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Reforma sanitaria brasileira: dilemas entre o instituinte e o instituido.

Brazilian sanitary reform: dilemmas between the instituing and the institutionalized

Introducao

As tematicas da reforma do Estado e da seguridade social estiveram ausentes da agenda e do discurso das esquerdas no Brasil ate os anos setenta, quando as mudancas na teoria e na pratica politica introduziram temas como a cidadania e a institucionalidade democratica no centro das discussoes politicas.

Estas mudancas se refletiram a partir do forte engajamento dos movimentos sociais em luta pela democratizacao do pais e na centralidade assumida pela Assembleia Nacional Constituinte, em 1977-78, como arena publica privilegiada de enfrentamento de projetos em disputa por uma nova institucionalidade. Neste contexto, as opcoes pelo fortalecimento das politicas publicas e construcao das bases de um Estado do Bem-estar Social foram vistas como prioritarias, unificando as demandas dos setores mais progressistas. A construcao de um projeto de reforma sanitaria foi parte das lutas de resistencia a ditadura e ao seu modelo de privatizacao dos servicos de saude da Previdencia Social e pela construcao de um Estado democratico social.

Esta reforma democratica, que se consubstanciou na institucionalidade projetada na Constituicao Federal de 1988, foi duramente confrontada pela hegemonia assumida pelo discurso liberal, o predominio das decisoes economicas sobre a politica e sobre a propria ordem constitucional e, por fim, a bem articulada propagacao de uma reforma gerencial do Estado.

O fracasso das reformas liberais, em especial onde elas foram mais que tudo um discurso que legitimava a desconstrucao do Estado nacional, nao e suficiente para afastar da agenda a questao da reforma do Estado. E necessario fazer um balanco do impacto das reformas liberais sobre a institucionalidade desenhada pela reforma democratizante, em relacao a seguridade social e ao sistema unico de Saude, e buscar avaliar de forma critica e criativa as demandas atuais de uma reforma que possa retomar os principios e diretrizes propugnadas na democratizacao, considerando o novo contexto de agudizacao dos problemas que colocam em risco a coesao social e a necessidade de transformar os direitos constitucionalizados em direitos em exercicio. Para isto, mais alem de direitos constitucionalizados, e necessaria a existencia de direitos institucionalizados, por meio de politicas publicas efetivas e eficazes. Isto remete, uma vez mais, a existencia de um processo permanente de reforma, tendo em vista alcancar uma relacao de forcas que assegure a mudanca na distribuicao do poder, o que implica a permanente construcao de sujeitos politicos, ou subjetivacao. Em outras palavras, trata-se de enfrentar os dilemas entre instituinte e instituido no curso atual da reforma sanitaria brasileira.

Trajetoria da protecao social

As politicas sociais brasileiras desenvolveram-se, por um periodo de cerca de oitenta anos, configurando um tipo de padrao de protecao social so alterado com a Constituicao Federal de 1988. O sistema de protecao social brasileiro, ate o final da decada de oitenta, combinou um modelo de seguro social na area previdenciaria, incluindo a atencao a saude, com um modelo assistencial para a populacao sem vinculos trabalhistas formais. Ambos os sistemas foram organizados e consolidados entre as decadas de trinta e quarenta, como parte do processo mais geral de construcao do Estado moderno, intervencionista e centralizador, apos a revolucao de 1930. A construcao do Estado nacional e um processo sempre inacabado, no qual vao sendo desenhadas as relacoes de poder na institucionalidade do aparato administrativo, seja ele voltado para a implementacao do projeto economico, seja ainda responsavel pela reproducao da forca de trabalho e incorporador das demandas politicas dos grupos subalternos.

A opcao por um dado formato de politica social, que se cristaliza na combinacao de modelos distintos para diferentes segmentos dos trabalhadores, indica o lugar que cada um deles ocupa em uma dada correlacao de forcas, alem das tendencias internacionalmente preponderantes.

Os diferentes modelos de protecao social podem ser assim resumidos (1):

No modelo assistencial, as acoes, de carater emergencial, estao dirigidas aos grupos de pobres mais vulneraveis, inspiram-se em uma perspectiva caritativa e reeducadora, organizam-se em base a associacao entre trabalho voluntario e politicas publicas, estruturam-se de forma pulverizada e descontinua, gerando organizacoes e programas muitas vezes superpostos. Embora permitam o acesso a certos bens e servicos, nao configuram uma relacao de direito social, tratando-se de medidas compensatorias que terminam por ser estigmatizantes. Por isto, denomino a esta relacao como de cidadania invertida, , na qual o individuo tem que provar que fracassou no mercado para ser objeto da protecao social.

No modelo de seguro social, a protecao social dos grupos ocupacionais estabelece uma relacao de direito contratual, na qual os beneficios sao condicionados as contribuicoes preteritas e a afiliacao dos individuos a tais categorias ocupacionais que sao autorizadas a operar um seguro. A organizacao altamente fragmentada dos seguros expressa a concepcao dos beneficios como privilegios diferenciados de cada categoria, como resultado de sua capacidade de pressao sobre o governo. Como os direitos sociais estao condicionados a insercao dos individuos na estrutura produtiva, Wanderley dos Santos (2) denominou a relacao como de cidadania regulada pela condicao de trabalho.

