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Relationship of body composition and glycated hemoglobin (HbA1c) in patients with type 1 diabetes/Relacao da composicao corporal e a hemoglobina glicada (HbA1c) de portadores de diabetes tipo 1.

INTRODUCAO

O Diabetes Mellitus (DM) pode ser considerado uma epidemia mundial segundo estimativas da Internacional Diabetes Federation. A prevalencia do Diabetes tem aumentado progressivamente e representa hoje um importante impacto na saude publica. Dados da OMS preveem aumento de 2,8% em 2000 para 4,4% em 2030, representando um incremento de 171 milhoes de portadores de diabetes em 2000 para 366 milhoes para 2030 (Wild e Colaboradores, 2004).

Estudos sugerem que a insulina pode ocasionar ganho de peso em pacientes com DM1, todavia, os achados afirmam que o ganho de peso se deve em parte devido ao aumento da massa magra. Alteracoes lipidicas como, elevadas concentracoes de lipoproteinas de densidade muito baixa (VLDL-c), de triglicerideos (TG) e de particulas pequenas e densas de lipoproteinas de baixa densidade (LDL-c), podem estar presentes quando o controle do DM nao estiver adequado, sendo que a insulinizacao e a adequacao glicemica corrigem as concentracoes lipidicas (Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007).

Este trabalho busca levantar informacoes, no intuito de criar um documento util e explicativo acerca do tema, que sirva de alicerce para analises mais aprofundadas. Justifica-se, nao so por abordar uma doenca cronica de alta prevalencia, mas por relacionala, visando identificar o perfil desses pacientes respeitando-lhes as caracteristicas e necessidades individuais.

Diabetes Mellitus

O DM e uma sindrome de etiologia multipla decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia cronica com disturbios do metabolismo dos carboidratos, lipideos e proteinas, (Sociedade Brasileira de Diabetes-SBD, 2009).

A classificacao proposta pela Organizacao Mundial de Saude (OMS) e pela Associacao Americana de Diabetes (ADA) e: Diabetes tipo 1 (Auto-imune ou Idiopatico), Diabetes tipo 2, outros tipos especificos (defeitos geneticos da funcao da celula Beta, defeitos geneticos da acao da insulina, doencas do pancreas exocrino, endocrinopatias, Inducao por drogas ou produtos quimicos, infeccoes, Formas incomuns de diabetes imuno-mediado) e Diabetes Gestacional.

Diabetes Mellitus tipo 1

Conceito e Classificacao

O DM 1 resulta da destruicao das celulas Beta por processo auto-imune. Classificado como auto-imune ou idiopatico e de rapida progressao, WHO (1999).

De Acordo com Gross e colaboradores (2002), a forma Auto-imune de diabetes, ou Tipo 1A, e caracterizada pela falencia na secrecao de insulina por destruicao auto-imune das celulas beta do pancreas com processo de insulite. Estao presentes auto-anticorpos circulantes medidos clinicamente como: anticorpos anti-ilhota (Islet Cell Antibody = ICA), antiinsulina (Insulin Auto Antibody = IAA), anti-desidrogenase do acido glutamico (Glutamic Acid Decarboxylase = GAD) e anti-insulinoma (IA2). Os anticorpos anti-GAD sao encontrados em cerca de 80% dos pacientes com diagnostico recente de DM1 e sao ainda detectados em 50% dos pacientes apos 10 anos de diagnostico.

A forma idiopatica do diabetes tipo 1, o tipo 1B, e caracterizada pela ausencia tanto de insulite como dos anticorpos relacionados ao diabetes auto-imune. Apresentam insulinopenia constante e sao propensos a desenvolverem cetoacidose (Gross e colaboradores, 2002).

O desenvolvimento de forma lenta e mais comum em adultos e e conhecido como LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults; doenca auto-imune latente em adultos). (WHO, 1999).

Segundo Gross e colaboradores (2002), no DM 1, o intervalo maximo de tempo apos o diagnostico em que o individuo pode permanecer sem usar obrigatoriamente insulina, ou seja, periodo em que nao ocorre cetoacidose e em geral de 1 a 2 anos.

Incidencia

De um ponto de vista global, DM 1 na infancia e um problema crescente, com uma incidencia que aumenta no mundo todo a um indice aproximado de 3% ao ano. Segundo Shulman e colaboradores (2009), em 2007, a incidencia no Brasil foi estimada em 7,7 a cada 100.000 criancas ao ano. Ocorre em 0,1 a 0,3% da populacao geral. (Brasil, 2006).

