUSTINO, 1996; FAUSTINO, 2003). Contudo, os autores deste trabalho acreditam que, em pacientes de pequeno porte, a dupla perfuracao pode representar risco adicional a ocorrencia de fraturas. Outra vantagem foi a fixacao dos implantes a tibia, que se fez com apenas uma hemicerclagem (Figura 2E, 2F). Isso proporcionou fixacao segura, de facil execucao e com pouco material metalico, ainda que parafusos de interferencia pudessem oferecer maior resistencia. Utilizou-se minima quantidade de implantes capazes de induzir reacoes de corpo estranho ao organismo do paciente.

Usou-se, para a confeccao dos tuneis osseos, broca de videa de 3,5mm, conforme proposto por MULLER et al. (2010). Ainda que os autores citados tenham utilizado este diametro de broca para a passagem de um unico implante atraves do orificio, nesse trabalho, utilizou-se o mesmo diametro de broca para a introducao de dois implantes. Isso nao foi empecilho quando se utilizou como guia, a extremidade distal de uma agulha cirurgica longa, semicircular, de fundo retangular, passando-se um implante por vez. A maior vantagem do orificio reduzido e a pequena lesao iatrogenica realizada no osso, quando comparada com outras tecnicas que utilizam brocas de 8mm (SILVA & MUNIZ, 1994; SALBEGO et al., 2007) ou ate llmm (FAUSTINO, 2003).

[FIGURE 2 OMITTED]

O ultimo e mais evidente beneficio do procedimento proposto foi a estabilidade articular proporcionada pelos implantes. As articulacoes foram classificadas em: firme, discretamente instavel e instavel, conforme escala proposta por PENHA et al. (2007). Os periodos de avaliacao foram: antes do procedimento cirurgico, pos-cirurgico imediato (0) e aos 30 e 90 dias apos. Cinco animais (83%) apresentaram a articulacao firme em todos os periodos pos-cirurgicos avaliados e um (17%) apresentou a articulacao discretamente instavel (2mm de movimentacao) aos 30 e 90 dias, sugerindo leve afrouxamento do implante. Esse resultado indica nao ter havido ruptura dos implantes ate os 90 dias, o que nao exclui a ocorrencia posterior, considerando dados da literatura (MENDENHALL et al., 1987).

A media de tempo de apoio do membro apos a correcao foi de 11,8[+ or -]3,5 dias. O apoio precoce do membro operado ao solo ocorreu devido a estabilidade proporcionada pela correcao cirurgica e a ausencia de imobilizacao externa. Durante a ultima avaliacao (90 dias apos a correcao cirurgia), nao houve claudicacao (grau 1) nos seis pacientes, considerando os diferentes ritmos de locomocao, conforme a classificacao de deambulacao sugerida por PENHA et al. (2007). Concluise que a tecnica aqui proposta, soluciona a instabilidade causada pela ruptura dos ligamentos cruzados cranial e caudal de caes, dispensando a imobilizacao externa do membro no periodo posoperatorio. Contudo, nao se pode descartar a ocorrencia futura de doenca articular degenerativa ou falha por fadiga, devido ao curto periodo de observacao aqui empregado.

FONTES DE AQUISICAO

Acepran 1%--Vetnil Ind. e Com. de Produtos Veterinarios Ltda, Sao Paulo--SP.

Dimorf--CRISTALIA Produtos Quimicos Farmaceuticos Ltda, Campinas--SP.

Diprivan--Laboratorio Astrazeneca, Cotia--SP

Tira de Marlex[R] de 0,5 cm de espessura, confeccionado em quatro camadas.

REFERENCIAS

CAMARGO, O.P.A. et al. Lesao do ligamento cruzado posterior Incidencia e tratamento. Revista Brasileira de Ortopedia. Sao Paulo, v.31, n.6, p.491-496, 1996 .

FAUSTINO, C.A.C. Reconstrucao do ligamento cruzado posterior com os enxertos dos tendoes dos musculos flexores do joelho. Acta Ortopedica Brasileira. Sao Paulo, v. 11, n.2, p.95-101, 2003.

FAUSTINO, C.A.C. Tecnica cirurgica de reconstrucao do ligamento cruzado posterior com uso de enxerto do tendao patelar. Revista Brasileira de Ortopedia. Sao Paulo, v.31, n.2, p.143-150, 1996.