No periodo da democracia populista (1946-1963), a expansao do sistema de seguro social vai fazer parte do jogo politico de intercambio de beneficios por legitimacao dos governantes, beneficiando de forma diferencial os grupos de trabalhadores com maior poder de barganha, fenomeno este que ficou conhecido como massificacao de privilegios e implicou o aprofundamento da crise financeira e de administracao do sistema previdenciario.

A inflexao que vao sofrer os sistemas e mecanismos de protecao social a partir da instauracao do regime burocratico-autoritario em 1964 obedeceu a quatro linhas mestras: a centralizacao e concentracao do poder em maos da tecnocracia, com a retirada dos trabalhadores do jogo politico e da administracao das politicas sociais; o aumento de cobertura incorporando, precariamente, grupos anteriormente excluidos, as empregadas domesticas, os trabalhadores rurais e os autonomos; a criacao de fundos e contribuicoes sociais como mecanismo de autofinanciamento dos programas; a privatizacao dos servicos sociais (em especial os sociais, como a educacao universitaria e secundaria e a atencao hospitalar).

Nos meados da decada de setenta, a luta pela democratizacao das politicas adquire novas caracteristicas e estrategias. Antes confinada as universidades, aos partidos clandestinos e aos movimentos sociais, passa cada vez mais a ser localizada no interior do proprio Estado. Primeiramente, a partir das experiencias inovadoras desenvolvidas pelas prefeituras oposicionistas eleitas em 1974; em segundo lugar, no interior dos orgaos centrais, responsaveis pelas politicas sociais, buscando aproveitar a crise financeira e do modelo das politicas sociais para introduzir elementos de transformacao; em terceiro lugar, ha um fortalecimento das capacidades tecnicas dos partidos politicos e do parlamento, que passam a tomar a problematica social como parte de suas plataformas e projetos de construcao de uma sociedade democratica.

O resgate da divida social passa a ser um tema central da agenda da democracia, convergindo para ele movimentos de natureza diversa. Este processo intensifica-se na decada de oitenta atraves do surgimento de um rico tecido social emergente a partir da aglutinacao do novo sindicalismo e dos movimentos reivindicatorios urbanos, da construcao de uma frente partidaria da oposicao, e da organizacao de movimentos setoriais capazes de formular projetos de reorganizacao institucional, como o Movimento Sanitario.

Toda esta efervescencia democratica foi canalizada para os trabalhos da Assembleia Nacional Constituinte, que se iniciaram em 1987. Em boa medida, a construcao de uma ordem institucional democratica supunha um reordenamento das politicas sociais que respondesse as demandas da sociedade por maior inclusao social e equidade. Projetada para o sistema de politicas sociais como um todo, tal demanda por inclusao e reducao das desigualdades adquiriu as concretas conotacoes de afirmacao dos direitos sociais como parte da cidadania.

A Constituicao Federal de 1988 representa uma profunda transformacao no padrao de protecao social brasileiro, consolidando, na lei maior, as pressoes que ja se faziam sentir ha mais de uma decada. Inaugura-se um novo periodo, no qual o modelo da seguridade social passa a estruturar a organizacao e formato da protecao social brasileira, em busca da universalizacao da cidadania. No modelo de seguridade social, busca-se romper com as nocoes de cobertura restrita a setores inseridos no mercado formal e afrouxar os vinculos entre contribuicoes e beneficios, gerando mecanismos mais solidarios e redistributivos. Os beneficios passam a ser concedidos a partir das necessidades, com fundamentos nos principios da justica social, o que obriga a estender universalmente a cobertura e integrar as estruturas governamentais.

A Constituicao de 1988 avancou em relacao as formulacoes legais anteriores, ao garantir um conjunto de direitos sociais, expressos no Capitulo da Ordem Social, inovando ao consagrar o modelo de seguridade social, como "um conjunto integrado de acoes de iniciativa dos Poderes Publicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos a saude, a previdencia e a assistencia social" (Titulo VIII, Capitulo II, Secao I, art. 194). A inclusao da previdencia, da saude e da assistencia como partes da seguridade social introduz a nocao de direitos sociais universais como parte da condicao de cidadania, sendo que antes eram restritos a populacao beneficiaria da previdencia.

O novo padrao constitucional da politica social caracteriza-se pela universalidade na cobertura, o reconhecimento dos direitos sociais, a afirmacao do dever do Estado, a subordinacao das praticas privadas a regulacao em funcao da relevancia publica das acoes e servicos nestas areas, uma perspectiva publicista de cogestao governo/sociedade, um arranjo organizacional descentralizado.