De acordo com a ADA (2006) o DM 1 pode ocorrer em qualquer idade, e em geral, e diagnosticado antes dos 20 anos de idade, com pico de incidencia entre 10 e 14 anos, e compreende cerca de 8 a 10% de todos os casos de DM.

Diagnostico

De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (2009), os procedimentos diagnosticos empregados para DM Tipo 1 sao a medida da glicose no soro ou plasma apos jejum de oito a doze horas. Os valores devem ser confirmados em um dia subsequente. A confirmacao nao e necessaria em um paciente com sintomas tipicos de descompensacao e com medida de niveis de glicose plasmatica acima de 200mg/dl (Gross e colaboradores, 2002)

A ADA (2010) recomenda para o diagnostico de DM considerar uma ou mais entre quatro anormalidades: alteracao da glicemia de jejum (GJ), alteracao do teste de tolerancia oral a glicose (TTOG), glicemia casual alterada com sintomas de hiperglicemia (sede, poliuria, perda de peso, borramento visual) e alteracao da hemoglobina glicada (Hba1c).

Complicacoes do Diabetes

As complicacoes cronicas do DM sao as principais responsaveis pela morbidade e mortalidade dos pacientes diabeticos (Gross, 1999).

As principais complicacoes do DM 1 sao: Retinopatia, Nefropatia, Neuropatia (Alem dos pes e maos, outros orgaos tambem podem ser acometidos pela neuropatia, tais como: o trato digestivo, o coracao, e o sistema genito-urinario) e ma circulacao.

De acordo com as Diretrizes da SBD (2007) as complicacoes do DM 1 estao associadas a progressao da doenca, o controle glicemico, a idade e o estagio puberal. Brink (2001) afirma que qualquer melhora sustentada no controle glicemico esta associada com a reducao das complicacoes do Diabetes.

O controle rigoroso da glicemia reduz a incidencia das complicacoes microvasculares do Diabetes. No entanto, esse controle glicemico e frequentemente muito dificil (Dills, 2001).

Tratamento

O tratamento do paciente diabetico requer intervencao multidisciplinar com o objetivo nao so de atingir a normoglicemia, mas tambem o controle dos fatores de risco que concorrem para a morbimortalidade da doenca (SDB, 2002).

Sao considerados tres componentes principais na terapia do DM1: Orientacao nutricional, Exercicios fisicos, Insulinoterapia. (ADA, 2002)

Meldrano e colaboradores (2002), afirmam que, atraves da administracao correta de insulina somada a dieta e a pratica de atividade fisica, no caso do DM 1, as complicacoes podem ser evitadas ou retardadas. Segundo Jellmayer e colaboradores (2005), esses sao os tres fatores basicos que formam o tripe do tratamento.

Tratamento Nutricional

A terapia nutricional e imprescindivel para se obter e manter o estado metabolico adequado no tratamento do DM. As recomendacoes nutricionais da ADA (2010) se baseiam em dietas suficientes em proteinas (10-20% da ingestao calorica diaria), e o restante (80-90%) das calorias distribuidas entre carboidratos e gorduras, sendo gorduras saturadas menos que 10%, e colesterol menos que 300mg/dia. A distribuicao de calorias de gorduras e carboidratos ira variar, com base na avaliacao nutricional, objetivos do tratamento e habitos alimentares do individuo.

Evidencias cientificas tem demonstrado que o consumo de sacarose pode ser orientado, desde que os pacientes sejam educados em relacao a doenca e respeitem a quantidade de equivalentes de carboidratos dos alimentos. O uso da sacarose nao impede o controle da glicose sanguinea em individuos com diabetes tipo 1 ou tipo 2. (Costa e Franco 2005).

Segundo Delahanty e colaboradores (2009), em sua analise do DCCT (1993), mesmo os pacientes com DM tipo 1 tratados intensivamente, quando utilizaram dietas ricas em gordura saturada e baixo teor de carboidratos foi associado a um pior controle glicemico independente do seu IMC ou da atividade fisica praticada. O metodo da contagem de carboidratos permite maior flexibilidade nas escolhas dos alimentos e ajuda a alcancar os objetivos glicemicos.

Atividade Fisica e Diabetes

Estudos clinicos e experimentais tem evidenciado os beneficios do treinamento fisico em individuos com DM1, tais como melhora na sensibilidade a insulina, reducao das doses de insulina e atenuacao das disfuncoes autonomicas e cardiovasculares (De Angelis e Colaboradores, 2006).

Durante a atividade fisica, os estoques de glicogenio sao bloqueados pela presenca da insulina e os musculos consomem glicose. E eminente o risco de hipoglicemia no DM 1. Um esquema de ajuste na dose de insulina e/ou reposicao de carboidrato devem ser estrategias utilizadas para se evitar a hipoglicemia relacionada ao exercicio, (Ramalho, 2008).