IAMAGUTI, P. et al. Ruptura do ligamento cruzado em caes. Estudo retrospectivo da reconstituicao com fascia lata. Ciencia Rural, Santa Maria, v.28, n.4, p.609-615, 1998. Disponivel em: <http://www.scielo.br/pdf/cr/v28n4/a12v28n4.pdf>. Acesso em: 24 jan. 2011. doi: 10.1590/S0103-84781998000400012.

MENDENHALL, H.V. et al. Evaluation of the polypropylene brain as a prosthetic anterior cruciate ligament replacement in the dog. American Journal of Sports Medicine, Baltimore, v.5, n.6, p.543-546, 1987.

MULLER, D.C.M. et al Adaptacao do indice de massa corporal humano para caes. Ciencia Rural, Santa Maria, v.38, n.4, p.1038-1043, 2008. Disponivel em: <http://www.scielo.br/pdf/cr/v38n4/a20v38n4.pdf>. Acesso em: 24 jan. 2011. doi: 10.1590/S0103-84782008000400020.

MULLER et al. Implante sintetico como estabilizador articular, apos desmotomia dos ligamentos cruzados de caes--Proposicao de tecnica. Ciencia Rural. Santa Maria, v.40, n.6, p.13271334, 2010. Disponivel em: <http://www.scielo.br/pdf/cr/v40n6/a633cr2702.pdf>. Acesso em: 24 jan. 2011. doi: 10.1590/S0103-84782010000600014.

PENHA, E.M. et al. Pos-operatorio tardio da substituicao do ligamento cruzado cranial no cao. Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinaria e Zootecnia, Belo Horizonte, v.59, n.5, p.1184-1193, 2007. Disponivel em: <http://www.scielo.br/pdf/abmvz/v59n5/a14v59n5.pdf>. Acesso em: 24 jan. 2011. doi: 10.1590/S0102-09352007000500014.

PIERMATTEI, D.L.; FLO, G.L. A articulacao femur-tibio patelar. In: --. Manual de ortopedia e tratamento dos pequenos animais. 3.ed. Sao Paulo: Manole, 1999. Cap.17, p.496-512, 1999.

SALBEGO, F.Z. et al. Substituicao do ligamento cruzado cranial por segmento teno-osseo homologo conservado em glicerina a 98%. Estudo experimental em caes. Ciencia Rural. Santa Maria, v.37, n.2, p.438-442, 2007. Disponivel em: <http://www.scielo.br/pdf/cr/v37n2/a22v37n2.pdf>. Acesso em: 24 jan. 2011. doi: 10.1590/S0103-84782007000200022.

SILVA, C.H.B.; MUNIZ, R.C. O uso do ligamento sintetico nas lesoes ligamentares agudas graves do joelho. Revista Brasileira de Ortopedia. Sao Paulo, v.29, n.5, p.299-302, 1994.

VASSEUR, PB. Articulacao do joelho. In: SLATTER, D. Manual de cirurgia de pequenos animais. Sao Paulo: Manole, 2007. p.2090-2117.

Daniel Curvello de Mendonca Muller (I) Paula Cristina Basso (II) Gabriele Maria Callegaro Serafini (II) Mauricio Borges da Rosa (II) Aricia Gomes Sprada (III) Joao Paulo Monteiro Carvalho Mori da Cunha (II) Ney Luis Pippi (IV)

(1) Departamento de Estudos Agrarios, Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUI), 98700-000, Ijui, RS, Brasil. E-mail: cmdaniel@terra.com.br. Autor para correspondencia.

(II) Programa de Pos-graduacao em Medicina Veterinaria, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil.

(III) Medico Veterinario autonomo, Santa Maria, RS, Brasil.

(IV) Departamento de Clinica de Pequenos animais, UFSM, Santa Maria, RS, Brasil.

Recebido para publicacao 10.05.10 Aprovado em 24.01.11 Devolvido pelo autor 06.02.11

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Author:Muller, Daniel Curvello de Mendonca; Basso, Paula Cristina; Serafini, Gabriele Maria Callegaro; da R
Publication:Ciencia Rural
Date:Mar 1, 2011
Words:2145
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