A originalidade da seguridade social brasileira esta dada em seu forte componente de reforma do Estado, ao redesenhar as relacoes entre os entes federativos e ao instituir formas concretas de participacao e controle sociais, com mecanismos de articulacao e pactuacao entre os tres niveis de governo. A organizacao dos sistemas de protecao social deveria adotar o formato de uma rede descentralizada, integrada, com comando politico unico e um fundo de financiamento em cada esfera governamental, regionalizada e hierarquizada, com instancias deliberativas que garantissem a participacao paritaria da sociedade organizada, em cada esfera governamental.

A reforma sanitaria

A reforma sanitaria no Brasil e conhecida como o projeto e a trajetoria de constituicao e reformulacao de um campo de saber, uma estrategia politica e um processo de transformacao institucional. Emergindo como parte da luta pela democracia, a reforma sanitaria ja ultrapassa tres decadas, tendo alcancado a garantia constitucional do direito universal a saude e a construcao institucional do Sistema Unico de Saude (SUS).

As bases teoricas que fundamentaram a construcao deste projeto da reforma sanitaria podem ser encontradas na revisao da concepcao marxista do Estado e na elaboracao de uma leitura critica do campo da saude coletiva.

A concepcao do marxismo contemporaneo sobre o Estado tem inicio com a ruptura que a obra de Gramsci introduz; ao compreender o Estado, para alem de suas funcoes repressivas de tutela de uma sociedade de classes, como exercendo um papel fundamental em sua funcao pedagogica de construcao, consolidacao e reproducao da direcao cultural da classe hegemonica. O Estado etico, ou civilizatorio, corresponderia a elevacao das massas, por meio de politicas publicas, ao nivel cultural correspondente ao desenvolvimento das forcas produtivas. Portanto, o Estado cumpre um papel fundamental na consolidacao dos avancos do processo civilizatorio.

O resgate do Estado como um campo estrategico de lutas vai ser enfatizado por Poulantzas (3), ao afirmar que as lutas politicas nao sao exteriores ao Estado enquanto ossatura institucional, mas, ao contrario, se inscrevem neste aparato, permitindo assim que ele venha a ter um papel organico na luta politica, como unificador da dominacao. Nesta concepcao do Estado, e possivel percebe-lo, para alem de um conjunto de aparelhos e instituicoes, como campo e processo estrategicos, onde se entrecruzam nucleos e redes de poder que, ao mesmo tempo, articulam-se e apresentam contradicoes e decalagens uns em relacao aos outros. Dai que a fragmentacao constitutiva do Estado capitalista nao possa ser tomada como inverso da unidade politica, mas como sua condicao de possibilidade, o que assegura sua autonomia relativa. O Estado, sua politica, suas formas, suas estruturas, traduzem, portanto, os interesses da classe dominante nao de modo mecanico, mas atraves de uma relacao de forcas que faz dele uma expressao condensada da luta de classes em desenvolvimento.

O conceito de Offe (4) de seletividade estrutural do Estado explica a maneira como as demandas populares, mesmo quando adentram o aparelho administrativo, sao destituidas de seu conteudo politico nos meandros da burocracia estatal, preservando dessa forma os limites do sistema de acumulacao, ainda quando seja necessario contemplar tambem os requisitos da legitimacao do poder.

Em sua ultima obra, Poulantzas (3) discute as relacoes entre o Estado, o poder e o socialismo, a partir da necessidade de se compreender a via democratica para o socialismo e a construcao de um socialismo democratico, a partir de uma transformacao radical do Estado, articulando a ampliacao e o aprofundamento das instituicoes da democracia representativa e das liberdades (que foram conquistas das massas populares) com o desenvolvimento das formas de democracia direta na base e a proliferacao de focos autogestores.

O problema que se coloca e de como desenvolver uma via democratica para um socialismo democratico -- ja que se considera que as instituicoes da democracia sao necessarias para construcao de um socialismo democratico -- cujas lutas sejam travadas tanto fora como no campo estrategico do Estado, evitando os riscos de um mero transformismo, ou seja, da continua e progressiva transformacao estatal que termina preservando as condicoes atualizadas da dominacao?

Na medida em que se considera que a luta estrategica pelo poder atravessa o Estado, sera necessario realiza-la neste espaco sempre com a necessidade de diferencia-la da ocupacao de posicoes nas cupulas governamentais e tambem do reformismo progressivo, que nao passa de transformacao estatal. O que identifica a luta pelo socialismo, mesmo que no interior do Estado, sera sua capacidade de realizar rupturas reais na relacao de poder, tencionando-a em direcao as massas populares, o que requer a sua permanente articulacao com as lutas de um amplo movimento social pela transformacao da democracia representativa.

A construcao do projeto da reforma sanitaria fundou-se na nocao de crise: crise do conhecimento e da pratica medica, crise do autoritarismo, crise do estado sanitario da populacao, crise do sistema de prestacao de servicos de saude (5). A constituicao da Saude Coletiva, como campo do saber e espaco da pratica social, foi demarcada pela construcao de uma problematica teorica fundada nas relacoes de determinacao da saude pela estrutura social, tendo como conceito articulador entre teoria e pratica social, a organizacao da pratica medica, capaz de orientar a analise conjuntural e a definicao das estrategias setoriais de luta.