O nivel circulante de insulina antes e durante o exercicio e essencial para o desempenho e a prevencao da fadiga. Quando reduzida, pode causar uma resposta hormonal excessiva, que eleva o nivel de glicose sanguinea e a producao de cetonas. Por outro lado, se o nivel de insulina for alto durante a atividade, pode inibir a liberacao de glucagon levando a hipoglicemia. A intensidade e a duracao do exercicio, o grau de condicionamento do individuo, a presenca de complicacoes do diabetes, o tempo de doenca e o quadro clinico sao algumas variaveis que devem ser analisadas antes de se iniciar um programa de exercicio, (Vivolo, 2008).

Tratamento Insulinoterapico

O DCCT (1993), estudo envolvendo 1.441 individuos com DM1, concluiu que a intensificacao da terapia com multiplas doses diarias de insulina e terapia com bomba de insulina melhora os niveis glicemicos e de hemoglobina glicada em relacao a insulinoterapia convencional, retardando o inicio e a progressao das complicacoes do diabetes. Entretanto, este grupo apresentou uma frequencia de hipoglicemias tres vezes maior do que o grupo tratado convencionalmente.

A ADA (2002) preconiza que a escolha do esquema terapeutico deve ter como objetivo aproximar as condicoes metabolicas do individuo com DM 1 de um estado fisiologico normal com o esquema de insulinoterapia basal-bolus, que tenta simular o padrao secretorio fisiologico da insulina com utilizacao de insulina de acao prolongada (basal), e administracao de insulina rapida ou ultra-rapida (bolus) em resposta a alimentacao.

A posicao do consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes, de acordo com Malerbi e colaboradores (2006) enfatizam que a estrategia de reposicao de insulina deve se embasar no estado evolutivo da reserva funcional das celulas-p, na adesao dos pacientes as orientacoes educacionais e, fundamentalmente, na analise critica dos resultados do controle metabolico obtidos por meio da monitorizacao e dos riscos de complicacoes micro e macrovasculares ao longo do seguimento. A incidencia de hipoglicemia o aumento de peso sao os fatores limitantes do tratamento intensivo.

As insulinas podem ser classificadas quanto a biodisponibilidade em: 1) insulinas de acao curta e inicio de acao ultra-rapido (lispro, aspart, glulisina); 2) insulinas de acao curta e inicio de acao rapido (regular); 3) insulinas de acao intermediaria (NPH e lenta); e 4) insulinas de acao longa e inicio de acao lento (ultralenta e glargina). Os diferentes tipos podem ser administrados separadamente ou em associacao (ADA, 2010).

Leeuw e colaboradores (2005) demonstram que, tanto no DM1 como no DM2, o uso de analogos tem uma vantagem adicional quanto a reducao de ganho de peso do que a insulina NPH (0.5-1.7 kg em 6-12-meses de estudo) com controle glicemico similar ou melhor.

Hermansen e colaboradores (2004) estudaram a eficacia de dois regimes terapeuticos NPH/regular versus detemir/asparte em individuos com DM 1 por periodo de 18 semanas. O controle metabolico foi melhor no grupo detemir/asparte, analisado pelo menor valor da hemoglobina glicada, com menor numero de episodios hipoglicemicos e ainda menor incremento de peso corporal (p < 0,001).

Pires e Chacra (2008), em sua revisao sobre insulinoterapia, afirmam que o ideal na reposicao insulinica e proporcionar, da melhor maneira possivel, uma cobertura basal ao longo das 24 horas. Os referidos autores afirmam que a melhor dose de insulina e aquela ajustada individualmente; e a que promove controle metabolico o mais apropriado possivel sem desencadear episodios frequentes de hipoglicemias, principalmente noturnos; e a que, ao mesmo tempo, proporciona crescimento adequado aos individuos.

Controle Glicemico

Uma das estrategias para se obter o melhor controle metabolico possivel e atraves da avaliacao da glicemia com a obtencao de sangue capilar ao longo do dia. De acordo com o consenso da SBD (2006), a auto-monitorizacao da glicose capilar esta indicada para todo paciente tratado com insulina ou agentes anti-hiperglicemiantes orais. E recomendada a realizacao de 3 ou mais testes por dia para o DM1. Alem de ser uma ferramenta de avaliacao pode ser utilizada como apoio educacional para informar os pacientes sobre os efeitos do estilo de vida e das alteracoes de comportamento, sobre o controle do diabetes.