Partindo da analise dos processos de trabalho e do conceito-chave de organizacao social da pratica medica, tal movimento opera uma leitura socializante da problematica evidenciada pela crise da medicina mercantilizada, bem como de sua ineficiencia, enquanto possibilidade de organizacao de um sistema de saude capaz de responder as demandas prevalecentes, organizado de forma democratica em sua gestao e administrado com base na racionalidade do planejamento (5).

As decorrencias desta construcao teorico-politica apontam na direcao da centralidade que a atuacao junto ao Estado passaria a ter como campo privilegiado de intervencao e desenvolvimento das lutas politicas. No entanto, esta mesma concepcao pode ser responsabilizada pela estruturacao de um movimento social -- o movimento sanitario -- que se organiza desde diferentes lugares, tais como a universidade, os sindicatos de profissionais de saude, os movimentos populares, o Congresso Nacional, em torno de uma proposta comum.

A saude passa a ser vista como um objeto concreto e complexo, sintese de multiplas determinacoes, cuja definicao de Arouca (6) compreende:

* instituicoes organizadas para satisfazer necessidade;

* um espaco especifico de circulacao de mercadorias e de sua producao (empresas, equipamentos e um campo de necessidades geradas pelo fenomeno saude/enfermidade);

* a producao dos servicos de saude com sua base tecnico-material, seus agentes e medicamentos;

* um espaco de densidade ideologica;

* um espaco de hegemonia de classe, atraves das politicas sociais que tem a ver com a producao social;

* possuir uma potencia tecnologica especifica que permite solucionar problemas tanto a nivel individual como coletivo.

A questao politica que se coloca a partir desta analise teorica e relativa as condicoes necessarias ao processo de politizacao e democratizacao da saude. A relacao entre democracia e saude e proposta por Berlinguer (7) ao postular que ambos sao conceitos abstratos e, mais que isto, orientacoes etico-normativas. Se bem seja necessario reconhecer os conflitos de interesses e a oposicao entre as forcas conservadoras e as reformadoras, tanto no caso da democracia quanto no da saude, tais conflitos nao podem ser reduzidos a uma polarizacao classista. Por outro lado, do ponto de vista estrategico, a luta pela universalizacao da saude aparece como uma parte intrinseca da luta pela democracia, assim como a institucionalizacao da democracia aparece como condicao para garantia da saude como direito de cidadania.

A estrategia expansionista de uma hegemonia em formacao consubstancia-se na saude atraves dos projetos da reforma sanitaria, por meio dos quais se busca a concretizacao de:

* o reconhecimento politico e institucional do Movimento Sanitario como sujeito e dirigente do processo reformador;

* a ampliacao da consciencia sanitaria de forma a possibilitar o consenso ativo dos cidadaos (usuarios e profissionais) em relacao ao processo transformador no setor, bem como a natureza social das determinacoes que incidem sobre o processo saude/doenca e sobre a organizacao do cuidado medico;

* o resgate da saude como um bem de carater publico, embora contraditoriamente limitado pelos interesses gerados pela acumulacao de capital. Por conseguinte, trata-se de expressar o carater de bem publico da saude consubstanciando-o na definicao de uma norma legal e do aparato institucional que visam a garantia da sua universalizacao e equidade (8).

Para compreender o processo da reforma sanitaria, foram levantadas as seguintes hipoteses explicativas (9):

* a adocao de uma concepcao ampliada de saude, como resultante das formas de organizacao social da producao, mas tambem como fruto das lutas populares cotidianas, ambas atuando na conformacao de sua concretizacao historica e singular;

* a democracia e o processo de reconhecimento dos trabalhadores como sujeitos politicos a partir de suas lutas, em um processo mutuo de auto e hetero reconhecimento de identidades sociopoliticas entre diferentes sujeitos;

* a incorporacao das demandas sanitarias por meio de um conjunto de dispositivos legais e institucionais, configurando distintas cidadanias e, ao mesmo tempo, uma resultante da correlacao de forcas existente e um elemento ativo na conformacao de identidades politicas e sociais;

* as reformas sanitarias quase sempre emergem em um contexto de democratizacao e estao associadas a emergencia das classes populares como sujeitos politicos, geralmente em alianca com setores da classe media;

* sao elementos deste processo reformador: a generalizacao da consciencia sanitaria; a construcao de um paradigma analitico fundado na determinacao social da saude e da organizacao das praticas; o desenvolvimento de uma nova etica profissional; a construcao de um arco de aliancas politicas em torno da defesa do direito a saude; a criacao de instrumentos de gestao democratica e controle social do sistema de saude;

* o carater politico da reforma sanitaria sera dado pela natureza da transicao democratica experimentada em cada contexto nacional, a saber, sejam elas transicoes pactuadas ou transicoes por colapso do autoritarismo;