As recomendacoes da conferencia global do consenso sobre auto-monitorizacao glicemica para pacientes com DM 1 sao:

A. A automonitorizacao glicemica deve ser indicada para todos os pacientes portadores de diabetes como parte integrante de um programa global de gerenciamento da doenca.

B. Frequencia recomendada para a pratica da auto-monitorizacao glicemica:

a. 3 a 4 vezes por dia em pacientes tratados com multiplas injecoes de insulina ou que utilizem uma bomba de insulina.

b. Muitos pacientes requerem testes mais frequentes, incluindo pre e pos-prandiais (e, ocasionalmente, de madrugada);

c. Testes adicionais devem ser realizados na ocorrencia de certas situacoes clinicas, tais como doencas agudas, doencas intercorrentes, alteracoes no tratamento, pacientes com falta de percepcao da hipoglicemia e durante a gravidez.

d. Testes de glicemia pos-prandial devem ser realizados por todos os pacientes com diabetes para minimizar as excursoes posprandiais e para orientar as modificacoes necessarias no tratamento e no estilo de vida.

Educacao em Diabetes

A educacao e a chave para o manejo bem-sucedido do diabetes. Um processo educativo estruturado, com equipe interdisciplinar treinada, deveria estar disponivel a todos os pacientes com diabetes no momento do diagnostico, e entao ser oferecido de modo continuado (Mensing, 2005).

Segundo Jellmayer e colaboradores (2005), o controle glicemico depende de inumeros fatores, tais como: natureza do disturbio endocrinologico, status nutricional do paciente, dieta praticada, meio familiar, meio profissional e meio social. Schiffrin (2001), afirma que para atingir a estabilidade metabolica e psicologica o diabetico necessita de uma equipe multidisciplinar.

Tschiedel (2008) cita o estudo DCCT que mostrou que o tratamento intensivo do DM1 inquestionavelmente leva a reducao das complicacoes microvasculares do diabetes, mas que esta intensificacao do tratamento necessita efetivo auto-manejo, que requer processo educativo frequente.

Parametros do Controle Glicemico

a. Avaliacao da glicemia

Gross e colaboradores (2002) citam McCulloch em seu trabalho sobre monitoramento da glicose e manejo do Diabetes Mellitus referindo 3 metodos de avaliacao glicemica: Atraves de glicosimetros, na qual e realizada com a obtencao de sangue capilar, colocado em tiras reagentes e inserida no aparelho que fornece o resultado em segundos; Atraves do Glucowatch, que e um aparelho que funciona como um relogio e utiliza uma tecnica de avaliacao nao invasiva e mais frequente da glicose capilar atraves da iontoforese, em aproximadamente 20 minutos; Outra tecnica e a de um sensor que mede a glicose por metodo enzimatico no fluido intersticial do tecido subcutaneo durante ate 3 dias.

b. Frutosamina

A frutosamina e uma proteina glicada, constituida principalmente de albumina, que reflete o controle glicemico em 1 a 2 semanas anteriores, ja que a meia-vida da albumina e de 14 a 20 dias (ADA, 2001).

c. Medida da glicose na urina

O uso de fitas reagentes para medir a glicose na urina e de facil realizacao e de baixo custo, entretanto, segundo a ADA (2010), seu uso como metodo para avaliacao de controle glicemico e limitado. A glicosuria e positiva quando a sua concentracao serica e superior a 180mg/dl em pacientes com funcao renal normal e com valores ainda mais elevados em pacientes com nefropatia diabetica.

d. Softwares de leitura glicemica

E possivel coletar os dados dos resultados do glicosimetro e gerar uma tabela com as informacoes atraves de softwares especificos de forma a facilitar a leitura em graficos e tabelas.

e. Hemoglobina Glicada

A Hemoglobina Glicada e conhecida como HbA1C ou apenas A1C. E um conjunto de substancias formadas com base em reacoes entre a hemoglobina A(HbA) e alguns acucares. O periodo de vida do globulo vermelho e de aproximadamente 120 dias, no qual ocorre a glicacao da proteina, porem a glicemia recente e a que mais influencia o valor da A1C (Chacra e colaboradores, 2003).

A glicacao das proteinas e um dos mecanismos que promovem a toxicidade do organismo mediante os niveis de glicose sanguinea permanentemente elevados a partir de uma ligacao nao enzimatica e permanente com acucares como a glicose (Netto e colaboradores, 2009).

O estudo DCCT forneceu a validacao inicial da A1C como uma ferramenta de prognostico para as complicacoes cronicas do diabetes. Os valores normais de referencia vao de 4% a 6%.

Mais recentemente, a SBD (2007) estabeleceu a meta de A1C menor que 6,5% para caracterizacao do bom controle glicemico desde que nao aumente o risco de hipoglicemia ou outras complicacoes do tratamento. A meta mais liberal de A1C maior que 7% pode ser adequada para pacientes com hipoglicemias severas, expectativa de vida limitada, complicacoes graves entre outras.

A SBD (2009) preconiza que os testes de A1C devem ser realizados, pelo menos, duas vezes ao ano para todos os pacientes diabeticos e a cada 3 meses para pacientes que se submeterem a alteracoes do esquema terapeutico ou que nao estejam atingindo os objetivos recomendados com o tratamento vigente.

No presente estudo objetivou-se avaliar a composicao corporal e sua relacao com o controle glicemico de pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) do ambulatorio do Hospital Universitario Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

MATERIAIS E METODOS

Por meio de estudo transversal, foram selecionados voluntarios de ambos os generos, com idade entre 16 e 30 anos, atendidos no Hospital Universitario Clementino Fraga Filho (HUCFF). Todos os individuos foram orientados a virem a consulta na data solicitada em jejum de 8 horas. Antes de dar inicio a avaliacao da composicao corporal, eram explicados os procedimentos, sendo entregue a cada voluntario o termo de consentimento livre e informado para assinarem. Na entrevista eram coletados dados pessoais e apos a selecao, foram realizadas as avaliacoes antropometricas e da composicao corporal.

Foram excluidos do estudo os voluntarios que apresentaram as seguintes caracteristicas: IMC > 30 kg/[m.sup.2] (WHO, 1995) ou IMC por idade > Escore-z + 2 (WHO, 2006), tabagistas, etilistas, outros tipos de Diabetes, gestantes, com menos de 2 anos de diagnostico documentado, em uso de medicacoes hipolipemiantes ou hipoglicemiantes e doencas associadas ou nao ao DM.

Informacoes acerca de exames laboratoriais foram obtidas nos prontuarios, sendo cada voluntario questionado sobre possiveis intercorrencias que influenciem no resultado das analises laboratoriais. No caso de positivo, os dados deste paciente sao descartados.

O nivel de atividade fisica de cada voluntario tambem foi considerado, sendo classificados sedentario ou ativos, de acordo com o relatorio da American College of Sport Medicine em associacao a American Heart Association (2007).

Avaliacao bioquimica

Todos os pacientes atendidos no HUCFF foram orientados a apresentar-se, em jejum noturno de 8 horas, ao Laboratorio do Servico de Patologia Clinica do HUCFF para coleta de sangue.

Lipemia

As concentracoes sericas de CT, HDL-c e TG foram analisadas por metodo enzimatico colorimetrico. As concentracoes de LDL-c e de VLDL-c sao calculadas com base na equacao de Friedwald (1972) e os valores de referencia utilizados foram os propostos pelo relatorio da AHA em conjunto a ADA (2008).

Hemoglobina Glicada (A1c)

A determinacao da A1c foi realizada por turbidimetria, metodo certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), sendo os valores de referencia utilizados os mesmos propostos pela ADA (2008).

Glicemia

A determinacao da glicemia foi realizada pelo metodo enzimatico colorimetrico, sendo os valores de referencia os mesmos preconizados pela ADA (2008).

Avaliacao antropometrica

O peso e a altura foram medidos no Ambulatorio de Nutrologia do HUCFF, por estadiometro e balanca mecanica da marca Filizola com capacidade para 150 kg, de acordo com o preconizado pelo Ministerio da Saude (2008) e utilizados para o calculo do IMC (WHO, 1995) ou IMC por idade (WHO, 2006).

Para a avaliacao da Circunferencia da Cintura (CC) foi utilizada fita metrica inextensiva e inelastica, no ponto medio entre a ultima costela e a crista iliaca, com os bracos e abdome relaxados. Os valores associados a elevacao do risco de complicacoes, para adultos e adolescentes maiores de 16 anos, sao de 94 cm para homens e 80 cm para mulheres (IDF, 2007; MS, 2008).

A composicao corporal foi avaliada por bioimpedancia eletrica (Biodynamics modelo 450), a qual se baseia no principio da resistencia corporal a passagem da corrente eletrica no tecido hidratado, sendo possivel a obtencao dos valores de agua corporal total (ACT), massa magra (MM) e Massa de Gordura (MG), considerando o modelo de dois compartimentos corporais (Lukaski e Colaboradores, 1985). As afericoes de resistencia e reactancia feitas no aparelho de BIA tetrapolar foram realizadas mediante colocacao de quatro eletrodos no corpo do individuo avaliado, posicionados em locais predeterminados pelas instrucoes do aparelho. Os individuos foram orientados previamente e seguiram um protocolo especifico: nao comer ou beber quatro horas antes do exame, nao fazer exercicios 12 horas antes do exame, urinar 30 minutos antes do exame, nao consumir alcool 48 horas antes do exame, nao fazer uso de diureticos sete dias antes do exame e nao estar no periodo menstrual.