* o formato e o conteudo politico da reforma provirao da confluencia de pelo menos alguns fatores, tais como: o carater politico-ideologico da coalizao que impulsiona o processo de democratizacao e seus embates com a coalizao conservadora; a articulacao do processo da reforma sanitaria com as estrategias de transicao a democracia; o timing da reforma em relacao ao processo de democratizacao; a capacidade de alterar a cultura politica prevalecente em direcao a universalizacao dos direitos e a garantia de praticas administrativas participativas;

* a sustentabilidade do processo de reforma dependera da capacidade de promover mudancas efetivas ao nivel do controle institucional, da qualidade dos servicos e da eficacia das acoes e servicos, o que garantira a preservacao do apoio social a reforma;

* a sustentabilidade do processo reformador dependera da reducao das restricoes financeiras e de ordem politica a construcao de um sistema amplo de protecao social; da capacidade de transacionar os conflitos gerados pelo proprio processo reformador; da permeabilidade da burocracia e dos profissionais de saude as mudancas;

* as perspectivas da reforma sanitaria derivam da capacidade apresentada pela coalizao reformadora de imprimir mudancas efetivas e no tempo justo sobre as estruturas institucionais de forma a evitar que o Estado filtre os aspectos racionalizadores da proposta e mine sua base politica.

Em sintese, a reforma sanitaria brasileira tomou como ponto de partida o carater dual da saude, entendido como a possibilidade de ser tomada, ao mesmo tempo, como valor universal e nucleo subversivo da estrutura social. Como valor universal, torna-se um campo especialmente privilegiado para a construcao de aliancas suprapartidarias e policlassistas. Como nucleo permanentemente subversivo da estrutura social, indica uma possibilidade sempre inacabada em um processo de construcao social de uma utopia democratica.

Reforma sanitaria e Sistema Unico de Saude -- dilemas entre o instituinte e o instituido

O movimento que impulsionou a reforma sanitaria brasileira colocou-se como projeto a construcao contra-hegemonica de um novo patamar civilizatorio, o que implica uma profunda mudanca cultural, politica e institucional capaz de viabilizar a saude como um bem publico.

Os principios que orientaram este processo foram:

* um principio etico-normativo que insere a saude como parte dos direitos humanos;

* um principio cientifico que compreende a determinacao social do processo saude doenca;

* um principio politico que assume a saude como direito universal inerente a cidadania em uma sociedade democratica;

* um principio sanitario que entende a protecao a saude de uma forma integral, desde a promocao, passando pela acao curativa ate a reabilitacao.

No entanto, a construcao do Sistema Unico de Saude, aprovado na Constituicao Federal de 1988, ocorreu em um contexto em que a disputa ideologica favoreceu amplamente o projeto neoliberal, reorganizando as relacoes entre Estado e sociedade em bases distintas daquelas pressupostas pelos formuladores do SUS.

Foram retomadas as orientacoes liberais que propugnam por uma forte reducao da presenca do Estado, seja na economia seja nas politicas sociais. Para tanto, utilizaram-se instrumentos como a privatizacao das empresas estatais e mesmo de servicos sociais, a reducao da pauta e/ou valor dos beneficios sociais juntamente ao aumento das dificuldades para alcanca-los, a introducao de mecanismos da economia de mercado como a competicao gerenciada na organizacao dos servicos sociais, a reducao do papel de provedor do Estado com a transferencia desta competencia a organizacoes civis lucrativas ou nao.

Ainda com relacao ao aparato estatal, houve uma desmontagem das carreiras profissionais e dos nucleos produtores de conhecimento e estrategias ligados ao projeto de desenvolvimento nacional, vistos como comprometidos com a logica, seja populista seja intervencionista, do modelo economico anterior, visto como responsavel pela crise fiscal do Estado.

O predominio da logica de acumulacao do capital financeiro teve como consequencia para as economias endividadas dos paises menos desenvolvidos sua insercao como exportadores liquidos de capital por meio do pagamento dos juros sobre a divida publica. A politica publica passa a ter como objetivo central a estabilizacao monetaria, mesmo quando isto implicou o abandono do crescimento economico como consequencia de uma politica de juros que promoveu uma absurda transferencia de recursos desde a area produtiva para o Estado, por meio do aumento da carga tributaria e desde o Estado para o capital financeiro, por meio do pagamento dos juros sobre a divida e titulos publicos.

Cultural e socialmente, houve uma transformacao que acentuou valores como o individualismo e o consumismo, com as elites e setores das altas capas medias orientadas cada vez mais para um padrao norte-americano de sociedade de consumo, em detrimento de valores como a solidariedade, a igualdade e a participacao civica. O divorcio entre uma classe media alienada da realidade nacional e a populacao marginalizada da globalizacao reflete-se na saude na existencia de um sistema de seguros privados e um sistema publico para os mais pobres, mas ao qual os assegurados recorrem em varias situacoes.