Monitorizacao do Diabetes Mellitus

O HUCFF oferece a todos os seus pacientes, seringas, insulina de acao rapida e basal, monitores glicemicos e tiras reagentes para quatro testes diarios.

Analises estatisticas

Foi realizada analise descritiva dos dados qualitativos. As variaveis quantitativas foram analisadas como media e desvio padrao. Aplicou-se o teste de KolmogorovSmirnov para avaliacao da normalidade de distribuicao dos dados. Os dados apresentaram distribuicao normal, sendo utilizados os testes ANOVA e Tukey para comparacao entre grupos de acordo com valores de HbA1c. O coeficiente de correlacao de Pearson foi utilizado para descrever a relacao entre HbA1c com as variaveis de composicao corporal. Todos os dados foram analisados no programa SPSS versao 16, considerando p<0,05.

RESULTADOS

Foram avaliados 22% dos pacientes com DM1 atendidos no HUCFF (universo amostral de 200 pacientes) totalizando 44 pacientes (22 homens e 22 mulheres) com idade de 23,23 [+ or -] 2,67 anos.

A tabela 3 apresenta as caracteristicas dos voluntarios agrupados de acordo com tres diferentes faixas de HbA1c e esta nao se relacionou com as demais variaveis antropometricas e laboratoriais investigadas (p>0,05). Verificou-se relacao inversa da HbA1c com massa magra, taxa metabolica basal e agua corporal total (Tabela 4).

Em contraste a outros estudos (Andrade e Colaboradores, 2004), verificou-se relacao inversa da HbA1c com massa magra, agua corporal total e taxa metabolica basal.

O presente estudo revelou tambem que 70,5 % (n = 31) dos voluntarios eram sedentarios, enquanto que apenas 29,5% (n = 13) eram ativos, corroborando com Fechio e Malerbi (2004), que afirmam que uma grande parte da populacao e inativa ou se exercita em niveis insuficientes, apesar das vantagens da atividade fisica.

DISCUSSAO

A melhora do controle glicemico esta associada ao menor risco de complicacoes do diabetes, mas tambem ao ganho de peso como analisado no DCCT (2001), onde os pacientes em tratamento intensivo com insulina ganharam mais peso (4,75 kg) do que aqueles com tratamento convencional (p < 0,001). Entretanto, o mesmo estudo observou que o ganho de peso estava associado ao ganho de massa magra.

O presente trabalho teve como objetivo relacionar os valores de medidas antropometricas com o controle glicemico, atraves da analise da HbA1c, de uma populacao com DM1. Corroborando com Baxova e colaboradores (2009), foi observado relacao inversa entre a HbA1c e a massa magra de pacientes com DM1.

Os pacientes com DM 1 que receberam o tratamento intensivo no DCCT (1993) e que obtiveram o maior ganho de peso apresentaram maiores valores da relacao Cintura Quadril (RCQ), de pressao arterial e necessidades de insulina, quando comparados ao grupo, tambem em tratamento intensivo e mesmo grau de controle glicemico, entretanto que nao ganharam tanto peso. Estes individuos tambem apresentaram perfil lipidico supostamente aterogenico, com valores de triglicerides (TG), LDL colesterol e apolipoproteina-B (apoB) elevados. Esses achados sugerem que em um grupo de individuos com DM1, o tratamento insulinico intensivo pode desmascarar a obesidade central ou a sindrome metabolica (SM). Foi observado no estudo de Purnell e colaboradores (1998), em pacientes DM1 que adquiriram excesso de peso com tratamento intensivo com insulina, concentracoes mais elevadas de colesterol total, triglicerideos, LDL e menores niveis de HDL, alem de maiores niveis pressoricos e aumento da RCQ, apesar do melhor controle glicemico.

Moraes e Colaboradores (2003) igualmente afirmam que o tratamento intensivo com insulina leva ao ganho de peso e que pode produzir efeitos adversos no perfil lipidico e pressao arterial e aumentar o risco de complicacoes macrovasculares nesta populacao em que o proprio diabetes ja eleva a taxa de mortalidade por DCV.

A SBD (2005) estabelece que se o controle do diabetes tipo 1 nao estiver adequado, pode estar associado com elevacoes do VLDL triglicerides e LDL colesterol, sendo que a insulinizacao intensiva corrige os niveis lipidicos.