O esgarcamento do tecido social com a forte presenca dos movimentos sociais que comecara a aflorar em decadas anteriores, e a negacao das expectativas solidificadas com a transicao a democracia, vao ter como consequencias a ausencia de mecanismos de integracao social, seja por meio de um mercado de trabalho cada vez mais informal, seja por meio de politicas de protecao social que nao alcancam combater a exclusao e a desigualdade, que marginalizam setores populacionais em situacao de perigosa periculosidade e vulnerabilidades crescentes nas grandes cidades. O aumento e a banalizacao da violencia passam a ser o cotidiano das grandes cidades, revelando, paradoxalmente, a incapacidade da democracia eleitoral de gerar mecanismos de coesao social.

Na area de politicas sociais, ha uma substituicao do modelo corporativo, de acesso limitado e fragmentado por setores ocupacionais, por um novo modelo que se baseia na individualizacao do risco. Para aqueles que podem pagar por seus riscos sociais, ha uma explosao da oferta de seguros sociais em areas como a saude e as aposentadorias. Esta expansao do mercado ocorre seja com a anuencia e promocao do Estado, por meio de subsidios e renuncias fiscais, seja com a ausencia de uma regulamentacao efetiva que possa conter os abusos e desrespeitos aos direitos dos consumidores. So depois de fortalecido este mercado, seria promovida sua regulamentacao, ainda recente e precaria, permitindo que os portadores de seguros sejam tambem usuarios do SUS, que termina funcionando como um tipo de resseguro para alguns tratamentos.

Para a populacao mais pobre, o principio da individualizacao dos riscos vai se concretizar em programas de protecao focalizados, cujos beneficios em servicos ou transferencias de renda implicam requerimentos de provas de necessidade e no cumprimento de certas condicionalidades impostas aos beneficiarios. Desta forma, a politica social passa a funcionar como mecanismos simultaneos de promocao e controle social, desvinculadas da condicao de exercicio de um direito social.

Na luta ideologica pela construcao da saude como um valor publico, ha um retrocesso importante, no qual a saude passa a ser vista como um bem de consumo e, mais do que isto, como um modelo de consumo caracterizado pela ausencia da dor e do sofrimento, a busca inesgotavel do prazer e da construcao no proprio corpo de um padrao estetico de beleza a ser atingido por meio de sucessivas intervencoes (das tatuagens as cirurgias plasticas, passando pelas vitaminas e anabolizantes).

Novamente, trata-se de um modelo social que prescinde de lacos sociais, em que o outro se torna objeto e nao e um sujeito que deva ser mais que tolerado, reconhecido como igual, ainda que diverso, em um processo de comunicacao na esfera publica.

Este contexto no qual o movimento da reforma sanitaria constroi a sua institucionalidade e, pois, altamente desfavoravel e cheio de dilemas e contradicoes a serem enfrentados.

A construcao e materializacao do projeto da reforma se dao por meio de tres processos que, embora simultaneos, tem compassos distintos e tais descompassos geram novas tensoes e algumas complementaridades. Sao eles os processos de subjetivacao, de constitucionalizacao e de institucionalizacao.

A subjetivacao diz respeito a construcao de sujeitos politicos, a constitucionalizacao trata da garantia de direitos sociais e a institucionalizacao trata do aparato institucional -- incluindo os saberes e praticas -- que implementam a politica de saude.

Touraine (10) designa por sujeito a construcao do individuo (ou grupo) como ator, atraves da associ acao de sua liberdade afirmada com sua experiencia de vida assumida e reinterpretada. O sujeito e o esforco de transformacao de uma situacao vivida em acao livre; introduz a liberdade no que aparece, em primeiro lugar, como determinantes sociais e heranca cultural. Ainda afirma que Um individuo e um sujeito se, em suas condutas, consegue associar o desejo de liberdade com a filiacao a uma cultura e o apelo a razao; portanto, um principio de individualidade, um principio de particularismo e um principio universalista (10).

Neste sentido, a primeira etapa de luta pela democracia foi tambem aquela em que predominou a construcao de sujeitos politicos capazes de formular e conduzir o processo da reforma sanitaria. Se nesta fase os atores politicos assumem um carater de movimento social -- o movimento sanitario em suas varias expressoes -- a medida que ocorrem a institucionalizacao e a constitucionalizacao, novos sujeitos emergem na cena politica e passam mesmo a ter nela o predominio.

Em outras palavras, o exito da reforma como fruto das lutas deste ator politico, movimento sanitario, vai gerar, contraditoriamente, a superacao deste carater de movimento vindo da sociedade civil como critica ao Estado, em direcao a atores politicos que sao parte da institucionalidade estatal, tais como os secretarios municipais e estaduais de saude, os promotores publicos, a burocracia reformadora.

Se a hipertrofia da subjetivacao pode representar uma tendencia seja a individualizacao anomica seja ao "comunitarismo", a hipertrofia da constitucionalizacao tem como consequencia a judicializacao da politica e a hipertrofia da institucionalizacao implica a burocratizacao dos processos sociais.