Assim como o presente estudo, Arcanjo e colaboradores (2005), concluiram em sua avaliacao de dislipidemia e de indices antropometricos em Pacientes com DM1 que, na amostra estudada, nao foi possivel identificar as alteracoes lipidicas que poderiam ser indicativas do maior risco cardiovascular nestes pacientes, corroborando com Andrade Jr (2004), que observou que, em sua amostra, os pacientes que apresentavam percentual de gordura anormal tinham maior HbA1c [(8,1 [+ or -] 1,5) vs. (9,8 [+ or -] 2,4%); p = 0,03], cintura [(72,9 [+ or -] 8,3) vs. (82,9 [+ or -] 11,4cm); p = 0,01] e IMC [(26,1 [+ or -] 2,7) vs. (22,1 [+ or -] 2,5Kg/m2); p = 0,0001] mas nao houve diferenca nas medidas de colesterol total, LDL, HDL e TG.

Rosenfalck e colaboradores (2002) avaliaram a composicao corporal de pacientes com DM1 desde o diagnostico ao primeiro ano de insulinoterapia. O peso corporal aumentou (p = 0.0012) sendo 13.3% (1.6 kg) de massa gorda (MG) e 4.9% (2.5 kg) de massa magra. Os autores concluiram que houve aumento da agua corporal em 6.5% sugerindo que o DM descompensado promove a lipogenese e nao tanto como acreditado anteriormente um catabolismo de proteina.

Como no estudo de Dube (2008), que apontam para um aumento da gordura visceral abdominal dentro de padroes de normalidade em individuos em uso de controle estrito, e, em contradicao a varios trabalhos encontrados na literatura, a analise da CC, dos pacientes do presente estudo, nao tiveram diferenca sifgnificativa (p> 0,05) nos pacientes com melhor controle glicemico.

Genuth, (2006) em sua analise sobre o balanco entre os riscos e beneficios do tratamento intensivo no DM1 observados no DCCT/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) afirma que os beneficios do bom controle metabolico se sobrepoem aos riscos, enquanto o primeiro aumenta as chances de hipoglicemia e de ganho de peso o segundo aumenta as chances de complicacoes microvasculares. O balanco entre riscos e beneficios deve ser analisado de forma individual antes de se estabelecer as metas do tratamento do DM1.

CONCLUSAO

Os objetivos do tratamento do DM1 no jovem muitas vezes sao dificeis de serem alcancados em decorrencia de um padrao alimentar irregular, alteracoes no estilo de vida e baixa aderencia ao tratamento, inerentes a essa fase de desenvolvimento.

Nos ultimos anos, a mudanca do biotipo dos pacientes com DM1 com aumento do peso e diminuicao da atividade fisica estao reconhecidamente relacionadas a diminuicao da sensibilidade a insulina. O descontrole cronico da glicemia com valores mais elevados de HbA1c, por meio da glicotoxicidade, pode modificar a resposta a insulina nos tecidos perifericos aumentando a resistencia a insulina e consequentemente necessidades de insulina e ganho de peso no DM1.

Concluimos pelos dados obtidos no presente estudo que a abordagem atual dos pacientes com DM1 deve ser multifatorial, com uma monitoracao precoce e intensiva do estilo de vida, da glicemia, da pressao arterial e dos lipidios, com o objetivo de identificar, corrigir estes fatores e potencialmente reduzir o risco elevado para as doencas cardiovasculares nesses pacientes.

E necessario implementar programas educativos referentes a promocao da saude e prevencao de complicacoes, direcionando-os para o autocuidado e principalmente para a pratica da atividade Fisica.

REFERENCIAS

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Recebido para publicacao em 12/12/2010

Aceito em 15/01/2011

Esther Waite de Souza Oliveira Pinto [1], Francisco Navarro [1,2]

[1-] Programa de Pos-Graduacao Lato-Sensu da Universidade Gama Filho--Bases Nutricionais da Atividade Fisica: Nutricao Esportiva

[2-] Instituto Brasileiro de Pesquisa e Ensino em Fisiologia do Exercicio

Endereco para correspondencia:

esther.pinto@diabest.com.br

esther_pinto@hotmail.com
Tabela 1. Objetivos glicemicos e de hemoglobina glicada por idade.

TABELA--Objetivos glicemicos e de hemoglobina glicada por idade

Idade        Pre-prandial   Pos-prandial   Hemoglobina
               (mg/dl)        (mg/dl)      glicada (%)

<6 anos        100-180        110-200      <8,5 (>7,5)
6-12 anos       90-180        100-180          <8
13-19 anos      90-130         90-150        < 7-7,5

Tabela 2. Taxa media de glicose nos ultimos
tres meses a partir dos valores de HbA1c.

HbA1c   Glicemia   Variacao
        media      glicemica
        (mg/dl)    (mg/dl)

5%      97         76-120
6%      126        100-152
7%      154        123-185
8%      183        147-217
9%      212        170-249
10%     240        193-282
11%     269        217-314
12%     298        240-347

(Milech, A.; e Colaboradores, 2007).

Tabela 3. Caracterizacao antropometrica e laboratorial (media
[+ or -] desvio padrao) de acordo com os valores de hemoglobina
glicada.

Variaveis              HbA1c [less than or        HbA1c > 7 e < 9%
                      equal to] 7% (n = 17)           (n = 18)

Idade (anos)           21,43 [+ or -] 4,11       23,61 [+ or -] 5,91
IMC (kg/[m.sup.2])     23,48 [+ or -] 3,10       23,54 [+ or -] 2,64
CC (cm)                76,68 [+ or -] 7,63       78,16 [+ or -] 7,30
MG (%)                 21,05 [+ or -] 7,01       19,31 [+ or -] 7,39
MM (%)                71,70 [+ or -] 13,23      73,94 [+ or -] 15,20
TMB (kcal/dia)       1636,47 [+ or -] 367,06   1654,06 [+ or -] 232,89
ACT (%)                38,18 [+ or -] 8,59       37,21 [+ or -] 6,09
Glicemia de jejum     200,88 [+ or -] 83,20     179,94 [+ or -] 78,63
  (mg/dl)
HbA1c (%)              6,45 [+ or -] 0,46a       7,59 [+ or -] 0,46b
Colesterol total      163,52 [+ or -] 29,14     162,00 [+ or -] 46,03
  (mg/dl)
HDL-c (MG/DL)         52,05 [+ or -] 13,79      54,05 [+ or -] 11,75
LDL-c (MG/DL)         87,41 [+ or -] 23,40      88,00 [+ or -] 31,40
VLDL-c (MG/DL)         24,87 [+ or -] 8,80       20,68 [+ or -] 9,21
Triglicerideos        85,00 [+ or -] 31,55      80,23 [+ or -] 49,51
  (mg/dl)

Variaveis            HbA1c [greater than or    p-valor
                      equal to] 9% (n = 9)

Idade (anos)           20,18 [+ or -] 4,16      0,24
IMC (kg/[m.sup.2])     22,12 [+ or -] 1,59      0,42
CC (cm)                74,55 [+ or -] 5,85      0,37
MG (%)                19,01 [+ or -] 10,97      0,54
MM (%)                65,54 [+ or -] 20,47      0,50
TMB (kcal/dia)       1416,11 [+ or -] 318,07    0,16
ACT (%)                32,55 [+ or -] 6,40      0,16
Glicemia de jejum    200,33 [+ or -] 128,16     0,67
  (mg/dl)
HbA1c (%)             11,86 [+ or -] 2,71c      0,00
Colesterol total      188,42 [+ or -] 77,24     0,55
  (mg/dl)
HDL-c (MG/DL)         49,71 [+ or -] 13,52      0,84
LDL-c (MG/DL)         104,42 [+ or -] 40,55     0,42
VLDL-c (MG/DL)        34,28 [+ or -] 34,89      0,32
Triglicerideos       165,71 [+ or -] 179,74     0,18
  (mg/dl)

ACT: agua corporal total; CC: circunferencia da cintura; HDL-c:
lipoproteina de alta densidade; IMC: indice de massa corporal;
LDL-c: lipoproteina de baixa densidade; MG: massa gorda; MM:
massa magra; VLDL-c: lipoproteina de muito baixa densidade.

* Medias seguidas pela mesma letra, nas linhas, nao diferem
entre si pelo teste Turkey a 5% de probabilidade.

** Significativo a 5% de probabilidade.

Tabela 4. Relacao entre a hemoglobina glicada com
variaveis de composicao corporal.

Variaveis                            Relacao de
                                      Pearson

Hemoglobina glicada (%)
Indice de massa corporal           -0,28 (n.s.)
  (kg/[m.sup.2])
Circunferencia da cintura (cm)     -0,22 (n.s.)
Massa gorda (%)                    -0,07 (n.s.)
Massa magra (%)                    -0,38
Taxa metabolica basal (kcal/dia)   -0,41
Agua corporal total (%)            -0,40 *

(n.s.) nao significativo; * Significativo a 5% de probabilidade.
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Article Details
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Author:Pinto, Esther Waite de Souza Oliveira; Navarro, Francisco
Publication:Revista Brasileira de Nutricao Esportiva
Date:Nov 1, 2010
Words:6728
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