Na fase intermediaria da reforma, houve uma crescente normalizacao do processo de descentralizacao, com um emaranhado de normas operacionais e mecanismos de repasses de recursos financeiros que terminaram por assegurar a burocracia central a preservacao de poder, mesmo que isto tenha implicado o arrefecimento da politica.

No entanto, o fortalecimento de atores politicos institucionais, como os secretarios de saude, gerou tensoes crescentes no exercicio do poder compartilhado, acarretando conflitos que foram trabalhados a partir das esferas de pactuacao que haviam sido institucionalizadas, tendo gerado, no momento atual, o Pacto da Saude que inclui os importantes Pacto pela Vida e Pacto de Gestao (11).

No entanto, a desigual distribuicao de recursos e poder entre os atores tende a favorecer sempre aos grupos de gestores e aos grupos corporativos, impedindo que os ideais da reforma se concretizem e garantam a centralidade do usuario cidadao.

Este e o maior desafio da fase atual da reforma, que implica nao apenas a garantia do acesso dos usuarios, mas a reorientacao das logicas burocratica e profissional, que atualmente organizam o sistema, em direcao a outra logica que, por ter o usuario como central ao sistema de saude, garante a exigibilidade de seus direitos, a humanizacao do acolhimento e a eficacia e resolutibilidade do cuidado.

Finalmente, caracteriza tambem a fase atual de implantacao do SUS a presenca marcante dos atores juridicos e ate mesmo o desenvolvimento de um ramo do direito que ficou conhecido como direito sanitario. Esta e uma consequencia da constitucionalizacao do direito a saude. No entanto, como a justica tende a entender o direito a saude como um direito individual e nao como direito coletivo, ela age em funcao daqueles pacientes que, por possuirem maior informacao e maiores recursos, sao capazes de aciona-la quando tem seus direitos negados. Ao atender a estas demandas individuais, a justica impede o planejamento das acoes de saude e, muitas vezes, canaliza os escassos recursos para procedimentos individuais em detrimento de acoes coletivas.

Neste sentido, e preciso retomar a perspectiva de difusao da consciencia sanitaria, como consciencia politica do direito a saude, ja que esta provado que nao se cria a igualdade por decreto, somente por meio da lei. Alem disso, e necessario superar a compreensao do direito a saude como parte do direito dos consumidores e reinseri-lo no conjunto dos direitos humanos.

Com relacao a institucionalidade, o SUS operou uma reforma democratica do Estado que, mesmo tendo enfrentado todas as pressoes dos governos que adotaram um modelo de reforma distinto e que pressupunha o esvaziamento da funcao estatal de provedor, conseguiu nao apenas se manter como servir de modelo para a reorganizacao de sistemas de gestao compartilhada em outras areas (como a assistencia social e a seguranca publica).

O modelo de reforma do Estado embutido na institucionalizacao do SUS foi sustentavel tanto por ter conseguido manter uma coalizao reformadora organica e atuante, como por fazer o processo avancar com base na legislacao existente, ou seja, no que ficou conhecido como "o desafio de fazer cumprir a lei". Neste sentido, subjetivacao, institucionalizacao e constitucionalizacao funcionaram de maneira sinergica e complementar.

O SUS pode ser visto como um modelo de republicanismo civico por sua capacidade, juntamente a outros esforcos, de permitir o revigoramento das instituicoes republicanas, seja no fortalecimen to do Legislativo com a atuacao cada vez mais qualificada da Comissao da Seguridade Social e da Familia e com acao suprapartidaria da Frente Parlamentar da Saude; seja na Justica ao desenvolver o direito sanitario e a acao e organizacao dos procuradores publicos que atuam na saude, seja no Executivo ao introduzir um modelo de cogestao e de redes de politicas.

O SUS reorganizou o Executivo atraves dos seguintes instrumentos e processos:

* mecanismos de participacao e controle social representados pelos Conselhos de Saude, existentes em cada uma das esferas governamentais, com representacao paritaria de 50% de membros do Estado e 50% de membros da sociedade civil. Os Conselhos, para alem de instrumentos de controle social, externos ao aparelho de Estado, devem ser entendidos como "componentes do aparelho estatal, onde funcionam como engrenagens institucionais com vigencia e efeitos sobre os sistemas de filtros, capazes de operar alteracoes nos padroes de seletividade das demandas (12)";

* mecanismos de formacao da vontade politica, as Conferencias de Saude, realizadas periodicamente, em todos os niveis do sistema, que, em uma interacao comunicativa e deliberativa, coloca todos os atores sociais em interacao em uma esfera publica e comunicacional, periodicamente convocada. Alem de mecanismos de aprendizagem e reconhecimento social, esta instancia fortalece a sociedade organizada que participa do processo de construcao dos lineamentos politicos mais amplos do sistema, embora sem carater vinculativo;

* mecanismo de gestao compartilhada, negociacao e pactuacao entre os entes governamentais envolvidos em um sistema descentralizado de saude. A suposicao de interesses distintos e de camaras institucionais de negociacao destas diferencas e de geracao de pactos de gestao e uma das grandes inovacoes deste modelo federativo inovador que assume a diferenciacao como realidade e a igualdade como principio politico e meta institucional.

Um federalismo diferenciado pelas desigualdades sociais e regionais existentes na sociedade brasileira, mas igualado pela criacao de mecanismos de descentralizacao, pactuacao e participacao que geram novas capacidades e poderes locais.

A criacao do SUS e sua revisao periodica de forma a enfrentar as diferencas internas e as ameacas constantes representadas pela ausencia de recursos financeiros necessarios e pela crescente presenca do mercado de seguros tem sido um desafio constante. Se bem se possa dizer que com isto se tenha alcancado o objetivo de construir um valor publico, de tal forma que a politica de saude seja hoje mais uma questao de Estado do que de governos, certo e que a incapacidade de transformar as praticas cotidianas que desqualificam o usuario e o destituem dos direitos humanos ao acolhimento digno e a atencao eficaz seguem sendo um desafio para a democratizacao da saude.

A incapacidade de implantar um modelo integral de atencao a saude, de reversao da predominancia do modelo curativo para um modelo preventivo, a incapacidade das melhorias na gestao do sistema gerar melhorias correspondentes na gestao das unidades, a falta de uma renovacao etica nos profissionais do sistema de saude, a dependencia de insumos e medicamentos cujos precos e condicoes de producao por grandes empresas multinacionais fogem ao controle dos Estados nacionais, e muitos outros mais, sao desafios presentes no momento atual da reforma sanitaria.

No entanto, a enfase atual nos aspectos legais e institucionais termina por deixar de lado a necessidade de retomar, permanentemente, o caminho da construcao dos sujeitos politicos da reforma. A formacao de identidades, a difusao da consciencia sanitaria, a organizacao em coalizoes sociais em defesa de uma reforma radical e a unica maneira superar os entraves atuais e aprofundar a democratizacao da saude.

O paradoxo da reforma sanitaria brasileira e que seu exito, ainda que em condicoes adversas e parciais, terminou por, ao transforma-la em politica publica, reduzir a capacidade de ruptura, inovacao e construcao de uma nova correlacao de forcas desde a sociedade civil organizada. Em outras palavras, o instituido se impos ao instituinte, reduzindo o carater libertario e transformador da reforma. A constatacao de que a iniquidade estrutural da sociedade brasileira atravessa hoje o sistema unico de saude e a possibilidade de retomar o combate pelas ideias igualitarias que orientaram a construcao deste projeto. Para tanto, resta a questao da construcao permanente do sujeito, aquele que podera transformar novamente o instituido em instituinte, para de novo institucionalizar-se.

Artigo apresentado em 10/11/2008 Aprovado em 18/12/2008 Versao final apresentada em 17/02/2009

Referencias

(1.) Fleury S. Estudos sem cidadaos. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1994.

(2.) Santos W. Cidadania e justica. Rio de Janeiro: Campus; 1979.

(3.) Poulantzas N. O Fstado, o poder e o socialismo. Rio de Janeiro: Graal Fditora; 1980.

(4.) Offe K Problemas estruturais do estudo capitalista. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro; 1984.

(5.) Fleury S. A Reforma Sanitaria Brasileira. In: Berlinguer G, Teixeira S, Campos G, organizadores. Reforma Sanitario: Italia e Brasil. Sao Paulo: Hucitec-CEBFS; 1988.

(6.) Arouca S. Salad em la transicion. In: Anais do II Seminario Lutinomericono de Medicina Social. 1982; Managua.

(7.) Berlinguer G. Democracia y Salad, IV Congreso Latinoamericano. In: Anais do V Congresso Mundial de Medicina Social; 1987; Medellin.

(8.) Fleury S. Saude: Coletiva? Questionando o onipotencia do social. Rio de Janeiro: Relume Domara; 1992.

(9.) Fleury S. Reforma Sanitario -- En busca de una teoria. Guadalajara: Editorial Universidad de Guadalajara; 1990.

(10.) Touraine A. O que e a democracia? Rio de Janeiro: Vozes; 1996.

(11.) Brasil. Ministerio da Saude. Portaria no. 399/GM de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Saude 2006 -- Consolidacao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. [acessado 2008 dez 14] [cerca de 23 p.]. Disponivel em: http://dtr2001. saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/GM-399.htm

(12.) Carvalho A. Conselhos de saude, responsabilidade publica e cidadania: a reforma sanitaria como reforma do Estado. In: Fleury S. Saude e democracia -- a luto do CEBES. Sao Paulo: Lemos Fditoral; 1997.

Sonia Fleury [1]

[1] Fundacao Getulio Vargas. Praia de Botafogo 190, Botafogo. 22250-900 Rio de Janeiro RJ. sonia.fleury@fgv.br
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Author:Fleury, Sonia
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Article Type:Report
Date:Jan 1, 2009
Words:7250
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